创伤性休克液体复苏进展PPT课件
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10
对创伤休克复苏治疗进行历史回顾
时期 Ⅰ战时期 Ⅱ战时期 韩战时期 越南战争
关注重点 伤口毒素 血管内再充盈
复苏方法 无 胶体、血液
血管内和间质液体补充 晶体、库存血
1970s-80s 1980s至今
器官衰竭、代谢支持 器官衰竭 全面支持
PA导管、复苏终点 迅速复苏、损伤控制
预后 早期死亡 早期存活↑ 肾衰死亡 早期存活↑ 肾衰↓ARDS死亡 肾衰↓MOF→死亡 ARDS/MOF↑↓? ARDS/MOF死亡↓
于恢复。但临床液体的“适量”很难掌握。
21
5．限制性液体复苏具体策略
强调休克早期尽快外科处理活动性出血. 主张彻底止血前,采取“低度干预”：控制
液体输注速度，给予少量的平衡盐液，可 允许性低血压。
22
5．限制性液体复苏具体策略
不同复苏方法预后与失血严重程度、速度 明显相关，液体复苏限制不能千篇一律， 应以临床评估及监测指标进行调整。
24
2003年由美国加拿大等创伤学会推荐： 战场环境复苏时要求对受伤机制、严重程
度、意识和脉搏状态进行评估； 意识清楚、桡动脉有力者不须给予任何输
液； 脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液； 复苏应使收缩压＜80-85mmHg（可允许
性低血压）。
25
7．新复苏策略的局限
失血性休克合并脑损伤者维持足够脑灌注压 更优先
而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制。
20
4．争议与困惑
延迟的时间是多少？ 可允许性低血压的范围？ 限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响？ 对微循环灌注、神经体液调节、机体免疫功能、
能量代谢等方面的影响？ 损伤程度、出血程度、基础疾病、年龄各不相同，
复苏时如何保证主要脏器灌注尚需更多研究。 大量液体复苏会降低存活率，适量液体复苏有利
3127±4937
住院天数 住ICU天数
14±24 8±16
ARDS (%)
8 (4)
脓毒症 (%) 急性肾衰 (%)
12 (5) 8 (4)
凝血病 (%)
24 (11)
伤口感染 (%)
21 (9)
肺炎 (%)
28 (12)
≥1个并发症的病例数 69 (30)
延迟复苏
203/289 (70) 2555±3546 11±19 7 ±11 3 (1) 11 (5) 3 (1) 19 (8) 24 (10) 22 (9) 55 (23)
598例创伤休克患者。即刻复苏组手术前平 均输注液体2478ml,延迟复苏组平均375ml, 但两组在到达手术室时的血压却基本相同, 且延迟复苏组的各项实验室检查指标、术 后并发症及患者病死率情况较即刻复苏组 为优。
16
Байду номын сангаас
指标
立即复苏
存活出院数/%
193/309 ( 62)
术中失血量 (ml)
血压和心率操作简便，是院前复苏不可缺 少的监测指标（收缩压90mmHg，平均压 50－70mmHg，心率可适当放宽）。
血流动力学监测及尿量仍是目前最基本的 较为实用的休克复苏监测指标。
23
可参照“休克指数”指导液体复苏： S=0.5血容量正常或接近正常,S=1时丢失液
量为总血容量的1/4～1/3(1000～ 1500ml),S=2丢失液量为总血容量的1/3～ 1/2(1500～2500ml； 0.5<S<1时,可暂不输液；1≤S≤2时,可延迟 输液；S>2应立即输液。
18
19
3．传统复苏策略的潜在危害
主动脉和开放血管口之压力差与出血量明显相关； 血压提升冲开血栓，血管再度出血。 血压回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张。 血液稀释，降低血液的粘稠度，增加出血量。 大量输入液体加重组织缺氧、酸中毒和水肿。 慢速液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，
11
创伤休克复苏始终是创伤医学不懈研究的问题。 随着医学发展，复苏方法有了很大的进步，整体
救治成功率在不断提高。 但至今仍存在诸多问题需要解决。
12
二、出血控制之前的复苏策略： 充分液体复苏与限制液体复苏
13
1．充分液体复苏
充分液体复苏方法始于上世纪60年代中期， 其规范为：
一旦失血性休克发生，立即进行复苏治疗。 快速输入大容量晶体液,直至出血有效制止。 复苏目标为提升血压至基本正常范围.
创伤性休克液体复苏 进展
西南医院 刘明华 1
20世纪以来，创伤造成的伤亡却有增无减。 我国创伤死亡率城市居第三位，农村第四位 在美国，创伤是44岁以下人群的首位死因。
2
21世纪初全世界交通伤发生情况
每 25 秒 每1秒
1人死亡 1人受伤
相当于每天有10架大型喷气客机 坠毁（按320人/架计算）
14
2．对传统复苏方法的再认识：
近年来，多项研究观察到，在活动性出血控 制前积极进行液体复苏会增加出血量，使并 发症和病死率增加。
提出在活动性出血控制前限制性液体复苏 (1imlted resuscitation)概念。
15
比较经典的研究为Bickell WH等在N Engl J Med 1994中的报道。
3
全世界每年事故伤亡情况
各类事故
伤＞1亿人
死亡400万人
交通事故伤3000万人
交通事故死亡120万人
交通事故伤亡比例最高
4
5
6
7
8
出血性休克是创伤早期死亡的主因，液体复 苏是创伤救治的关键环节。
创伤学和复苏治疗学的发展促使对液体复苏 产生新认识，值得关注。
9
一、创伤休克复苏治疗历史回顾
p值 0.04 0.11 0.006 0.30 0.11 0.74 0.11 0.34 0.36 0.28 0.08
17
限制性液体复苏的概念: 对创伤失血性休克,特别是有活动性出血的
休克患者, 不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏,
而主张在到达手术室彻底止血前,控制液体 输注的速度，给予少量的平衡盐液， 使机体血压维持在一个较低水平的范围内， 维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进 行充分复苏。
伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和 残疾率。
此类患者不宜采用限制输液,必要时合用血管 收缩剂以维持血压。
26
长时间缺血将导致细胞不可逆性坏死，多数学者 对完全颠覆传统复苏方法持谨慎态度：
延迟复苏仅可用于能迅速得到处理的伤员； 仅可用于非特别严重出血的伤员； 只适用于有活动性出血的年轻人或健康成年人 不适合老年人和需要长途运输的野外伤病员。
对创伤休克复苏治疗进行历史回顾
时期 Ⅰ战时期 Ⅱ战时期 韩战时期 越南战争
关注重点 伤口毒素 血管内再充盈
复苏方法 无 胶体、血液
血管内和间质液体补充 晶体、库存血
1970s-80s 1980s至今
器官衰竭、代谢支持 器官衰竭 全面支持
PA导管、复苏终点 迅速复苏、损伤控制
预后 早期死亡 早期存活↑ 肾衰死亡 早期存活↑ 肾衰↓ARDS死亡 肾衰↓MOF→死亡 ARDS/MOF↑↓? ARDS/MOF死亡↓
于恢复。但临床液体的“适量”很难掌握。
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5．限制性液体复苏具体策略
强调休克早期尽快外科处理活动性出血. 主张彻底止血前,采取“低度干预”：控制
液体输注速度，给予少量的平衡盐液，可 允许性低血压。
22
5．限制性液体复苏具体策略
不同复苏方法预后与失血严重程度、速度 明显相关，液体复苏限制不能千篇一律， 应以临床评估及监测指标进行调整。
24
2003年由美国加拿大等创伤学会推荐： 战场环境复苏时要求对受伤机制、严重程
度、意识和脉搏状态进行评估； 意识清楚、桡动脉有力者不须给予任何输
液； 脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液； 复苏应使收缩压＜80-85mmHg（可允许
性低血压）。
25
7．新复苏策略的局限
失血性休克合并脑损伤者维持足够脑灌注压 更优先
而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制。
20
4．争议与困惑
延迟的时间是多少？ 可允许性低血压的范围？ 限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响？ 对微循环灌注、神经体液调节、机体免疫功能、
能量代谢等方面的影响？ 损伤程度、出血程度、基础疾病、年龄各不相同，
复苏时如何保证主要脏器灌注尚需更多研究。 大量液体复苏会降低存活率，适量液体复苏有利
3127±4937
住院天数 住ICU天数
14±24 8±16
ARDS (%)
8 (4)
脓毒症 (%) 急性肾衰 (%)
12 (5) 8 (4)
凝血病 (%)
24 (11)
伤口感染 (%)
21 (9)
肺炎 (%)
28 (12)
≥1个并发症的病例数 69 (30)
延迟复苏
203/289 (70) 2555±3546 11±19 7 ±11 3 (1) 11 (5) 3 (1) 19 (8) 24 (10) 22 (9) 55 (23)
598例创伤休克患者。即刻复苏组手术前平 均输注液体2478ml,延迟复苏组平均375ml, 但两组在到达手术室时的血压却基本相同, 且延迟复苏组的各项实验室检查指标、术 后并发症及患者病死率情况较即刻复苏组 为优。
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Байду номын сангаас
指标
立即复苏
存活出院数/%
193/309 ( 62)
术中失血量 (ml)
血压和心率操作简便，是院前复苏不可缺 少的监测指标（收缩压90mmHg，平均压 50－70mmHg，心率可适当放宽）。
血流动力学监测及尿量仍是目前最基本的 较为实用的休克复苏监测指标。
23
可参照“休克指数”指导液体复苏： S=0.5血容量正常或接近正常,S=1时丢失液
量为总血容量的1/4～1/3(1000～ 1500ml),S=2丢失液量为总血容量的1/3～ 1/2(1500～2500ml； 0.5<S<1时,可暂不输液；1≤S≤2时,可延迟 输液；S>2应立即输液。
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3．传统复苏策略的潜在危害
主动脉和开放血管口之压力差与出血量明显相关； 血压提升冲开血栓，血管再度出血。 血压回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张。 血液稀释，降低血液的粘稠度，增加出血量。 大量输入液体加重组织缺氧、酸中毒和水肿。 慢速液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，
11
创伤休克复苏始终是创伤医学不懈研究的问题。 随着医学发展，复苏方法有了很大的进步，整体
救治成功率在不断提高。 但至今仍存在诸多问题需要解决。
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二、出血控制之前的复苏策略： 充分液体复苏与限制液体复苏
13
1．充分液体复苏
充分液体复苏方法始于上世纪60年代中期， 其规范为：
一旦失血性休克发生，立即进行复苏治疗。 快速输入大容量晶体液,直至出血有效制止。 复苏目标为提升血压至基本正常范围.
创伤性休克液体复苏 进展
西南医院 刘明华 1
20世纪以来，创伤造成的伤亡却有增无减。 我国创伤死亡率城市居第三位，农村第四位 在美国，创伤是44岁以下人群的首位死因。
2
21世纪初全世界交通伤发生情况
每 25 秒 每1秒
1人死亡 1人受伤
相当于每天有10架大型喷气客机 坠毁（按320人/架计算）
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2．对传统复苏方法的再认识：
近年来，多项研究观察到，在活动性出血控 制前积极进行液体复苏会增加出血量，使并 发症和病死率增加。
提出在活动性出血控制前限制性液体复苏 (1imlted resuscitation)概念。
15
比较经典的研究为Bickell WH等在N Engl J Med 1994中的报道。
3
全世界每年事故伤亡情况
各类事故
伤＞1亿人
死亡400万人
交通事故伤3000万人
交通事故死亡120万人
交通事故伤亡比例最高
4
5
6
7
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出血性休克是创伤早期死亡的主因，液体复 苏是创伤救治的关键环节。
创伤学和复苏治疗学的发展促使对液体复苏 产生新认识，值得关注。
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一、创伤休克复苏治疗历史回顾
p值 0.04 0.11 0.006 0.30 0.11 0.74 0.11 0.34 0.36 0.28 0.08
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限制性液体复苏的概念: 对创伤失血性休克,特别是有活动性出血的
休克患者, 不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏,
而主张在到达手术室彻底止血前,控制液体 输注的速度，给予少量的平衡盐液， 使机体血压维持在一个较低水平的范围内， 维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进 行充分复苏。
伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和 残疾率。
此类患者不宜采用限制输液,必要时合用血管 收缩剂以维持血压。
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长时间缺血将导致细胞不可逆性坏死，多数学者 对完全颠覆传统复苏方法持谨慎态度：
延迟复苏仅可用于能迅速得到处理的伤员； 仅可用于非特别严重出血的伤员； 只适用于有活动性出血的年轻人或健康成年人 不适合老年人和需要长途运输的野外伤病员。