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经验： 1. 少血管病变，经验 栓塞有效 2. 病灶小，效果好？
病例2：小肝癌
技术成功： 肿瘤血管消失
病例2：客观有效率mRECIST，CR/PR/
DEB栓塞后随访1个月
经验：DEB-TACE
小肝癌一次栓塞 后，潜在保持相 对时间长的疗效
DEB栓塞后随访6个月
病例3： 68岁，右叶肝癌，两次DEB-TACE
Yellow liver
Rubbia-Brandt L et al. Histopathology 2010; 56: 430-9
Steatohepatitis causes increased postoperative liver failure and death within 90 days
– Loaded with Irinotecan – Intra-arterial delivery – Reduced first pass metabolism – Reduced off-target side-effects
M.L., 64y, male, CRC Liver Meta
PET/CT
第一次
第五次
病例12：术前后比较：反复DEB-TACE可以改善客观有效率
术前
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
AFP = 208 ng/mL
术前
AFP < 40 ng/mL
第五次术后随访
第五次术后随访
病例13：小肝癌DEB-TACE栓塞：客观有效率，CR
白血病患者
经验：小肝癌效果好
技术标准：仅栓塞肿瘤血管，保留供血主干
DEB-TACE 技术标准，保留供血主干，仅对肿瘤血管‘ 去血管化。减少并发症 栓塞终点：栓塞造影剂在3-5个心跳后在主干消失
二次栓塞后造影（主干保留）
基线10.3cm，90%染色 TACE 21天后，10.2cm，30%染色 经验：大肝癌也可以CR
病例4：73岁，右叶肿瘤，一次TACE术后+索拉非尼，稳定18个月
术前，8.1cm，90%染色 30天后，6.3cm ＜10%染色
病例4：经验：Carm-CT 有用，指导术中栓塞
大肝癌：初次栓塞后1个月不完全坏死
病例14：DEB-TACE：栓塞过度
需要引流
病:15：重叠两个病灶
有两个病灶
栓塞第一个病灶
栓塞一个病灶后
30天复查，第一个病灶坏死
仍有第二个病灶
病例15：三个月复查：两个病灶完全缓解
栓塞第二个病灶
经验：第一个病灶用尽 后剂量后，可以择期栓 塞第二个病灶
病例16：小肝癌栓塞完全坏死（拒绝手术）
Major Response
Minor Response
但，肝转移术前化疗有并发症
Causes increased perioperative bleeding, but not post-operative death
Blue liver
Oxaliplatin: Sinusoidal Obstruction Syndrome
外生性肝癌栓塞有栓塞后破裂的危险，DEBTACE，栓塞潜在安全
病例7：小肝癌
患者拒绝TACE以外的治疗 血管造影未见明确染色 经验性栓塞8段动脉 1个月后随访：CR 经验：小肝癌效果好？
病例8：下腔静脉瘤栓
病例8：经验：下腔静脉瘤栓有效CR（存在肺栓塞危险）
下腔静脉瘤栓染色明显减少
病例9：经验：多发病灶一次栓塞，也可CR
术中Carm
术后6个月随访，右叶继续坏死，左叶不全坏死
病例20：第三次：改碘油啦！
经验：持续栓塞可以改善客观有效率 有没有不适合DEB-TACE的病变？
病例21：病例介绍：术前MRI和术中血管造影：染色为主（非多血管）
病例21：术中栓塞：缓慢（1ml/分钟）是关键
技术标准：不在于你把血管栓死，而在于你能否将规定的栓塞剂量全部注入
术前：染色90%
术中栓塞
术中Carm-CT扫描显示栓塞剂完全进入病灶内
术后1个月复查
经验：术中Carm CT 有助于判定术中治 疗的精确性
病例10：膈下动脉供血栓塞：栓塞损伤？
肝动脉造影未见肿瘤染色
选择性膈下动脉造影
病例11：术前后比较
DEB-TACE对膈肌损伤？ 经验：潜在安全
1个月后复查
病例12：多次栓塞改善客观有效率
D
O
M
I
Surgery
S
E
Progression-Free Survival in Resected Patients
Surgery
FOLFOX4
6 cycles (3 months)
n=364 patients
Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 is compatible with major liver surgery and reduces the risk of events of progression-free survival in eligible and resected patients.
病例5：59岁，右叶多发肝癌，2次DEB-TACE+Sor
术前，8.9cm，90%增强 30天后，8.8cm，＜10%增强 经验：多次栓塞增加客观有效率。不赞成DEB-TACE补充其它微粒栓塞， 潜在降低二次栓塞的客观有效率。
病例6：60岁，男，右叶外生性病变 DEB-TACE术后，肿瘤完全缓解，目前稳定中。
Vauthey J-N, et al. J Clin Oncol 2006; 24: 2065–2072
Irinotecan : Steatosis and Steatohepatitis
术前化疗后的外科肝转移癌手术切除并发症
Complications of Surgery Following Pre-Operative Chemotherapy
治疗
控制内分泌症状 尽可能外科切除肝转移病灶（10-20%）
TACE 肝脏不可切除病变或尽管治疗进行性增大病变 尽管治疗内分泌相关激素症状不可控
患者沟通：非标准治疗+医务处备案
47岁 女 右叶病变，两次DEB-TACE
T2 和T1 增强，
为什么会发生胆汁瘤（biloma）？ 技术？栓塞微粒？ 非肝硬化病人周围胆管从脆弱？（肝硬化肝癌病人少见）。 DEB-TACE 最好是局限性肿瘤，或尽管弥漫性但最好主要病变在一个段内。 不推荐DEB-TACE，多灶或粟粒状病变？
术前化疗的病理反应预期术后生存
Complete Response
Pathologic response to preoperative chemotherapy: a new outcome end point after resection of hepatic colorectal metastases. Blazer DG 3rd et al. J Clin Oncol. 2008 Nov 20;26(33):5344-51.
病例14：仍然有不完全栓塞病例
神经内分泌瘤
46-93%的神经内分泌瘤（NETs）出现肝转移 很多NETs肝转移分泌具有生物活性肽引起症状 局限性NETs 5年生存率60~100%
-局限性肝转移病变5年生存率40-70% - 远处转移病变 5年生存率 17~40%
多数NETs 生长缓慢，但有不同的生长速率，有些NETs 生长非常快 不少病人诊断时已经出现肝转移
– 4 weeks post TACE – Right anterior sectionectomy – R0 resection – Histology: complete tumour necrosis, background steatosis, portal chronic inflammatory change
Karoui M et al. Ann Surg 2006; 243: 1-7
Interval Between Chemotherapy and Liver Surgery (Cytotoxics)
Welsh FKS et al. Br J Cancer 2007; 96: 1037-42
载药微球可以增加疗效，减少副作用
6个月随访结果
病例17：膈下动脉栓塞，潜在安全
病例18：大肝癌栓塞后不全坏死
病例19：大肝癌：初次栓塞后1个月不完全坏死
病例20：第一次
术前：左右叶肝癌
术中血管造影显示多血管
术中Carm CT：尽管多血管，染色轻
术后1个月随访：不完全坏死
病例20：第二次
术前MRI增强
术中继续栓塞右肝癌，并左侧肝癌
载药微球栓塞经验分享
经验分享1：
单纯TACE栓塞可以导致肿瘤病灶完全缓解 （mRECIST标准），但不是全部。
病例1：肝左右直径5cm肝癌
两个肿瘤染色不一，左侧 增强不如右侧肿瘤
病例1：左右叶栓塞（左侧肝癌显影不明显）
尽管左侧不明显，仍然进行经验性栓塞：左肝外侧段动脉
病例1：术后6个月随访：两个肿瘤完全坏死
病例21：MRI: 术后3个月比较
经验：尽管技术满意，但客观有效不一定满意
病例22：治疗前
病例22：术前造影
病例22：栓塞后1个月复查，可见残余病灶 不完全坏死
病例22：第二次栓塞
病例22：完全坏死：持续栓塞可以改善客观有效率
问题？
因为围手术期化疗有效
R A
FOLFOX4
N
6 cycles (3 months)
Angiography CT post DEBIRI TACE
irinotecan-loaded drug-eluting beads
Dyna-CT pre DEBIRI TACE 栓塞
62 y, male, mCRC, seg VIII resection in 2005, recurrence @ present
病例2：小肝癌
技术成功： 肿瘤血管消失
病例2：客观有效率mRECIST，CR/PR/
DEB栓塞后随访1个月
经验：DEB-TACE
小肝癌一次栓塞 后，潜在保持相 对时间长的疗效
DEB栓塞后随访6个月
病例3： 68岁，右叶肝癌，两次DEB-TACE
Yellow liver
Rubbia-Brandt L et al. Histopathology 2010; 56: 430-9
Steatohepatitis causes increased postoperative liver failure and death within 90 days
– Loaded with Irinotecan – Intra-arterial delivery – Reduced first pass metabolism – Reduced off-target side-effects
M.L., 64y, male, CRC Liver Meta
PET/CT
第一次
第五次
病例12：术前后比较：反复DEB-TACE可以改善客观有效率
术前
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
AFP = 208 ng/mL
术前
AFP < 40 ng/mL
第五次术后随访
第五次术后随访
病例13：小肝癌DEB-TACE栓塞：客观有效率，CR
白血病患者
经验：小肝癌效果好
技术标准：仅栓塞肿瘤血管，保留供血主干
DEB-TACE 技术标准，保留供血主干，仅对肿瘤血管‘ 去血管化。减少并发症 栓塞终点：栓塞造影剂在3-5个心跳后在主干消失
二次栓塞后造影（主干保留）
基线10.3cm，90%染色 TACE 21天后，10.2cm，30%染色 经验：大肝癌也可以CR
病例4：73岁，右叶肿瘤，一次TACE术后+索拉非尼，稳定18个月
术前，8.1cm，90%染色 30天后，6.3cm ＜10%染色
病例4：经验：Carm-CT 有用，指导术中栓塞
大肝癌：初次栓塞后1个月不完全坏死
病例14：DEB-TACE：栓塞过度
需要引流
病:15：重叠两个病灶
有两个病灶
栓塞第一个病灶
栓塞一个病灶后
30天复查，第一个病灶坏死
仍有第二个病灶
病例15：三个月复查：两个病灶完全缓解
栓塞第二个病灶
经验：第一个病灶用尽 后剂量后，可以择期栓 塞第二个病灶
病例16：小肝癌栓塞完全坏死（拒绝手术）
Major Response
Minor Response
但，肝转移术前化疗有并发症
Causes increased perioperative bleeding, but not post-operative death
Blue liver
Oxaliplatin: Sinusoidal Obstruction Syndrome
外生性肝癌栓塞有栓塞后破裂的危险，DEBTACE，栓塞潜在安全
病例7：小肝癌
患者拒绝TACE以外的治疗 血管造影未见明确染色 经验性栓塞8段动脉 1个月后随访：CR 经验：小肝癌效果好？
病例8：下腔静脉瘤栓
病例8：经验：下腔静脉瘤栓有效CR（存在肺栓塞危险）
下腔静脉瘤栓染色明显减少
病例9：经验：多发病灶一次栓塞，也可CR
术中Carm
术后6个月随访，右叶继续坏死，左叶不全坏死
病例20：第三次：改碘油啦！
经验：持续栓塞可以改善客观有效率 有没有不适合DEB-TACE的病变？
病例21：病例介绍：术前MRI和术中血管造影：染色为主（非多血管）
病例21：术中栓塞：缓慢（1ml/分钟）是关键
技术标准：不在于你把血管栓死，而在于你能否将规定的栓塞剂量全部注入
术前：染色90%
术中栓塞
术中Carm-CT扫描显示栓塞剂完全进入病灶内
术后1个月复查
经验：术中Carm CT 有助于判定术中治 疗的精确性
病例10：膈下动脉供血栓塞：栓塞损伤？
肝动脉造影未见肿瘤染色
选择性膈下动脉造影
病例11：术前后比较
DEB-TACE对膈肌损伤？ 经验：潜在安全
1个月后复查
病例12：多次栓塞改善客观有效率
D
O
M
I
Surgery
S
E
Progression-Free Survival in Resected Patients
Surgery
FOLFOX4
6 cycles (3 months)
n=364 patients
Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 is compatible with major liver surgery and reduces the risk of events of progression-free survival in eligible and resected patients.
病例5：59岁，右叶多发肝癌，2次DEB-TACE+Sor
术前，8.9cm，90%增强 30天后，8.8cm，＜10%增强 经验：多次栓塞增加客观有效率。不赞成DEB-TACE补充其它微粒栓塞， 潜在降低二次栓塞的客观有效率。
病例6：60岁，男，右叶外生性病变 DEB-TACE术后，肿瘤完全缓解，目前稳定中。
Vauthey J-N, et al. J Clin Oncol 2006; 24: 2065–2072
Irinotecan : Steatosis and Steatohepatitis
术前化疗后的外科肝转移癌手术切除并发症
Complications of Surgery Following Pre-Operative Chemotherapy
治疗
控制内分泌症状 尽可能外科切除肝转移病灶（10-20%）
TACE 肝脏不可切除病变或尽管治疗进行性增大病变 尽管治疗内分泌相关激素症状不可控
患者沟通：非标准治疗+医务处备案
47岁 女 右叶病变，两次DEB-TACE
T2 和T1 增强，
为什么会发生胆汁瘤（biloma）？ 技术？栓塞微粒？ 非肝硬化病人周围胆管从脆弱？（肝硬化肝癌病人少见）。 DEB-TACE 最好是局限性肿瘤，或尽管弥漫性但最好主要病变在一个段内。 不推荐DEB-TACE，多灶或粟粒状病变？
术前化疗的病理反应预期术后生存
Complete Response
Pathologic response to preoperative chemotherapy: a new outcome end point after resection of hepatic colorectal metastases. Blazer DG 3rd et al. J Clin Oncol. 2008 Nov 20;26(33):5344-51.
病例14：仍然有不完全栓塞病例
神经内分泌瘤
46-93%的神经内分泌瘤（NETs）出现肝转移 很多NETs肝转移分泌具有生物活性肽引起症状 局限性NETs 5年生存率60~100%
-局限性肝转移病变5年生存率40-70% - 远处转移病变 5年生存率 17~40%
多数NETs 生长缓慢，但有不同的生长速率，有些NETs 生长非常快 不少病人诊断时已经出现肝转移
– 4 weeks post TACE – Right anterior sectionectomy – R0 resection – Histology: complete tumour necrosis, background steatosis, portal chronic inflammatory change
Karoui M et al. Ann Surg 2006; 243: 1-7
Interval Between Chemotherapy and Liver Surgery (Cytotoxics)
Welsh FKS et al. Br J Cancer 2007; 96: 1037-42
载药微球可以增加疗效，减少副作用
6个月随访结果
病例17：膈下动脉栓塞，潜在安全
病例18：大肝癌栓塞后不全坏死
病例19：大肝癌：初次栓塞后1个月不完全坏死
病例20：第一次
术前：左右叶肝癌
术中血管造影显示多血管
术中Carm CT：尽管多血管，染色轻
术后1个月随访：不完全坏死
病例20：第二次
术前MRI增强
术中继续栓塞右肝癌，并左侧肝癌
载药微球栓塞经验分享
经验分享1：
单纯TACE栓塞可以导致肿瘤病灶完全缓解 （mRECIST标准），但不是全部。
病例1：肝左右直径5cm肝癌
两个肿瘤染色不一，左侧 增强不如右侧肿瘤
病例1：左右叶栓塞（左侧肝癌显影不明显）
尽管左侧不明显，仍然进行经验性栓塞：左肝外侧段动脉
病例1：术后6个月随访：两个肿瘤完全坏死
病例21：MRI: 术后3个月比较
经验：尽管技术满意，但客观有效不一定满意
病例22：治疗前
病例22：术前造影
病例22：栓塞后1个月复查，可见残余病灶 不完全坏死
病例22：第二次栓塞
病例22：完全坏死：持续栓塞可以改善客观有效率
问题？
因为围手术期化疗有效
R A
FOLFOX4
N
6 cycles (3 months)
Angiography CT post DEBIRI TACE
irinotecan-loaded drug-eluting beads
Dyna-CT pre DEBIRI TACE 栓塞
62 y, male, mCRC, seg VIII resection in 2005, recurrence @ present