家庭经济困难学生认定申请表样表

合集下载

上海市家庭经济困难学生认定申请表(样表)【模板】

上海市家庭经济困难学生认定申请表(样
表)【模板】
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生年月：
- 年级：
- 班级：
- 监护人姓名：
- 监护人联系
家庭情况
家庭成员
家庭收入情况
家庭负担情况
申请理由
请简要说明申请家庭经济困难认定的理由。

（最多200字）
材料清单
请提供以下材料作为支撑文件：
1. 监护人及家庭成员的收入证明材料（如工资条、劳动合同、社会保险证等）
2. 监护人及家庭成员的银行存款证明
3. 监护人及家庭成员的房产证明
4. 监护人及家庭成员的税务证明
5. 其他相关证明材料
备注：以上材料请尽量提供原件或公证复印件。

申请人声明
本人声明所填写内容真实、准确，愿意接受相关部门的核查，如有不实，愿意承担一切法律责任。

申请人签名：日期：。

家庭经济困难学生认定申请表模板

□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地
乡（镇）或街道意见
□情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
乡（镇）或街道
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。
残疾等级：□一级□二级 □三级□四级
家庭信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有□租赁□其他:
购车情况
□无车□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
4.特困职工子女□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否
6.孤儿 □是 □否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是 □否8.父母பைடு நூலகம்方抚养 □是 □否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是 □否10.因公牺牲警察子女□是□否
健康状况
1.残疾 □是□否2.患重大疾病□是 □否
如是残疾，请选择类别：□视残 □听残 □智残 □其他：

家庭经济困难学生认定申请表(样表)

家庭经济艰苦学生认定申请表（样表）
黉舍：院系：专业：年级：班级：
根本情形
姓名
性别
出生年代
籍贯
身份证号码
家庭生齿
手机号码
家庭通信信息
具体通信地址邮Biblioteka 编码家长手机号码家
庭
成
员
情
况
姓名
年纪
与学生关系
工作（进修）单位
职业
年收入（元）
健康状态
特别群体类型
建档立卡贫苦家庭学生：□是□否;最低生涯包管家庭学生：□是□否;
特困赡养学生：□是否;孤残学生：□是□否;烈士后代：□是□否;
家庭经济艰苦残疾学生及残疾人后代：是□否.
影响家庭经济状态有关信息
家庭人均年收入元.
家庭遭遇天然灾祸情形：.家庭遭遇突发不测事宜：.
家庭成员因残疾.年迈而劳动才能衰情形：.
家庭成员掉业情形：.家庭负债情形：.
其他情形：.
个
人
承
诺
承诺内容：
学生本身
（或监护人）
签字
注：1.本表用语家庭经济艰苦学生认定,可复印.
2.黉舍.院系.专业.年级.班级可依据现实情形选择性填写.
3.承诺内容需本身手工填写“本身承诺以上所填写材料真实,若有虚伪,愿承担响应义务.”

家庭经济困难学生认定申请表模板

家庭经济困难学生认定申请表模板一、个人基本信息。

姓名，_______________ 性别，_______________ 出生年月，_______________。

身份证号，_______________ 班级，_______________ 学号，_______________。

联系电话，_______________ 家庭住址，_______________。

二、家庭经济情况。

1. 家庭人口及关系，_______________。

2. 家庭成员就业情况，_______________。

3. 家庭年收入，_______________。

4. 家庭固定支出，_______________。

5. 家庭特殊情况说明（如父母患病、残疾等），_______________。

三、学习情况。

1. 学习成绩排名，_______________。

2. 是否享受过国家助学金或校内奖学金，_______________。

3. 是否参加过社会实践或志愿活动，_______________。

4. 是否有特殊学习困难或身体残疾，_______________。

四、申请理由。

请简要说明家庭经济困难的原因，以及对学习和生活的影响，不少于300字。

五、申请人声明。

本人所提供的信息真实有效，如有隐瞒或虚假情况，愿意接受相应处罚。

申请人签名，_______________ 日期，_______________。

六、监护人意见。

监护人签名，_______________ 日期，_______________。

七、学校意见。

学校意见，_______________ 日期，_______________。

八、审核结果。

审核意见，_______________ 日期，_______________。

以上是家庭经济困难学生认定申请表模板，申请人请如实填写相关信息，并在申请人声明处签字确认。

希望通过此申请表，能够帮助到真正需要帮助的学生，让他们能够顺利完成学业，实现自己的梦想。

家庭经济困难学生认定申请表(最新模板)

家庭经济困难学生认定申请表
学校年级班级学籍号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身份
证号
户籍性质
□城镇口农村
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
家庭人均年收入（元）
1脱贫不稳定家庭学生口是口否2.边缘易致贫家庭学生口是口否
3.突发严重困难家庭学生□是口否4.最低生活保障家庭学生口是口否
5.特困供养学生口是口否6.孤儿（事实无人抚养）□是口否7.烈士子女□是口否
学生家长或监护人签名：
年月日
学生就读学校认定小组意见：
同意该同学申请并认定等级为：
A类家庭经济困难学生口是口否B类家庭经济困难学生口是□否C类家庭经济困难学生口是□否
负责人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
注：此表按学期由学生本人及家长据实填写，学校认定后，存档备查。
8家庭经济困难残疾学生□是口否9.残疾人子女□是口否
10.深度相对意外困难职工□是□否11.其他家庭经济困难情况口是口否
12脱贫家庭学生口是口否
家庭通讯信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系人
联系电话
家庭成员情况
（直系亲属）
姓名
与学生关系
年
龄
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化
程度
年收入（元）
健康状况
个人承诺及认定
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。
签名：
年月日
本人是同学的（口父
亲口母亲口监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。

学生家庭困难认定申请表

家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
家庭欠债情况：
其他情况：
申请理由及个人承诺
申请理由：
承诺内容：
【申请人手工填写：本人（或监护人）承诺以上所填写资料属实，如有虚假，愿承担相应责任，并取消相应受助资格，退回已享受的资助资金。】
本人（或监护人）签字：
年月日
认定推荐档次及类型
□特别困难：
□农村建档立卡 □农村低保家庭 □城市低保家庭
□农村特困救助供养 □城市特困救助供养 □孤儿□烈士子女
□家庭经济困难残疾学生 □家庭经济困难残疾人子女
□大疾病 □突发自然灾害 □突发重大事故
□其他类型：
□比较困难
班级审核意见
评议小组组长签字：
年月日
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）审核，
□同意评议小组意见
□不同意评议小组意见，调整为：
工作组组长签字：
年月日
学校审核意见
经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该学生符合/不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难类型为：
特别困难突发事件困难比较困难不困难。
学生家庭困难认定申请表
( - 学年)
学校：院系：
专业班级：学号：
学生信息
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号
家庭人口
手机号码
入学前户籍所在地
家
庭
基
本
信
息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位

家庭经济困难学生认定表

学生签字：
家长（或监护人）签字：
注：证明材料可附于表后。
年月日
是否困难(重度)残疾人家庭子女：□是 □否；是否烈士子女或优抚对象子女：□是 □否；
家庭是否遭受突发变故：□是 □否；突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描
述：
；其他：
。
学生或
家长陈述申请认定理由
学生（家长）签字：年月日
学生及
家庭成员承诺
学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；接受因弄虚作假等作出的处分直至监管部门的失信惩戒等。
家庭经济困难学生认定表
学校：
学生基本信息
姓名身份证号户籍地址
家庭通讯地址
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
性别
年级：出生年月
手机
班级：
年
月
户籍分类
□城镇 □农村 □县(乡)镇非农
工作（学习）单位
职业
家长手机联系电话
健年收入（元）：
；家庭主要收入来源：
；
家庭欠债金额（元）：
；欠债原因：
；
是否建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；是否城镇/农村低保户：□是 □否；
是否特困救助供养户：□是 □否；
是否孤儿：□是 □否；是否单亲家庭子女：□是 □否；本人是否残疾：□是 □否；
本人残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾；
是否父母丧失劳动能力：□是 □否；直系亲属是否有大病患者：□是 □否；

四川省家庭经济困难学生认定申请表(样表)(1)

四川省家庭经济困难学生认定申请表(样表)(1)四川省家庭经济困难学生认定申请表（样表）个人信息：姓名：身份证号码：性别：出生年月：手机号码：详细通讯地址：邮政编码：学校：院系：专业：年级：班级：籍贯：家庭情况：家庭人口：家长手机号码：户口性质：□城镇□农村住宿费标准：元/年年收入（元）：健康状况：年龄与学生关系：工作（研究）单位职业：特殊类型：1.建档立卡贫困家庭学生2.最低生活保障家庭学生群体3.特困供养学生4.孤残学生5.烈士子女6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女家庭经济状况：其他有关信息：1.家庭人均年收入：元。

2.家庭遭受自然灾害情况：3.家庭遭受突发意外事件：4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：5.家庭成员失业情况：6.家庭欠债情况：7.其它情况：承诺内容：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

年月日评议：A.家庭经济特别困难□B.家庭经济困难□C.家庭经济一般困难□D.家庭经济不困难□陈述理由：评议小组组长签字：年月日院（系、年级）意见：同意评议小组意见。

不同意评议小组意见。

建议调整为。

调整理由。

工作组组长签字（加盖部门公章）：年月日校级认定意见：同意工作组和评议小组意见。

不同意工作组和评议小组意见。

建议调整为。

调整理由。

负责人签字（加盖部门公章）：年月日。

家庭经济困难学生认定申请表(样表)【范本模板】

学生本人
（或监护人)
签字
注：1.本表用语家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
特困供养学生：□是否；孤残学生：□是 □否;烈士子女：□是 □否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:是 □否.
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入元.
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.
其他情况：.
个
人
承
诺
承诺内容：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入(元）
健康况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生:□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；

家庭经济困难学生困难等级认定表

学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
班级
身份证号
联系电话
父母联系电话
1、2、
申请困难认定理由
学生签字：年月日
注：佐证材料附后。
民
主
评
议
推
荐
档
次
A.家庭经济一般困难。三级□
B.家庭经济困难。二级□
C.家庭经济特殊困难。一级□
班级评议小组组长签字：
评议小组成员签字：
年月日
认
定
决
定
系（部）意见
经班级评议小组推荐、系（部）资助工作组认真审核后，
□同意评议小组意见。
□签字：
年月日
（加盖系、部公章）
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在系（部）申请，
本机构认真核实
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
年月日
（加盖部门公章）
家庭经济困难学生困难等级认定表
系部：

大学家庭经济困难学生认定申请表

附件：
**大学家庭经济困难学生认定申请表
姓名
性别
民族
微信号
手机号码
电子邮件
家庭人口数
生源类别
□城镇
□农村家庭人均源自年收入家庭住址（到门牌号或村、组）
省（市）市（区、县）县（区）
邮政编码
身份证号
家庭电话
辅导员姓名
班主任姓名
班主任电话
家庭成员情况
填写说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员指在一起长期共同生活，相互之间有抚养关系的人。职业若为农民，“工作单位”填写“务农”。 “学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费和住宿费。“年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。
□I1、800元以下□I2、800元到1000元□I3、1000元以上
自律
承诺
为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，日常生活中无铺张浪费、高额消费等现象，此份申请表及后续系统量化测评指标所填信息完全属实，如有虚假信息，愿承担相应责任。
学生本人签字：
年月日
评定
结果
A、特别困难 B、困难 C、一般困难 D、不困难
量化测评
结果
经量化分类，该生的家庭经济困难认定等级建议为。
民主评议
结果
经民主评议，认为该生家庭经济困难认定等级应认定为。
班主任确认□
公示后
结果
经公示，确定该生家庭经济困难认定等级为。
辅导员确认□副书记确认□
学校意见
经学生资助工作领导小组审核确认，该生家庭经济困难认定等级为。
学校确认□年月日
（要求写清详细情况，如遭受自然灾害情况、遭受突发意外事件等）
本年度
家庭经济状况描述
（要求写清详细情况。如家庭成员失业情况、欠债情况等）

家庭经济困难学生认定申请表(样表)

姓名性别出生年月身份证扶贫办等部门核发相关证件号码家庭详细通讯地址通讯信息邮政编码家长手机号码姓名与学生工作学习单位职业年收入年龄健康状影响家庭人均年收入家庭家庭遭受自然灾害情况
附件：
家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号码
扶贫办等部门核发相关证件号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
特殊群体类型
请本人或法定监护人在此栏亲笔书写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
学生本人(或监护人)签字
建档立卡贫困家庭学生：□；最低生活保障家庭学生：□；
特困供养学生：□；孤儿：□；烈士子女：□；
家庭经济困难残疾学生：□；残疾人子女：□
申请资助项目
高校：□助学金 □国家励志奖学金
中职：□助学金 □免学费
高中：□助学金 □免学费
义教：□寄宿生生活补助 □非寄宿生生活补助
学前：□入园资助金
个

高等学校家庭经济困难学生认定申请表

基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推
荐
档
次
A.家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难
□
C.家庭经济特殊困难
（加盖部门公章）
学生工作处制
□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字:
年月日

家庭经济困难学生认定申请表

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：我承若以上填写信息真实有效，对填写内容的真实性负责。（请监护人或者人(或
监护人)
签字
年月日
注：1.本表用于《湖北省家庭经济困难学生认定工作实施办法》第九条规定的第七类学生。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
湖北省家庭经济困难学生认定申请表
学校：年级：班级：
基本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入:元。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件：。

学院家庭经济困难学生认定申请表

。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
*****学院家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议□

家庭经济困难学生认定申请表

家庭经济困难学生认定申请表
申请人信息
姓名：___________ 学号：___________ 班级：___________
身份证号：___________ 联系电话：___________ 电子邮箱：___________ 住址：___________
家庭基本情况
家庭成员情况
成员姓名与申请人关系年龄工作单位/学校职业/学历
家庭收入情况
请填写家庭每月收入情况，包括工资、养老金、社保金、租金等。

收入来源月平均收入（元）
家庭负债情况
请填写家庭每月负债情况，包括房贷、车贷、信用卡等。

负债来源月平均支出（元）
申请理由
请简要描述家庭经济困难的具体情况，包括家庭收入较低、负债较高、生活水
平较低等方面。

申请材料
请提供以下材料：
•申请人和家庭成员身份证复印件
•申请人和家庭成员学生证（在校学生）
•申请人和家庭成员工作证（工作人员）
•家庭收入证明（工资单、社保卡等）
•家庭负债证明（贷款合同、信用卡账单等）
•其他相关证明材料
申请人声明
1.我承诺所填写的信息真实、准确，并愿意提供进一步的证明材料。

2.如有虚假申报，本人将承担申请结果被取消的后果。

3.我同意允许相关部门审核本人和家庭的经济状况。

4.我保证提供的材料都是合法、真实的。

申请结果通知方式
请注明您希望接收申请结果的通知方式（短信、电话、邮件等）以及联系方式：___________
申请日期：___________
申请人签字：___________。

家庭经济困难学生认定申请表(学生版)模板

附件1
家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身ห้องสมุดไป่ตู้证号码
家庭人口
手机号码
家庭
通讯
地址
详细通讯地址
xx编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊
群体
类型
建档立卡贫困家庭学生：是否；最低生活保障家庭子女：是否；
特困供养学生：是否；孤残学生：是否；烈士子女：是否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是否；
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入元。家庭欠债情况：。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员患重病情况：。家庭成员失业情况：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况:。
其他情况：。
个
人
承
诺
承诺内容：
学生本人（或监护人）签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”