鱼腥草注射液事件
“鱼腥草事件”究竟说明了什么
度快 ，被称为 “ 中药抗生素” ，全国每
年 使 用 鱼 腥 草 注 射 液 的 患 者 达 ２ ８亿 ．
安全 肚更难 以保证 。 他进一步介绍 ，目
前国家批准的 ｌ ３ 中药注射剂中， １种 属 复方的为 ５ 种 （ ６ ８ ％） １ 占４ ．１ ，其 中中 药材原料药 ３ 味以上的３ 种， ５ 超过 ５ 味 的ｌ种， ７ 超过 ７ 味的 ６ ， 种 药味最多的 达到 ｌ ２味，处方成分非常复杂。而且 相 当一部 分 为地方 标 准转 国家标 准 ， 质量标准简单 ， 临床研究不充分。 ９ 在５ 种单味 中药材注射剂所涉及的 ５ 种原 １ 料 中，非 （ （ 药典 法定品种 占４ ０，有 ００ ／ 的复 方制 剂６ 中药材中有４ 味 味属于非 （ （ 药典 法定品种 ，其 良莠 不齐现象可
药 物 分 析 技 术 上 不 能 清 楚 辨 认 ， 因 此
协会 的王桂英秘 书长介绍 ，鱼腥草是
一
的 ２ 余家企业代表以及中国中药协会 ０ 领导 ，紧急拜见 了国家食 品药品监督
管 理 局 药 品 监 管 司 的有 关 官 员 ， 他 们
种药食两用草 本植物 ，具有清热解
毒通淋 的作用 ，民间至今仍用其作 为
人等 ， 更有成千上万关心中药 事业 、 关 心 民族工 业健康 发展 的有识之士 。他 们考 虑的是 ：代表 中药现代化之 亿 病人使 用量达 ２ ８ 人次。据不全统计 ， ．亿 此次 叫停 已导致 ｌ ０多家鱼腥草注 射剂生 ９ 产企业停止生产、 销售 ， 直接 经济损失 至少 ２ ０个亿以上，每年将损 失中药产 业 Ｇ Ｐ值 ８ 亿元 以上。同时 ， Ｄ ５ 大部分 以鱼腥草注射剂 产品为主 的生 产企业
中药注射剂命运何如？
鱼腥草注射液致人死亡事件
2006年6月1日国家食品药品监管 局发布通告，决定从即日起在全 国范围内暂停使用，同时暂停受 理和审批相ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ各类注册申请。
（鱼腥草注射液、复方蒲公英注射液、鱼金 注射液、炎毒清注射液、新鱼腥草素钠氯化
该注射液的主要不良反应
鱼腥草注射液等七个注射 剂常见的不良反应多为B型 不良反应，主要包括：皮 肤和全身过敏反应，临床 表现为，皮疹、剥脱皮炎 ；咳嗽、口干、气促、呼 吸困难、急性肺水肿；恶 心、呕吐；过敏性休克、
►配伍其他药物可能引起不良反应
输液中的不溶性微粒侵入机体会引起肉芽肿
个体差异及滴注速度可能引起不良反应
• 还存在临床使用中的其他一些影响因素， 如超大剂量使用、滴注速度、加药方法不 当、患者的个体差异或机体免疫因素，静 脉滴注速度过快也会引起不良反应。
鱼腥草可否继续使用？
• 鱼腥草是三白草科植物蕺菜的全草，别名 侧耳根、猪鼻孔等，是药食两用的植物之 一，入食多鲜用。入药具有清热解毒、排 脓消痈、利尿通淋的作用，凉拌鱼腥草也 是民间的一道传统佳肴。鱼腥草注射液等 七个注射剂产生的不良反应多为静脉注射 后引起的过敏性反应，它的不良反应不等 于鱼腥草的不良反应，故鱼腥草仍可入汤 剂或食用。
• 2006年5月27日，湖北省武汉市一3岁女孩在静脉滴注鱼 腥草注射液过程中，出现了过敏性休克的不良反应，导致 死亡。5月28日，武汉市卫生局紧急发文，要求有心脏病 史、药物过敏史者和10岁以下患儿，暂停使用鱼腥草类注 射剂。
• 1988-2006年，国家药品不良反应(ADR)监测中心共收到 有关鱼腥草和新鱼腥草钠等7种注射剂的不良反应（ADR ）5000例，严重不良反应者222例，死亡35例。
• 鱼腥草注射液为中药制剂 ，是鱼腥草蒸馏提取的灭 菌水溶液，具有清热、解 毒、利湿的作用，临床用 于肺脓疡，痰热咳嗽，白 带，尿路感染，痈疖(yong jie)。
制药企业十大药害事件
十大药害事件最近十年来，各大药害（医疗器械不良）事件屡见于报端。
笔者以一名药学工作者的视角，从其中遴选出危害性大、影响面广的十起事件，尽量以简练的文字构画出每起事件的脉络，系统、客观地展现整个事件的面目，以供关心药政事业的同仁们共同思考。
一、“梅花K”事件（一）事件简介：2001年8月24日，湖南省株洲市药监局接到群众举报：该市多人服用“梅花K”黄柏胶囊中毒住院。
株洲市局感到事态严重，迅速派人赶到市一医进行调查，发现患者服用的问题“梅花K”，均标示“广西半宙制药集团第三制药厂”（后更名为“广西金健制药厂”，以下简称“广西半宙”）生产。
据患者反映，该产品在当地媒体大作宣传，声称能通淋排毒、解毒疗疮，治疗多种女性炎症（夸大宣传）。
许多女性经不住广告诱惑，纷纷到市内药店购买，但服用几天后出现了胃痛、呕吐、浑身乏力等不良症状。
经株洲市药检所抽样检验，检出非法添加的四环素成分，初步认定该“梅花K”系假药。
几日后湖南省在全省范围内封杀“梅花K”黄柏胶囊。
8月31日，国家药监局下发紧急通知，要求在全国范围内立即暂停销售、使用“梅花K”黄柏胶囊。
通知强调，对凡标为“广西半宙”生产的“梅花K”黄柏胶囊一律暂控，批批抽验，除按标准检验外，加做四环素成分的检验。
发现问题药品，立即追查来源和流向。
“梅花K”事件也引起了国务院的高度重视，国务院副总理吴邦国就此事作了重要批示。
经过药监、公安等部门的调查，事件的内幕水落石出。
2000年9月，陕西省咸阳市杰事杰医药科技有限公司负责人程书群和“广西半宙”副厂长方党礼洽谈生产、销售药品黄柏胶囊，为加大药效，双方商定在黄柏胶囊中掺加已经变质过期的盐酸四环素。
2001年1月和4月，由“广西半宙”生产了掺有盐酸四环素的“梅花K”牌黄柏胶囊两箱共18．8万余板，经程书群在这批胶囊说明书上扩大药品功效和适应症、组织外包装后，向湖南等省市销售，致使发生群体性的中毒事件。
湖南省药检所检测表明：由于厂家添加了过期的四环素，其含有的降解产物远远超过国家允许的安全范围，特别是差向脱水四环素，服用后引起肾小管性酸中毒，临床上表现为多发性肾小管功能障碍综合症。
中药不良毒副作用事件汇总
说起中医药，本草是绕不开的话题，而说起本草，神农和《神农本草经》也是绕不开的话题。
生活在中国这方水土的人们，跨越上万年的历史，一直在探索生命健康的奥秘。
“古者，民茹草饮水，采树木之实，食蠃蚌之肉，时多疾病毒伤之害，于是神农乃始教民播种五谷，相土地，宜燥湿肥墝高下，尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所辟就。
当此之时，一日而遇七十毒。
”——《子•修务训》在上古时期，我们的祖先对于生命对于自然对于生活还处于摸索阶段，劳动力和生产力远远不与现在发达，那时候人们的生活也比较单一，所有的需要的东西都要依靠上天或者大自然的赐予，人们每天要面临的最大问题就是怎么能不饿肚子。
那时候我们的祖先还不知道用火烧水和煮饭炒菜的时候，只能过着吃野菜喝生水的生活，他们也会采树上的果子吃，也能抓到水里的螺蚌，吃螺蚌的肉。
这样的饮食习惯，导致了人们常常会生很多疾病以与被动植物的毒素伤害。
传说神农长着牛头人身，是那时候的部落首领，有着异于常人的智慧。
他开始教百姓播种五谷，而且播种前要对土地进行考察，这块土地是否足够肥沃，湿度是否适宜，土地的高低位置是否适宜种植等等。
因为他在农业上的贡献，人们称他为神农，神农也被尊为农业始祖。
神农还想去更远的地方去探索，是否还有更多的可以供人们食用的东西。
于是他就走了很远很远的路，他遇到了一座大山，神农氏凭借着自己的智慧制作出了木架爬到了山顶，而这个地方也就是资源丰富的神农架地区。
到了山顶神农看到了各种颜色的花草，十分茂密，于是神农就暂时在这里居住下来。
他每天都尝试着吃这里的植物，终于尝遍了这里的百草，知道了哪些是可以食用的，哪些是对人体有帮助的，比如累了吃了之后能缓解疲劳，渴了吃了能生津等等，哪些是对人体有伤害的，神农都一一整理清楚了。
在尝百草的过程中，也曾经一天之吃到七十多种有毒的植物，但都靠吃茶叶来解毒，这也是中国茶文化的起源。
直到有一天，神农尝到了“断肠草”，这种毒草太厉害了，他还来不与吃茶解毒就死了。
历史上的药害事件
世界历史上的药害事件药物不良反应与药源性疾病是不合理用药的两种最常见表现。
药物在给予人们健康与生存希望的同时，由于不合理使用，导致的药物不良反应与药源性疾病如影随形，极端体现为药害事件的发生。
经百年来世界上致死、致残的药害事件屡屡发生，我国近年来药害事件的频发也令人担忧。
以下列举了历史上的部分药害事件。
（一）甘汞作为幼儿的轻泻药和驱虫药引发肢端疼痛病。
国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
（二）氨基比林致白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消，1940年以后，该国这种病人迅速减少。
在丹麦，从30年代起就完全禁用该药，在1951～1957年间调查时，没有再发生由氨基比林引起的粒细胞减少症、白细胞减少症。
（三）磺胺酏剂致肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
鱼腥草注射液事件
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真正原因
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据介绍,鱼腥草注射液由中药鱼腥草提取制成，和所有的中 药注射液一样，鱼腥草注射液经过人工提取时，受技术限制， 难以达到纯制剂的要求，植物蛋白无法去尽，容易造成过敏 反应。并且没有引起有关部门的足够重视 ，所以才酿成了 今天的悲剧。
反思
• 鱼腥草注射液系列药品叫停事件给中药行业敲响了警 钟，突出反映出中药产业科技创新能力的缺乏，突出 反映出中药产品标准仍然有待完善。并警示我们，中 药生产企业只有集中力量进行技术创新，提高产品标 准及质量，才会拥有更广阔的市场空间，才能在激烈 的市场竞争中立于不败之地。加快科技创新，树立质 量第一的意识，保证生产质量，才能防止类似事件给 企业造成毁灭性打击。协会向中药企业发出呼吁：加 快科技创新，推进中药发展。
代价
• 鱼腥草被紧急叫停后，这100余家鱼腥草注射剂生产厂家 基本处于停产或半停产状态，直接经济损失至少20个亿以 上。大部分以鱼腥草注射剂产品为主的生产企业面临倒闭， 至少4万名员工将失业、10万名种植鱼腥草的山区农民将失 去经济收入，整个鱼腥草注射的产业链处于“休克”状态。 同时，更为严重的是，这将直接导致使用多年的名牌品 种——鱼腥草注射液退出市场。“这肯定会带来中药注射 液产业的严重萎缩。” 但由于此次鱼腥草事件使这一产品声誉受损，让鱼腥草从 “国宝”变成”毒药“，使广大老百姓对使用中药产生了极 大的恐慌，患者和医生都对该注射液产生不信任，全部药品 推广要“从头再来”。
鱼腥草注射液事件
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鱼腥草
• • 鱼腥草（学名：Houttuynia cordata）， 又名折耳根、截儿根、猪鼻拱、蕺菜，客 家话称之狗贴耳，在分类学上属双子叶植 物三白草科蕺菜属，是一种略带鱼腥味的 草本植物,生长于长江以南，喜欢潮湿环境。 相传在春秋时期，越王勾践做了吴王夫差 的俘虏，勾践忍辱负重假意百般讨好夫差， 方被放回越国。回国后勾践卧薪尝胆，发 誓一定要使越国强大起来。传说勾践回国 的第一年，越国碰上了罕见的荒年，百姓 无粮可吃。为了和国人共渡难关，勾践亲 自翻山越岭寻找可以食用的野菜。在三次 亲口尝野菜中毒后，勾践终于发现了一种 可以食用的野菜。并且这种野菜生长能力 特别强，总是割了又长，生生不息。于是， 越国上下竟然靠着这小小的野菜渡过了难 关。而当时挽救越国民众的那种野菜，因 为有鱼腥味，便被勾践命名为鱼腥草。
刺五加事件
。
10月5日上午，从王智辉到李壮，第四人民医院共有6名患者出现相同的症状。“这是一个噩梦的开始。”一名护士形容。李壮是6人中反应最激烈的一名，也最先进入ICU（重症监护室）。到20点，李壮的家人得到医院的病危通知单，上面写着，“药物引起暂时性休克”，这时的李壮已经意识模糊，全身高热，体温升到40摄氏度以上。李萍说，“我们只能用冰袋给他降温，在他全身擦酒精”。可是收效甚微，6日凌晨1点，李壮精神似乎略微恢复，要起身上厕所，医生不允许他下床。“他说不出话，但是情绪特别激动，拼命挥胳膊。”大夫见状给他注射一针安定，“我爸当时睡着，但从此再没有清醒过来”。
药的疑惑
10月6日，6名患者的抢救持续了一整天，下午，李壮做了穿刺，之后送去做肾透析，从肾透室出来不久就口鼻出血，在抢救30多小时后不幸去世。死亡证明对于死亡原因的解释有些模糊，“药物引发过敏性休克，造成肾功能衰竭”。当时李壮的几个儿女就尸检产生了分歧，有人认为应该进行尸检，找到真正的死亡原因，有人则表示不愿让父亲再受皮肉之苦。李壮去世后8小时，张培香成为第二名遇难者，到10月7日下午，与王智辉一同转入59医院的另一名患者也离开人世。李家的儿女也达成一致，要求法医对父亲进行尸检。尸检后，法医的解释是，“患者死亡不是因为身体固有的疾病，有可能是药物造成，具体结果则要等两周后的药物检验结果出来后才能断定”。而另外3名出现不良反应者除一名症状较轻、已转入普通病房外，剩下两名虽然已经脱离生命危险，但情况不容乐观，王智辉依然水肿未消，另一名患者仍不时神志不清，经常陷入梦呓。
五六名医生和护士立刻对王智辉进行急救。“当时的血压已经降到高压70，低压不足40。”王荣向本刊记者叙述时仍然心有余悸，当时他已经惊呆了，在一旁看着医生给妻子输氧、输液，“手脚上插的全是针”。直到10月5日下午，他才看到妻子微微睁开眼睛，“但她只是不停地说自己头疼、胸闷、浑身的肌肉都疼”。王智辉的意识虽然恢复，情况依然不容乐观，抢救仍在继续，王荣在抢救的医生中发现一位专家模样的人，胸牌是解放军59医院肾内科主任王云山，毅然决定第二天就将妻子转院到59医院。
中药毒理学
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该研究缺乏大规模临床观察之 病历统计及直接的动物实验证据。 中国、台湾学者直接的人体、动物 实验证实黄连对新生儿无毒，但又 指不出确切剂量。 尽管新国中医药界强烈抗议，但 至今还是个法令。
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5. 香港的中成药重金属超标风波
1996年，香港有因服“牛黄解毒片”后腹痛入院的病 例。事后有七种品牌的中成药因重金属超标被当局下 令收回。 2010年发现因服灵芝粉后口唇发绀，经验证为汞含量 过高。当时又随机抽查了八种热门中成药，又发现三 种中成药重金属(砷、汞、铅等)不同程度超标。其中 以名牌北京同仁堂之“牛黄解毒片”最甚，砷含量超 标八倍，被港报指责为“愈解毒愈中毒”的“毒王”。 因重金属超标而遭非难在海外已非首次，95年新加坡 一次查禁了十二种(其中包括了在澳有售的兰州品牌)， 加拿大也因重金属超标禁过“牛黄清心丸”。 重金属主要查砷、汞、铅，中药入药部分常为植物根、 茎、叶，是杀虫剂问题还是炮制问题，尚无定论。
中药的安全性问题成为医、患及社会甚至国际医 学界普遍共同关注的焦点
4
全球中药ADR的几大事件
1、美国FDA已批准麻黄、麻黄硷及其盐类做为非处方药用于感冒、哮喘及
呼吸道过敏的治疗。但后来发现其有较多的副作用。如升高血压(重者可 诱发中风) 、失眠、肝炎(升高转氨酶)、腹泻、皮炎、疲劳等。1995年 底在华盛顿举行专家听证会，对麻黄使用提出了三项建议：A、标签警
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现代定义
现代中药的毒性是指中药对机体的损害性， 即毒副作用。与现代药理学的不良反应相对应， 具体表现在： （1）、对消化系统的影响 （2）、对神经系统的影响 （3）、对循环系统的影响 （4）、对造血系统的影响 （5）、对呼吸系统的影响 （6）、对泌尿系统的影响
都是“吐温80”惹的祸
去年因中药注射液严重不良反应事件，有“中药抗⽣素”之称的鱼腥草注射液被紧急叫停。
2006年9⽉，国家⾷品药品监督管理局发出《关于鱼腥草注射液等7注射剂有关处理决定的通知》。
⽇前，江西保利制药有限公司、⼴东省博罗先锋药业集团有限公司、福建三爱药业有限公司三家企业进⼊⾸轮“解禁”名单，率先恢复了鱼腥草注射液（2ml）肌内注射的⽣产和使⽤，12⽉4⽇，雅安三九药业有限公司的鱼腥草注射液（2ml）也随后恢复了肌内注射使⽤。
那么，鱼腥草注射液究竟为什么发⽣不良反应，为什么⼜没事了，中药注射剂是不是还应该继续发展呢？ 科研：为鱼腥草注射液正了名 在最近举⾏的第⼀届中国药物警戒研讨会上，有关专家披露，吐温80是引发鱼腥草注射液不良反应的元凶。
长期从事药品质量和药品安全研究⼯作的国家⾷品药品监督管理局药品评价中⼼和药品不良反应监测中⼼主任⾦少鸿介绍说，在鱼腥草注射液被紧急叫停后的⼀年多时间⾥，国家药品不良反应中⼼召开了七次专家分析论证会，寻找引起鱼腥草注射液不良反应的原因。
⾸先，从不良反应报告数据分析，⼤部分不良反应病例都发⽣在静脉注射；进⼀步分析，2006年，死亡病例逐步呈⼤幅度增加。
由于鱼腥草注射液所含的鱼腥草油不溶于⽔，⽣产中需加⼊⼀定的助溶剂吐温80，专家认为，可能问题就出在⾥。
经对9个企业、19批次的鱼腥草注射液进⾏分析发现，它们使⽤的辅料聚⼭梨酯80（即吐温80）的含量为0.07%-0.59%，竟然相差8倍。
“这说明，⼀些企业在添加聚⼭梨酯80时存在⼀定的随意性。
”⾦少鸿说。
后经实验室研究发现，⽆论是国产的还是进⼝的聚⼭梨酯80（即吐温80）都可以引发实验豚⿏和⽝的阳性反应。
⽆论植物提取的鲜鱼腥草油还是⼲鱼腥草油，只要加⼊1%的吐温80，马上就会起阳性反应，⽽加其他的助溶剂则不起反应。
并且，不含任何植物成分、完全化学合成的新鱼腥草素钠加了吐温80也同样引起豚⿏阳性反应，⽽加聚⼄醇则没有反应。
⾦少鸿说，“这进⼀步证明，引起鱼腥草临床不良反应的主要原因就是吐温80。
鱼腥草注射液事件ppt课件
衰退史
• 国家食品药品监 督管理局日前宣 布，从2006年6 月1日起，在全 国范围内暂停使 用和审批鱼腥草 注射液等7个注 射剂。
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• 据《广州日报》报道5月22日，广州艺术圈内一位小有名气的年轻才俊不 幸逝世，终年只有47岁。就在22日早上，这位贾（化名）姓艺术家还只是感 觉有点喉咙痛、发烧，谁知在医务所打了鱼腥草药剂后，就再也没有走出来。 2006年2月22日，浙江省金华市一4岁女孩，因治疗呼吸道感染，在静脉 滴注鱼腥草注射液过程中，出现抽搐昏迷的严重不良反应,后昏迷达3个多月， 经抢救脱离危险。 2006年4月8日，湖北省汉阳市一3岁男孩在静脉滴注鱼腥草注射液过程 中，出现了过敏性休克的不良反应，导致死亡。 2006年5月17日，广东省东莞市一4岁男孩，因鼻炎静脉滴注鱼腥草注 射液后，出现了过敏性皮疹的严重不良反应。 2006年5月19日，江苏省张家港市一7岁女孩，因咽喉发炎，在静脉滴 注鱼腥草注射液过程中，出现呼吸困难、休克的严重不良反应。后经及时抢 救脱离危险。
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真正原因
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据介绍,鱼腥草注射液由中药鱼腥草提取制成，和所有的中 药注射液一样，鱼腥草注射液经过人工提取时，受技术限制 ，难以达到纯制剂的要求，植物蛋白无法去尽，容易造成过 敏反应。并且没有引起有关部门的足够重视 ，所以才酿成 了今天的悲剧。
反思
• 鱼腥草注射液系列药品叫停事件给中药行业敲响了警 钟，突出反映出中药产业科技创新能力的缺乏，突出 反映出中药产品标准仍然有待完善。并警示我们，中 药生产企业只有集中力量进行技术创新，提高产品标 准及质量，才会拥有更广阔的市场空间，才能在激烈 的市场竞争中立于不败之地。加快科技创新，树立质 量第一的意识，保证生产质量，才能防止类似事件给 企业造成毁灭性打击。协会向中药企业发出呼吁：加 快科技创新，推进中药发展。
05-15我国中毒事件
近年来我国中毒事件杭州师范大学医学院预防121 庞晶 2012211292化学中毒事件：2005年，北京朝阳区毛鸡蛋毒倒32人2005年9月7日，北京朝阳区崔各庄乡发生32人由于食用含有亚硝酸盐的毛鸡蛋中毒事故，其中1名儿童经抢救无效死亡。
该事件被查明是亚硝酸盐引起的中毒事件，北京市卫生局随后向市民发出公共卫生预警。
2006年，上海瘦肉精中毒事件2006年9月，上海发生瘦肉精中毒事件，涉及9个区300多人中毒入院。
瘦肉精：学名盐酸克伦特罗，是一种平喘药。
该药物既不是兽药,也不是饲料添加剂,而是肾上腺类神经兴奋剂。
猪在饲养时喂了瘦肉精，内脏残留量较多，瘦肉精对心脏有刺激作用，扩张支气管平滑肌，所以会有心悸，面颈、四肢肌肉颤动，有手抖甚至不能站立，头晕，乏力的症状。
2007年，长春集体亚硝酸盐中毒事件致25人住院2007年4月28日，长春市凯旋路果品公司招待所食堂发生集体食物中毒事件，在此用餐的62名顾客，食用米粥、馅饼等食物后，多人出现了恶心、呕吐、头晕等症状，经卫生监督部门调查，25人被确定为亚硝酸盐中毒。
中毒人员经过抢救后，除两名患者症状较重外，其他均无生命危险。
2008年，深圳比亚迪公司63名员工食物中毒2008年2月23日，深圳比亚迪公司的部分员工到工厂门口的一间无牌证小食店吃早餐，出现疑似食品中毒症状。
共涉及63名员工，其中2人经抢救无效死亡，住院治疗19人，医学观察42人。
此事后被正式确认为亚硝酸盐中毒事件。
2008年，三聚氰胺事件2008年9月11日，一条名为《甘肃14名婴儿疑喝“三鹿”奶粉致肾病》的新闻，使三鹿问题奶粉事件开始浮出水面。
2008年9月12日，卫生部通报受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉致婴幼儿泌尿系统结石事实初步认定。
三聚氰胺事件爆发。
随后，各地公安机关共立案侦查与三鹿奶粉事件相关的刑事案件47起，抓获犯罪嫌疑人142名，逮捕60人。
2009年，湖南石门发生误食亚硝酸盐中毒事件2009年5月6日，湖南常德石门县雁池乡雁池坪村发生一起因误食亚硝酸盐引起的食品中毒事件，导致16人中毒，其中一名一岁多小女孩在送往医院途中不幸死亡。
中药注射剂的不良反应
2020/4/27
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2、1989年发生含色氨酸的植物药制剂引起嗜酸 细胞性肌痛综合征的暴发流行，共发生1500 余例，其中至少37例死亡
3、2019年发现Kava或Kavaine(麻醉椒或麻醉 椒碱)引致严重肝损害，全球共68例，其中6例 需行肝移植，3例死亡，为此德国、加拿大、 英国、瑞士、爱尔兰等国已从市场撤出含此成 份的药品和饮料
2020/4/27
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中药注射剂质量标准的偏低
成分多而复杂，无法一一质控
现行的鱼腥草注射剂质量标准是98年修订后的，只能对1种成 分进行控制也一度引起 人们关注。
相当一部分中药注射剂对反映其内在质量的重要指标——主 要有效成分的含量也未规定。
2020/4/27
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辨证论治的淡化
中药注射剂产业化所导致： 1、处方固定化，难以随证加减。 2、为使质量可控性提高，研发时简化原方。 中医学辨证论治的特点是中医用药具有高度的针 对性和灵活性，处方可随证加减，但是这种特点很 难在中药注射剂上得到体现。
2020/4/27
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中药注射剂上市前临床试验的局限
《中药制药工艺技术解析》
中药注射剂是以中医药理论为指导，采用现代科学 技术和方法，从中药、天然药物的单方或复方中提 取的有效物质制成的，可供注入体内，包括肌内、 穴位、静脉注射和静脉滴注使用的灭菌制剂，以及 供临用前配制成溶液的无菌粉末或浓溶液。
《中药药剂学》
2020/4/27
3
（一）、给药途径 1、静脉给药：静脉注射
SDA-ADR中心10年收到与中药相关的病例数和死亡 人数，约占全部报告总数的5%。
20世纪50年代ADR仅有26例,60年代147例,70年代 398例,80年代2217例,而1991~1994年的4年内即达到 3273例。
2006年药品安全监管事件回顾
2006年药品安全监管事件回顾：一、齐齐哈尔第二制药有限公司假药事件2006年5月18日，国家食品药品监督管理局发出通知（国食药监安[2006]211号），指出齐齐哈你第二制药有限公司生产销售假药，造成多人死亡，严重违反药品管理法，责成黑龙江省食品药品监督管理局吊销其《药品生产许可证》，收回《GMP认证证书》。
齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液，误将二甘醇当作辅料丙二醇使用，仅广东省就至少导致数十人出现严重不良反应，其中至少5人死亡，而全国死亡人数至今仍是个谜（据有关消息已有11人死亡）。
二、石家庄第四制药有限公司劣药事件2006年5月28日，浙江省中医院中九名患者输液后出现异常反应，经查发现，石家庄第四制药有限公司生产的葡萄糖氯化钠（生理盐水）含有可见异物。
三、“A型肉毒素”假药事件2006年5月19日，国家食品药品监督管理局发出《关于立即查封假冒“A型肉毒素”紧急通知》，要求全国查封石家庄市南枫医药科技发展有限公司销售的假冒美国爱力根公司和兰州生物制品研究所生产的假药“A型肉毒素”注射剂。
四、安徽特大制贩假药案2006年6月12日，安徽阜阳警方查缴涉嫌假冒药品400余件，品种达30多个，价值400多万元，刑事拘留涉案人员20多名。
五、“鱼腥草”事件2006年6月1日，国家食品药品监督管理局作出决定，暂停使用、暂停受理和审批鱼腥草注射液等7个注射剂。
根据国家药品不良反应监测中心的监测，鱼腥草注射液等7个注射剂在临床应用中出现了过敏性休克、全身过敏反应、胸闷、心急、呼吸困难和重症药疹等严重不良反应，甚至有引起死亡病例报告。
六、“欣弗”事件2006年8月3日，卫生部办公厅发出通知，指出青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省区陆续出现部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状，要求控制该药品不再临床使用。
浅析中药不良反应——由鱼腥草注射液被叫停所想到的
良反应 文献报道进行归类 、 分析和排序 ， 在所 有发生 中药不 良
反应 的品种 中， 发生率最高 的有双黄连粉 针剂、 茵栀黄注射液
和葛根素注射液圈 。
３ 中药不 良反应发生原因
文章编 号：６ １ １４ （ ０７）１０ ５－ ３ １７ — ２ ６２ ０ ２ － １２ ０ ２０ ０６年 ６月 １日， 国家食 品药 品监 督管理局 （Ｆ Ａ） Ｓ Ｄ 发布
红色细粉的正品 ， 而用球磨机研磨后 ， 所得粉末发黑 ， 明已有 说 游离汞产生 ， 可导致 中毒。
３４ 不合 理 用喃 ．
有皮疹 、 、 水肿 休克 、 、 腹胀 腹泻、 恶心 、 呼吸急促 、 心悸、 血尿 、 少 尿 、 躁等 。中药不 良反应 的发生在品种上相对集 中。雷公藤 烦
片、 壮骨关节丸 、 双黄连注射液、 茵栀黄注射液和葛 根素 注射 液
等不 良 反应发生率 明显高于其他品种。 有关专家对近期中药不
性。由此可见 ， 通是否有肾毒性不能一概而论 。此外 ， 同地 木 不
区用药 习惯不 同， 也是 产生不 良反应的原 因之一 。如某医院在 配制 中药制剂 时 ， 错把广豆根当作北豆根入 药 ， 造成众 多患者 中毒 。
３ ３ 炮制 不 当 ．
良反应便对 中药全盘否定 的做法也走向了另一个极端 。 我们应
“ 是药 三分毒 。 凡是药物都有两重性 ， ” 中药也不例外 。 药物
的同名中药在毒性上也有差异。２ Ｏ世纪末 ， 比利时一家知名减 肥 中心因在药方 中加用 了木通 、 已， 果 出现急性 肾衰竭 的 防 结 病例 。 这可能是木通 的科属不同造成 的。 关木通为马兜科植物 ， 所含马兜铃酸又称木通 甲素 ， 是其主要成分之一 。实验证 明， 人 体静脉给药量大于 １ ｄ ｇ可导致 肾损害 ，长 时间低剂量给药 ，ｋ ￣
鱼腥草注射液将陆续解禁.docx
鱼腥草注射液将陆续解禁鱼腥草“叫停”与陆续“解禁”表明，提高中药注射剂质量标准将成必然趋势，也将加快行业集中度提高记者从国家药监局获悉，日前已恢复湖南正清制药公司的鱼腥草注射液肌内注射使用。
这是第七家获得“解禁”的肌注用鱼腥草生产公司。
自2007年10月以来，广东博罗先锋药业、江西保利制药等6家公司已分批被同意恢复鱼腥草注射液的肌内注射使用，但对占鱼腥草注射液95％市场份额的静脉滴注用注射液还在进行再评价工作。
由于存在比较严重的不良反应，2006年6月1日，国家食品药品监督局曾发布了《关于暂停使用和审批鱼腥草注射液等7个注射剂的通告》。
“鱼腥草叫停事件”一度引起空前关注。
有“中药抗生素”之称的鱼腥草注射液在被“叫停”一年后陆续重回市场，使得中药注射液重新进入行业关注的视野。
光大证券医药分析师姚杰认为，国家药监局恢复鱼腥草注射液生产，使中药注射剂逐步走出2006年的质量安全风波。
这表示国家对于支持中药现代化发展态度明确，2008年中药注射剂将走出低谷。
目前，中药注射剂主要应用在心脑血管、抗肿瘤、呼吸系统等领域。
1999年－2006年，全国中药注射剂市场平均增长率超过30％。
我国中药注射剂年销售额约为170亿元人民币，医药行业有大量企业在中药注射剂领域投入了很多资金。
而鱼腥草注射液是中药注射剂中的一个重要品种，2005年的年产量达到了6亿多支。
中药注射剂具有不良反应发生率低、危害小、作用靶点多、疗效确切等独特优势，但目前存在非常明显的低水平重复建设情况。
有数据统计，目前，国内共有303个企业具有134个中药注射剂品种1365个不同剂型规格的生产批文。
其中中药注射剂中批文数量在6个以上的占所有品种的1/4以上，产品竞争无序，质量参差不齐。
并且超过57％的企业生产品种只有一个或者两个，大部分企业尚缺乏持续的产品开发能力，只能依靠低水平，重复仿制为生。
原材料、工艺、可控性、质控手段等方面因素，导致中药注射剂出现质量不稳定情况。
近年药害事件
1. “齐二药”事件齐齐哈尔第二制药公司用工业原料二甘醇替代药用辅料丙二醇生产“亮菌甲素注射液”国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生结局：5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业2.“欣弗”事件克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了1.967亿元市值3. 广东佰易“静注人免疫球蛋白”事件非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售，涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。
故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性结局：收回“药品GMP”证书，停止生产和销售产品4. “刺五加注射液”事件黑龙江省完达山制药厂完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。
中国药品生物制品检定所、云南省食品药品检验所在被雨水浸泡药品的部分样品中检出多种细菌。
此外，完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。
完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严,提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。
导致云南省红河州3人死亡2人重伤，1人轻伤的严重后果。
结局：责令全面停产，收回药品GMP证书，对该企业违法违规行为依法处罚，直至吊销《药品生产许可证》。
药害
国内药害事件汇总肝素钠事件/redirect.php?tid=5384&goto=lastpost /thread-6293-1-4.html齐二药事件/thread-8586-1-3.html/redirect.php?tid=9619&goto=lastpost/thread-1556-1-10.html欣弗事件/viewthread.php?tid=7264&extra=page%3D1江西博雅球蛋白事件/thread-7913-1-3.html /viewthread.php?tid=9168&extra=page%3D1/thread-8043-1-3.html/thread-8085-1-3.html甲氨蝶呤事件/thread-2167-1-14.html /viewthread.php?tid=1132&extra=page=1&sid=sUO3Np /thread-1086-1-15.html刺五加事件/viewthrea ... &extra=page%3D1/viewthrea ... &extra=page%3D1/viewthrea ... &extra=page%3D1/viewthrea ... &extra=page%3D1双黄连事件/thread-15448-1-1.html/thread-15459-1-1.html/thread-15533-1-1.html那些药品不良反应的事/HotSpecial/ypblfysj/香丹事件/thread-17151-1-1.html刺五加注射剂、鱼腥草注射剂、茵栀黄注射剂、香丹注射液二十世纪发生在全世界的重大药害事件世界卫生组织于上世纪七十年代指出，全球死亡患者中有三分之一并不是死于自然疾病本身，而是死于不合理用药。
从此，药害的严重性与普遍性开始公开于全世界人民的面前。
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鱼腥草注射液的发展
• 从二十世纪七十年代起， 由鱼腥草提炼制成的鱼腥 草注射剂开始上市了，之 后被广泛的应用于临床的 治疗。 鱼腥草制剂注射液实际上 有两个主要成份，一个是 鱼腥草素，一个是鱼腥草 素钠，做成不同的制剂。
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辉煌史
SARS（非典）期间 鱼腥草注射液对SARS患者的治疗中有以下作用， 改善临床症状、减轻炎症反应、促进肺部阴影吸收、 有利于SARS的患者治疗和康复。 在SARS期间誉为“国宝”。
完毕
谢
13级化制一班
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
谢
鱼腥草注射液事件
制作团队：
团队成员及分工
杜斌：PPT播放员 赵宗：资料搜集 李国锐：图片搜集 匡永晓：PPT制作 于丁一:主讲人
鱼腥草
• • 鱼腥草（学名：Houttuynia cordata）， 又名折耳根、截儿根、猪鼻拱、蕺菜，客 家话称之狗贴耳，在分类学上属双子叶植 物三白草科蕺菜属，是一种略带鱼腥味的 草本植物,生长于长江以南，喜欢潮湿环境。 相传在春秋时期，越王勾践做了吴王夫差 的俘虏，勾践忍辱负重假意百般讨好夫差， 方被放回越国。回国后勾践卧薪尝胆，发 誓一定要使越国强大起来。传说勾践回国 的第一年，越国碰上了罕见的荒年，百姓 无粮可吃。为了和国人共渡难关，勾践亲 自翻山越岭寻找可以食用的野菜。在三次 亲口尝野菜中毒后，勾践终于发现了一种 可以食用的野菜。并且这种野菜生长能力 特别强，总是割了又长，生生不息。于是， 越国上下竟然靠着这小小的野菜渡过了难 关。而当时挽救越国民众的那种野菜，因 为有鱼腥味，便被勾践命名为鱼腥草。
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• 截止到06年四月份，有222例严重的不良反 应。实际上远不只这个数字。因为我们的不 良反应统计，是靠大家自觉上报，不报的、 漏报的太多，我们看到的只是冰山一角，就 有200例。 • 早在1988年就引起专家的注意了。2001年 在全国建立了药品不良反应信息通报制度。 监测表明，中药注射制剂的不良反应最多， 鱼腥草赫然在列。2003年8月，国家药品不 良反应监测中心就在第四期《药品不良反应 信息通报》中对已发现鱼腥草注射液可能引 起严重不良反应这一情况进行了通报。并提 醒医生和患者慎用这类药品。
代价
• 鱼腥草被紧急叫停后，这100余家鱼腥草注射剂生产厂家 基本处于停产或半停产状态，直接经济损失至少20个亿以 上。大部分以鱼腥草注射剂产品为主的生产企业面临倒闭， 至少4万名员工将失业、10万名种植鱼腥草的山区农民将失 去经济收入，整个鱼腥草注射的产业链处于“休克”状态。 同时，更为严重的是，这将直接导致使用多年的名牌品 种——鱼腥草注射液退出市场。“这肯定会带来中药注射 液产业的严重萎缩。” 但由于此次鱼腥草事件使这一产品声誉受损，让鱼腥草从 “国宝”变成”毒药“，使广大老百姓对使用中药产生了极 大的恐慌，患者和医生都对该注射液产生不信任，全部药品 推广要“从头再来”。
衰退史
• 国家食品药品监 督管理局日前宣 布，从2006年6 月1日起，在全 国范围内暂停使 用和审批鱼腥草 注射液等7个注 射剂。
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• 据《广州日报》报道5月22日，广州艺术圈内一位小有名气的年轻才俊不 幸逝世，终年只有47岁。就在22日早上，这位贾（化名）姓艺术家还只是感 觉有点喉咙痛、发烧，谁知在医务所打了鱼腥草药剂后，就再也没有走出来。 2006年2月22日，浙江省金华市一4岁女孩，因治疗呼吸道感染，在静脉 滴注鱼腥草注射液过程中，出现抽搐昏迷的严重不良反应,后昏迷达3个多月， 经抢救脱离危险。 2006年4月8日，湖北省汉阳市一3岁男孩在静脉滴注鱼腥草注射液过程 中，出现了过敏性休克的不良反应，导致死亡。 2006年5月17日，广东省东莞市一4岁男孩，因鼻炎静脉滴注鱼腥草注 射液后，出现了过敏性皮疹的严重不良反应。 2006年5月19日，江苏省张家港市一7岁女孩，因咽喉发炎，在静脉滴 注鱼腥草注射液过程中，出现呼吸困难、休克的严重不良反应。后经及时抢 救脱离危险。
历史文献中记载
• 《名医别录》（东汉末 年）。唐苏颂说：“生湿 地，山谷阴处亦能蔓生， 叶如荞麦而肥，茎紫赤色， 江左人好生食，关中谓之。 菹菜，叶有腥气，故俗称 鱼腥草”。味辛，性微寒； 归肺、膀胱、大肠经。具 有清热解毒，化痰排脓消 痈，利尿消肿通淋的作用。 主治肺热喘咳，肺痈吐脓， 喉蛾，热痢，疟疾，水肿， 痈肿疮毒，热淋，湿疹， 脱肛等病症。
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本草綱目 (明－李時珍)
蕺釋名菜、魚腥草。 氣味（葉）辛、微溫、有小毒。 主治1、背瘡熱腫。用蕺菜搗汁塗，留孔以洩熱毒。 2、痔瘡腫痛。用魚腥草一把，煎湯熏洗。洗後，以魚 腥草包敷患處。 3、疔瘡作痛。用魚腥草搗爛敷上。初敷一段時間，會 感覺疼痛，須忍住，不可去藥。痛後一、二日即愈。 4、小兒脫肛。先以朴硝水洗過患處，然後把魚腥草搗 如泥，放芭蕉葉上，令病孩坐藥，脫肛自入。 5、蟲牙痛。用魚腥草、花椒、菜子油等分，搗勻，加 泥少許，和成小丸，如豆大。左牙痛，塞左耳，右牙痛， 塞右耳；左右牙都痛時，不能同時塞兩耳，須輪流換塞， 否則有損聽覺。 6、蛇蟲咬傷。用魚腥草、皺面草、槐樹葉、草決明， 一起搗爛敷塗。 蕨釋名氣味（萁、根）甘、寒、滑、無毒。 主治去暴熱，利水道。用根燒灰油調，可治蛇蟲傷。
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真正原因
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据介绍,鱼腥草注射液由中药鱼腥草提取制成，和所有的中 药注射液一样，鱼腥草注射液经过人工提取时，受技术限制， 难以达到纯制剂的要求，植物蛋白无法去尽，容易造成过敏 反应。并且没有引起有关部门的足够重视 ，所以才酿成了 今天的悲剧。
反思
• 鱼腥草注射液系列药品叫停事件给中药行业敲响了警 钟，突出反映出中药产业科技创新能力的缺乏，突出 反映出中药产品标准仍然有待完善。并警示我们，中 药生产企业只有集中力量进行技术创新，提高产品标 准及质量，才会拥有更广阔的市场空间，才能在激烈 的市场竞争中立于不败之地。加快科技创新，树立质 量第一的意识，保证生产质量，才能防止类似事件给 企业造成毁灭性打击。协会向中药企业发出呼吁：加 快科技创新，推进中药发展。