外科体液代谢失衡病人的护理

正常

正常青壮年男性总体液量约占体重的60%（女性55%），其中细胞内液占体重的40%（女性35%），而男、女性细胞外液均为体重的20%。细胞外液：组织间液约占体重的15%；血管内液约占体重的5%。

正常成人每日水出入平衡情况

细胞外液中最主要的阳离子是Na +，主要阴离子是CL\HCO 3-

细胞内液中主要阳离子是K +、Mg +，主要阴HPO 42-和蛋白阴离子

正常情况下，每日需要摄入氧化钠5~9g ，氯化钾3~4g ，可以大致维持Na +、、

K +、CL 正常PH 值：7.35~7.45

正常血清钠：135~150mmol/L 异常

缺水分类：

1.高渗性缺水：失水多于失钠，血清钠>150mmol/L ，细胞外液渗透压增高。又称原发性缺水。

2.低渗性缺水：失钠多于失水，血清钠<135mmol/L ，细胞外液渗透压降低。又称继发性缺水。

3.等渗性缺水：水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。又称急性缺水。最为常见

三种类型缺水发病机制的比较

区别

高渗性缺水 低渗性缺水 等渗性缺水 病因

1.摄入水量不足，如食管癌晚期病人进入受限

2.水分丧失过多，如大量出汗或烧伤后超常失水 任何原因失水后，只补给水分而未补充盐（主要指钠盐）或虽给水、给盐而给盐总量不足

多数组织失液愈忆，愈近等渗，主要见于： 1.消化道急性失液，如腹泻

2.局部大量积液，如肠梗阻后肠腔积液 病理生理特点

1.明显口渴

2.细胞内液缺水

3.尿少、尿比重高

1.口渴中枢抵制

2.细胞外液低渗致细胞外水内移，细胞水肿，血容量不足加剧

3.早期正常或稍多，后期水量减少，尿比重低

1.一般无口渴

2.细胞外液容量迅速减少致血容量不足

3.如不处理或处理不当，可转变为高渗性或低渗性缺水

4.尿少、尿比重高

高渗性缺水临床分度

摄入量（ml ） 排出量（ml ）

固体食物含水 700 呼吸道蒸发

350 饮水 1000~1500 皮肤蒸发

500 代谢氧化内生水 300 粪便

150 尿

1000~1500 总量 2000~2500 总量 2000~2500

低渗性缺水 1.无口渴

2.早期不减少或有所增多，后期尿量减少，尿比重低

3.组织缺水征明显

4.较早出现低血容量表现，甚至低血容量性休克 低渗性缺水临床分度 临床分度

血清钠浓度 （mmol/L ） 临床特征 失NaCl 量（g/kg ） 轻度

130~135

头晕、疲乏、恶心、手足麻木、表情淡漠等低钠一般表现；尿量正常或增多，尿比重低，尿Na +和Cl -含量下降

0.5

中度 120~130 低钠一般表现和消化系统表现明显，如食欲缺乏、恶心呕吐等。并出现皮肤弹性差、眼球凹陷等组织缺水征和血容量不足所致的循环功能异常的征象（血压不稳或下降、直立性晕倒、视觉模糊、浅静脉萎陷等）；尿量减少，尿比重低 0.5~0.75

重度 <120 低钠一般表现加重，并可出现神经系统症状（昏迷、肌肉抽搐、腱反射减或消失、木僵等）；常伴休克

0.75~1.25

等渗性缺水

既有口渴、尿少等缺水症状；又有恶心、乏力等缺钠症状。若短期内体液丧失达体重的5%，可出现明显缺水征和血容量不足征象，再进一步发展可出现休克。 三种类型缺水血、尿液检查

临床分度 临床特征

失水量（占体

重%） 轻度 口渴、尿少

2%~4% 中度 严重口渴，尿少、尿比重高，并有皮肤黏膜干燥、皮肤弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷、小儿前囟凹陷等组织缺水征 4%~6%

重度

上述表现加重，

检查内容 高渗性缺水

低渗性缺水

等渗性缺水

临床意义 红细胞计数、血红蛋白量、血细比容 增高

增高

增高

提示血液浓缩 血清钠

>150mmol/L <135mmol/L 135~150mmol/

L 决定缺水性质 血尿素氮 可升高 可升高 可升高 见于肾不能排出维持排泄废物所需要的尿量时 尿钠、氯含量

增高

明显减少 正常或稍增高

反映肾有效调节 尿比重

增高

尿比重常在1.010以下

增高

反映尿液浓缩和尿钠、氯排出状况

治疗与反应

1、高渗性缺水：轻度高渗性缺水病人饮水即可。不能饮水或中度以上病人应首先静脉输注5%葡萄糖溶液。为防止继发低渗性缺水，高渗状态缓解后应及时适量补给生理盐水，一般葡萄糖溶液与生理盐水用量比例约为2：1

2、低渗性缺水：轻度病人饮含盐饮料即可。不能饮水或中度病人静脉输注等渗盐水；重度病人可先补少量高渗盐水（3%~5%氯化钠溶液200~300ml ）以迅速提高细胞外液渗透压。输入高渗液时减慢输液速度，加强观察，避免对血管刺激和心脏影响。

3、等渗性缺水：轻度病人饮含盐饮料；不能饮水或中度病人首先静脉补给等渗盐水或平衡盐溶液。机体有调节能力，并不要求全量等渗液，可先盐后糖，二者交替，一般生理盐水与葡萄糖溶液各半量（1：1）即可。

补液总量的计算：

1、第1日补液总量＝生理需要量+1/2已经丧失量

2、第2日补液总量＝生理需要量+1/2已经丧失量（酌情减免）+前1日继续损失量

3、第3日补液总量＝生理需要量+前1日继续损失量

补液原则及方法

1、液体补充以口服最为安全，因此，尽量经口补液

2、不能口服或病情较重者则需要静脉补液，并注意：

（1）先盐后糖，但高渗性缺水例外；

（2）先晶后胶，先输入晶体液以改善血液浓缩与微循环；

（3）先快后慢，迅速改善缺水缺钠状态后，应减慢滴速，防心肺负担加剧；

（4）液种交替，避免长时间输注单一液体所造成新失衡；

（5）尿畅补钾，一般要求尿量在40ml/h以上方可补钾。

3、如果病人失液过多已发生休克者，则不论缺水类型首要任务是遵医嘱扩充血容量

4、对心、肺等重要脏器功能障碍者，或静脉滴注高渗盐水，或经静脉特殊用药如钾盐、脂肪乳剂及血管活性药物等，都要控制滴注速度，不可过快。成人静脉滴注10%葡萄糖溶液不宜超过250ml/h，大约是60滴/分钟，因为机体利用葡萄糖的速率是每千克体重每小时0.5g，超过此值就会形成渗透性利尿。

观察治疗的反应：

1、精神状态，如烦躁者是否趋向安静，精神萎靡者是否好转；

2、缺水征象是否改善；

3、生命体征是否平稳；

4、血、尿液有关检查结果是否恢复正常；

5、有无输液反应。

正常血清钾（K+）为3.5~5.5mmol/L,当血清钾低于3.5mmol/L，即为低钾血症；血清钾超过5.5mmol/L，即为高钾血症，临床上多见为低钾。

低钾血症临床表现：

1、骨骼肌抑制病人软弱无力，翻身困难，严重者软瘫；腱反射减退甚至消失。

2、平滑肌抑制胃肠道功能抑制，可有恶心、呕吐；肠麻痹导致腹胀、肠鸣间减弱或消失。

3、中枢神经系统功能抑制病人淡漠、倦怠、嗜睡，严重者神志不清。

4、心功能异常可表现为第一心音低钝、心动过速、心律不齐，甚至心室纤颤。

5、继发碱中毒血清钾过低时，细胞内钾外移，细胞外液H+被交换到细胞内而发生细胞外液碱中毒。

心电图检查低钾血症病人，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T间期延长、U波出现

补钾原则：