诊断学-问诊的方法与技巧

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部位
• 胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位,局部常有压痛;胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、 热等改变。

(1)带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛,疱疹不超过体表正中线。

(2)非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨,患部隆起,但局部皮肤正常,有压痛。

(3)心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区,疼痛常牵涉至左肩背、左臂内
伴随症状
• ①伴咳嗽、咯痰:见于气管、支气管、肺或胸膜疾病。 • ②伴咯血:见于肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管肺
癌。 • ③伴呼吸困难:如肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜
炎或其他重症心、肺疾病。 • ④伴吞咽困难:提示食管疾病。 • ⑤伴面色苍白、大汗、血压下降或休克:多考虑急
性心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞等严重疾病。
• 10.老年人
• 年龄一般不妨碍提供足够的病史,但因反应缓慢或思 维障碍,可能对问诊有影响。注意以下技巧:简单清楚、 减慢问诊进度、适当重复、家属补充;仔细询问过去史、 用药史、个人嗜好、生活习惯改变等;注意精神状态、 外貌言行、与子女关系等。
• 11. 儿童
• 小儿多不能自述病史,由家属代述。病史的可靠程度 与家属对小儿的关切程度有关。医师态度和蔼,对小儿 哭闹应予理解,仔细观察、检查细致。
胸痛问诊的方法 与技巧
问诊的概念及重要性

问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获
取病史资料,经过综合分析作出临床判断的一种诊法。
问诊是病史采集的主要手段。

采集病史是医师诊治患者的第一步,它是医患沟
通、建立良好医患关系的重要时机,正确的方法和良好
的问诊技巧,使患者感到医师的亲切和可信,有信心与
医师合作,对诊治疾病十分重要。
问诊的医德要求
• 1.严肃认真 • 2.尊重隐私 • 3.对任何患者一视同仁 • 4.对同道不随意评价 • 5.患者教育和健康指导
• 1.一般项目 • 2.主诉 • 3.现病史 • 4.既往史 • 5.系统回顾 • 6.个人史 • 7.婚姻史
问诊的内容
• 8.月经史与生育史 • 9.家族史
• 我们已经问出一个发病的时间,那我们是不是就可以确 定这个时间了呢?不见得,一个病人说他胸痛时间大概
在昨天下午4点左右,如果我们继续问昨天下午四点以前 痛不痛?有的会说,其实早晨起来就有点痛,只是不明 显,到下午四点就疼的厉害了。那这个病人的发病时间 就成了早晨。一下子向前推进了8、9小时。这是我们临 床上经常遇到的一种情况;病人开始说的发病时间,其 实是他感觉疼痛比较明显的时候,可我们需要知道是其
• 医师应注意察言观色、安抚、理解、鼓励!

• 2. 焦虑与抑郁
• 鼓励焦虑患者讲出其感受,确定问题性质,给予宽 慰和保证应注意分寸。
• 抑郁是最常见的临床问题之一,且易于忽略,应予 特别重视,必要时精神科专科诊查。
• 3.多话与唠叨 • 患者多话、唠叨常使采集病史不顺利,注意以下技巧: • 1)提问限定于主要问题上; • 2)根据初步诊断,巧妙打断无关话题; • 3)注意患者有无精神科问题; • 4)礼貌告知患者问诊内容及时间限制。
初始时间。这一点必须弄清楚。
• 小结:时间问诊主要三句话:1、胸口疼从什么时候开始 的?2、在哪以前疼不疼?3、确实不疼痛吗?
诱因及缓解方式
• (1)心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发,含服硝 酸甘油可迅速缓解,而对心肌梗死的胸痛则无效。
• (2)心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。 • (3)胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。 • (4)胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。 • (5)食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。 • (6)反流性食管炎的胸骨后烧灼痛,在服用抗酸剂后减轻或
• 12.精神疾病患者
• 自知力属于自我意识的范畴,是人们对自我心理、生 理状态的认识能力,在医学上表示患者对自身疾病的认 识能力。对有自知力的精神病患者,问诊对象是患者本 人,对缺乏自知力的患者,其病史是从患者家属获得。 家属提供的资料需归纳整理后记录。对缺乏自知力患者 应到精神病专科进行。
关心、言语亲切、多鼓励安慰患者,回答提问恰当、中
肯,避免造成伤害。

• 9. 残疾患者
• 残疾患者在接触和提供病史上较其他人更为困难,需 要花更多时间收集病史。以下技巧有助于采集病史:1) 听力障碍者:态度和蔼、谈话清楚大声、简单明了手势、 家属解释、书面交流。2)盲人:医师自我介绍、搀扶就 坐、环境舒适、减少患者恐惧、获取信任。
胸痛的问诊内容
• (首发时间、诱因、性质、部位、持续时间、程度、伴 随症状、缓解因素、就诊情况、演变过程等等)
• 尽可能让患者陈述他认为重要的情况和感受,偏题要注 意引导患者转回主题。
问时间
• 下面有一种问法: • 病人:大夫,我胸口疼。大夫:多长时间了?这种问法
合适么? • 回答这个问题之前先让我们来看一个例子:一个病人前
出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈疼痛 的病人。 • 2、说出大概时间。 • 只能回忆起发病的大概时间,对发病的那一刻记忆不深,这 种情况多见于开始疼痛较轻的病人,以后疼痛可以逐渐加重。 • 3、说不出发病的时间。 • 这类病人一时记不起大概发病时间了,往往需要大夫帮助他 回忆。比如说,如果他说晚上发病,我们会继续问他发病时 吃没吃饭、睡没睡觉等。帮助他尽可能的回忆起发病的大概 时间。
• 、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸痛、心悸、踝 部水肿。
• 气短→呼吸系统 →咳嗽、喘息、咯血、咳痰、发热等。
• 重点病史采集以后→ 重点的体格检查→ 重点检查项 目→相关结果支持、修正、否定诊断假设
特殊情况的问诊技巧
• 1.缄默与忧伤
•ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
因病伤心?情绪低落?

对治疗丧失信心?绝望?

敏感话题?批评性提问?
侧达无名指及小指。食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后,常伴进食或吞咽时加重。

(4)自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。
持续时间
• (1)平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛——阵发性; • (2)心绞痛——发作时间短暂; • (3)心肌梗死——疼痛持续时间长且不易缓解; • (4)炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。
• 4.愤怒与敌意
• 既往就诊经历不顺利、社会舆论、医务人员态度生硬、 粗鲁、语言冲撞。
• 医师态度诚恳、坦然、理解、不卑不亢,尽量发现患 者发怒原因予以说明,避免再次触怒患者。
• 5.多种症状并存 • 抓住关键、把握实质、排除器质性疾病,由精神因素
引起做精神科专科诊查。
• 6. 说谎和对医师不信任 • 求医心切而说谎,隐瞒某些病史, • 对年轻医师的不信任,对医院的不信任。

重点病史采集问诊仍必须获得主要症状的以下资
料:全面的时间演变和发生发展情况,即发生、发展、
性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。通
常患者的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的内容。

问诊→诊断假设→某系统疾病→过去史→个人史→
家族史→系统回顾相关内容→省略无关病史
• 气短→心血管疾病→ 劳力性呼吸困难
• 7.文化程度低下和语言障碍

文化程度低下一般不妨碍提供适当的病史,但是理
解力可能影响回答问题及遵从医嘱。医师的语言应该通
熟易懂,可适当比喻。

语言障碍最好让家属做翻译,并要求如实翻译。
• 8.危重和晚期患者

危重患者多数有家属陪同,问病史和体格检查可同
时进行,家属提供病史亦有价值。

危重晚期患者可能因治疗无望有情绪,医师应特别
消失。
性质
• (1)带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。 • (2)肌痛常呈酸痛。 • (3)骨痛呈刺痛。 • (4)食管炎常呈灼痛或灼热感。 • (5)心绞痛常呈压榨样痛,可伴有窒息感。 • (6)心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。 • (7)干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛,伴呼吸时加重,屏气时消失。 • (8)肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛,常伴有呼吸困难与发绀。
天上午腹痛发作,今天上午来看病,如果你问他多长时 间了,他会说,其实只有48小时!因为很多情况下病人 说的是“虚岁”,而我们要的是“周岁”,很显然,“多长时间 了?”的这种问法不合适。正确的问法应该是:肚子疼是 从什么时候开始的?
如果这样问我们可能得到三种答案:
• 1、能说出准确的发病时间。 • 这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新,甚至有的病人能说
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