腹主动脉瘤介入治
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腹主动脉瘤介入治疗
翟焕阁 2014年4月
腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA) 是指由于 腹主动脉的血管壁病变，导致腹主动脉管腔局限性膨胀。 腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，常伴有高血压 病和心脏疾病，年轻人也偶尔可见。男性多于女性。腹主 动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关，其它少见原因包括主 动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、 Marfan综合征等。
禁忌证： ①动脉瘤破裂，生命体征不稳定；②对造影剂过敏，或肝肾 功能不全不能耐受造影剂者；③孕妇或血液病患者等。④ 动脉瘤已累及腹主动脉主要分支，如肾动脉、副肾动脉； ⑤动脉瘤近侧瘤颈直径> 28 mm，长度< 15 mm；⑥近侧 颈部呈锥形，或角度> 600；⑦髂总动脉内径> 12 mm或< 6 mm；或双髂内动脉受累；⑧髂动脉多处硬化或扭曲， 伴有广泛钙化者应视为相对禁忌证。
操作技术 支架选择： 治疗AAA的支架是人造血管与金属支架黏合或缝 扎在一起，形成覆膜支架，或称支架-移植物，有管状型、 分叉型和特殊型3种，具体选择主要根据AAA的位置、大 小、形态以及重要分支情况，特别是近心端瘤Baidu Nhomakorabea长度、直 径、扭曲情况以及有无附壁血栓。
操作过程 1、手术在DSA室进行。可选择局部麻醉、硬脊膜外麻醉或全身麻醉。手 术过程中应行心电监护。患者取平卧位，留置导尿管。按传统手术消 毒腹部及双侧腹骰沟。 2、经一侧股动脉穿刺先行腹主动脉造影，要求显示双侧肾动脉，腹主动 脉瘤体及双侧髂动脉，必要时可行侧位造影了解瘤体扭曲程度。根据 测量 AAA及主动脉的各项参数，选择适当的血管支架。一般认为，支 架近侧直径应较瘤颈直径大1O％～2O%。 3、放置分叉型支架取双侧腹股沟切口，放置直管型支架取一侧腹股沟切 口。 4、经一侧股动脉导人 Amplatz超硬导丝至降主动脉后，沿穿刺点横行切 开股动脉，将装有支架的输送系统沿超硬导丝输送，直至支架顶端恰 好位于肾动脉下方推入少量造影剂明确肾动脉位置后，自右肾动脉开 口下方起逐渐退出外鞘，释放支架。
介入治疗适应症、禁忌症 适应症： 直径为 5．0—5．5 cm 的无症状 AAA，直径在4．0—5．0 cm但瘤体快速增大的 AAA(半年内瘤体直径增加>0．5 cm) 以及所有症状明显或已破裂的AAA；对高龄或伴有严重内 科疾病不能耐受传统手术的高危患者。同时应满足下列条 件：肾下段瘤颈距最低肾动脉开口至少应为l0～15 mm、 瘤颈与瘤体的角度大于1200 。。。
5、释放完成后，用球囊导管扩张支架的近远端附着处以避 免发生内漏。如为分叉型支架，则需经对侧股动脉放置支 架的另一分支。此时需先建立股动脉至支架内的通路，可 将导丝直接插入支架开放于瘤腔内的缺口，或用 Snare技 术将导丝从对侧股动脉经缺口引出。沿导丝将装有支架的 输送系统置入主动脉内，根据标志点释放支架，准确定位 是治疗成功的关键。 6、支架释放完成后应再行腹主动脉造影，明确支架位置、 AAA瘤腔内无循环血流和肾动脉是否通畅。如双侧髂内动 脉同时被支架覆盖，则必须经侧腹膜途径将一侧髂内动脉 重建于支架远端的髂外动脉上。 7、最后，用无损伤缝线缝合动脉切开处，关闭切口 。
存在问题与展望
虽然支架治疗腹主动脉瘤属微创手术,具有创伤小等优势，然而仍存在如 内瘘、移位、材料破损等并发症,尤其是内瘘,至今仍未获得很好地解 决。规模最大的eurostar注册数据显示,在1、3、4年随访时未发生晚 期并发症(主要是内瘘)者分别占89%、67%和62%。荟萃分析表明,腔 内修复的围手术期死亡率为3.7%,年死亡率5%,内瘘发生率13%,早期 转为开放手术发生率5%,远期转为开放手术为每年1.4%。许多最初积 极进行腹主动脉瘤腔内修复治疗的医学中心,逐渐意识到腔内修复的并 发症较高,大多数患者须长期监测,远期疗效不确定,还会对患者经济状 况和生活质量产生一定影响。但随着介入设备、技术和材料的不断改 进, 支架治疗并发症的发生率和所导致的危险在不断降低。大部分内 瘘不须处理或仅须再次介入干预即可从根本上解决内漏问题。近年已 有应用新型支架人工血管治疗累及肾动脉、肠系膜上动脉的报道，扩 展了腔内修复术治疗AAA 的范围；而随着不需要切开股动脉的分体式 支架的产生和成熟，支架治疗技术将进一步的发展和改进，从而有着 更广阔的临床应用前景，有望最终成为主动脉扩张病的常规、标准的 疗法。
疗效：
与传统的开腹手术相比，支架治疗避免了全麻、开腹和阻断 主动脉，使手术的创伤大大减小。手术时间短，大多数患 者不需要输血。患者术后恢复快，并发症率、死亡率也明 显降低，使许多因高龄、多并存病而不能耐受传统手术的 患者获得了治愈机会。支架治疗腹主动脉瘤成功率一般在 95％以上。疗效与病例的选择、支架血管的类型和操作者 的经验有关。大量的临床报道和循证研究证实其围手术期 的安全性比开放手术高。近几年的随机对照试验,如英国 的evar1试验和荷兰多中心的dream试验也显示,腔内修复 术后30天死亡和严重并发症发生率低于开放手术。
临床 腹主动脉瘤可以无症状。有症状者可表现为：①腹部出现搏 动性肿块。②疼痛。大多数患者仅有腹部的轻度不适感或 胀痛。如果突然出现剧烈的腹痛或腰背痛，则是瘤体累及 腹腔内的供血动脉或引起腹膜后血管破裂出血的征象。③ 压迫邻近脏器。如瘤体压迫十二指肠及近端空肠时，可引 起消化道症状;压迫输尿管时，可导致尿路梗阻。④动脉 栓塞。如果瘤腔内的血栓脱落，则可引起腹主动脉分支的 急性栓塞，如肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞，甚至可引 起相应部位的缺血性坏死。⑤动脉瘤破裂。如果腹主动脉 瘤患者腹痛突然加剧，往往是动脉瘤破裂先兆。瘤体破裂 会导致患者在短时间内死于失血性休克。
分型 A型：AAA远端、近端瘤颈长度均＞10mm，瘤径＜25mm， 未累及髂总动脉； B型：AAA近端瘤颈长度＞10mm，瘤径＜25mm，一侧髂总 动脉内径＜12mm，瘤体累及主动脉分支； C型：AAA近端瘤颈长度＞10mm，瘤径＜25mm，动脉瘤累 及髂总动脉及分支，且髂动脉分支直径＜12mm； D型：AAA累及双侧髂内动脉； E型：AAA近端瘤颈长度＜10mm，瘤径≥25mm。
超声、数字减影造影(DSA)、CT或MR血管造影检查（CTA 或MRA）等影像学检查手段可确诊腹主动脉瘤，其中超声 检查尤其适用于肾动脉平面以下的腹主动脉瘤的早期诊断， 薄层CT血管造影(CTA)扫描和三维重建不仅可准确了解瘤 体的形态、大小、内脏血管和髂血管的受累情况、有无附 壁血栓、钙化以及人路血管有无严重的扭曲、狭窄等外， 还可精确测量瘤颈和瘤体直径、长度等数值，以利支架的 选择。DSA通常在支架置入时同期进行。
翟焕阁 2014年4月
腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA) 是指由于 腹主动脉的血管壁病变，导致腹主动脉管腔局限性膨胀。 腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，常伴有高血压 病和心脏疾病，年轻人也偶尔可见。男性多于女性。腹主 动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关，其它少见原因包括主 动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、 Marfan综合征等。
禁忌证： ①动脉瘤破裂，生命体征不稳定；②对造影剂过敏，或肝肾 功能不全不能耐受造影剂者；③孕妇或血液病患者等。④ 动脉瘤已累及腹主动脉主要分支，如肾动脉、副肾动脉； ⑤动脉瘤近侧瘤颈直径> 28 mm，长度< 15 mm；⑥近侧 颈部呈锥形，或角度> 600；⑦髂总动脉内径> 12 mm或< 6 mm；或双髂内动脉受累；⑧髂动脉多处硬化或扭曲， 伴有广泛钙化者应视为相对禁忌证。
操作技术 支架选择： 治疗AAA的支架是人造血管与金属支架黏合或缝 扎在一起，形成覆膜支架，或称支架-移植物，有管状型、 分叉型和特殊型3种，具体选择主要根据AAA的位置、大 小、形态以及重要分支情况，特别是近心端瘤Baidu Nhomakorabea长度、直 径、扭曲情况以及有无附壁血栓。
操作过程 1、手术在DSA室进行。可选择局部麻醉、硬脊膜外麻醉或全身麻醉。手 术过程中应行心电监护。患者取平卧位，留置导尿管。按传统手术消 毒腹部及双侧腹骰沟。 2、经一侧股动脉穿刺先行腹主动脉造影，要求显示双侧肾动脉，腹主动 脉瘤体及双侧髂动脉，必要时可行侧位造影了解瘤体扭曲程度。根据 测量 AAA及主动脉的各项参数，选择适当的血管支架。一般认为，支 架近侧直径应较瘤颈直径大1O％～2O%。 3、放置分叉型支架取双侧腹股沟切口，放置直管型支架取一侧腹股沟切 口。 4、经一侧股动脉导人 Amplatz超硬导丝至降主动脉后，沿穿刺点横行切 开股动脉，将装有支架的输送系统沿超硬导丝输送，直至支架顶端恰 好位于肾动脉下方推入少量造影剂明确肾动脉位置后，自右肾动脉开 口下方起逐渐退出外鞘，释放支架。
介入治疗适应症、禁忌症 适应症： 直径为 5．0—5．5 cm 的无症状 AAA，直径在4．0—5．0 cm但瘤体快速增大的 AAA(半年内瘤体直径增加>0．5 cm) 以及所有症状明显或已破裂的AAA；对高龄或伴有严重内 科疾病不能耐受传统手术的高危患者。同时应满足下列条 件：肾下段瘤颈距最低肾动脉开口至少应为l0～15 mm、 瘤颈与瘤体的角度大于1200 。。。
5、释放完成后，用球囊导管扩张支架的近远端附着处以避 免发生内漏。如为分叉型支架，则需经对侧股动脉放置支 架的另一分支。此时需先建立股动脉至支架内的通路，可 将导丝直接插入支架开放于瘤腔内的缺口，或用 Snare技 术将导丝从对侧股动脉经缺口引出。沿导丝将装有支架的 输送系统置入主动脉内，根据标志点释放支架，准确定位 是治疗成功的关键。 6、支架释放完成后应再行腹主动脉造影，明确支架位置、 AAA瘤腔内无循环血流和肾动脉是否通畅。如双侧髂内动 脉同时被支架覆盖，则必须经侧腹膜途径将一侧髂内动脉 重建于支架远端的髂外动脉上。 7、最后，用无损伤缝线缝合动脉切开处，关闭切口 。
存在问题与展望
虽然支架治疗腹主动脉瘤属微创手术,具有创伤小等优势，然而仍存在如 内瘘、移位、材料破损等并发症,尤其是内瘘,至今仍未获得很好地解 决。规模最大的eurostar注册数据显示,在1、3、4年随访时未发生晚 期并发症(主要是内瘘)者分别占89%、67%和62%。荟萃分析表明,腔 内修复的围手术期死亡率为3.7%,年死亡率5%,内瘘发生率13%,早期 转为开放手术发生率5%,远期转为开放手术为每年1.4%。许多最初积 极进行腹主动脉瘤腔内修复治疗的医学中心,逐渐意识到腔内修复的并 发症较高,大多数患者须长期监测,远期疗效不确定,还会对患者经济状 况和生活质量产生一定影响。但随着介入设备、技术和材料的不断改 进, 支架治疗并发症的发生率和所导致的危险在不断降低。大部分内 瘘不须处理或仅须再次介入干预即可从根本上解决内漏问题。近年已 有应用新型支架人工血管治疗累及肾动脉、肠系膜上动脉的报道，扩 展了腔内修复术治疗AAA 的范围；而随着不需要切开股动脉的分体式 支架的产生和成熟，支架治疗技术将进一步的发展和改进，从而有着 更广阔的临床应用前景，有望最终成为主动脉扩张病的常规、标准的 疗法。
疗效：
与传统的开腹手术相比，支架治疗避免了全麻、开腹和阻断 主动脉，使手术的创伤大大减小。手术时间短，大多数患 者不需要输血。患者术后恢复快，并发症率、死亡率也明 显降低，使许多因高龄、多并存病而不能耐受传统手术的 患者获得了治愈机会。支架治疗腹主动脉瘤成功率一般在 95％以上。疗效与病例的选择、支架血管的类型和操作者 的经验有关。大量的临床报道和循证研究证实其围手术期 的安全性比开放手术高。近几年的随机对照试验,如英国 的evar1试验和荷兰多中心的dream试验也显示,腔内修复 术后30天死亡和严重并发症发生率低于开放手术。
临床 腹主动脉瘤可以无症状。有症状者可表现为：①腹部出现搏 动性肿块。②疼痛。大多数患者仅有腹部的轻度不适感或 胀痛。如果突然出现剧烈的腹痛或腰背痛，则是瘤体累及 腹腔内的供血动脉或引起腹膜后血管破裂出血的征象。③ 压迫邻近脏器。如瘤体压迫十二指肠及近端空肠时，可引 起消化道症状;压迫输尿管时，可导致尿路梗阻。④动脉 栓塞。如果瘤腔内的血栓脱落，则可引起腹主动脉分支的 急性栓塞，如肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞，甚至可引 起相应部位的缺血性坏死。⑤动脉瘤破裂。如果腹主动脉 瘤患者腹痛突然加剧，往往是动脉瘤破裂先兆。瘤体破裂 会导致患者在短时间内死于失血性休克。
分型 A型：AAA远端、近端瘤颈长度均＞10mm，瘤径＜25mm， 未累及髂总动脉； B型：AAA近端瘤颈长度＞10mm，瘤径＜25mm，一侧髂总 动脉内径＜12mm，瘤体累及主动脉分支； C型：AAA近端瘤颈长度＞10mm，瘤径＜25mm，动脉瘤累 及髂总动脉及分支，且髂动脉分支直径＜12mm； D型：AAA累及双侧髂内动脉； E型：AAA近端瘤颈长度＜10mm，瘤径≥25mm。
超声、数字减影造影(DSA)、CT或MR血管造影检查（CTA 或MRA）等影像学检查手段可确诊腹主动脉瘤，其中超声 检查尤其适用于肾动脉平面以下的腹主动脉瘤的早期诊断， 薄层CT血管造影(CTA)扫描和三维重建不仅可准确了解瘤 体的形态、大小、内脏血管和髂血管的受累情况、有无附 壁血栓、钙化以及人路血管有无严重的扭曲、狭窄等外， 还可精确测量瘤颈和瘤体直径、长度等数值，以利支架的 选择。DSA通常在支架置入时同期进行。