上消化道出血伴肝性脑病-病例分析

治疗药物分析——氨基酸失衡：
• 复方氨基酸注射液(6AA) • 主要含谷氨酸 精氨酸 亮氨酸 门冬氨酸 缬氨酸 异亮
氨酸
• 1.与精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸合用，可以加强去氨作用。 • 2.进入体内后能纠正血浆中支链氨基酸和芳香氨基酸失 衡，竞争性减少芳香族氨基酸入脑，防止因脑内芳香氨 基酸浓度过高引起的肝昏迷 • 3.促进蛋白质合成和减少蛋白质分解，有利于肝细胞的再 生和修复，并可改善低蛋白血症。 • 4.直接在肌肉、脂肪、心、脑等组织代谢，产生能量供机 体利用 • 5.有利于肝组织的修复和肝细胞的再生，降低血浆非蛋白 氮和尿素氮的含量，保持氮的正平衡。
2.肝性脑病的治疗
基本病情： 外院：血氨119μmol/L （9--54μmol/L） 急诊：血氨 13μmol/l； 体征：精神萎靡，肝病面容，反应迟钝，问话可答，答话尚 正确，计算力、理解力及定向力下降，查体尚合作。皮肤粘 膜及睑结膜略苍白，巩膜轻度黄染。患者仍间断意识恍惚， 表情淡漠，懒言少语，偶有腹部隐痛。
上消化道出血伴肝性脑病 药学监护
带教药师：邓娇 侯冠昕 带教医生：侯悦 汇报者：张路秀
2013-12-26
基本信息
患者，男，43岁，因“腹胀1月余，黑便2天、间断意识恍 惚1天”入院。 疾病进展： 患者于2013年10月18日无明显诱因出现腹胀，无双下肢 浮肿，就诊于当地医院诊断为乙肝后肝硬化失代偿期、 腹腔积液，给予对症治疗后好转。11月22日无明显诱 因出现黑便1次，呈柏油样，伴有恶心、头痛、嗳气，遂 转入本溪市中心医院行胃镜下胃静脉曲张硬化及组织胶 注 射治疗术进行止血，术后仍间断排柏油样便，共6次总量 不详，并呕吐少量暗红色血1次，伴有胃部间歇性隐痛， 于11月23日下午开始间断出现意识恍惚，反应迟钝，给 予 止血、输血等对症治疗后症状未见好转，今为求进一步 诊 治来我院，急诊以“上消化道出血”收入我科。
• 生理盐水 100ml + 埃索美拉唑钠粉针 40mg + 维生素B6 0.3 • 结果：输液逐渐变成黄色，最后变成黑色。 • 分析：埃索美拉唑和维生素B6的配伍未见文献报 道，说明书也未说明。埃索美拉唑是一种碱性药 物， pH值为10.3～11.3，能升高生理盐水的pH 值，维生素B6又名盐酸吡多辛，含酚羟基，pH值 为3～4，两者作用发生酸碱中和，变色可能是维 生素B6的酚羟基在碱性条件下被氧化的缘故，所 以两者不应在同一瓶输液中配伍。
治疗小结
1. 上消化道出血的经验性用药 2. 生长抑素在上消化道出血治疗中的作用
3. 埃索美拉唑钠治疗上消化道出血的机制
4. 肝性脑病患者注射精氨酸的监护要点
5. 氨基酸（6AA）在肝性脑病中的作用
初步诊断：
1.肝性脑病；2.上消化道出血；3.肝硬化失代偿期； 4.胃静脉曲张硬化及组织胶注射治疗术后
上消化道出血的原因
肝硬化 (12%到20%） 乙肝（十分之 一的病毒携带 者） 肝பைடு நூலகம்化失代偿 的阶段，消化 道大出血
肝癌 (6%到15%)
1.出血的治疗
基本病情： 患者入院前出现黑便1次，呈柏油样，行胃静脉曲张硬化及 组织胶注射治疗术，术后仍间断出血，化验血红蛋白： 79g/L ，入院诊断为：上消化道出血。
发病机制
治疗方案：
1. 门冬氨酸鸟氨酸注射液 15mg
0.9% NS 250ml iv 1/日
2. 精氨酸注射液 40ml
复方氨基酸注射液（6AA） 250ml iv 1/日
• 监护： • 因精氨酸能引起高氯性酸中毒、高钾血症， 用药期间宜进行1.血气监测，注意患者的酸 碱平衡；2.血及尿中尿素指标。
辅助检查：
• (2013-11-22，本溪中心医院) 血氨119μmmol/L • (2013-11-24，我院急诊)WBC 15.3×109/L；GR 76.2%； 血红蛋白79g/L；血小板78×109/L；血氨13umol/L；血清 丙氨酸氨基转移酶34U/L；血清天门冬氨酸氨基转移酶 39U/L；血清总胆红素51.1umol/L；血清直接胆红素 32.5umol/L；血清r-谷氨酰转肽酶98U/L。
控制出血
生长抑素和奥曲肽的 显效率、总有效率无 显著性差异(P>0.05)
AASLD/ACG 诊治指南
奥曲肽单独应用作用短暂，原因是在给药 过程中出现快速耐药，可能更适用于内镜治 疗的辅助用药。
首选生长抑素：首剂负荷量250 ug快速静脉滴注后， 持续进行250ug/h静脉滴注，连续应用5 d或更长。
2010年急性上消化道出血急诊诊治专家共识
14个氨基酸组成的环状活性多 肽，急性静脉曲张出血首选药 物，能够减少内脏血流、降低 治疗目的 门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋 白酶分泌及胰腺肽类激素分泌 等，预防早期再出血的发生。
药
物
生长抑素粉针， 3000ug，静脉泵入，1/12h 埃索美拉唑钠粉针 40mg，iv，2/日 二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液 100ml，iv，1/日
药学监护
胃内 pH 对止血过程的影响
保持胃内pH＞6是止血关键
酸性环境不利止血
pH 7.0 pH 6.8 以下 pH 6.0 以下 pH 5.4 以下
止血反应正常 止血反应异常 血小板解聚时间延长4倍以上 血小板聚集及凝血不能
pH 4.0 以下
纤维蛋白血栓溶解
理论基础 能提高胃内pH 值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝 块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预 防再出血