外科体液代谢失衡病人的护理

正常
正常青壮年男性总体液量约占体重的60%（女性55%），其中细胞内液占体重的40%（女性35%），而男、女性细胞外液均为体重的20%。

细胞外液：组织间液约占体重的15%；血管内液约占体重的5%。

正常成人每日水出入平衡情况
细胞外液中最主要的阳离子是Na +，主要阴离子是CL\HCO 3-
细胞内液中主要阳离子是K +、Mg +，主要阴HPO 42-和蛋白阴离子
正常情况下，每日需要摄入氧化钠5~9g ，氯化钾3~4g ，可以大致维持Na +、、
K +、CL 正常PH 值：7.35~7.45
正常血清钠：135~150mmol/L 异常
缺水分类：
1.高渗性缺水：失水多于失钠，血清钠>150mmol/L ，细胞外液渗透压增高。

又称原发性缺水。

2.低渗性缺水：失钠多于失水，血清钠<135mmol/L ，细胞外液渗透压降低。

又称继发性缺水。

3.等渗性缺水：水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。

又称急性缺水。

最为常见
三种类型缺水发病机制的比较
区别
高渗性缺水 低渗性缺水 等渗性缺水 病因
1.摄入水量不足，如食管癌晚期病人进入受限
2.水分丧失过多，如大量出汗或烧伤后超常失水 任何原因失水后，只补给水分而未补充盐（主要指钠盐）或虽给水、给盐而给盐总量不足
多数组织失液愈忆，愈近等渗，主要见于： 1.消化道急性失液，如腹泻
2.局部大量积液，如肠梗阻后肠腔积液 病理生理特点
1.明显口渴
2.细胞内液缺水
3.尿少、尿比重高
1.口渴中枢抵制
2.细胞外液低渗致细胞外水内移，细胞水肿，血容量不足加剧
3.早期正常或稍多，后期水量减少，尿比重低
1.一般无口渴
2.细胞外液容量迅速减少致血容量不足
3.如不处理或处理不当，可转变为高渗性或低渗性缺水
4.尿少、尿比重高
高渗性缺水临床分度
摄入量（ml ） 排出量（ml ）
固体食物含水 700 呼吸道蒸发
350 饮水 1000~1500 皮肤蒸发
500 代谢氧化内生水 300 粪便
150 尿
1000~1500 总量 2000~2500 总量 2000~2500
低渗性缺水 1.无口渴
2.早期不减少或有所增多，后期尿量减少，尿比重低
3.组织缺水征明显
4.较早出现低血容量表现，甚至低血容量性休克 低渗性缺水临床分度 临床分度
血清钠浓度 （mmol/L ） 临床特征 失NaCl 量（g/kg ） 轻度
130~135
头晕、疲乏、恶心、手足麻木、表情淡漠等低钠一般表现；尿量正常或增多，尿比重低，尿Na +和Cl -含量下降
0.5
中度 120~130 低钠一般表现和消化系统表现明显，如食欲缺乏、恶心呕吐等。

并出现皮肤弹性差、眼球凹陷等组织缺水征和血容量不足所致的循环功能异常的征象（血压不稳或下降、直立性晕倒、视觉模糊、浅静脉萎陷等）；尿量减少，尿比重低 0.5~0.75
重度 <120 低钠一般表现加重，并可出现神经系统症状（昏迷、肌肉抽搐、腱反射减或消失、木僵等）；常伴休克
0.75~1.25
等渗性缺水
既有口渴、尿少等缺水症状；又有恶心、乏力等缺钠症状。

若短期内体液丧失达体重的5%，可出现明显缺水征和血容量不足征象，再进一步发展可出现休克。

三种类型缺水血、尿液检查
临床分度 临床特征
失水量（占体
重%） 轻度 口渴、尿少
2%~4% 中度 严重口渴，尿少、尿比重高，并有皮肤黏膜干燥、皮肤弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷、小儿前囟凹陷等组织缺水征 4%~6%
重度
上述表现加重，
检查内容 高渗性缺水
低渗性缺水
等渗性缺水
临床意义 红细胞计数、血红蛋白量、血细比容 增高
增高
增高
提示血液浓缩 血清钠
>150mmol/L <135mmol/L 135~150mmol/
L 决定缺水性质 血尿素氮 可升高 可升高 可升高 见于肾不能排出维持排泄废物所需要的尿量时 尿钠、氯含量
增高
明显减少 正常或稍增高
反映肾有效调节 尿比重
增高
尿比重常在1.010以下
增高
反映尿液浓缩和尿钠、氯排出状况
治疗与反应
1、高渗性缺水：轻度高渗性缺水病人饮水即可。

不能饮水或中度以上病人应首先静脉输注5%葡萄糖溶液。

为防止继发低渗性缺水，高渗状态缓解后应及时适量补给生理盐水，一般葡萄糖溶液与生理盐水用量比例约为2：1
2、低渗性缺水：轻度病人饮含盐饮料即可。

不能饮水或中度病人静脉输注等渗盐水；重度病人可先补少量高渗盐水（3%~5%氯化钠溶液200~300ml ）以迅速提高细胞外液渗透压。

输入高渗液时减慢输液速度，加强观察，避免对血管刺激和心脏影响。

3、等渗性缺水：轻度病人饮含盐饮料；不能饮水或中度病人首先静脉补给等渗盐水或平衡盐溶液。

机体有调节能力，并不要求全量等渗液，可先盐后糖，二者交替，一般生理盐水与葡萄糖溶液各半量（1：1）即可。

补液总量的计算：
1、第1日补液总量＝生理需要量+1/2已经丧失量
2、第2日补液总量＝生理需要量+1/2已经丧失量（酌情减免）+前1日继续损失量
3、第3日补液总量＝生理需要量+前1日继续损失量
补液原则及方法
1、液体补充以口服最为安全，因此，尽量经口补液
2、不能口服或病情较重者则需要静脉补液，并注意：
（1）先盐后糖，但高渗性缺水例外；
（2）先晶后胶，先输入晶体液以改善血液浓缩与微循环；
（3）先快后慢，迅速改善缺水缺钠状态后，应减慢滴速，防心肺负担加剧；
（4）液种交替，避免长时间输注单一液体所造成新失衡；
（5）尿畅补钾，一般要求尿量在40ml/h以上方可补钾。

3、如果病人失液过多已发生休克者，则不论缺水类型首要任务是遵医嘱扩充血容量
4、对心、肺等重要脏器功能障碍者，或静脉滴注高渗盐水，或经静脉特殊用药如钾盐、脂肪乳剂及血管活性药物等，都要控制滴注速度，不可过快。

成人静脉滴注10%葡萄糖溶液不宜超过250ml/h，大约是60滴/分钟，因为机体利用葡萄糖的速率是每千克体重每小时0.5g，超过此值就会形成渗透性利尿。

观察治疗的反应：
1、精神状态，如烦躁者是否趋向安静，精神萎靡者是否好转；
2、缺水征象是否改善；
3、生命体征是否平稳；
4、血、尿液有关检查结果是否恢复正常；
5、有无输液反应。

正常血清钾（K+）为3.5~5.5mmol/L,当血清钾低于3.5mmol/L，即为低钾血症；血清钾超过5.5mmol/L，即为高钾血症，临床上多见为低钾。

低钾血症临床表现：
1、骨骼肌抑制病人软弱无力，翻身困难，严重者软瘫；腱反射减退甚至消失。

2、平滑肌抑制胃肠道功能抑制，可有恶心、呕吐；肠麻痹导致腹胀、肠鸣间减弱或消失。

3、中枢神经系统功能抑制病人淡漠、倦怠、嗜睡，严重者神志不清。

4、心功能异常可表现为第一心音低钝、心动过速、心律不齐，甚至心室纤颤。

5、继发碱中毒血清钾过低时，细胞内钾外移，细胞外液H+被交换到细胞内而发生细胞外液碱中毒。

心电图检查低钾血症病人，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T间期延长、U波出现
补钾原则：
1、尿少不补钾，尿量超过40ml/h时表明肾功能基本正常，补钾较为安全；
2、浓度不过高，静脉滴注氯化钾的安全浓度不超过0.3%，按每克氯化钾相等于13.4mmol 计，相当于含钾浓度不超过40mmol/L；
3、滴速不过快，一般不宜超过60滴/分，严禁直接静脉推注；
4、总量不过大，一日补钾总量不宜超过6~8g。

高钾血症病因：
1、摄入过多常见于静脉补钾过量、过快或浓度过高，或大量输入库存较久的血液等情况
2、排出减少常见于急、慢性肾衰竭的少尿或无尿期，或应用保钾利尿剂（如螺内脂、氨苯蝶啶等）等情况
3、体内转移重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量红细胞、肌细胞等破坏，钾自细胞内逸出；严重酸中毒也可继发高钾血症
高钾临床表现
1、神经、肌肉功能异常早期轻度高钾血症者常有远端肢体感觉异常、麻木，手部小肌群酸痛、可伴轻微的肌肉震顫，为时不长；进一眇发展，典型病人可有肢体软弱无力，严重者出现软瘫、吞咽和呼吸困难、腱反射消失。

中枢神经系统可表现为烦躁不安、神志淡漠、昏厥及昏迷
2、心功能异常血钾对心肌有抑制作用，可出现心搏徐缓、心律不齐，甚至心脏骤停于舒张期
3、继发中毒高钾血症病人细胞外钾内移，细胞内H+外移，导致酸中毒
4、其他病人可有腹胀、腹泻；皮肤苍白、湿冷、早期血压升高、后期血压下降等。

心电图检查高钾血症病人，T波高尖、Q-T间期延长、QRS波群增宽、P-R间期延长
高钾的治疗配合
1、停止摄入钾盐包括禁食含钾食物、禁用含钾药物、禁输库存血液
2、防治心律失常遵医嘱缓慢静注10%葡萄糖酸钙溶液20ml，必要时重复，能拮抗钾对心肌的抑制作用
3、遵医嘱降低血清钾浓度
(1)促使钾暂时转入细胞内：a.静脉输注5%碳酸氢钠液以碱化细胞外液，促进K+向细胞内转移和肾脏排钾；b.静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液，常用25%葡萄糖溶液100~200ml，每5g糖加入胰岛素1U，静脉滴注。

(2)加速钾的排出：a.应用阳离子交换树脂，可口服，每次15g，每日4次，促进钾从消化道排出；不能口服者可保留灌肠排钾；b.肾衰竭者，上述处理无效、血清钾进行性升高，应尽快采用透析疗法
酸碱代谢失衡。