弥漫性肺实质病20140325
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间质性肺疾病
中山大学呼吸疾病研究所 中山大学附属第一医院
概述
亦称弥漫性实质性肺疾病（DPLD）
一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管 功能单位丧失的弥漫性肺疾病
临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通 气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症、影像学上 的双肺弥漫性病变 可最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸 衰竭而死亡
罕见特发性间质性肺炎
特发性淋巴细胞性间质性肺炎（LIP） 不能分类的特发性间质性肺炎
肉芽肿性ILD
结节病
罕见ILD
肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）
肺朗汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）
慢性嗜酸粒细胞性肺炎（CEP）
肺泡蛋白沉积症（PAP）
特发性含铁血黄素沉着症
肺泡微石症
既往史
常有吸烟 史 无 有
常有吸 烟史 有 有
康复可能性
有
特发性肺纤维化——综合治疗
药物治疗：尚无有效治疗药物
非药物治疗：肺康复锻炼、长期家庭氧疗
肺移植：目前最有效治疗方法
并发症治疗
对症治疗
加强患者教育与自我管理
特发性肺纤维化——药物治疗
糖皮质激素
其它免疫抑制剂：硫唑嘌呤,
不符合UIP的7种表现
病变主要分布于上、中肺 病变主要沿支气管血管束分布 广泛的磨玻璃样影（范围超过网格影）
大量微结节（双侧，上肺分布为主）
散在的囊泡影（多发，双侧，远离蜂窝肺区域） 弥漫性马赛克征/气体陷闭（双侧、三叶或多肺叶受累） 支气管肺段/肺叶实变
特发性肺纤维化——诊断标准解析2
AIDS＋PCP
蜂窝
胸膜下蜂窝
磨玻璃
俯卧位磨玻璃
***影像学检查
胸部高分辨CT：
⑦ 蜂窝状影：两肺下叶膈面、背面多见，边缘多清楚的囊状气腔。 －－－病理基础：较小的空腔为肺泡管、呼吸性细支气管扩张， 也有肺泡性气肿所致 提示：嗜酸性肉芽肿、UIP、系统性硬化症、淋巴脉管平滑肌瘤症 ⑧ 磨玻璃样改变：是匀薄雾状的透光减低区，肺密度未掩盖血管影。
环磷酰胺
抗纤维化制剂：秋水仙碱，青霉胺，
IFN-γ ，IFN-β ， 吡啡尼酮(pirfenidone)
抗氧化剂：谷光苷肽，N-乙酰半胱氨酸
阻断中性粒细胞粘附制剂
纤维化因子及生长因子抑制剂
结节病
结节病——诊断标准
临床和胸部影像表现与结节病相符合 活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿 除外结核、淋巴系统肿瘤等其他病因
Kveim试验阳性
血清血管紧张素转化酶 （SACE）活性增高 旧结核菌素（OT）或PPD试验 阴性或弱阳性
结节病——受累部位
肺
淋巴结 皮肤 肉芽肿（冻疮样狼疮）与非肉芽肿（结节红斑）
35~100
73 32
肝 肝功能轻度异常、肝大
眼 色素膜炎、结膜炎、视网膜、玻璃体、视神经 脾 脾大、脾亢 骨 溶骨、硬化 唾液腺 肿大 关节 对称行关节炎、滑膜炎（膝、踝） 心 肺心病、心率失常 神经 颅底脑膜炎、Ⅶ、Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅷ、周围、下丘脑、垂体
HE×40:右上角肺间 质纤维组织增生，纤 维母细胞灶形成，左 下病变较轻。 病理诊断重要依据： 成纤维细胞灶、伴胶原沉积的的
瘢痕化，病变斑片状分布，不同
时相病变共存，主要累及胸膜下 及肺实质；
HE×40:右上角肺间
质纤维组织增生，肺 泡结构改建，囊性气 腔和蜂窝形成。
间质炎症、纤维化、蜂窝改变轻 重不一，新旧病变交杂分布，病 变间可见正常肺组织。
***影像学检查
胸部高分辨CT：
⑤ 小结节影 ：－－注意结节影大小、外观、分布
随机均匀分布，与解剖结构无关：－－－病变多源于血行播散性病变：
如：粟粒性肺结核、转移癌、播散性组织胞浆菌病、 巨细胞病毒感染或疱疹病毒感染 沿淋巴管分布(指沿支气管血管束、终末细支气管周围、小叶间隔、胸膜下分布) 多见于 结节病、矽肺、癌性淋巴管炎 小叶中心性分布(指多个小结节影出现在次级肺小叶中心，结节离胸膜>3mm) 多见于血管和血管周围病变，如肺水肿、出血、血管炎 ⑥ 囊性变：弥漫分布：多见于 LAM：囊壁薄、多发、较大、周围有相对正常肺实质 PLCH：常位于两上肺、中叶 囊性肺转移癌、感染性肺栓塞、干燥综合征
胸膜病变
肺容积改变
诊断流程
特发性肺纤维化
特发性肺纤维化——诊断标准
ILD，但排除其他已知的原因 无外科肺活检，HRCT表现为UIP型 联合HRCT和外科肺活检病理表现为UIP
特发性肺纤维化——诊断标准解析1
HRCT表现为UIP型
病变主要位于胸膜下或肺底部 病变呈网格状 蜂窝状病变，伴或不伴牵拉性支气管扩张 无7种不符合UIP表现的任何之一
结节病——治疗
治疗时机
无症状或病情稳定，肺功能正常或轻微异常的I、II、III期无需治疗 肺内/肺外症状明显，尤其累及心脏、神经系统者，积极治疗
治疗方法
糖皮质激素：强的松 0.5mg/kg/d，连续4周，随病情好转逐渐减量至维 持量，通常5—10mg/d。疗程6—24个月 不耐受或治疗无效者，可考虑使用免疫抑制剂
***影像学检查
X线胸片：
磨玻璃样：早期模糊、淡淡的网状影
细网状阴影：是渗出、浸润、水肿、周围肺组织间隔纤维化的结果
弥漫性结节影：小结节影1－5mm，结节融合可表现为斑片状实变影 蜂窝肺：随着炎症和纤维化进展，肺野上出现小的、圆形囊样空腔， 大小约4－140mm，壁厚0.5－1mm。－－－提示疾病晚期 纵隔和肺门淋巴结肿大：气管旁、对称性肺门淋巴结肿大－－结节病 也可见于淋巴瘤、转移癌 其它表现： 自发性气胸：见于任何ILD，多见于：嗜酸性肉芽肿、LAM 胸积液：充血性心衰、恶性肿瘤淋巴管转移 肺门蛋壳样钙化：硅肺 胸膜钙化：石棉肺
结缔组织病或血管炎相关
SLE、RA、干燥综合征、多发性肌炎/皮肌炎 ANCA相关性血管炎：Wegener肉芽肿、CSS、MPA
特发性间质性肺炎（IIP）
特发性肺纤维化（IPF） 非特异性间质性肺炎（NSIP） 隐源性机化性肺炎（COP） 急性间质性肺炎（AIP） 呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD） 脱屑性间质性肺炎（DIP）
***影像学检查
胸部高分辨CT：
① 胸膜下弧线状影(新月影)：胸膜下0.5cm以内与胸壁内面弧度一致的曲线影
常见于IPF/UIP
② 不规则线状影：与胸膜面垂直的细线影，长1－2mm，宽1mm，双下肺多见 为胸膜下小叶间隔增厚所致
③ 不规则细网状影：小叶内细网状影：多见于肺周边、基底部
－－－肺纤维化 如 IPF/UIP、结缔组织病、石棉肺 且常伴呼吸性细支气管、支气管扩张。
④ 肺实变影：早期有小叶状影，边缘不规则，中间可见含气支气管影
急性ILD: 实变提示感染、出血、炎症 慢性ILD: 无特异性，可见于炎症性疾病、淋巴瘤、支气管肺泡癌
肺实变影以周围分布为主：慢性嗜酸粒细胞性肺炎、BOOP、结节病可能大
胸膜下线
小叶间质增厚、牵拉性支气管扩张
不规则小叶间质增厚
小叶间质增厚
分类
已知原因的ILD 特发性间质性肺炎 肉芽肿性ILD 罕见ILD
已知原因的ILD
职业或家居环境因素相关
无机粉尘：硅沉着病、石棉肺、尘肺、慢性铍肺 有机粉尘：外源性过敏性肺泡炎 有害气体/烟雾：二氧化硫、氮氧化物、硬质合金熔炼烟雾
药物或治疗相关
抗肿瘤药：博来霉素、丝裂霉素、白消安、甲氨蝶呤 心血管药：胺碘酮、肼苯哒嗪 抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平 高浓度氧疗 放射线治疗
提示：过敏性肺炎、肺水肿、肺出血、AIP、
ICH＋PCP、 ICH＋病毒性肺炎、BOOP
***影像学检查
分析胸部病变的分布对诊断分析有帮助： 中下肺野改变：多见IPF、结缔组织病肺表现 上肺野病变：多提示结节病
影像性质：间质、实质
影像特征：磨玻璃状、结节状、网格状、蜂窝状 是否有肺门和/或纵隔淋巴结肿大：
儿童发病率
疾病发展 对激素反应 平均生存期
无
隠袭 差 3年 5年生存 <50% 68(高)
罕见
隠袭 好 12年
无wk.baidu.com
隠袭 好
罕见
急性 暴发性发病 差 1-2月
偶见
亚急 or隠袭 好 13.5年
病死率(%) 杵状指 临床表现
27 50％
0 50％
62(高) 病危重易 ARDS
11 很少见 病变均匀 分布间质 性肺炎 部分伴结 缔组织病 、吸入史 干燥 综合 征多 有 有
肺淀粉样变
诊断要点
临床表现：症状、体征、相关病史
影像学评价：HRCT表现包括弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡
实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变， 常伴牵拉性支气管扩张或肺结构改变
肺功能检查：限制性通气功能障碍、气体交换障碍
实验室检查：自身免疫抗体检测 支气管镜检查：BALF细胞学分类、TBLB 外科肺活检：开胸肺活检、电视辅助胸腔镜肺活检（VATS）
IV
双侧肺门淋巴结肿大，无肺部浸润影 双侧肺门淋巴结肿大，伴肺部网状、结节状或片状浸润影 肺部网状、结节状或片状浸润影，无双侧肺门淋巴结肿大
肺纤维化，蜂窝肺，肺大泡，肺气肿
结节病——活动性判断
起病急，病情进展快，重要脏器受累 白细胞减少、贫血、血沉增快 血钙增高 血清血管紧张素转化酶（SACE）活性增加 血清或BALF中（可溶性白介素-2受体）sIL-2R增高 BALF中CD4/CD8比值增加（＞3.5）
21
21 18 14 6.1 5.7 5 4.5
结节病——受累部位
肾 结石、钙化、肾衰 鼻/口 泪腺 眼干 扁桃体 骨骼肌 肌痛、无力 喉 4 3.4 2.4 2.4 1.3 1.3
乳腺
胃肠 子宫
1.1
0.7 0.7
高钙血症
血液系统 淋巴低
17
结节病——分期
分期
0 无异常X线表现
表现
I II III
HE×100:囊性气腔内 衬鳞化上皮，其下为 纤维母细胞灶形成。
IPF与其他类型IIP的特点鉴别
特点 平均年龄(岁) 发病情况 UIP 57 DIP 36－52 较少见 RBILD 36 较少见 AIP 49 NSIP 49 较常见 COP 55 LIP 50 女多 亚急 好 >10 年 隠袭 好
中山大学呼吸疾病研究所 中山大学附属第一医院
概述
亦称弥漫性实质性肺疾病（DPLD）
一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管 功能单位丧失的弥漫性肺疾病
临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通 气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症、影像学上 的双肺弥漫性病变 可最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸 衰竭而死亡
罕见特发性间质性肺炎
特发性淋巴细胞性间质性肺炎（LIP） 不能分类的特发性间质性肺炎
肉芽肿性ILD
结节病
罕见ILD
肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）
肺朗汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）
慢性嗜酸粒细胞性肺炎（CEP）
肺泡蛋白沉积症（PAP）
特发性含铁血黄素沉着症
肺泡微石症
既往史
常有吸烟 史 无 有
常有吸 烟史 有 有
康复可能性
有
特发性肺纤维化——综合治疗
药物治疗：尚无有效治疗药物
非药物治疗：肺康复锻炼、长期家庭氧疗
肺移植：目前最有效治疗方法
并发症治疗
对症治疗
加强患者教育与自我管理
特发性肺纤维化——药物治疗
糖皮质激素
其它免疫抑制剂：硫唑嘌呤,
不符合UIP的7种表现
病变主要分布于上、中肺 病变主要沿支气管血管束分布 广泛的磨玻璃样影（范围超过网格影）
大量微结节（双侧，上肺分布为主）
散在的囊泡影（多发，双侧，远离蜂窝肺区域） 弥漫性马赛克征/气体陷闭（双侧、三叶或多肺叶受累） 支气管肺段/肺叶实变
特发性肺纤维化——诊断标准解析2
AIDS＋PCP
蜂窝
胸膜下蜂窝
磨玻璃
俯卧位磨玻璃
***影像学检查
胸部高分辨CT：
⑦ 蜂窝状影：两肺下叶膈面、背面多见，边缘多清楚的囊状气腔。 －－－病理基础：较小的空腔为肺泡管、呼吸性细支气管扩张， 也有肺泡性气肿所致 提示：嗜酸性肉芽肿、UIP、系统性硬化症、淋巴脉管平滑肌瘤症 ⑧ 磨玻璃样改变：是匀薄雾状的透光减低区，肺密度未掩盖血管影。
环磷酰胺
抗纤维化制剂：秋水仙碱，青霉胺，
IFN-γ ，IFN-β ， 吡啡尼酮(pirfenidone)
抗氧化剂：谷光苷肽，N-乙酰半胱氨酸
阻断中性粒细胞粘附制剂
纤维化因子及生长因子抑制剂
结节病
结节病——诊断标准
临床和胸部影像表现与结节病相符合 活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿 除外结核、淋巴系统肿瘤等其他病因
Kveim试验阳性
血清血管紧张素转化酶 （SACE）活性增高 旧结核菌素（OT）或PPD试验 阴性或弱阳性
结节病——受累部位
肺
淋巴结 皮肤 肉芽肿（冻疮样狼疮）与非肉芽肿（结节红斑）
35~100
73 32
肝 肝功能轻度异常、肝大
眼 色素膜炎、结膜炎、视网膜、玻璃体、视神经 脾 脾大、脾亢 骨 溶骨、硬化 唾液腺 肿大 关节 对称行关节炎、滑膜炎（膝、踝） 心 肺心病、心率失常 神经 颅底脑膜炎、Ⅶ、Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅷ、周围、下丘脑、垂体
HE×40:右上角肺间 质纤维组织增生，纤 维母细胞灶形成，左 下病变较轻。 病理诊断重要依据： 成纤维细胞灶、伴胶原沉积的的
瘢痕化，病变斑片状分布，不同
时相病变共存，主要累及胸膜下 及肺实质；
HE×40:右上角肺间
质纤维组织增生，肺 泡结构改建，囊性气 腔和蜂窝形成。
间质炎症、纤维化、蜂窝改变轻 重不一，新旧病变交杂分布，病 变间可见正常肺组织。
***影像学检查
胸部高分辨CT：
⑤ 小结节影 ：－－注意结节影大小、外观、分布
随机均匀分布，与解剖结构无关：－－－病变多源于血行播散性病变：
如：粟粒性肺结核、转移癌、播散性组织胞浆菌病、 巨细胞病毒感染或疱疹病毒感染 沿淋巴管分布(指沿支气管血管束、终末细支气管周围、小叶间隔、胸膜下分布) 多见于 结节病、矽肺、癌性淋巴管炎 小叶中心性分布(指多个小结节影出现在次级肺小叶中心，结节离胸膜>3mm) 多见于血管和血管周围病变，如肺水肿、出血、血管炎 ⑥ 囊性变：弥漫分布：多见于 LAM：囊壁薄、多发、较大、周围有相对正常肺实质 PLCH：常位于两上肺、中叶 囊性肺转移癌、感染性肺栓塞、干燥综合征
胸膜病变
肺容积改变
诊断流程
特发性肺纤维化
特发性肺纤维化——诊断标准
ILD，但排除其他已知的原因 无外科肺活检，HRCT表现为UIP型 联合HRCT和外科肺活检病理表现为UIP
特发性肺纤维化——诊断标准解析1
HRCT表现为UIP型
病变主要位于胸膜下或肺底部 病变呈网格状 蜂窝状病变，伴或不伴牵拉性支气管扩张 无7种不符合UIP表现的任何之一
结节病——治疗
治疗时机
无症状或病情稳定，肺功能正常或轻微异常的I、II、III期无需治疗 肺内/肺外症状明显，尤其累及心脏、神经系统者，积极治疗
治疗方法
糖皮质激素：强的松 0.5mg/kg/d，连续4周，随病情好转逐渐减量至维 持量，通常5—10mg/d。疗程6—24个月 不耐受或治疗无效者，可考虑使用免疫抑制剂
***影像学检查
X线胸片：
磨玻璃样：早期模糊、淡淡的网状影
细网状阴影：是渗出、浸润、水肿、周围肺组织间隔纤维化的结果
弥漫性结节影：小结节影1－5mm，结节融合可表现为斑片状实变影 蜂窝肺：随着炎症和纤维化进展，肺野上出现小的、圆形囊样空腔， 大小约4－140mm，壁厚0.5－1mm。－－－提示疾病晚期 纵隔和肺门淋巴结肿大：气管旁、对称性肺门淋巴结肿大－－结节病 也可见于淋巴瘤、转移癌 其它表现： 自发性气胸：见于任何ILD，多见于：嗜酸性肉芽肿、LAM 胸积液：充血性心衰、恶性肿瘤淋巴管转移 肺门蛋壳样钙化：硅肺 胸膜钙化：石棉肺
结缔组织病或血管炎相关
SLE、RA、干燥综合征、多发性肌炎/皮肌炎 ANCA相关性血管炎：Wegener肉芽肿、CSS、MPA
特发性间质性肺炎（IIP）
特发性肺纤维化（IPF） 非特异性间质性肺炎（NSIP） 隐源性机化性肺炎（COP） 急性间质性肺炎（AIP） 呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD） 脱屑性间质性肺炎（DIP）
***影像学检查
胸部高分辨CT：
① 胸膜下弧线状影(新月影)：胸膜下0.5cm以内与胸壁内面弧度一致的曲线影
常见于IPF/UIP
② 不规则线状影：与胸膜面垂直的细线影，长1－2mm，宽1mm，双下肺多见 为胸膜下小叶间隔增厚所致
③ 不规则细网状影：小叶内细网状影：多见于肺周边、基底部
－－－肺纤维化 如 IPF/UIP、结缔组织病、石棉肺 且常伴呼吸性细支气管、支气管扩张。
④ 肺实变影：早期有小叶状影，边缘不规则，中间可见含气支气管影
急性ILD: 实变提示感染、出血、炎症 慢性ILD: 无特异性，可见于炎症性疾病、淋巴瘤、支气管肺泡癌
肺实变影以周围分布为主：慢性嗜酸粒细胞性肺炎、BOOP、结节病可能大
胸膜下线
小叶间质增厚、牵拉性支气管扩张
不规则小叶间质增厚
小叶间质增厚
分类
已知原因的ILD 特发性间质性肺炎 肉芽肿性ILD 罕见ILD
已知原因的ILD
职业或家居环境因素相关
无机粉尘：硅沉着病、石棉肺、尘肺、慢性铍肺 有机粉尘：外源性过敏性肺泡炎 有害气体/烟雾：二氧化硫、氮氧化物、硬质合金熔炼烟雾
药物或治疗相关
抗肿瘤药：博来霉素、丝裂霉素、白消安、甲氨蝶呤 心血管药：胺碘酮、肼苯哒嗪 抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平 高浓度氧疗 放射线治疗
提示：过敏性肺炎、肺水肿、肺出血、AIP、
ICH＋PCP、 ICH＋病毒性肺炎、BOOP
***影像学检查
分析胸部病变的分布对诊断分析有帮助： 中下肺野改变：多见IPF、结缔组织病肺表现 上肺野病变：多提示结节病
影像性质：间质、实质
影像特征：磨玻璃状、结节状、网格状、蜂窝状 是否有肺门和/或纵隔淋巴结肿大：
儿童发病率
疾病发展 对激素反应 平均生存期
无
隠袭 差 3年 5年生存 <50% 68(高)
罕见
隠袭 好 12年
无wk.baidu.com
隠袭 好
罕见
急性 暴发性发病 差 1-2月
偶见
亚急 or隠袭 好 13.5年
病死率(%) 杵状指 临床表现
27 50％
0 50％
62(高) 病危重易 ARDS
11 很少见 病变均匀 分布间质 性肺炎 部分伴结 缔组织病 、吸入史 干燥 综合 征多 有 有
肺淀粉样变
诊断要点
临床表现：症状、体征、相关病史
影像学评价：HRCT表现包括弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡
实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变， 常伴牵拉性支气管扩张或肺结构改变
肺功能检查：限制性通气功能障碍、气体交换障碍
实验室检查：自身免疫抗体检测 支气管镜检查：BALF细胞学分类、TBLB 外科肺活检：开胸肺活检、电视辅助胸腔镜肺活检（VATS）
IV
双侧肺门淋巴结肿大，无肺部浸润影 双侧肺门淋巴结肿大，伴肺部网状、结节状或片状浸润影 肺部网状、结节状或片状浸润影，无双侧肺门淋巴结肿大
肺纤维化，蜂窝肺，肺大泡，肺气肿
结节病——活动性判断
起病急，病情进展快，重要脏器受累 白细胞减少、贫血、血沉增快 血钙增高 血清血管紧张素转化酶（SACE）活性增加 血清或BALF中（可溶性白介素-2受体）sIL-2R增高 BALF中CD4/CD8比值增加（＞3.5）
21
21 18 14 6.1 5.7 5 4.5
结节病——受累部位
肾 结石、钙化、肾衰 鼻/口 泪腺 眼干 扁桃体 骨骼肌 肌痛、无力 喉 4 3.4 2.4 2.4 1.3 1.3
乳腺
胃肠 子宫
1.1
0.7 0.7
高钙血症
血液系统 淋巴低
17
结节病——分期
分期
0 无异常X线表现
表现
I II III
HE×100:囊性气腔内 衬鳞化上皮，其下为 纤维母细胞灶形成。
IPF与其他类型IIP的特点鉴别
特点 平均年龄(岁) 发病情况 UIP 57 DIP 36－52 较少见 RBILD 36 较少见 AIP 49 NSIP 49 较常见 COP 55 LIP 50 女多 亚急 好 >10 年 隠袭 好