脑出血教案

脑出血

脑出血(intracerebral hemorrhage)是指原发性非外伤性脑实质及脑室内出血，又称脑溢血或出血性卒中。

一、病因与发病机制

（一）病因：病因较多，但高血压是最常见病因。

（二）发病机制：

1、微动脉瘤又称为粟粒状动脉瘤，目前公认的高血压脑出血的最可能原因。常见于灰质结构，尤其是壳核、苍白球、丘脑、脑桥和齿状核等，与高血压脑出血好发部位一致。

2、急性高血压(血压突然升高，如：活动时，激动时等)。

3、脑血管本身解剖结构特点：豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，脑出血的好发部位，外侧支称为出血动脉。脑动脉壁薄弱，肌层\外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层。

4、小动脉壁的纸质透明变性

5、脑淀粉样血管病，且外尚有血液病、脑肿瘤等。

二、临床表现

1、脑出血常发生于中老年患者，男性略多，既往多有高血压病病史，活动、激动时发病；

2、常呈急性发病，并很快出现严重的临床症状，临床表现与出血部位相关：

3、常见临床类型及特点；

（一）颅脑CT扫描；

（二）MRI检查；

（三）数字减影脑血管造影(DSA)；

（四）脑脊液检查；

四、继发损伤

1、脑室内积血

临床症状：

○1出血量：一般来说，出血量越大，临床症状越严重；

○2脑室系统是否存在梗阻：a）未梗阻者症状多较轻；b）形成梗阻、脑室铸型者，会出现梗阻性脑积水，可造成急性颅内压增高，导致急性脑疝而危及生命；

○3出血部位脑组织损伤程度：脑室周围神经结构功能复杂，破坏后可出现严重的临床症状，可立即出现昏迷、偏瘫和明显的脑膜刺激征。（如：下丘脑破坏导致

高热、昏迷和消化道出血；脑桥和小脑出血破入第四脑室者多伴有严重的脑干功能受损症状，短时间内致死等）

2、颅内压增高

颅内压如同腹内压、胸腔内压等概念一样，顾名思义指颅腔内的压力，也就是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，正常成人为0.8-1.8kPa(80-180mmH2O)，儿童为0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)，通常以侧卧位腰穿所测得的脑脊液压力表示，也可用颅内压监护系统直接检测。在病理状态下，当颅内压高于2.0kPa(200mmH2O)，就叫做颅内压增高。

醇、甘油果糖、激素、白蛋白等解除颅内压增高，如一旦发生脑疝，病情进展甚快，多危及生命。

3、脑疝

脑疝的形成与解剖生理基础

颅内压增高到一定程度，可使部分脑组织发生移位，脑组织通过颅腔内的一些孔隙从压力较高的部位挤入到压力较低的部位，即为脑疝。依脑疝发生的部位或所疝出的脑组织不同，可分为小脑幕切迹疝（或称颞叶钩回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰疝（扣带回疝）及小脑幕切迹上疝（小脑蚓疝）。这几种脑疝可单独发生，也可同时或相继形成。临床上常见且危害最大的是小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。

3、1小脑幕切迹疝

小脑幕前缘游离形成切迹，与鞍背围成一前窄后宽的裂孔，中脑从中通过，周围有脚间池、环池和四叠体池。正常情况下，颞叶钩回位于脚间池上部，小脑幕上占位病变引起的颅内压增高常迫使颞叶钩回突入到脚间池内，形成小脑幕切迹疝。疝入的脑组织造成患侧动眼神经、脑干、后交通动脉极大脑后动脉受压变形和牵拉扭曲，引起脑干缺血水肿、动眼神经麻痹及脑脊液循环障碍等。

小脑幕切迹疝的主要临床表现如下：

○1颅内压增高征象。

○2意识障碍逐渐加深，系脑干网状结构上行激活系统受损所致。

○3瞳孔变化初期患侧瞳孔有短时间缩小，常不易发现；其后患侧瞳孔逐渐散大，光反射迟钝至消失；最后双侧瞳孔散大、光反射消失、眼球固定。

○4对侧肢体偏瘫，肌张力增高，病理征阳性。这是由于患侧大脑脚锥体束受压所致。

○5生命体征变化脉搏、呼吸慢，血压升高，呈典型的“两慢一高”，最后生命中枢衰竭，呼吸心跳停止。

3、2枕骨大孔疝

颅内压增高使小脑扁桃体疝入枕骨大孔及颈椎管内，即为枕骨大孔疝。多由颅后窝占位病变引起，也见于小脑幕切迹疝晚期。由于枕骨大孔区主要结构为延髓，系呼吸心跳中枢所在，急性小脑扁桃体疝造成延髓急性受压致其功能衰竭是，病人常迅速出现呼吸心跳骤停而死亡。慢性小脑扁桃体疝则多无明显症状或症状甚微。

急性小脑扁桃体疝发生时病人先出现呼吸减慢、脉搏细速、血压下降，进而迅速出现叹息样呼吸及呼吸骤停，心跳也随之停止。其临床表现与小脑幕切迹疝的不同之处在于先发生呼吸循环障碍，其后才出现瞳孔变化和意识障碍，往往来不及抢救而迅速死亡。

3、3处理

○1加强脱水治疗；

○2紧急姑息性手术（如脱水治疗不明显时）

a）脑室穿刺引流术

适用于梗阻性脑积水引起的急性颅内压增高病人，多采用侧脑室前角穿刺外引流，可立即降低颅内压，有效解除脑疝危象。待病情稳定后再行开颅手术；

b）颞肌下减压术

适用于颅内病变性质和部位不明确者，为解除颅内压增高和脑疝而采取的姑息性减压方法，以赢得时间尽快检查确诊后行病因治疗。

五、诊断及鉴别诊断

（一）诊断

中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病

迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经症状

剧烈头痛、呕吐、意识障碍

CT检查可以确诊

(二) 鉴别诊断

1．高血压脑出血需与出血性梗死，动脉瘤破裂出血、动静脉畸形出血、海绵状血管瘤、烟雾病、颅内肿瘤出血相鉴别；

可酷似脑干&小脑梗死 (CT， MRI)

3．外伤性脑出血(闭合性头部外伤)，发生于受冲击颅骨下&对冲位，外伤史，额极&颞极常见，CT可显示血肿。

4．脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与全身性中毒(酒精\药物\CO)；代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)。

六、治疗：

(一) 内科治疗：

1、血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)；

2、止血药: 高血压性脑出血发生再出血不常见。

3、控制血管源性脑水肿；

①感染：

②应激性溃疡:

③稀释性低钠血症:

④脑耗盐综合征：

⑤痫性发作：。

⑥中枢性高热:

⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿、发硬)：