诊断学-问诊的方法与技巧
《诊断学问诊》课件
辅助检查的分类及应用
1
影像学检查
2
如X光、CT、MRI等检查，用于观察病人
体内的结构和器官。
3
实验室检查
如血液、尿液、生化等检查，用于获取 病人体内的生理指标。
生物体检查
如细菌培养、病毒检测等检查，用于检 测病人体内的病原体。
诊断思路和方法论
全面分析
综合病史、体格检查和辅助 检查的结果，进行全面分析， 找出影响病情的因素。
常用的病史采集方法
1 面访法
医生与病人面对面交流， 主动询问病史的方法。
2 问卷调查法
通过书面或电子问卷收集 病人的病史信息，方便整 理和分析。
3 家属陪询法
与病人的家属或亲友进行 交流，获取更全面的病史 资料。
常见的体格检查方法
观察
• 外观（肤色、体态） • 眼底
听诊
• 心听诊 • 肺听诊
触诊
要素筛选
根据病史和检查结果，筛选 出与疾病相关的要素。
疑点判断
对于不确定的情况，进行疑 点判断，进一步深入调查和 分析。ຫໍສະໝຸດ 临床实践中常见的误诊和漏诊
• 病史不完整或错误导致误诊。 • 体格检查不彻底或不准确导致误诊。 • 辅助检查结果解读错误导致误诊。 • 主观臆断或片面理解导致误诊。 • 疑点忽视或未进一步深入调查导致漏诊。
《诊断学问诊》PPT课件
通过本课件，我们将带领您深入了解诊断学问诊，它是病人获得及确认疾病 诊断的必要过程。了解以下内容：病史采集方法、体格检查方法、辅助检查 的分类及应用、诊断思路和方法论、常见的误诊和漏诊以及如何提高诊断能 力。
什么是诊断学问诊
诊断学问诊是医生通过收集和分析病人的病史、进行体格检查和辅助检查， 以确定疾病的过程。它是诊断的关键步骤，对于准确诊断和有效治疗至关重 要。
医学诊断学：10问诊
Q:
√ 发热、咽痛２天。 × 拉肚子伴头昏、脚软3天。 × 患冠心病2年，加重3天 √ 反复返酸、嗳气8年，加重1年，呕血1小时。 × 咳嗽咳痰10年，尿频尿急3天。 √ 体检发现血糖升高1年。
3、现病史：
定义：患者患病后的全过程，即发生、发展、演
变和诊治的过程。
1.起病情况与患病时间 3.病因与诱因 5.伴随症状 7.病程中的一般情况
问诊的方法与技巧
结束语 ➢ 谢谢患者的合作、告知合作的重要性 ➢ 说明下一步的计划安排：要做什么，要求
注意什么，下次就诊时间，随访计划等
问诊技巧
五个基本要素
静听（Audition） 评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Understanding）
文化程度低下和语言障碍 危重和晚期患者 残疾患者 老年人 儿童 精神疾病患者：有自知力：患者本人
无自知力：家属或相关人员
小结
（6）诊治经过：
发病到本次就诊前接受过的诊治 ①做何检查，结果如何 ②用何药物，剂量，疗程，效果 ③仅供参考，不可照搬原诊断
3、现病史：
（7）一般情况
精神体力，饮食睡眠,大小便情况，体重变化 ①估计病情轻重：
尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置 ②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食
现病史
例：3年前冬，无明显诱因下出现上腹正中部位隐痛，呈间 歇性，不剧能忍，进食后可缓解。发作时伴返酸、嗳气， 无黑便，无呕吐，无胃纳减退。乃就诊于市第一人民医院 ，胃镜示“十二指肠溃疡”，予”奥美拉唑40mg qd“治 疗2周后好转停药。以后每年冬春季好发，饮食不节、受 凉等亦可诱发。每次发作持续1-2周未予复查。3天前上腹 痛加重，疼痛向背部放射，伴解柏油样便1次，月200g， 无发热，无头晕，无呕吐， 自服”奥美拉唑 40mg，”疼 痛未缓解，今为进一步诊治前来就诊，门诊拟“十二指肠 溃疡伴出血”收住入院。 自病来，神清，精神可，无胃纳减退，夜眠欠佳，易 惊醒，体重无明显变化。
诊断学问诊的方法与技巧
诊断学问诊的方法与技巧
诊断学问诊的方法与技巧主要包括以下几点：
1. 问诊环境：问诊的环境应相对安静、宽松，以保护患者的隐私。
医师着装整洁、注意仪表礼节，言语和蔼、亲切。
2. 问诊方式：问诊时，医师应尽可能让患者陈述他认为重要的情况和感受，注意引导患者转回主题，不能以医师的推测取代患者的亲身感受。
3. 追溯首发症状：医师应追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。
对于同时出现的症状，需确定其先后顺序。
4. 使用过渡语言：在问诊的两个项目之间，医师应使用过渡语言，使问诊更为流畅。
5. 提问方式：根据具体情况采用不同类型的提问。
一般性提问（开放式提问）常用于问诊开始，直接提问则用于收集特定的细节。
6. 医德要求：医师在问诊时应遵循严肃认真、尊重隐私、对任何患者一视同仁、对同道不随意评价等医德要求。
通过以上方法与技巧，医师可以更好地采集患者的病史资料，为疾病的诊断和治疗提供依据。
中医诊断学--问诊
热——发热
体温高：正气抗邪的一种防御性反应 体温不高：自觉发热或五心烦热
壮热：高热不退，不恶寒反恶热，体温在39度以上 ———阳热内盛，正邪相争 潮热：按时发热或热甚，如潮汐之有时。 微热：病人自觉发热， 热度较低，体温不超过38度 ———正气不足
（四）
问寒热的注意事项
寒热的轻重； 出现的时间； 持续时间的长短； 兼症情况。
42
2、胸痛
属心的病变—— 胸痹 真心痛
属肺的病变—— 支饮 肺热 肺痈 肺痨
43
3、胁痛
与肝胆病变有关： ----肝郁气滞 肝胆湿热 肝胆火盛 悬
饮
44
4、脘腹疼痛
部位划分 —— 大腹 小腹 少腹 胃脘
临床病证 —— 虚证：气、血、阴、阳虚 实证：寒邪、热邪、食积、 气滞、 瘀血、虫积等
寒
虚 热
实
47
四、问头身胸胁脘腹
（一）
头晕：自觉旋转，重者感受自身或
肝火上炎 肝阳上亢 痰湿内阻 瘀血阻络 （二） 胸闷： 胸中有痞塞满闷之感，亦称 胸痞 —— 心血不足 心血瘀阻 痰湿阻肺
48
景物旋转 ——
（三） 心悸： 患者经常自觉心跳、心慌、惊动不安，不 能自主的症状. 区别--惊悸：由惊而致心悸易惊，恐惧不安者 怔忡：心跳剧烈上至心胸，下至脐腹者 常见病证 —— 营血亏虚 阴虚火旺 心阳虚 心气虚 水气凌心 心血瘀阻 （四） 胁胀：胁一侧或两侧胀满不舒 常见病证 —— 肝气郁结 肝胆湿热
30
2
3
表证辨汗：
局部辨汗
表证有汗 - 外感风邪 表证无汗 - 外感寒邪
头汗：汗出仅见头部 ——虚阳上越、湿热、热邪 半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧 ——邪气阻络 心胸汗：心胸部汗出过多 ——心肾不交、心脾两虚 手足心汗：汗出仅见手足心 ——阴经郁热 阳明热盛 中焦湿热
诊断学8.26诊断学-问诊
主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状 或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因 及其持续时间
如：多饮、多食、多尿、消瘦1年 发现血压高3个月 诊断急性白血病5年，经检查复发1周
现病史：病史中的主体部分，记述患者患病后的 全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1、起病情况与患病的时间 起病情况：急骤、缓慢 患病时间：从起病到就诊或入院的时间
诊断学重要性与医德要求 问诊的内容 问诊的基本方法和技巧
问诊的重要性
定义：问诊是医师通过对患者或相关人员 的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作 出临床判断的一种诊法。 问诊是病史采集的主要手段 问诊是每个临床医师必须掌握的基本技能
重要性
对疾病的诊断和处理有很大的影响 是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机
2、主要症状的特点 部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧的因素
3、病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的 病因：如外伤、中毒、感染 诱因：气候变化、情绪、饮食
4、病情的发展与演变
5、伴随病状 如：血尿，伴尿频、尿急、尿痛 6、诊治经过 7、病程中的一般情况：精神、体力状态，饮 食、睡眠、二便
问诊的医德要求
严肃认真 尊重隐私 对任何患者一视同仁 对同道不随意评价 患者教育和健康指导
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史与生育史 家族史
问诊的内容
一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、 民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、 职业、入院日期、病史陈述者、与患者的关系 及可靠程度等
病例
主诉：咳嗽、咳痰4年，再发1天伴气急 现病史：患者4年前始出现咳嗽、咳痰，多于冬春季
发作，每年发病时间小于3个月。入院前1天傍晚无明 显诱因咳嗽咳痰再次发作，痰量中等，为黄浓痰，不 易咳出，伴气急，但无夜间阵发性呼吸困难，无畏寒、 发热，无胸痛，无头晕、头痛，即来我院急诊就诊， 查胸片：双肺纹理增多，予头孢呋辛钠抗感染，喘定 平喘治疗效果不佳，症状无好转，今为进一步诊治收 入病房。患者自发病以来，一般状况可，精神稳定， 饮食睡眠佳，二便正常，体重无明显变化。
问诊
问诊诊断学（diagnostics）是研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。
诊断学包括了物理诊断、实验诊断、影像诊断。
而物理诊断包含病史采集、体格检查、临床思维方法。
问诊（inquiry）是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。
一、问诊的重要性问诊是病史采集（history taking）的主要手段。
病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。
解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获取的资料。
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就可能对某些患者提出准确的诊断。
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全，病情了解不够详细准确，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。
对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。
二、问诊的内容问诊内容的框架，对收集完整的病史很有帮助。
根据具体情况，在以下一些项目内部，适当调整顺序以利于问诊的进度是可以的。
以下是全面系统的病史采集即住院病历所要求的内容。
1.一般项目（general data）包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。
记录年龄时应填写实足年龄，不可用“儿”或“成”代替，因年龄本身也具有诊断参考意义。
为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。
2.主诉（chief complaint）为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。
主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2天”，“畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”，“活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周”。
诊断学简答题重点
答：通过问诊可了解疾病发生、发展情况，诊疗经过，既往健康状况及曾经患病情况，对现病的诊断有极其重要的意义。
简述问诊的方法与技巧。
答：（1）以礼节性的交谈开始；（2）问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问；（3）避免暗示性提问及逼问；（4）避免重复提问；（5）避免使用特定意义的医学术语；（6）注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。
现病史包括哪些内容？答：（1）起病情况与患病的时间；（2）主要症状的特点；（3）病因与诱因；（4）病情的发展与演变；（5）伴随症状；（6）诊治经过；（7）病程中一般情况。
简述体格检查的基本方法答：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊发热的分度有哪几种？1．①低热37.3—38℃②中等度热38.1—39℃③高热39.1—41℃④趋高热41℃以上2．临床上感染性发热的病原体常有那些？2．感染性发热的病原体常见的有：病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等3．临床上非感染性发热主要有哪几类原因？3．①无菌性坏死物质的吸收②抗原—抗体反应③内分泌代谢障碍④皮肤散热减少⑤体温调节中枢功能失常⑥自主神经功能紊乱4．对发热为主诉的患者问诊要点包括哪些？4．①起病时间、季节、起病缓急、病程、热度高低、频度、诱因；②有无畏寒、寒战、大汗或盗汗③多系统症状询问④患病以来一般情况⑤诊治经过⑥传染病接触史、疫水接触史、手术史、治疗或分娩史、服药史、职业特点等。
19、肝源性水肿表现特点:常见于各种原因引起的肝硬化,重症肝炎.其水肿的主要表现为腹水,常伴有肝功能受损及门静脉高压等临床表现.（一）咳嗽与咳痰的病因分类是怎样的？答：1.呼吸道疾病、 2.胸膜疾病、 3.心血管疾病、4.中枢神经因素（二）以咳嗽与咳痰为主诉的患者，您在病史询问时应包括哪内容（要点）？（二）答：1.发病年龄、咳嗽病程、起病方式、与昼夜或季节气候关系2.咳嗽程度、音色、连续性、发作性、单声咳嗽3.是否伴有发热、胸痛、气喘4.痰的性状、量、有何特殊气味，是否伴有血痰或咯血。
诊断学 问诊ppt课件
课前讨论
• 医患关系？ • 你对杀医事件的认识？ • 对于医务人员如何建立良好的医患关系？
• 概念和临床意义 • 方法与技巧 • 特殊患者的问诊
• 问诊内容
一 概念和临床意义
• 概念 即病史采集： 询问病情→了解疾病发生、发展、现状、 既往和生活经历等病史资料 • 意义 是诊断的第一步，也是诊断的重要依据 询问→初步判断→获取线索→下一步诊治
三
• • • • • • • • 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史
问诊内容
三 问诊内容
(一) 一般项目 姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻等 (二) 主诉 • 主诉—指病人就诊的主要症状及其持续时间 • 简明扼要→符合主要诊断 • 一般避免用诊断术语或病名 • 诊断明确又无明显症状者可开门见山式主诉
三 问 诊内容
(四) 既往史
• • • • • •
是指病人从出生至这次发病为止的健康状况。 既往健康状况 所患疾病（时间顺序）：引号注明 预防接种史 手术外伤史 中毒史 药物过敏史 注意：与现病史有关的既往史重点询问
既往史问诊须注意： 反复发作多年的慢性疾病，本次再发就 诊，相关病史询问内容应记入现病史，而 非既往史 如肿瘤术后或综合治疗后复发（除非暂 时无法判定为同一疾病复发）
现病史
4.诊疗经过
• 就诊医院、检查、结果、诊断、治疗手段、用药 及其剂量、方法、时间、效果和反应 • 很重要，避免重复检查和延误治疗。前面的治疗 为后续和诊治提供参考
现病史
5 一般情况
起病以来精神状态、饮食、大小便、睡眠、 体重等的变化
一般情况不良往往对患者的预后有提示作用
现病史
• 示例
《诊断学》第三章问诊的方法与技巧
《诊断学》第三章问诊的方法与技巧第三章问诊的方法与技巧问诊的方法技巧与获取病史资料的.数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。
在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。
第一节问诊的基本方法与技巧1．问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。
医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。
注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。
如果病人要求家属在场，医生可以同意。
一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式），讲明自己的职责。
使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。
2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。
只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。
3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。
如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。
虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。
例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。
2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。
1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg 每日3次，治疗后疼痛消失。
病人继续服药至今。
2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。
如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。
4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。
诊断学基础-问诊
第一节
问
诊
问诊是医生向患者或知病情的人询问而获
取病史资料的过程（了解疾病的发生、 发展过程），又称为病史采集。
一、内容、方法与技巧
（一）内容
1 一般项目 包括姓名、性别、年龄、
籍贯、民族、婚姻、职业、住址、入 院日期、记录日期、病史陈述者及可 靠程度。
眼熟吧！
Байду номын сангаас 主诉
指患者感受最痛苦、最明显的
（4）伴随症状： 主要症状以外的症状， 用以鉴别诊断及判断有无并发症 （5）诊治经过： 发病到就诊时接受的诊治
（6）一般情况： 精神、体力、饮食、二便情况等 估计病情轻重、辅助治疗的参考
总结：
一问发病时地境，诱因部位不可缺。 二问曾经就诊况，伴随症状不可少。 三问食宿和二便，体力精神要参考。
4 既往史
指患者过去的健康状况和曾
经患过的疾病，尤其是与本次发病有关
的疾病。
过敏史、手术史、输血史。 5 个人史 指患者的生活经历。
6 婚姻史
未婚或已婚、结婚年龄、配偶
健康状况等。
7 月经生育史
8 家族史 疾病。
针对女性患者。
询问患者的父母、兄弟、姐妹
及子女的健康状况，有无与遗传有关的
症状或体征及其持续时间，也是本次就
诊的主要原因。 症状： 气促、咳嗽 体征： 浮肿、包块
简明扼要 （一般不超过20个字）
3 现病史
指疾病的发生、发展、演变和诊
治的全过程。
（1）起病的情况： 急起、缓起、起病时间 （2）主要症状特点： 部位、性质、持续时间
（3）病情的发展与演变：
主要症状的变化、是否有新症状出现
问诊内容方法技巧
患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为
刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重
医学的思维和整理加工
举 例
症状的来龙去脉要描述清楚
患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，
因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白
色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感
冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详） 3天无效，未再治
1
2
3
4
5
举例：
3周前咳嗽加重，持续时间延长，可
01
至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠
02
渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，
03
汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝
04
痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当
05
地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素
06
肌注（量不详）每日2次1周无效 。
07
2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约
注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况
02
如病情与时间之间的相关关系，某些症状，检查结果，过去诊断的名称，用药名称和剂量，以免含糊记录于病历当中，降低了病史的真实性
问诊的注意事项
态 度
语言
对象
记录
参考
更新
1．态度 2．语言 3．非诱导性 4．保证真实， 客观和准确 5．有顺序 6．有层次 浅→深 简单→复杂 常见→少见 主要疾病→合 并症
病人的第一句话不一定是主诉
不能用方言土语
（三）现病史是疾病发生发展的全过程
.起病情况：日期、时间、缓急、诱因、环境
1
.主要症状的特点：部位、性质、时间、程 度、加重与缓解因素
2
.病情的发展与演变：主要症状的变化、
中医诊断学-史上最全问诊精华总结（附诊断歌诀）
中医诊断学-史上最全问诊精华总结（附诊断歌诀）中医诊断学绪论1.中医诊断学的基本原则：审查内外、辩证求因、四诊合参2.中医诊断学的基本原理、内容：司外揣内、见微知著、知常达变的概念3.中医诊断学的发展简史：第⼀部⾆诊专著《敖⽒伤寒⾦镜录》、第⼀部脉诊专著《脉经》问诊1、问诊的⼀般内容A．⼀般情况：姓名、年龄、性别、婚否等。
B．⽣活史（习惯）：⽣活经历、饮⾷嗜好、劳逸起居等。
C．家族史：传染病、遗传病。
D．既往史：既往健康情况和曾患过的主要疾病。
如素体肝阳上亢者，易中风；患有癫狂病者，常因精神刺激⽽复发。
（问⼩⼉：预防接种、传染病及传染病接触史。
）E．起病《⼗问歌》（明 · 张景岳）⼀问寒热⼆问汗，三问头⾝四问便。
五问饮⾷六问胸，七聋⼋渴俱当辨。
九问旧病⼗问因，再兼服药参机变。
妇⼥尤必问经期，迟速闭崩皆可见。
再添⽚语告⼉科，天花⿇疹全占验。
：从起病到此次就诊时疾病发⽣、发展及治疗的全过程（病变过程、诊治过程、现在症状）。
2、现在症状（9）：寒热、汗、疼痛、头⾝脘腹、⽿⽬、饮⾷⼝味、睡眠、⼆便、妇⼥。
问寒热①恶寒：病⼈有寒冷的感觉，虽覆被加⾐近⽕取暖仍不能解其寒。
②发热：病⼈体温升⾼或体温正常，全⾝或局部有发热的感觉。
③但寒不热：病⼈但感畏寒⽽⽆发热。
特点：病⼈常⾃觉怕冷，但加⾐近⽕可缓。
④但热不寒：病⼈但感发热⽽⽆怕冷感觉。
见于⾥热证。
中医诊断学-问诊精华总结（附诊断歌诀）中医诊断学-问诊精华总结（附诊断歌诀）中医诊断学-问诊精华总结（附诊断歌诀）注：午后夜间发热，亦可见瘀⾎积久郁化热问汗：阳⽓蒸化津液，从⽞府出于体表者。
表证辨汗：风寒表实、风寒表虚、外感热邪⾥证有汗——阳⽓虚，阴虚，⾥实热，亡阴、亡阳；⾥证⽆汗——阳虚或津⾎亏虚。
【七版】中医诊断学-问诊精华总结（附诊断歌诀）中医诊断学-问诊精华总结（附诊断歌诀）中医诊断学-问诊精华总结（附诊断歌诀）中医诊断学-问诊精华总结（附诊断歌诀）问疼痛中医诊断学-问诊精华总结（附诊断歌诀）中医诊断学-问诊精华总结（附诊断歌诀）问头⾝（1）头部：头为诸阳之会，精明之府，脑为髓海；肾主⾻⽣髓，髓聚⽽为脑。
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伴随症状
• ①伴咳嗽、咯痰：见于气管、支气管、肺或胸膜疾病。 • ②伴咯血：见于肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管肺
癌。 • ③伴呼吸困难：如肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜
炎或其他重症心、肺疾病。 • ④伴吞咽困难：提示食管疾病。 • ⑤伴面色苍白、大汗、血压下降或休克：多考虑急
性心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞等严重疾病。
天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时 间了，他会说，其实只有48小时！因为很多情况下病人 说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”，很显然，“多长时间 了？”的这种问法不合适。正确的问法应该是：肚子疼是 从什么时候开始的？
如果这样问我们可能得到三种答案：
• 1、能说出准确的发病时间。 • 这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新，甚至有的病人能说
部位
• 胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、 热等改变。
•
（1）带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。
•
（2）非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。
•
（3）心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内
• 4.愤怒与敌意
• 既往就诊经历不顺利、社会舆论、医务人员态度生硬、 粗鲁、语言冲撞。
• 医师态度诚恳、坦然、理解、不卑不亢，尽量发现患 者发怒原因予以说明，避免再次触怒患者。
• 5.多种症状并存 • 抓住关键、把握实质、排除器质性疾病，由精神因素
引起做精神科专科诊查。
• 6. 说谎和对医师不信任 • 求医心切而说谎，隐瞒某些病史， • 对年轻医师的不信任，对医院的不信任。
• 12.精神疾病患者
• 自知力属于自我意识的范畴，是人们对自我心理、生 理状态的认识能力，在医学上表示患者对自身疾病的认 识能力。对有自知力的精神病患者，问诊对象是患者本 人，对缺乏自知力的患者，其病史是从患者家属获得。 家属提供的资料需归纳整理后记录。对缺乏自知力患者 应到精神病专科进行。
• 7.文化程度低下和语言障碍
•
文化程度低下一般不妨碍提供适当的病史，但是理
解力可能影响回答问题及遵从医嘱。医师的语言应该通
熟易懂，可适当比喻。
•
语言障碍最好让家属做翻译，并要求如实翻译。
• 8.危重和晚期患者
ห้องสมุดไป่ตู้
•
危重患者多数有家属陪同，问病史和体格检查可同
时进行，家属提供病史亦有价值。
•
危重晚期患者可能因治疗无望有情绪，医师应特别
消失。
性质
• （1）带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。 • （2）肌痛常呈酸痛。 • （3）骨痛呈刺痛。 • （4）食管炎常呈灼痛或灼热感。 • （5）心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。 • （6）心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。 • （7）干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。 • （8）肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。
• 我们已经问出一个发病的时间，那我们是不是就可以确 定这个时间了呢？不见得，一个病人说他胸痛时间大概
在昨天下午4点左右，如果我们继续问昨天下午四点以前 痛不痛？有的会说，其实早晨起来就有点痛，只是不明 显，到下午四点就疼的厉害了。那这个病人的发病时间 就成了早晨。一下子向前推进了8、9小时。这是我们临 床上经常遇到的一种情况；病人开始说的发病时间，其 实是他感觉疼痛比较明显的时候，可我们需要知道是其
胸痛问诊的方法 与技巧
问诊的概念及重要性
•
问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获
取病史资料，经过综合分析作出临床判断的一种诊法。
问诊是病史采集的主要手段。
•
采集病史是医师诊治患者的第一步，它是医患沟
通、建立良好医患关系的重要时机，正确的方法和良好
的问诊技巧，使患者感到医师的亲切和可信，有信心与
出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈疼痛 的病人。 • 2、说出大概时间。 • 只能回忆起发病的大概时间，对发病的那一刻记忆不深，这 种情况多见于开始疼痛较轻的病人，以后疼痛可以逐渐加重。 • 3、说不出发病的时间。 • 这类病人一时记不起大概发病时间了，往往需要大夫帮助他 回忆。比如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时 吃没吃饭、睡没睡觉等。帮助他尽可能的回忆起发病的大概 时间。
关心、言语亲切、多鼓励安慰患者，回答提问恰当、中
肯，避免造成伤害。
•
• 9. 残疾患者
• 残疾患者在接触和提供病史上较其他人更为困难，需 要花更多时间收集病史。以下技巧有助于采集病史：1） 听力障碍者：态度和蔼、谈话清楚大声、简单明了手势、 家属解释、书面交流。2）盲人：医师自我介绍、搀扶就 坐、环境舒适、减少患者恐惧、获取信任。
•
重点病史采集问诊仍必须获得主要症状的以下资
料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、
性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。通
常患者的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的内容。
•
问诊→诊断假设→某系统疾病→过去史→个人史→
家族史→系统回顾相关内容→省略无关病史
• 气短→心血管疾病→ 劳力性呼吸困难
医师合作，对诊治疾病十分重要。
问诊的医德要求
• 1.严肃认真 • 2.尊重隐私 • 3.对任何患者一视同仁 • 4.对同道不随意评价 • 5.患者教育和健康指导
• 1.一般项目 • 2.主诉 • 3.现病史 • 4.既往史 • 5.系统回顾 • 6.个人史 • 7.婚姻史
问诊的内容
• 8.月经史与生育史 • 9.家族史
胸痛的问诊内容
• （首发时间、诱因、性质、部位、持续时间、程度、伴 随症状、缓解因素、就诊情况、演变过程等等）
• 尽可能让患者陈述他认为重要的情况和感受，偏题要注 意引导患者转回主题。
问时间
• 下面有一种问法： • 病人：大夫，我胸口疼。大夫：多长时间了？这种问法
合适么？ • 回答这个问题之前先让我们来看一个例子：一个病人前
• 、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸痛、心悸、踝 部水肿。
• 气短→呼吸系统 →咳嗽、喘息、咯血、咳痰、发热等。
• 重点病史采集以后→ 重点的体格检查→ 重点检查项 目→相关结果支持、修正、否定诊断假设
特殊情况的问诊技巧
• 1.缄默与忧伤
•
因病伤心？情绪低落？
•
对治疗丧失信心？绝望？
•
敏感话题？批评性提问？
• 医师应注意察言观色、安抚、理解、鼓励！
•
• 2. 焦虑与抑郁
• 鼓励焦虑患者讲出其感受，确定问题性质，给予宽 慰和保证应注意分寸。
• 抑郁是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予 特别重视，必要时精神科专科诊查。
• 3.多话与唠叨 • 患者多话、唠叨常使采集病史不顺利，注意以下技巧： • 1）提问限定于主要问题上； • 2）根据初步诊断，巧妙打断无关话题； • 3）注意患者有无精神科问题； • 4）礼貌告知患者问诊内容及时间限制。
• 10.老年人
• 年龄一般不妨碍提供足够的病史，但因反应缓慢或思 维障碍，可能对问诊有影响。注意以下技巧：简单清楚、 减慢问诊进度、适当重复、家属补充；仔细询问过去史、 用药史、个人嗜好、生活习惯改变等；注意精神状态、 外貌言行、与子女关系等。
• 11. 儿童
• 小儿多不能自述病史，由家属代述。病史的可靠程度 与家属对小儿的关切程度有关。医师态度和蔼，对小儿 哭闹应予理解，仔细观察、检查细致。
初始时间。这一点必须弄清楚。
• 小结：时间问诊主要三句话：1、胸口疼从什么时候开始 的？2、在哪以前疼不疼？3、确实不疼痛吗？
诱因及缓解方式
• （1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝 酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。
• （2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。 • （3）胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。 • （4）胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。 • （5）食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。 • （6）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或
侧达无名指及小指。食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。
•
（4）自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。
持续时间
• （1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛——阵发性； • （2）心绞痛——发作时间短暂； • （3）心肌梗死——疼痛持续时间长且不易缓解； • （4）炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。