分娩并发症

包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段损伤。 原因：宫缩过强，产程进展过快；胎儿过 大，可致会阴、阴道裂伤; 保护会阴不当、 助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤; 出 血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过未 开全的宫颈时。 特点:出血发生在胎儿娩出后,软产道裂伤流 出的血液能自凝，血色鲜红。


表现：
思考：1、诊断是什么？ 2、治疗原则是什么？如何处理？

第一节
核心知识：
子宫破裂
最常见原因是子宫瘢痕及梗阻性难产； 发生通常是渐进的，应尽早发现先兆子宫破裂 征象并及时处理； 一旦确诊应尽快剖宫产终止妊娠。

妊娠晚期及分娩期子宫体部或下段发生 裂开称子宫破裂。

为产科严重并发症之一，是孕产妇及围 产儿死亡的重要因素。


（三）子宫收缩剂使用不当：
不注意使用催产素的适应证和使用的方法，致产生 强烈宫缩，而宫口一时不能扩大或先露下降受阻， 亦可造成子宫破裂。


( 四 )产科手术损伤:
阴道助产手术施术不当（如暴力行阴道助产手术、 内倒转术或毁胎术、腹部按压等），外伤等。
二、临床表现及诊断

多发生于分娩期，部分发生于妊娠晚期。
失血原因的诊断


根据阴道流血发生的时间、出血量与胎儿、 胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后 出血的原因。 有时产后出血原因互为因果。
宫缩乏力




正常情况下，胎盘娩出后，子宫肌纤维收缩与缩复 使宫壁上的胎盘床血窦关闭和血栓形成，出血迅速 减少。如收缩、缩复功能障碍，胎盘床血窦不能关 闭则可发生大出血, 占产后出血的70～75%。 特征:①胎盘娩出后阴道大量出血 ②宫缩时出血少,松弛时出血多。 表现：胎盘排出后，阴道有暗红色血液流出， 检查：发现宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而 增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血 液和血块流出。 产妇有休克表现。

概述

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称 产后出血。 发生在2小时内者占80%以上。 分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。 少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体 功能减退即席汉氏综合征。


一、病因
宫缩乏力：全身因素、产科因素、子宫
因素、药物因素。
胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入、胎盘
胎盘因素的处理



据种类不同而处理不同： 胎儿娩出后超过30分钟，疑有胎盘滞留，应立 即行宫腔检查。 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。 考虑胎盘粘连，可试行徒手剥离胎盘后取出。 若剥离困难疑有胎盘植入，停止剥离，根据患 者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫 切除术。 特别强调：瘢痕子宫合并前臵胎盘，尤其胎盘 附着在子宫瘢痕时，处理较为棘手，

子宫病理性缩复环形成,下腹部压痛,胎心率改 变及血尿出现是四大主要表现
子宫破裂

先兆破裂，如未及时处理，即可造成子宫破裂。根据 破裂程度可分为完全和不完全破裂两种类型。

1．完全破裂
子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部或全部被挤 入腹腔。
症状：发生破裂时，产妇突感腹部一阵撕裂样剧痛， 然后阵缩停止，腹痛暂减轻。 随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，出现持续性全腹疼 痛及产妇面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血 压下降等休克症状体征，阴道有少量流血。

如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带两叶间形成血肿， 如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克。 腹部检查： 子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在 腹部一侧触及逐渐增大的血肿。阔韧带血肿亦可向上 伸延而成为腹膜后血肿。如出血不止，血肿可穿破浆 膜层，形成完全性子宫破裂。

鉴别诊断

胎盘早剥
软产道损伤的处理

止血的有效措施是及时准确修补缝合。

注意点：


（三）手术助产或剖宫产应掌握适应征与条件， 尽可能不作体部剖宫产，内倒转或毁胎术后应 探查宫缩，以便及时发现破裂，进行处理。 （四）做好避孕宣传，减少人工流产手术。
第二节


产后出血
核心知识：
产后出血是分娩的严重并发症，居我国产妇死亡原 因首位； 处理原则主要为正确估计出血在量，明确原因并快 速止血，纠正休克； 子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方案为子 宫按摩和应用缩宫剂； 分娩后2小时是高发时段，应密切监护。
影响胎盘正常剥离与娩出的因素有：

胎盘已剥离而滞留:宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下
段，致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔
胎盘嵌顿:
宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生 痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环， 将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内影响子宫收缩止血。

胎盘剥离不全:胎儿娩出后过早或过重按摩子宫以促使胎
部分残留。
软产道损伤：阴道手术操作损伤、急产、
外阴水肿、组织弹性差静脉曲张等
凝血功能障碍：原发和继发凝血功能异
常均可导致产后出血。
临床表现

胎儿娩出后阴道流血及出现失血性休克、严重贫 血等相应症状，是产后出血的主要临床表现。

1、阴道流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血、色
鲜红考虑软产道损伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血， 色暗红应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，应 考虑子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留；胎儿娩出后阴道持 续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现 明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产 道损伤，如阴道血肿。
盘娩出，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离， 剥离面血窦开放而出血不止。

胎盘粘连或植入:子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等手
术损伤，蜕膜发育不全均可造成胎盘与宫壁粘连，甚至胎盘 绒毛侵入子宫肌层，形成植入性胎盘。

胎盘部分残留:
部分胎盘胎膜残留，影响宫缩，可发生 大量或持续少量的出血。
软产道损伤
1、宫颈裂伤：多在两侧，产生多量出血。个别可裂 至子宫下段。 2、阴道裂伤：多在阴道侧壁、后壁，多呈不规则裂 伤。若阴道裂伤波及深层组织，可引起严重出血。 3、会阴裂伤：分4度： Ⅰ度：指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，出血不
多。
Ⅱ度：指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至沿
阴道后壁两侧沟向上撕裂,出血较多。
难产并发腹腔感染 妊娠期急性胰腺炎临产时


处理

（一）发现破裂先兆，不论胎儿死活，应 立即行剖宫产。在准备手术的同时可给宫 缩抑制剂以缓解宫缩，防止破裂发生。
（二）破裂后，应输液输血吸氧抢救休克, 同时尽快手术.

预防


（一）加强产前检查。纠正胎位不正，估计分 娩可能有困难者，或有难产史，或有剖宫产史 者，应住院分娩，密切观察产程进展，根据指 征及前次手术经过决定分娩方式。 （二）第一、二产程中，严禁滥用缩宫素。


2、应用宫缩剂：
催产素10U加入0.9%生理盐水中滴注，必要 时直接子宫体部肌注射，或经阴道注于子宫 颈部。
前列腺素对子宫平滑肌亦有较高选择性促进 收缩作用，舌下含化或直肠给药 可用欣姆佩PGF2a0.5～1mg，经腹直接注入 子宫肌壁。




3、宫腔填塞：
方法：重新消毒外阴后，一手经腹固定子 宫底，另一手中、食指或用环钳夹持宽的 无菌长纱布条，自宫底及两侧角向宫腔填 塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫 止血的目的。纱条亦有刺激子宫收缩作用。 如出血停止，纱条可于24～48小时后取出。 填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注 射宫缩剂。

特点：出血不凝，凝血功能实验室检查 结果异常。
三、处理

原则：针对原因迅速止血；补充血容量， 纠正换血性休克；防治感染。
子宫收缩乏力的处理


1、按摩子宫： （1）经腹按摩子宫：腹部按摩子宫是最简 单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。 出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩， 以防子宫再度松弛出血。 （2）腹部－阴道双手按摩了宫：臵一手于 阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另有一手在腹 部按压子宫后壁，同时进行按摩。
按其破裂的程度分为完全性子宫破裂和不完全性子 宫破裂。

破裂部位多在子宫下段。妊娠期破裂多因子宫有疤 痕或畸形存在，故破裂部位常在宫体部。
由于致病因素不同，破裂发生的过程及临床表现不 同。 临产期间发生分娩梗阻导致的破裂，一般可分为两 个阶段。子宫破裂发生通常是渐进的，多数由先兆 子宫破裂进展为了宫破裂。
一、病因

（一）梗阻性难产 是引起子宫破裂的最觉原因。
在骨盆狭窄、头盆不称、胎位不正（特别 是忽略性横位）、胎儿或软产道畸形等情 况下，胎儿下降受阻，宫缩亢进过强，子 宫上段肌层因收缩和缩复而愈来愈厚，下 段被动伸长撑薄而破裂。

（二）子宫因素：导致子宫肌层薄弱及
损伤，如前次剖宫产（尤其是古典式）或 肌瘤剜除术后的子宫疤痕;多胎经产妇、多 次刮宫所致的宫壁纤维组织增多，弹性缺 乏，均可在强烈宫缩甚至在正常宫缩时发 生破裂;
Ⅲ度：指向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜
尚完整。
Ⅳ度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直 肠腔外露损伤严重。
凝血功能障碍
原因：妊娠前已经存在的血液内科疾病；
可引起凝血功能障碍的疾病，如重症肝炎， 胎盘早剥、妊娠高血压疾病、羊水栓塞、死 胎滞留。
表现：妊娠前或妊娠期有出血倾向。是血
液病或病理产科致DIC引起出血,根据相关依 据诊断。


先兆子宫破裂


常见于产程长、有梗阻性难产的产妇。 临产后宫缩强，呈强直性收缩，先露部不下降，自 觉下腹剧痛难忍，脉细数，呼吸急促，排尿困难。 检查腹部，在腹壁上可见一明显的横沟，此即子宫 上下段间出现的“病理性缩复环”，随每次阵 缩缩复环可逐渐上升至脐以上，上升越高，表示下 段越薄，越接近于破裂。子宫下段隆起，压痛明显。 由于过强的宫缩致胎儿缺氧，胎动频繁，胎心率或 快或慢。由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫膀胱，损 及膀胱粘膜，导尿时可见血尿。