会员健康状况登记表
健康状况记录表
健康状况记录表姓名：性别：年龄：日期：健康状况记录：1. 身体状况描述您目前的身体状况，并注明是否有任何不适或疾病症状。
请详细说明以下事项：a) 头部和颈部：包括头痛、头晕、颈痛等。
b) 呼吸系统：包括咳嗽、气喘、呼吸困难等。
c) 心脏和循环系统：包括胸痛、心悸、高血压等。
d) 消化系统：包括胃痛、腹泻、便秘等。
e) 泌尿生殖系统：包括尿频、尿急、尿痛等。
f) 运动系统：包括关节疼痛、肌肉疼痛等。
g) 眼睛和耳朵：包括视力变化、耳鸣等。
2. 睡眠质量描述您的睡眠质量，并标明每天睡眠的时间和是否有失眠或过多的睡眠。
3. 饮食习惯描述您的饮食习惯，并注明是否有任何过敏食物或特殊的饮食要求。
4. 运动情况描述您的日常运动情况，并标明每周参加的运动类型和频率。
5. 心理健康描述您的心理健康状况，并注明是否有任何焦虑、抑郁或其他心理疾病症状。
6. 药物使用注明您目前正在使用的药物和药物剂量，以及是否有任何过敏反应或不良反应。
7. 对健康的关注描述您对自己的健康状况的关注程度，并注明是否有进行定期体检或接受医生的治疗。
8. 家族病史描述您的家族中是否有任何遗传性疾病或常见的慢性病，并注明亲属的关系。
9. 其他问题如果您有其他任何健康状况或关注事项，请在此处注明。
以上所列内容为真实有效，如有任何变动，请及时更新。
为确保您的健康状况得到准确记录和评估，建议您定期填写此健康状况记录表，并与医疗专业人士进行讨论和评估。
签字：日期：注意：此健康状况记录表仅供参考和记录，不能替代医疗诊断和治疗。
如有任何健康问题，请咨询专业医生的建议和指导。
健康状况登记
健康状况登记
尊敬的员工：
为确保公司员工的健康和安全，我们将进行健康状况登记。
请您填写以下表格，详尽记录您的身体状况和近期旅行情况。
所有信息将严格保密，请您放心填写。
个人信息：
姓名：
年龄：
性别：
联系电话：
部门：
近期旅行情况：
近1个月内是否有国内或国际旅行计划？（是/否）
如果是，请列出您的旅行目的地和旅行日期：
身体状况：
以下问题为近两周的情况，请如实回答。
1. 是否有发热（体温≥ 37.3℃）或感觉发热症状？（是/否）
2. 是否有咳嗽（干咳/有痰）症状？（是/否）
3. 是否有呼吸急促、气促或呼吸困难？（是/否）
4. 是否有鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等感冒症状？（是/否）
5. 是否有咽痛或者干咳？（是/否）
6. 是否有身体乏力、乏力无力感？（是/否）
7. 是否有消化道症状（如腹泻、恶心、呕吐等）？（是/否）
8. 是否有结膜炎、眼部疼痛等眼部不适症状？（是/否）
9. 是否有皮疹、湿疹、红肿等皮肤问题？（是/否）
10. 是否有接触过新冠肺炎患者或疑似病例？（是/否）
11. 是否有接触过有发热、咳嗽等上呼吸道症状的人员？（是/否）
12. 是否有接触过动物或者到过动物市场？（是/否）
请您如实填写以上信息，并及时提交给人力资源部。
如您在填写信息后有身体不适症状出现，请立即联系公司医生，并配合医生的后续处理。
您的配合与理解对于保障我们的工作环境和员工健康至关重要。
我们深信，通过大家的共同努力，我们一定能度过这个艰难时期。
祝您身体健康！
此致
XXX公司。
会员健康调查问卷模板
尊敬的会员朋友：您好！为了更好地了解您的健康状况和需求，提升我们的服务质量，我们特开展此次会员健康调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、优化服务具有重要意义。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，填写以下问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 职业：（）学生（）公务员（）企业员工（）事业单位员工（）自由职业者（）其他4. 婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶二、健康状况5. 您是否有以下疾病或症状？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）高血脂（）颈椎病（）腰椎病（）失眠（）其他（请说明：_________）6. 您的身高和体重分别是多少？（请填写具体数值）身高：_______cm 体重：_______kg7. 您的BMI指数是多少？（BMI指数=体重（kg）/身高（m）²）8. 您每周进行体育锻炼的频率是？（）每天（）每周3-5次（）每周1-2次（）很少（）从不9. 您的运动方式主要包括？（）跑步（）游泳（）健身（）瑜伽（）其他（请说明：_________）10. 您是否吸烟？（）是（）否11. 您是否饮酒？（）是（）否12. 您的睡眠状况如何？（）非常好（）比较好（）一般（）较差（）很差三、健康需求13. 您希望通过哪些方式了解健康知识？（）健康讲座（）健康咨询（）健康宣传册（）网络平台（）其他（请说明：_________）14. 您对以下健康服务有哪些需求？（可多选）（）定期体检（）健康讲座（）健康咨询（）健康食谱（）运动指导（）其他（请说明：_________）15. 您认为以下哪些因素对您的健康影响较大？（可多选）（）工作压力（）生活作息（）饮食习惯（）环境因素（）遗传因素（）其他（请说明：_________）16. 您对以下健康产品或服务是否感兴趣？（可多选）（）保健食品（）健康食品（）运动器材（）健康管理（）其他（请说明：_________）四、意见和建议17. 您对我们提供的健康服务还有什么其他意见和建议？感谢您参与本次调查，祝您身体健康，生活愉快！[问卷填写说明]1. 请根据您的实际情况填写问卷。
VIP客户健康档案
遗传病史 1 无 2 有：疾病名称
1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 残疾情况 7 精神残疾 8 其他残疾
2
肺
桶状胸：1 否 2 是
□
呼吸音：1 正常 2 异常
□
罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
□
心率
次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐
1 体检无异常
□
2 有异常
健康 异常 1 评价 异常 2
异常 3
异常 4
1 定期随访
健 2 纳入慢性病患者健康管理
பைடு நூலகம்
康 指
3 建议复查
导 4 建议转诊
危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼
5 减体重（目标
）
6 建议疫苗接种
□/□/□/□7 其他
3
医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他
药物过敏 1无
史
2 有：
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 疾病 既 往 史
手 术 1 无 2 有：名称 1
时间
/ 名称2
时间
□
外 伤 1 无 2 有：名称 1
时间
/ 名称2
时间
□
输 血 1 无 2 有：原因 1
时间
/ 原因2
时间
□
父亲
□/□/□/□/□/□
健康状况评估登记表
健康状况评估登记表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 联系电话：____________________5. 电子邮件：____________________二、身体活动水平评估请根据以下选项选择适合自己的答案，并在括号中标记相应数字。
1. 您每天的步行量是：a) 少于1,000步（基本不走路）b) 1,000-3,000步（轻度活动，少量走路）c) 3,000-5,000步（中度活动，正常走路）d) 5,000-7,000步（活动量一般，较多走路）e) 超过7,000步（活动量较高，经常走路）2. 您每周进行有氧运动的次数是：a) 0次（完全不进行有氧运动）b) 1-2次（较少进行有氧运动）c) 3-4次（适量进行有氧运动）d) 5-6次（经常进行有氧运动）e) 每天都进行有氧运动3. 您每周进行力量训练的次数是：a) 0次（完全不进行力量训练）b) 1-2次（较少进行力量训练）c) 3-4次（适量进行力量训练）d) 5-6次（经常进行力量训练）e) 每天都进行力量训练4. 您每周进行灵活性训练的次数是：a) 0次（完全不进行灵活性训练）b) 1-2次（较少进行灵活性训练）c) 3-4次（适量进行灵活性训练）d) 5-6次（经常进行灵活性训练）e) 每天都进行灵活性训练5. 您每周参加团体运动或户外活动的次数是：a) 0次（完全不参加团体运动或户外活动）b) 1-2次（较少参加团体运动或户外活动）c) 3-4次（适量参加团体运动或户外活动）d) 5-6次（经常参加团体运动或户外活动）e) 每天都参加团体运动或户外活动三、饮食习惯评估请根据以下选项选择适合自己的答案，并在括号中标记相应数字。
1. 您每天的蔬果摄入量是：a) 少于1份（几乎没吃蔬果）b) 1-2份（摄入量较低）c) 3-4份（摄入量适中）d) 5-6份（摄入量较高）e) 超过6份（摄入量很高）2. 您每天摄入的主食种类是：a) 白面包、白米饭等（主食种类单一）b) 全麦面包、糙米饭等（主食种类稍多）c) 含蔬菜和杂粮的主食（主食种类适中多样）d) 各种谷物和粗粮的主食（主食种类丰富多样）e) 各种粗粮和健康主食（主食种类非常丰富多样）3. 您每天摄入的蛋白质食物是：a) 几乎没有（蛋白质摄入量极低）b) 少量的肉类或豆制品（蛋白质摄入量较低）c) 合理的肉类、豆制品等（蛋白质摄入量适中）d) 多种蛋白质食物（蛋白质摄入量较高）e) 丰富多样的蛋白质食物（蛋白质摄入量非常高）4. 您每天摄入的脂肪食物是：a) 几乎没有（脂肪摄入量极低）b) 少量的动物脂肪（脂肪摄入量较低）c) 合理的红肉和植物油（脂肪摄入量适中）d) 多种脂肪食物（脂肪摄入量较高）e) 丰富多样的脂肪食物（脂肪摄入量非常高）5. 您每天喝的水量是：a) 少于1升（水量不足）b) 1-2升（水量适中）c) 2-3升（水量良好）d) 3-4升（水量充足）e) 超过4升（水量过多）四、健康状况评估结果请将您在上述问题中选择的答案（a、b、c、d、e对应的数字）相加，并参考以下评估结果。
瑜伽会员健康档案表
电话
职业
地址
生日
卡期
卡号
办卡类型
健康状况
身体状况
健康□欠佳□超重□便秘□高血压口一般□
胃肠疾病□抽筋□关节疼痛□风湿疼痛□
痔疮□坐骨神经痛□肩周炎□颈椎病□
心脏病□眩晕症□颈椎外伤□低血糖□
高血压□高血脂□糖尿病□心脏病□
精神
十分疲劳□容易疲劳□精力充沛□紧张□忧郁□
特别要求：
会员须知：1、本馆年卡在特殊原因下可停卡2个月，其余卡不能停卡，会员卡种的变更，只能将你格低的卡种变更为价格高的卡种，（会员卡的变更只能在一个星期结束前办理）会员卡除次卡可以多人使用，其它卡只限本人使用，不能转借。2、在练习前后1小时内需保持空腹及不得沐浴。3、为确保您和他人有一个良好安静的练习环境，请您在进入教室前将手机调成静音或者关机，开课15分钟后不得进入教室。4、两人或者两以上才开设课程。
生活方式
日常生活
有规律□无规律□工作压力大□
睡眠情况
睡眠□不足6小时□良好□大于8小时□
个性特点
内向□外向□易生气□乐观□
饮食状况
刺激性食物□酒□烟□甜食□零食□素食□肉食□
妇科
经期规律
经期不规律□痛经□血块□量多□量少□
白带
多□有气味□色黄□清桸□
有无大病史
有（）无□
训练目的
健身□雕塑形体□消除紧张□缓解压力□其他□
谢谢各位会员的理解与支持
备注：
瑜伽会员健康档案表姓名性别身高体重电话职业地址生日卡号办卡类型健康状况身体状况健康欠佳超重便秘高血压口一般胃肠疾病抽筋关节疼痛风湿疼痛痔疮坐骨神经痛肩周炎颈椎病心脏病眩晕症颈椎外伤低血糖高血压高血脂糖尿病心脏病精神十分疲劳容易疲劳精力充沛紧张忧郁生活方式日常生活有规律无规律工作压力大睡眠情况睡眠不足6小时良好大于8小时个性特点内向外向易生气乐观饮食状况刺激性食物甜食零食素食肉食妇科经期规律经期不规律痛经血块训练目的健身雕塑形体消除紧张缓解压力其他特别要求
社区养老会员健康管理登记表
红寿堂会员健康管理登记表（正面）·会员基本信息·编号会员类型□普通□VIP 建档日期年月日姓名性别□男□女出生日期年月日民族身份证号码婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶文化程度职业固定电话手机家庭住址邮政编码宗教信仰□佛教□道教□伊斯兰教□基督教□印度教□其它血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟血压高压：低压：有无异常：□正常□偏高□偏低血糖餐前：餐后：有无异常：□正常□偏高□偏低体重□偏胖□正常□偏瘦饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上关注哪一方面保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老备注红寿堂会员健康管理登记表（反 面）·健康状况信息·( 主 要 分 类)现 存 健 康 问 题心脑血管类疾病□高血压 □高血脂 □高血糖 □脑中卒□心脏病 □心绞痛 □其它 骨关节类疾病□骨质疏松 □骨关节疼痛 □骨质增生（骨刺） □骨关节炎 □风湿骨病 □其它 消化系统类疾病 □胃痛、酸、胀 □胃溃疡 □慢性胃炎□慢性肠炎、结肠炎 □胆囊炎胆石症□消化不良 □便秘 □痔疮 □其他呼吸系统类疾病□胸闷气短 □肺炎 □支气管炎 □支气管哮喘□肺结核 □其他 免疫代谢类疾病 □糖尿病 □肾功能障碍 □急慢性肾炎 □前列腺炎 □泌尿系统结石 □泌尿系统感染 □排尿困难 □其它 神经系统类疾病 □失眠、多梦 □神经衰弱 □抑郁、烦躁 □偏头疼 □健忘 □其它治疗记录用药记录·健康解决方案·会员签字： 负责人签字：。
VIP私教会员健康档案记录表
上课时间
授课老师
练习内容
会员签课
下次预约时间
1
2
3
上课时间
授课老师
练习内容
会员签课
下次预约时间
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
教练总结本次课程效果：
会员对本次私教效果评价：
健康体质 印莲开始
VIP私教会员健康档案记录表
姓名
性别
年龄
电话
私教课目
会员要求
日常生活需要注意事项
体测情况：（每10节课做一次体测）
身高
体重
腰围
胸围
臀围
左右上臂围
左右小臂围
BMI
1
2
3
4
脂肪率
皮下脂肪
腰臀比
骨肌率
左右大腿围
左右小腿围123 Nhomakorabea4
体测分析：
第一次体测
情况说明
第二次体测
情况说明
第三次体测
情况说明
第四次体测
情况说明
健身房会员健康状况记录表
XX 健身房会员健康状况记录表此表目的是为了让我们更了解您的身体状况,以便使您的训练更安全有效。
我们会维护您的隐私权,绝不泄露此表内容。
一、会员基本信息日期:________ 时间：________ 请问您是否预约？□有□没有姓名: 性别：年龄：生日：地址：______________职业：婚姻与否：联系电话：方便致电时间：请问您是如何得知Xx健身中心？□朋友介绍□网页□老会员□宣传单□广告牌二、健康状况1.您抽烟吗？是/否如果是，一天抽几只？2.您喝酒吗？是/否如果是，一周喝几次？3.您现在是否服用任何药物？是/否什么药物？服用原因？4.您现在或以前曾患有以下疾病吗？【】高血压【】心脏病【】哮喘【】糖尿、肾脏疾病【】肠胃疾病【】腰背颈部疾病【】关节疾病【】其他5.近期您的体重是否有大幅度变化？在时间增减公斤。
6.您觉得自身整体健康状况如何？三、饮食睡眠1. 每天睡觉小时，睡得好吗？【】好，【】中，【】差。
2. 早餐时间，内容：午餐时间，内容：晚餐时间 ___ ，内容：加餐时间，内容：四、健身目标1.以下哪项是您的健身目标？【】减脂【】增肌【】收紧与结实【】改善体能【】康复调理【】减压【】专项运动【】其他2.您最关注身体的部位，原因3.您希望【】个月内达到目标，原因4.运动经历5. 一周能来运动几天？□1~2天□2~3天□天天6. 您是否懂得科学合理安排饮食和训练，使您在最短时间内取得最好的结果？【】是【】否7.您是否需要教练的专业帮助？【】是【】否8.身体八大数据：身高_____,体重：______,胸围：_______, 腰围:______,臂围：________ .体脂率：_______,腰臀比例（BMI）：_______, 基础代谢率(BMR)：_______,五、主要训练内容1.心肺功能：_______________________2.肌力：_______________________2.肌耐力：_______________________ 4.协调力/柔韧性：_______________________预计风险、健康状况、法律责任在XX 健身中心使用的任何设施，均有可能由于本人或他人的缘故，而导致本人受伤，在此等情况下，本人明白及自身自愿接受这些风险。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？是□否□患病年数
您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？有□否□
您是否有冠心病、中风病史？是□ 否□ 患病年数
您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？ 有 □否 □
会员健康状况登记表
尊敬的会员：
为充分了解您的健康状况，佛山名仕为您建立完善的《健康档案》，并对您的生活习惯和饮食习惯的指导，希望此举为您和您的家人的健康打下坚实的基础。
填表日期：年月日
姓 名
出年日期
性 别
会员编号
身 高
体 重
健康基本情况
一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）
吸 烟：是 □ 否 □ 已戒 □ 饮 酒：是 □ 否 □
肺 结 核 有 □ 否 □ 系统性红斑狼疮 有 □ 否 □
水痘有 □否 □ 其 它：
健康产品配方及服用记录跟踪表
时间
亚健康问题
产品配方
健康变化
生活饮食指导
健康顾问
3、有时您会流鼻血吗?是 口 否 口 8、您常觉得消化不良吗?是 口 否 口
4、您经常流鼻水或打喷嚏吗?是 口 否 口 9、您是0、你经常失眠吗?是 口 否 口
四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上)是口否口服用何种药物
五、您对自身健康状况是否了解：是 □ 否 □
4、您是否有肢体抽筋 ( 或酸痛 )、脱发、指甲发白或有斑点？有 □否 □
您是否有气虚 ( 虚弱无力 )、焦躁不安、易疲劳、易倦感？有 □否 □
您曾有过痉挛或癫痫的现象吗?有 □否 □
您曾否受伤造成骨折或骨裂现象?有 □否 □
5、是否曾患过下列传染性疾病：
乙型肝炎表面抗原阳性有 □否 □ 丙型肝炎抗体阳性 有 □ 否 □
2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？有□否 □
您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎?有 □否 □
您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？有 □否 □
您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？有 □否 □
3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？有 □否 □
二、目前患有何种慢性疾病：
您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病 ？
疾病名称确诊时间年月 确诊医院
三、目前身体状况征询：
1、您听力较差吗?是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗?是 口 否 口
2、您是否经常有耳鸣现象?是 口 否 口 7、您是否有常年腹泻的现象?是 口 否 口