慢病管理工作专项培训
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腰来自百度文库一次； C、空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mml/L者，每年
测血糖一次； D、血清总胆固醇水平5.2≤TG＜6.2mml/L者，每年 测量甘油三酯和总胆固醇一次；
高风险人群的早期发现与管理
E、对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况。 F、具有3项及以上高风险人群特征者，基层医 疗卫生机构应当将其纳入管理，定期随访其指 标变化情况； G、对多种危险因素和同时伴有其他慢性病的 患者，监测频率还需加强。
高风险人群的早期发现与管理
针对具有任何1项风险人群特征者，可以通过公众群 体的健康管理（危险因素控制），促进其对自身动态 监测和生活方式调整，针对具有3项及以上高风险人 群特征者，应纳入个人健康管理范围。具体措施 1）、动态监测危险因素指标变化 A、血压正常高值者，每半年测量血压一次； B、男性腰围≥90，女性≥85者，每季度测量体重和
衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数 [计算公式为: 体重(公斤)¸身高(米)²]和腰围。前者通常反映 全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。
高风险人群的早期发现与管理
—减少钠盐摄入，增加钾盐摄入
我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组 织每日应少于6 克的推荐,亦未达到我国要求每日应少于 9克标准，而钾盐摄入则严重不足，因此，尽可能减少 钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。主要措施 包括：
1、 尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺； 2、减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量； 3、 少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、
高风险人群的早期发现与管理
④ 同伴共勉，提高信心和技能：强化干预要 充分发挥同伴教育的作用，运用“自我管理” 技能。高危个体参加“兴趣俱乐部”或“病友 俱乐部”等，有助于同伴间交流经验，增强信 心，长期坚持，降低成本。
高风险人群的早期发现与管理
3）几种重要健康生活方式干预指导： — 减少钠盐摄入，增加钾盐摄入； — 控制体重； — 不吸烟； — 不过量饮酒； — 体育运动； — 减轻精神压力，保持心理平衡
高风险人群的早期发现与管理
3） 3、空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mml/L 3） 4、血清总胆固醇水平5.2≤TG＜6.2mml/L 3） 5、男性腰围≥90，女性≥85 2、高风险人群的健康管理
为防止或延缓高危人群发展为慢性病患者， 高风险人群需要加强健康管理，通过： 定期监测危险因素水平 不断调整生活方式干预强度 必要时进行药物预防
高风险人群的早期发现与管理
2）、医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档 案建立、单位职工和社区居民的定期体检、从 业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高 危人群。
3）、慢性病高风险人群特征： 慢性病高风险人群为具备以下特征之一者
3）1、血压水平为130-139 /85-89mmHg 3）2、现在吸烟者
高风险人群的早期发现与管理
① 强度适中，循序渐进：需针对个体情况，医患共商， 确定干预可能达到的阶段性目标。
② 长期坚持，形成习惯：长期坚持良好的生活方式， 逐步形成习惯，才能取得良好的效果。
③ 亲友互助，强化习惯：强化干预需要家人和朋友的 配合。 一方面，亲友的配合为戒烟、合理膳食等行为改变提 供了支持；另一方面，亲友的支持有助于增进感情， 使家庭和睦社会和谐；另外，高危个体的家人甚至是 同事往往具有相似的行为习惯，共同培养健康生活方 式有助于亲友的健康。
慢病管理工作专项培训
培训内容：
慢病危险因素控制 高风险人群的早期发现与管理 慢性病患者随访 慢病季度报表说明 慢病考核指标剖析 讨论与练习
慢性病定义
慢性病定义：慢性病是慢性非传染性疾病的简 称。是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不 愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复 杂或病因尚未确认的疾病的慨括性总称。是一 组发病率高、致残率和死亡率高，严重消耗社 会资源，危险人类健康的疾病，也是可以预防 和控制的疾病。
火腿、香肠以及各类炒货； 4、增加蔬菜和水果的摄入量； 5、肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。
高风险人群的早期发现与管理
—控制体重
超重和肥胖是慢性病危险因素重要原因之一，而以腹部脂 肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等 心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少 体内脂肪含量，可显著降慢性病的发生和降低并发症。
慢病危险因素控制
一、慢性病危险因素主要包括： 1、行为因素：吸烟、饮酒、膳食、身体活动 2、身体测量和生化指标：身高、体重、腰围、 血压、血糖、血脂 等。 3、社会因素：社会、经济、文化等。
慢病危险因素控制
二、现阶段慢性病危险因素干预与管理重点包 括：
1、行为因素：烟草使用、不合理膳食、身体 活动不足
高风险人群的早期发现与管理
一、目标： 积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生
活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止慢性病 的发生。 二、内容和方法： 1、慢性病高风险个体发现 1）、创造方便发现高危人群的条件和政策环境，宣 传高危人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、 社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高危人群。
2、4种异常指标：超重/肥胖、血压升高、血 糖升高、血脂异常
慢病危险因素控制
三、目标： 通过政策倡导、环境建设、技术支持、健康教
育、健康促进活动的开展，营造健康生活方式 环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群 慢性病危险因素水平，预防慢性病的发生与发 展。
慢病危险因素控制
四、内容和方法： 1、健康生活方式行动 2、烟草控制 3、合理膳食 4、身体活动促进 ……略
高风险人群的早期发现与管理
2）生活方式自我调整和强化干预 对具有任何1项风险人群特征者通过健康教育，
促进其对自身的生活方式自我调整。 对具有3项及以上高风险人群特征者，医疗卫
生机构应当对其强化干预。 干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、
适当活动、缓解心理压力、避免过量饮酒、戒 烟、控制体重等。 强化生活方式干预需要坚持以下原则 ：
测血糖一次； D、血清总胆固醇水平5.2≤TG＜6.2mml/L者，每年 测量甘油三酯和总胆固醇一次；
高风险人群的早期发现与管理
E、对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况。 F、具有3项及以上高风险人群特征者，基层医 疗卫生机构应当将其纳入管理，定期随访其指 标变化情况； G、对多种危险因素和同时伴有其他慢性病的 患者，监测频率还需加强。
高风险人群的早期发现与管理
针对具有任何1项风险人群特征者，可以通过公众群 体的健康管理（危险因素控制），促进其对自身动态 监测和生活方式调整，针对具有3项及以上高风险人 群特征者，应纳入个人健康管理范围。具体措施 1）、动态监测危险因素指标变化 A、血压正常高值者，每半年测量血压一次； B、男性腰围≥90，女性≥85者，每季度测量体重和
衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数 [计算公式为: 体重(公斤)¸身高(米)²]和腰围。前者通常反映 全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。
高风险人群的早期发现与管理
—减少钠盐摄入，增加钾盐摄入
我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组 织每日应少于6 克的推荐,亦未达到我国要求每日应少于 9克标准，而钾盐摄入则严重不足，因此，尽可能减少 钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。主要措施 包括：
1、 尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺； 2、减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量； 3、 少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、
高风险人群的早期发现与管理
④ 同伴共勉，提高信心和技能：强化干预要 充分发挥同伴教育的作用，运用“自我管理” 技能。高危个体参加“兴趣俱乐部”或“病友 俱乐部”等，有助于同伴间交流经验，增强信 心，长期坚持，降低成本。
高风险人群的早期发现与管理
3）几种重要健康生活方式干预指导： — 减少钠盐摄入，增加钾盐摄入； — 控制体重； — 不吸烟； — 不过量饮酒； — 体育运动； — 减轻精神压力，保持心理平衡
高风险人群的早期发现与管理
3） 3、空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mml/L 3） 4、血清总胆固醇水平5.2≤TG＜6.2mml/L 3） 5、男性腰围≥90，女性≥85 2、高风险人群的健康管理
为防止或延缓高危人群发展为慢性病患者， 高风险人群需要加强健康管理，通过： 定期监测危险因素水平 不断调整生活方式干预强度 必要时进行药物预防
高风险人群的早期发现与管理
2）、医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档 案建立、单位职工和社区居民的定期体检、从 业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高 危人群。
3）、慢性病高风险人群特征： 慢性病高风险人群为具备以下特征之一者
3）1、血压水平为130-139 /85-89mmHg 3）2、现在吸烟者
高风险人群的早期发现与管理
① 强度适中，循序渐进：需针对个体情况，医患共商， 确定干预可能达到的阶段性目标。
② 长期坚持，形成习惯：长期坚持良好的生活方式， 逐步形成习惯，才能取得良好的效果。
③ 亲友互助，强化习惯：强化干预需要家人和朋友的 配合。 一方面，亲友的配合为戒烟、合理膳食等行为改变提 供了支持；另一方面，亲友的支持有助于增进感情， 使家庭和睦社会和谐；另外，高危个体的家人甚至是 同事往往具有相似的行为习惯，共同培养健康生活方 式有助于亲友的健康。
慢病管理工作专项培训
培训内容：
慢病危险因素控制 高风险人群的早期发现与管理 慢性病患者随访 慢病季度报表说明 慢病考核指标剖析 讨论与练习
慢性病定义
慢性病定义：慢性病是慢性非传染性疾病的简 称。是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不 愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复 杂或病因尚未确认的疾病的慨括性总称。是一 组发病率高、致残率和死亡率高，严重消耗社 会资源，危险人类健康的疾病，也是可以预防 和控制的疾病。
火腿、香肠以及各类炒货； 4、增加蔬菜和水果的摄入量； 5、肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。
高风险人群的早期发现与管理
—控制体重
超重和肥胖是慢性病危险因素重要原因之一，而以腹部脂 肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等 心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少 体内脂肪含量，可显著降慢性病的发生和降低并发症。
慢病危险因素控制
一、慢性病危险因素主要包括： 1、行为因素：吸烟、饮酒、膳食、身体活动 2、身体测量和生化指标：身高、体重、腰围、 血压、血糖、血脂 等。 3、社会因素：社会、经济、文化等。
慢病危险因素控制
二、现阶段慢性病危险因素干预与管理重点包 括：
1、行为因素：烟草使用、不合理膳食、身体 活动不足
高风险人群的早期发现与管理
一、目标： 积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生
活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止慢性病 的发生。 二、内容和方法： 1、慢性病高风险个体发现 1）、创造方便发现高危人群的条件和政策环境，宣 传高危人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、 社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高危人群。
2、4种异常指标：超重/肥胖、血压升高、血 糖升高、血脂异常
慢病危险因素控制
三、目标： 通过政策倡导、环境建设、技术支持、健康教
育、健康促进活动的开展，营造健康生活方式 环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群 慢性病危险因素水平，预防慢性病的发生与发 展。
慢病危险因素控制
四、内容和方法： 1、健康生活方式行动 2、烟草控制 3、合理膳食 4、身体活动促进 ……略
高风险人群的早期发现与管理
2）生活方式自我调整和强化干预 对具有任何1项风险人群特征者通过健康教育，
促进其对自身的生活方式自我调整。 对具有3项及以上高风险人群特征者，医疗卫
生机构应当对其强化干预。 干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、
适当活动、缓解心理压力、避免过量饮酒、戒 烟、控制体重等。 强化生活方式干预需要坚持以下原则 ：