2015年护理文件书写规范
护理文件书写质量标准（体温单）-江苏省人民医院
江 苏 省 人 民 医 院 南京医科大学第一附属医院项目质 量 标 准分值 护理病历书写规范 1．顺序摆放 2* 2．无缺页、破损2* 3．页数过多时护士长可收起部分并妥善保管 1 4．字迹清楚，无涂改 2* 5．◆尊重客观事实，不修改记录内容（2011）8* 6．楣栏填写齐全1 7．楣栏填写正确，转科、转床及时用箭头标示，如“消化科→胆胰外科”2 体 温 脉 搏 绘 制1．体温录入时间、数值正确22．体温测量方式录入正确，口温、腋温、直肠温度转换正确。
符号：口腔温度以蓝点表 示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝空心三角表示，相邻两次温度以蓝线相连1 3．体温与脉搏重叠在一起：体温单显示：如为口腔体温，里圈圆点表示体温，将外圈表示脉搏；如为腋下体温，里圈叉表示体温，外圈表示脉搏；如为直肠体温，外圈表示体温，内圈点表示脉搏 3* 4．口腔体温≥39℃的患者，半小时复测后体温单上需体现：复测体温录入数据时点“复测”。
体温单上显示：在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连，下一次所测体温应与降温前体温相连；体温不变者在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示；体温下降者（红灯笼）向下标示；体温继续上升者（红灯笼）向上标示3*5．体温低于35℃时，体温单显示：于35℃线下写“不升”二字，前后体温断开不连接 3 6．患者体温突然上升或下降应复测，复测体温录入数据时点“复测”。
符合者体温单上显 示：在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示核实3 7．非测量时间点出现的异常体温绘制于相邻时间点之间的纵线上18．患者因请假、外出进行诊疗活动、拒绝、未入病室办理相关手续等原因未测量体温、 脉搏，在录入时点相应内容。
体温单上显示：34～35℃之间用蓝笔纵行填写 “外出”、“拒测”、“未入病室”，前后体温断开不连接；回室评估后及时补测，绘制在补测时间点。
有纠纷及移植手术的患者在离院期间，体温单及护理记录单上据实记录 3*9. 测量体温时患者临时外出或接受手术，回室后补测，录在补测时间点 1 10. 原则上同一病人尽量采取同一种测量方式111. 脉搏、心率曲线的绘制：当出现脉搏短绌时；在同时间分别录入脉搏与心率。
护理文件书写的具体规范要求
护理文件书写的具体规范性要求（讨论稿）护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
为使全院的护理文件书写更规范统一, 结合护理质控中所存在的一些问题, 特对护理文件书写做如下具体要求:一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。
各种记录单的基本要求是：书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（一）书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。
（二）书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
（三）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句），一般不超过2 个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（四）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习/ 进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
（五）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6 小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单的书写/ 绘制要求体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
（一）眉栏各项填写完整，填写“日期”栏时，住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年- 月-日（如：2015 －03－26）；每页体温单的第1 日及跨月的第1 日需填写月- 日（如03-26 ），其余只填写日期（如08）。
眉栏中年龄应带单位如：30 岁或8 月。
床号无需带单位，直接写阿拉伯数字。
（二）住院天数以入院当天为第一天标记为“ 1 ”不需加“0”如“ 01”。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。
2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。
3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。
4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。
5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。
6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。
7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。
8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。
以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。
在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。
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护理文书书写规范及护理病历常见问题
谭立新 副主任护师 毕业于湘雅医科大学护理学院 就职于长沙市第四医院质控科，从事临床护理及护理管理工作20年，从事护理质控工作10余年。
护理文书书写规范及护理病历常见问题长沙市第四医院 质控科 副主任护师谭立新2015年版湖南省医疗机构护理文书书写规范内容护理文书管理制度护理文书书写基本要求护理文书书写规范及护理病历常见问题 常见的医护记录不一致护理文书管理制度（一）护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分，根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版），《湖南省医疗机构护理文书书写规范》（2015年板）等要求书写。
护理文书必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性。
护理文书管理制度（二）护理文书包括归档护理文书和非归档护理文书病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发）【2010】125号）中明确规定的书写内容。
包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单等。
各医疗机构可根据医院相关专科实际需要设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、等情况医嘱要求的观察记录。
单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。
护理文书管理制度（三）非归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发）【2010】125号）中未作明确要求，可以不纳入住院病历（出院病历）管理，但在临床护理工作中有需要建立并保存一定时间的护理文书。
如：相关告知书、护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、输氧卡、治疗单、病室护理交班志等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。
医疗机构可根据医院相关科室专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。
护理文书管理制度（四）所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法规的基础上，结合本单位实际决定。
护理文件书写规范
有效时间在24h以内,应在短时间 内执行，有的需立即执行,一 般只执行一次。
内容
下达医嘱的日期、 时间、临时医嘱 内容、医师签名、 执行时间、执行 护士签名
注意
临时医嘱的内容 为临时处理的医 疗措施，包括各 种检查和治疗、 处置等。
医嘱处理原则
医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程 中可执行口头医嘱，抢救结束后，医师应当即对 据实补记医嘱
护理记录的重点
护理措施：即针对病人所做的实际护理活动 如高热（39.5) 体温测量由每日两次改为每日四次 给予温水擦浴一次 头枕冰袋 吲哚美辛栓塞肛等
护理记录的重点
原则上只要有护理措施就该有护理效果评价 给予护理30分钟后体温降至37.5℃，病人已安静
入睡 吸痰后，R16次/分，氧饱和度100% 患者主诉头痛好转
体温单用于记录患者的生命体征以及体重、身高、出入量等有关情况
手术次日为第1天，填写至14日止。若 14天内行第二次手术书写为第二次手
术天数∕第一次手术天数 转入时间由接受科室填写
新入院者每天两次连续3天； T≥38.5℃者，每4小时1次； T37.5℃~38.4℃，每日4次；
T37℃~37.4℃每日3次
先处理临时医嘱再处理长期医嘱 先急后缓 执行者需在医嘱单上签全名
医嘱单常见问题：
护士在执行临时医嘱时没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不 同医嘱而执行时间却一样 漏执行护士签名 护士代签名
护理记录单
护理记录单
总则：是注册护士用于记录患者病情变化、护理 措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需 要记录的客观内容。
反复发烧
症状处理无效果可以每班记一次，体温波动在XX至XX之 间、措施、下一班跟踪。
护理文书的书写规范2015[1] 3
![护理文书的书写规范2015[1] 3](https://img.taocdn.com/s3/m/e4d5a514ba1aa8114431d91c.png)
长期医嘱单书写要求
长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的按时间反复执 行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果 未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、医师和 护士签名。
• 要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。
• 临时备用的”s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小 时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未 执行”，并在签名栏内签名
• 各种药物过敏试验，如青霉素、头孢类过敏试验，其结果记 录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果 用红墨水笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑墨水笔记录 为“（-）”。其执行时间栏内签写做皮试时间。
出入量记录内容及总结
• 入量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等。如为输液应 注明液体加入药物后的总量。
• 出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同 时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为 “g”，水样大便或便血时单位用“ml”。
• 出入液量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24 小时总结”。前者为7:00~19:00的出入量，后者为7:00至次 日7:00的出入液量，总出量记录出量栏中最后一空格内，在 其总数下用红墨水笔标识“＝”(如 800),同时讲24小时总出 入量记录于三测单的相应栏内.
临时医嘱单书写要求
临时医嘱是指医师根据患者病情需要开立的，有效时间在24 小时内，一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部 分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。
• 医嘱由医师直接书写到医嘱单上。 • “护士签名”栏由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正
护理文书书写规范
大便以次为单位
超过三天无大便 应报告医师给予对症处理
0/E表示灌肠1次后无大便
！！！
1/E表示灌肠1次后排大便1次
大便失禁表示用“※”，须每天填写
人工肛门表示用“☆”，须每天填写
体温单下栏书写要求
留置尿管当日记录患者小便次数 次日记录尿量ml表示 拔出导尿管当日记录尿量ml 次日记录小便次数
体温单下栏书写要求
书写基本要求
首次护理记录单包括内容： 入院方式、时间、通知医生时间、入院后病 情（主诉、生命体征、症状、体征、心理状态）、 护理级别、饮食、主要治疗原则、特殊检查及处置 情况、 药物过敏史、分娩病人胎次、产程、分娩 方式、时间及会阴切口、恶露等。
书写基本要求
特、一级病人护理记录单： 至少每2小时记录1次病情或护理措施，每4 小时记录生命体症（医嘱规定的频次除外），并 记录24小时输液量及尿量。病情变化随时记录 。按时间的先后顺序记录生命体征、抢救措施、 停止抢救时间等，如因抢救记录不及时者，在6 小时内补记，并注明时间。
医嘱单书写要求
药物过敏史记录要求： 执行护士把皮试结果填写在蓝色笔标注的一 个括号内。 皮试结果阴性，用蓝黑或碳素墨水笔填写 “-” 皮试结果阳性，用红色墨水笔填写“+”
健康教育表书写要求
及时做用药、饮食、服药的注意事项指导 。
根据病情及时做疾病宣教、手术前后、康 复功能指导。
依据检查项目讲明注意事项，指导病人建 立良好的健康生活方式。
凡病危患儿无论年龄大小均测T、P、R。
测 量 T. P. R 次 数
预术病人在术前晚8点及次晨需测量生 命体征（如为当日医嘱需下午手术者，
11：00 加测生命体征一次）。 术后病人T、P、R应4/日测量，连测 3 天（含手术当日），如体温正常3天后可改 为1/日测量。
深静脉置管患者护理文书书写规范
日期：2015-6-9
主要内容
• 一、置管护理记录 • 二、入院时护理记录 • 三、拔管护理记录 • 四、带管出院护理记录 • 五、堵管溶栓护理记录 • 六、维护注意事项
一、置管护理记录
• PICC置管护理记录
• 1、经肘贵要、正中、头静脉置管护理记录：
• 患者因病情需要置入PICC导管，已向患者 及家属详细讲解置管事宜，征得同意并签字 为据。在常规操作下测臂围 cm，自（左 或右）肘部 静脉处穿刺，沿静脉送管 cm，外留7cm,送管顺利，抽回血固定，操 作完毕行健康宣教，Ｘ线胸片定位：导管尖 端位于第 肋间水平。
六、维护注意事项
• 3、塑型与固定:CVC需塑“U”形，PICC 塑“7”或“？”形。建议采用3M胶布交 叉固定。
• 4、每次换药后需在专用胶贴上书写“置 管时间、置入长度、外留长度、换膜时 间、换肝素帽时间、操作者签名。
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二、入院时护理记录
• 2、本院置管带管入院患者护理记录 • 患者今日携带PICC导管入院，穿刺点处管护理记录
• 1、PICC拔管护理记录 • 患者化疗已结束，患者及家属要求拔出
picc导管，遵医嘱予拔管，在无菌操作 下拔出picc导管，导管末端完整，已给 患者及家属仔细查看，穿刺点以无菌敷 贴覆盖，操作完毕行健康宣教。
相关记录单
相关记录单
六、维护注意事项
• 1、换药注意事项：建议选用一次性换药包进行 换药，严格遵守无菌操作规程，戴无菌手套，撕 膜时应妥善固定导管严防导管脱出。必须先75% 酒精消毒三—四遍，后使用络合碘消毒三遍，自 然待干后无张力贴膜。建议统一用正压接头接延 长管连接输液。
2015年护理电子文书书写规范
2015年护理电子文书书写规范新安县第二人民医院护理电子文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
护理电子病历x规范》的规定。
一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（三）护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。
（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。
（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（六）护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。
二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。
（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。
（五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。
已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。
对仍在使用状态的护理记录，可以续写。
（六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。
三、护理电子病历质控规范（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。
病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日内完成。
（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。
1.9 中医护理文书书写规范
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4.手术后天数，第一次手术后1天后又做第 二次手术应写1（2）。
5. 在体温单40～42℃之间的相应格内用红 色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、 出院、死亡等项目，纵式画一竖线（占两 小格）再写时间，按24小时制，精确到分 钟。如“8时30分”。 6.体温单中入院第一天填写体重。
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（六）出入量的记录
1.总出量：包括24小时的尿量、痰量、 引流量、呕吐量等。 （1）记录频次：应当将前一个24小时 总出量记录在相应日期（后一个24小时 的起始栏）栏内，每隔24小时填写1次。 “*”为小便失禁，集尿方法不限。 （2）单位毫升（ml）
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2.总入量：包括24小时口服的各种
5
㈠眉栏
5.手术后日数：自手术次日开始计数，连续填 写14天，如在14天内又做手术，则第二次手 术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填 写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1 （2），1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至 末次手术的第14天。体温单已填写“手术”， 却因故暂停手术者，可在“手术”下划一竖线 （占两格）下面用红笔填“停”即可。
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⑮清点时，如发现器械、敷料的数
量与术前不符，护士应当及时要求 手术医师共同查找，如手术医师拒 绝，护士应在手术清点记录单“备 注”栏内记录清楚，并由医师签名。
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第二节 手术清点记录单书写要求 及格式
5.器械护士、巡回护士在清点记录单上
签全名，签名要清晰可辨。 6.术毕，巡回护士将手术清点记录单放 于患者病历中，一同送回病房。 7.所有填写项目不能为空格，故手术中 清点单上没有用到的器械在空格中打 对角斜线。
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护理文件书写规范与实施细则
护理文书书写规范与实施细则根据安徽省2015 版《病历书写规范》和2017 版《三级中医医院评审标准实施细则》对护理文书书写要求，结合我院护理工作和电子病历过渡实际，特制订符合我院实际的《护理文书书写规范与实施细则》，具体内容如下：第一节基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后 6 小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24 小时制记录，具体到分钟。
第二节体温单体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。
一、书写内容及要求1.用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。
每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。
生命体征观察单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/ 脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、 CVP等。
2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在14 天内进行第 2 次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。
2015护理书写
• 在执行医嘱的工作中，应当把握好以下两个问题： （一）正确执行医嘱。 正确实施医嘱是护士保证患者治疗效果和医疗安全的首 要工作。 护士正确执行医嘱，首先应当核对医嘱，然后按照正确 的时间、对象、剂量、途径和正确的方式执行医嘱， 并观察患者的临床反应。 护士应当一丝不苟地执行医嘱。随意篡改或者无故不执 行医嘱都属于违规行为。
• •
死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 急诊科“绿色通道”直接送入手术室患者，由术后 接收患者科室按照手术护理记录单入室时间填写 “急诊入院手术”及时间。 私自离院、拒绝监测体温者，护士可以在体温单 42℃以下注明“外出”“拒测”或“请假”等，并 且前后两次体温断开不相连，填写次数按分级护理 常规监测记录。
（4）临时备用医嘱 指自医生开写医嘱起12小 时内有效，必要时用，过期未执行则失效。 （sos）
2.医嘱书写规范： （1）一律用蓝黑色笔填写。
（2）医嘱内容及起始时间应由医师输入计算机， 护士审核确认并打印，医生确认签全名，护士 执行签全名；长期医嘱的停止时间由医师书写 并签全名，护士执行后签全名。
• 体温大于37℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸 四次，体温连续三天正常后，（体温小于等于 37℃为正常）按分级护理常规监测。
• 危重、手术患者，每日测四次，或按医嘱要求、 病情变化随时监测，连测三天并体温在正常范围 内，按分级护理常规监测。
• 底栏书写规范包括： • 血压、入量、出量、大便、体重、身高等。数据以阿 拉伯数字记录，免写计量单位。 • 血压:单位(毫米汞柱mmHg)。 • 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根 据患者病情及医嘱要求测量并记录，如为下肢血压应 当标注。 • 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 • 一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内， 下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血 压写在后面。
医疗文书书写规范-2015
• 认真执行省卫生厅《医院各科手术分级及批准 权限规范》，特别强调一类手术，本院医生至 少在台旁指导，二类以上手术本院医生必须担 任术者或第一助手切实保证手术安全和质量。 • 术前病历完备（急诊手术可先完成首次病志） 三类以上手术有术前讨论记录，完成术前各项 检查、术前准备。手术按时按级进行，术中有 困难及时向上级医生报告，或请专科医生共同 完成手术。 需要手术的病人一定要填写手术 同意书，请家属签字，不得在病志中签字。
• 手术记录
• 手术记录由手术医师书写，特殊情况下 可由第一助手书写，但必须由手术者审 查并签名。手术记录应该在术后24小时 内完成。术后病程记录应连续3天，伤口 愈合情况及拆线日期等应在病程记录中 记述。
手术安全核查记录
• 手术医师、麻醉师、巡回护士三方在麻醉前、 手术开始前、和病人离开室前、共同对病人身 份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、 手术使用药物物品等内容进行核对的记录。输 血的病人还应对血型。用血量进行核对。应有 三方核对、确认并签字。与手术清点记录有
• 入院记录
• 入院记录、再次或多次入院记录应当于 患者入院后24小时内完成；24小时内入 出院记录应当于患者出院后24小时内完 成，24小时内入院死亡记录应当于患者 死亡后24小时内完成。
• 主要内容： • 1.患者的一般情况内容，包括：姓名、性别、 年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院 日期、记录日期、病史陈述者。 • 2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间。 • 3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊 疗等方面的详细情况、应当按时间顺序书写。
护理文件书写规范
汇报人： 2023-11-26
目录
• 书写基本规范 • 日常护理记录 • 交接班记录 • 护理计划与总结 • 特殊护理记录 • 护理文件的管理与使用
01
书写基本规范
文字规范
01
02
03
文字准确
必须使用规范汉字，避免 错别字和异体字。
字体清晰
字体要清晰、易读，避免 使用连笔字和草书。
描述准确
对患者的症状、体征、护理措施等 描述要准确、清晰。
用语规范
使用医学术语和规范用语，避免口 语化和歧义。
02
日常护理记录
记录内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、床号、诊断等。
生命体征记录
体温、脉搏、呼吸、血压等。
饮食记录
饮食种类、进食量、进食时间等。
记录内容
01
02
03
04
液体摄入记录
饮水量、饮用水时间等。
饮食护理
记录患者的饮食种类、进食量、进 食时间等。
03
02
意识状态
记录患者的意识状态，包括清醒程 度、是否昏迷等。
皮肤护理
记录患者的皮肤状态，以及是否需 要进行皮肤护理。
04
新生儿护理记录
出生情况
记录新生儿的出生时间、体重、身长、阿普加评分等。
喂养情况
记录新生儿的喂养方式、每次喂养的量、喂养时间等。
字号适中
字号要适中，不宜过大或 过小。
格式规范
格式统一
文件格式要统一，如使用 规范的Word文档格式。
排版整齐
文档排版要整齐、美观， 标题、正文、表格等要按 顺序排列。
页边距合适
页边距要适中，不宜过大 或过小，以保证文档美观 。Fra bibliotek内容规范
2015版护理文书书写规范存在的问题
2015版护理文书书写规范存在的问题：1、内科护理记录单没有心率这一栏，脉搏短绌病人的心率不好记录。
2、Morse跌倒/坠床风险评估单：使用降压药、镇静剂等特殊药物或麻醉反应没有具体的分值；环境因素地面湿滑、地面不平、地面有障碍、光线昏暗没有具体的分值。
3、归档病历得分按照护理文书书写质量评价标准没法打分（1）评分标准中含有长期医嘱执行是否规范没法评分，因为已经取消长期医嘱执行单（2）班班查对、每日总对医嘱内容不在归档病历中（3）输液卡有执行者签名，字迹清楚（此项内容不在归档病例中）（4）病人转科交接记录单无，如何评分？（5）交接班记录，不在归档病历，如何打分？4、微泵速率慢1-2ml/小时，回血，堵塞，没有医嘱情况下能否用生理盐水持续点滴。
5、生命体征观察单是否用。
预警评分是否执行？6、疼痛曲线，爆发痛疼痛处理以后，，将疼痛的分值用红圈，红虚线，画在疼痛处理前的同一纵格内，下一次与疼痛处理前的分值相连。
（我们医院用P-P，蓝线表示），需要改吗？7、新生儿24小时护理记录单及新生儿护理记录单执行？产程观察记录单的观察记录频次？（疼痛分需要加进去吗？）8、危重患者护理记录单要取消，改为病危患者护理记录单。
病重患者记一般患者护理记录单，每天记录一次，有病情变化随时记录。
9、患者入院须知需要修改，取消入院安全告知书，增加入院宣教（也需要修改）。
入院须知与入院宣教必须由患者本人签名或者委托人签名，委托人必须与医生签署的委托书签名人一致。
10、大便失禁及人造肛门用*表示，小便失禁用※表示11、表9围手术期护理记录单要不要记，怎么记？与老表术前准备内容不一样12、介入手术护理记录单13、产科记录单？14、血液透析门诊患者（临时医嘱单），血液透析护理记录单用了吗？15、急诊危重患者抢救护理记录单（没有电子表格）16、产程图表（机房说不好做）17、妇产科产科评估单，胎动、联系人及电话不能打印。
护理文书书写规范ppt课件
4-1
14 5/10
住院日数 手术后日数
手术日期用阿拉伯数，手术当日为0开始计算，连续写7天， 若在7天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做 为分母，第二次手术的天数作为分子填写
1、40℃-42 ℃之间的记录
顶格纵向填写患者入院、转科、手术、分娩、出院、 死亡等，患者外出或拒绝测量的，体温单上不绘制， 相邻两次记录不连线。
护理文书书写规范
护理文书
是指根据卫生部 相关文件规定，由护 士记录患者住院期间 病情变化及各项护理 活动等内容的文字资 料。
依 据
《湖南省护理文书书写规范2015版》
《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》
规范护 理文书
《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知》
目 的 减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，提高护理质量
般同体温测量次数相同，特殊情况遵医嘱执行。
患者外出回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内
3、体温、脉搏、呼吸绘制
体温
口温——用蓝色“●”表示 腋温——用蓝色“×”表示 肛温——用蓝色“○ ”表示 体温不升——在体温描述栏35℃以下写顶格用“↓”表示， 占2-3格
相邻的两次符号之间用蓝线相连（ 电子病历显示为黑线）
湖南省医疗机构护理文书书写规范(2015年版)解读
3落实“贴近临床，贴近病人”的护理工作核心，要以保障患 者安全、减轻患者痛苦、促进患者康复、改善患者感觉体 验为出发点和落脚点，护理管理、护理服务、护理质控、 护士培训等必须“贴近临床，贴近病人”。一是在日常护理 工作中要贯穿“一少三多”。“少”即少写，各医疗机构要认 真学习医疗事故处理条例、病历书写规范等法律法规准确 理解和贯彻实施湖南省医疗机构护理文书书写规范(2015 年版)， “三多”即多说多看多做，要加强对患者（包括对 家属）的健康指导、沟通交流及耐心解释工作（多说）； 要加强对患者护理技术的病情观察（多看）要依据优质护 理服务要求及患者的合理需求，落实责任包干的各项护理 技术与护理服务内容（多做）
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2014年护理文件书写规范护理文件书写体温单：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
护理文件书写•按照体温单项目分为：•眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。
（眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
）一、眉栏包括•病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号•均使用正楷字体书写二、一般项目栏•包括：日期、住院日数、手术后日数等（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以07 08 09 记录，翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚，其余只填写日期。
•一般项目栏（二）、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（三）、手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写¡°Ⅰ¡±。
自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写¡°Ⅱ/第一次手术后天数¡±，次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
三次以上手术以此类推。
三、生命体征绘制栏体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
1．体温:•（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
•描记栏★转入时间由转入科室填写。
★死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。
（2）、体温符号体温用蓝色笔描记口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示ו体温描记（3 ）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4 ）体温不升时，可将“ 不升” 二字写在35℃线以下（5 ）物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
•新入院病人每日至少测量体温3次，为10:00、14:00、18:00；•病重（病危）每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00；•手术后病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，连续3天；•体温在37.5℃¡ª38.9℃之间病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，体温正常后连续测量3天。
•高热病人（39℃以上）每日至少测量6次，为02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00，体温正常后连续测量3天；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。
•一般病人每日常规测量2次体温，为10:00、14:00；•¡°外出¡±¡°拒测¡±应在呼吸粗线上两小格标识。
•所有病人应根据病情变化，随时测量。
转科病人，接收科室应常规做“ 四查” （Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ）并记录于体温单上，如果体温单填写“ 转入” 的时间段内有监测数字填写，应将“ 四查” 的数据记录于护理记录。
2.脉搏：•(1)脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次∕分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
•(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。
•我院规定：•1.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
•2. 心率﹥180次∕分或﹤20次∕分，在脉搏栏180次或20次位置划红“○” ，并标识向上或向下的红箭头，长度不超过一小格，并在护理记录单上记录实际次数。
•3.脉搏80次，应标识在80次粗线上空格内。
3. 呼吸：•（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
•（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画® 。
当使用呼吸机辅助呼吸时，在®下方用红笔填写自主呼吸次数。
•四、特殊项目栏（呼吸线以下﹚包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压：•①记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
•②小儿3 岁及以上应测P 、R ，7 岁以上应测P 、R 、BP （特殊情况除外）。
•③记录方式：收缩压/ 舒张压（130/80 ）。
•④单位：毫米汞柱(mmHg) 。
•（2）入量、出量•总出入量：用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理常规记录，总出入量应当记录24小时出入量，如首次统计不足24小时应按实际时数统计，护理记录单上注明统计时数。
•入量包括输入和饮入，出量包括引流液及尿量等，各项引流液可单独填写,一般病人不记小便次数。
出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。
如“3月1日07：00时前统计病人出入量后，应记录在3月1日体温单相应栏内”。
•①入量：•记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
•②出量：•记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
病重、病危或医嘱特别要求记录尿量的患者，应再单独记录尿量。
•导尿以字母“c”表示，如为保留导尿需记录尿量时，应画斜线表示（“c”为分母，尿量为分子）。
如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“1500/c”。
•③小便失禁时用“※”表示。
•（3）大便：•①记录频次：应当将前一日24小时大便记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
•（3）大便：•②特殊情况：•患者无大便---以¡°０¡±表示；•灌肠后大便以¡°Ｅ¡±表示，分子记录大便次数，例：1/E ----灌肠后排便一次；•0/E ----灌肠后无排便；•1 2/E -----灌肠前有一次大便，灌肠后又排便二次；•3/2E ----灌肠两次后排便三次；•※/E----清洁灌肠后大便多次；•※-----大便失禁；•¡°☆¡±表示人工肛门；•昏迷且无陪人的患者，首日大便无法评估者在体温单上用¡°△¡±表示；若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量（g)。
•③单位：次∕日•（4）体重：•①记录频次：新入院（转入）患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
•②新生儿隔一日测体重1 次，或根据医嘱测量体重并记录。
•③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“ 卧床” 。
•④单位：公斤（Ｋg ）。
•（5）身高：•①记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
•②单位：厘米（cm ）。
（6）空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
•使用HIS 系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
•（7）特殊说明：•①入院应填写血压、体重、身高，平车、轮椅或背入、扶入入院时需在体重、身高栏内根据实际情况填“ 平车” 、“ 轮椅”“ 背入” 、“ 扶入” ，翻页只需填血压及体重。
•②皮试结果在体温单相应时间栏内标识。
药物过敏阳性不续页。
医嘱单及医嘱执行单•1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和时间.护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名归入病历。
3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重病人需要执行口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并保留安瓶以便再次确认，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
4、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上，阳性划“+”表示（同时在体温单中注明），阴性划“—”表示。
皮试起止时间及执行人签名应记录在输液执行单上。
•①医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达医嘱时间，应具体到分钟。
•②执行医嘱中同一时间若有数条医嘱，签名者应在每条医嘱执行后签名、签时间。
如特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名。
•③常规输液由办公护士准确执行医嘱（打印或转抄于输液执行单）后，由执行护士按输液执行单进行治疗（配药时用蓝黑或碳素笔打勾）。
输液或加液时用蓝黑或碳素笔准确记录输注时间及执行人。
④严格按医嘱组别顺序加液，如需同时建立双通道请作好标记。
•⑤执行时间准确，记录及时，页面清洁，字迹工整。
•⑥按照医院评审要求，所有药用医嘱由办公护士打印执行单后必须手写签名确认（审核程序）。
医嘱执行单护理文件书写输血记录单存在问题：无取血者签名，记录有涂改，漏输血起止时间，三次记录中均填有时间，签名不规范。
•护理记录单：分为入院评估及首次记录、护理监测记录单和护理记录单，根据相应专科的护理特点书写。
入院病人应进行护理评估，应用护理记录单的病人，不再使用护理监测记录单，但两种记录应当紧密衔接，避免遗漏或脱节，按各自顺序编码。
原则：做你所写的，写你所做的。
–护理记录“五性”–护理记录的客观性–护理记录的真实性–护理记录的准确性–护理记录的及时性–护理记录的完整性（一）入院评估及首次记录：是指病人入院后由责任护士或值班护士书写的记录。
每个入院病人应进行护理评估，若病重、病危、有护理阳性体征及安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成。
评估单项目填写完善、规范。
（二）护理监测记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。
适用于除抢救、危重、大手术及需严密观察病情外的所有住院病人。
–1、项目要填写完整。
记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、诊断、监测时限、页码、记录日期、时间、监测项目、备注、护士签名等。
–2、按医嘱频次监测生命体征，病情变化随时记录于备注栏内，记录时间应当具体到分钟，体现专科特点。
–3、口腔、尿管、胃管护理应实施后填写，压疮防止在翻身栏填写。
–4、术后观察、引流管观察、特殊观察、特殊处置等应及时记录，如有特殊记录在备注栏内，根据病人病情决定记录频次。