坏死性筋膜炎护理查房

• 评价：2015年10月26日停 患者能了解有关疾病 的知识，检查、VSD引流注意事项， 术后的活动 及饮食知识等。
P5：皮肤完整性受损/与患者背部大片皮 肤软组织坏死存在有关：
• 1.观察背部创口周围皮肤色泽、局部肿胀程度和 分泌物的性质等； • 2.严格做好VSD引流护理； • 3.指导患者尽量取侧卧位及俯卧位交替，避免创 面长期受压； • 4.遵医嘱联合应用抗生素治疗（塞兰欣针、左氧 氟沙星针； • 5.积极治疗原发病糖尿病。
P1：PC感染/与细菌感染有关：
• 1.密切观察体温、脉搏变化及原发感染灶处理效 果等； • 2.加强管道护理，严格无菌操作； • 3.遵医嘱及时、准确应用抗生素； • 4.加强营养支持； • 5.维持正常体温，高热时予物理降温或按医嘱用 药； • 6.及时采集血培养、创面培养，异常及时告知医 师。 • 评价：术前未停，体温正常
P4知识缺乏/与缺乏有关疾病、手术、饮食等 方面的信息有关
• 1.评估患者知识缺乏程度。 • 2.向患者讲解有关疾病的知识，检查目的，手术 方式、术前准备的意义，术后的注意事项、放置 VSD引流管的目的、术后早期活动的意义等。 • 3.麻醉方式及术后体位指导，疼痛评分尺宣教 • 4.向病人讲解有关糖尿病及糖尿病饮食知识、饮 食对康复的重要性等。
P2：PC高血糖/与糖尿病有关
• 1.密切观察血糖变化，遵医嘱测空腹及三餐 后血糖 • 2.遵医嘱使用降血糖药物，注意观察药物疗 效和副反应 • 3.做好饮食和活动指导
• 评价：10月26日，患者血糖基本控制在正 常范围。
P3 焦虑/担心手术有关
• 1、热情接待病人，介绍环境和制度，责任医护人员。 • 2、经常与病人和家属交谈，倾听患者的主诉，消除顾虑， 与病人及家属形成良好的护患关系。 • 3、用委婉亲切的语言回答病人的各种问题，解释疾病的 性质、有关检查、治疗和手术的目的、方法、意义。 • 4、避免不良刺激，保持室内安静和舒适。 • 5、介绍医院的技术力量和设备，给予患者信心。 • 6、允许同事朋友探望，家人陪伴，给予信心。 • 7、必要时按医嘱给予镇静剂。 • 2015年10月26日停 患者情绪稳定，对手术有信心。
现病史和心理社会史
• 入院后测体温在38.1~ 38.4℃ 。给予物理降温后体温略下降 • 入院当天测床边血糖19.5mmol/L，予胰岛素泵4个单位三餐前注 射控制血糖，基础率12单位，次日测床边空腹血糖14mmol/L， 测床边餐后血11.1~15.8mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵5个单位三 餐前注射控制血糖，基础率16.5单位，改测血糖 5am.9am.1pm.7pm. 10月20日：测床边空腹血糖5.6mmol/L， 测床边餐后血糖11.1~13.6mmol/L， 创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌。查：白细胞计数14.1*109/L, 血红蛋白99g/L，白蛋白16.1g/L,总蛋白46.1g/L,遵医嘱予白蛋白 针10g静滴. 血培养：无细菌、厌氧菌生长。 肌电图报告示：神经源性损害。小器官彩超示：双侧甲状腺结节。 胸片示：两肺炎症，右侧胸腔积液，左侧胸膜反应，腹部彩超示： 胆囊息肉。 10月22日:血常规示：白细胞计数6.80*109/L,血红蛋白96g/L肝功 能示：白蛋白21g/L,总蛋白50.2g/L 10月24日:白蛋白21.5g/L,总蛋白51.5g/L，遵医嘱予白蛋白针10g 静滴，创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌。
• 评价：术前未停：皮肤未愈合
P6舒适的改变/与患者全身瘙痒存在有关
• • • • 1.保持皮肤干燥清爽； 2.避免搔抓、热水烫洗，忌食刺激性饮食； 3.积极控制血糖； 4.必要时遵医嘱用药。
• 评价：术前未停，患者仍有明显瘙痒存在
P7体液过多/与患者低蛋白水肿存在有关：
• • • •
1.观察水肿的部位、程度、性质； 2.评估病人的精神状态、饮食习惯、营养状况； 3.监测肝、肾功能情况； 4.遵医嘱输注白蛋白，合理供给充足的营养，进食糖尿病 餐，供给动物蛋白、植物蛋白和新鲜蔬菜； • 5.监测和纠正水、电解质紊乱； • 6.加强皮肤护理； • 7.控积极制感染、血糖及治疗原发病。
护理查房
2016.04
患者基本信息
• 床号 姓名：冯**
住院号 ******
• 性别：女 年龄：60岁
• 诊断：2型糖尿病，急性坏死性筋膜炎，低 蛋白血症，胆囊息肉，双侧甲状腺结节， 颈动脉硬斑，贫血
简要病史
现病史和心理社会史
• 患者因面部浮肿伴背部感染两周，门诊拟“糖尿病” 于2015年10月16日收入我院十八病区。入院后初步 诊断2型糖尿病，背部皮肤感染。入院时患者神志 清，主诉感乏力，口干多饮，四肢麻木，体温： 36.8℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压 140/56mmhg，面部及眼睑浮肿，颈软，双肺未及啰 音及哮鸣音，腹平软无压痛。背部可见皮肤红肿， 面积约10*20厘米，皮肤多处破溃，大量黄色脓性 分泌物，双下肢无浮肿。足背动脉搏动正常。入院 时测床边血糖23.2mmol/L, 遵医嘱予生理盐水 40ml+中性胰岛素20∪，4ml/小时微泵缓慢注射，二 级护理，创面换药，糖尿病饮食，测床边血糖q2h, 磷霉素针抗感染治疗。 。
现病史和心理社会史
• 当日17：05分在局麻下行背部脓肿切排加VSD引 流术，术毕于19：00返回病房，术后诊断：2型 糖尿病，急性坏死性筋膜炎，低蛋白血症，胆囊 息肉，双侧甲状腺结节，颈动脉硬斑，贫血。带 回外周静脉补液一路，背部VSD引流管一根。遵 医嘱予二级护理，糖尿病饮食，心电监护，补液 营养抗炎（塞兰欣针，左氧氟沙星针）治疗。胰 岛素泵5个单位三餐前注射控制血糖，基础率16.5 单位。测空腹及三餐后血糖。术后生命体征平稳， 创面疼痛1分，VSD引流畅，引流出脓血性液体 200ml。
• P6有皮肤完整性受损的危险/与 术后VSD引流限制活动，长期 卧床有关 • P7营养失调低于机体需要量/与 糖尿病存在、感染消耗、低蛋 白血症等有关 • P8 知识缺乏/与缺乏相关术后 康复知识有关 • P9潜在并发症：败血症，低血 糖，高血糖，酮症酸中毒、高 渗性昏迷、糖尿病足、感染性 休克、皮瓣坏死、DIC、多脏器 功能衰
• 术后每日VSD引流出脓血性液体在10ml~58ml. • 11月18日上午停VSD引流，继续庆大霉素换药治 疗，患者主诉无不适，观创面包扎完好，干燥。 • 11月24日创面分泌物培养无细菌生长 • 11月28日胰岛素泵5.5个单位三餐前注射控制血 糖，基础率19单位。 • 12月4日遵医嘱停胰岛素泵控制血糖，改诺和锐 30针16-4-14iu三餐前皮下注射。
P2 疼痛/与创面存在及引流管牵拉有关 • 1.评估疼痛的程度，正确运用止痛药并观察 有无副作用。 • 2.向病人解释术后切口疼痛的原因及持续时 间。 • 3.引流管妥善固定，防止牵拉滑脱。 • 4.指导病人运用放松疗法，以分散注意力。
• 评价：2015年11月18日停 患者切口疼痛0 分
P3 有引流失效的危险/与负压不符、引流管 折叠、扭曲、堵塞等可能存在有关
既往史
• 患者平素体健，否认有其他“高血压”等 慢性疾病史。否认心、脑、肺、肾等重大 脏器疾病史，有青霉素及头孢霉素药物过 敏史，表现为头晕。否认食物过敏史。
个人及家族史：
• 患者出生于本地，小学文化，退休工人， 24岁结婚，丈夫体健，父母已故多年，具 体死因不详。兄妹5人均体健，否认二系三 代中遗传性及传染性疾病史者。育有1女1 儿，均体健。家庭关系和睦。
• 二、护理问题、护理措施及评价：
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2015年10月26日 术前： P1：PC感染/与细菌感染存在有关 P2：PC高血糖/与糖尿病有关 P3：焦虑/与担心手术有关 P4：知识缺乏/与缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信 息有关 • P5：皮肤完整性受损/与患者背部大片皮肤软组织坏死存 在有关 • P6舒适的改变/与患者全身瘙痒存在有关 • P7体液过多/与患者低蛋白水肿存在有关
P1 PC出血/与手术损伤、止血不彻底可能存在有关
• 1.观察创面有无渗血，严密监测血压，并予 心电监护，观察心率心律的变化。 • 2.按医嘱补液，合理安排补液顺序。 • 3.观察并记录引流液的量、色的变化。 • 4.监测血电解质、血红蛋白、红细胞的变化。
• 评价：2015年11月18日停 患者创面无渗 血，生命体征正常
P4有感染的危险/与管道放置、术后机体抵抗力下降、 长期卧床、创面存在及糖尿病存在有关
• 1.评估感染的危险因素。指导有效深呼吸、咳嗽锻炼。 • 2.密切观察病人的体温变化，创面有无红肿热痛，各种插 管、引流管有无脓性分泌物等感染症状。 • 3.与病人接触前后加强手卫生，各种治疗严格执行无菌操 作。 • 4.保持引流系统密闭无菌，引流通畅，每天更换引流瓶。 • 5.室内保持空气新鲜，每日通风换气2次，每次15－30分 钟。每日空气净化2小时。 • 6.遵医嘱使用抗生素，合理安排输液顺序，并观察药物疗 效和副作用。 • 评价：2015年11月19日停 患者体温正常，白细胞计数 3.8*109/L。
• 1.妥善固定引流管，予管道标识，详细说明引流 管放置的目的及注意事项。 • 2.保持引流通畅密闭，经常挤压引流管，避免扭 曲，折叠，受压。 • 3.密切观察引流管周有无渗血，局部肿胀，负压 是否有效，压力是否正常 • 4.观察引流的量、颜色、性状，并做好记录。 • 5.每日更换负压引流瓶。
• 评价：2015年11月18日停， VSD引流期间通畅、 有效。
现病史和心理社会史
• 12月12日患者自动出院，出院时患者生命 体征正常，背部创面清洁，皮瓣成活良好， 残余创口肉芽鲜红，坏死组织脱落。创面 未完全愈合，创面培养无细菌生长，疼痛0 分，进食糖尿病餐，大便通畅，尿自解色 清。活动自如，情绪稳定。面部、双下肢 浮肿消退。监测床边血糖，空腹 7.6mmol/L，餐后血糖7.8 mmol/L。
• 评价：术前未停：患者面颈部、双下肢仍有浮肿存在，血 白蛋白25.2g/L.