压疮风险评估PPT
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卷以及腐肉、焦痂
• 4期压力性损伤 • 全层皮肤和组织缺失 • 可见或可直接触及筋膜、肌肉、
肌腱、韧带、软骨和骨头
压力性损伤新的分期
深部组织损伤
持续的指压不变白，颜色 为深红色，栗色或紫色 先有疼痛和温度的变化
不可分期压力性损伤
全层皮肤和组织缺失，损 伤程度被掩盖 去除足够的腐肉和/或焦痂 才可判断
• 表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼 痛，剧烈和（或）持续存在的压力或压力联合剪切力可导致 压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能 受微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。
微环境是一个新理念
• 是指位于表面之间空隙的皮肤 温湿度
• 使压疮风险升高 • 温度的升高使代谢需求量增加 • 湿度的加大使耐受程度减弱
布总是保持干
燥
项目
1分
2分
3分
4分
卧床不动：限制 轮椅活动：步行 偶尔下床行走： 经常下床行走：
活 于床上活动
困难，无法自行 白天偶尔可步行 每天至少在病房
动
入 椅 或 轮 椅 内 ， 短 距 离 ， 有 时 需 外步行2次，醒着
度
需 要 他 人 协 助 才 协 助 ， 大 部 分 时 时至少每2小时会
程 尿液或粪便浸 尿液或粪便浸 尿液或粪便浸 燥，没有被汗
度 湿，病人每次 湿，中单至少 湿，中单每天 水、尿液或粪
翻身移动时都 每班需要更换1 额外更换1次， 便浸湿的情形，
会发现皮肤处 次，尿布潮湿 尿布潮湿经常 中单按常规时
于潮湿的环境 偶尔更换
更换
间更换，不需
内，尿布潮湿
额外处理，尿
很少更换
压疮的风险评估及预防
目录
CONTENTS
01 压疮的概念
03 压疮的评估
02 压疮分期及常见原因 04 压疮的预防
01
压疮的概念
压疮概念
• 旧的定义：
• 由于身体局部组织长期受 压，血液循环障碍，组织 营养缺乏，致使皮肤失去 正常功能，而引起的组织 破坏和坏死。
• 2007压疮的新定义：又称 压力性溃疡，为皮肤或深
度 握手动作）或几 碍，超过一半体 或有知觉障碍，响病人表达
乎全身体表无法 表感觉疼痛或不 身体有一、二 疼痛或不适
表达
适的能力受限。 个肢体感觉疼
痛或不适的能
力受限
项
1分
2分
3分
4分
目
潮 持续潮湿：皮 非常潮湿：皮 偶尔潮湿：皮 很少潮湿：皮
湿 肤总是被汗水、 肤经常被汗水、 肤偶尔被汗水、 肤通常保持干
吃2餐或蛋白质较 蛋白质摄入量 质 满 足 人 体 需 每天蛋白质
少 的 食 物 ； 液 体 或摄取流质或 要 ， 偶 尔 有 一 摄入满足人
附加的压力性损伤的定义
• 医疗器械相关性压力性损伤：由 于使用用于诊断或治疗的医疗器 械而导致的压力性损伤，损伤部 位形状通常与医疗器械形状一致。 可以进行分期
• 粘膜压力性损伤：由于使用医疗 器械导致相应部位粘膜出现的压 力性损伤。由于这些损伤组织的 解剖特点，这一类损伤无法进行 分期。
压疮的常见原因
能完成
间 是 躺 在 床 上 或 在室外走动
坐在椅子上
项目 1分
2分
3分
4分
可 完全不能移动： 严重受限：偶尔能 轻度受限：经常可 未受限：不需要
动 在没有人帮助的 轻微改变身体或四 独自稍微改变身体 协助可经常大范
性 情况下，身体或 肢的位置，但不能 位置
围改变身体位置
四肢不能做任何 经常改变或独立改
2部分皮层缺失伴 真皮层暴露
3全层皮肤缺失 4全层皮肤和组织 缺失
不可分期
深部组织损伤
压力性损伤新的分期
1期压力性损伤 指压不变白红斑，皮肤完整（此
期颜色变化不包括紫色或栗色变 化）
2期压力性损伤 部分皮层缺失伴真皮层暴露（完
整的或破损的浆液性水疱）
压力性损伤新的分期
• 3期压力性损伤 • 全层皮肤缺失 • 可见脂肪、肉芽组织和边缘内
Braden评分表
项目
1分
2分
3分
感知能力
完全受限
大部分受限
轻度受限
潮湿程度
持续潮湿
常常潮湿
偶尔潮湿
活动力
卧床不起
局限于椅子活动 偶尔行走
移动力
完全不能
严重受限
轻度受限
营养状态
非常差
可能不足
适当
摩 擦力和 剪 切 有问题 力
有潜在问题
无明显问题
4分 无损害 干燥 经常行走 不受限 良好
Baidu Nhomakorabea
项
1分
2分
部组织由于压力、或者压 力混合剪切力及/或摩擦 力作用引起局部损伤，常 发生在骨隆突处。
2016年美国压疮顾问小组(NPUAP) 将压力性溃疡（压疮）更改为 “压力性损伤”。压力性损伤更 能准确地描述完整和溃烂的皮肤 损伤。
压力性损伤
• 是发生皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发 生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。
3分
4分
目
感 完全受限：因意 非常受限：仅对 轻度受限：对 未受损害：
觉 识减退或使用镇 疼痛刺激有反应，口头命令有反 对口头命令
知 静剂时对疼痛刺 除了呻吟或躁动，应，但常常不 有反应，感
觉 激物反应（没有 不能表达不适的 能表达不适或 觉知觉系统
程 呻吟，退缩，或 感觉或有知觉障 翻身的需要。 完整，不影
• 内在因素： • 年龄因素 • 运动性因素 • 营养因素 • 组织灌注 • 其他因素
• 外在原因： • 压力 • 剪切力 • 摩擦力 • 潮湿
压力、剪切力、微环境、营养、活动
03
压疮的风险评估
压疮的风险评估
使用风险评估工具筛选出高危患者，对高危患者采 取预防措施才是评估的目的
常用的压力性损伤风险评估表 • Braden：普通病房 • Braden Q：儿童压疮风险评估量表 • Norton：老年患者 • Waterlow：手术室，ICU
微环境造成的压疮
呈浅表性，并非由尿、便引起
02
压疮的分期及原因
压力性损伤新的分期
旧的分期
2007年
2016年
Ⅰ淤血红润期
Ⅱ炎性浸润期
Ⅲ浅度溃疡期 Ⅳ坏死溃疡期
Ⅰ指压不变白红斑， 皮肤完整
Ⅱ部分皮层缺失伴真 皮层暴露
Ⅲ全层皮肤缺失 Ⅳ全层皮肤和组织缺 失
不可分期
可疑深部组织损伤
1指压不变白红斑， 皮肤完整
甚至微小的位置 变体位
改变
项
1分
2分
3分
4分
目
营 非 常 差 ： 从 未 吃 可能不足：很 适 当 ： 大 部 分 良好：能进
养 过 完 整 一 餐 ， 很 少吃完整一餐，时 间 能 进 食 半 食 几 乎整 份
状 少吃完超过以前 大约只吃1/2 份以上食物， 饭菜，从来
态 1/3的分量；每天 的分量，每天 每 天 所 吃 蛋 白 不拒绝食物，
• 4期压力性损伤 • 全层皮肤和组织缺失 • 可见或可直接触及筋膜、肌肉、
肌腱、韧带、软骨和骨头
压力性损伤新的分期
深部组织损伤
持续的指压不变白，颜色 为深红色，栗色或紫色 先有疼痛和温度的变化
不可分期压力性损伤
全层皮肤和组织缺失，损 伤程度被掩盖 去除足够的腐肉和/或焦痂 才可判断
• 表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼 痛，剧烈和（或）持续存在的压力或压力联合剪切力可导致 压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能 受微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。
微环境是一个新理念
• 是指位于表面之间空隙的皮肤 温湿度
• 使压疮风险升高 • 温度的升高使代谢需求量增加 • 湿度的加大使耐受程度减弱
布总是保持干
燥
项目
1分
2分
3分
4分
卧床不动：限制 轮椅活动：步行 偶尔下床行走： 经常下床行走：
活 于床上活动
困难，无法自行 白天偶尔可步行 每天至少在病房
动
入 椅 或 轮 椅 内 ， 短 距 离 ， 有 时 需 外步行2次，醒着
度
需 要 他 人 协 助 才 协 助 ， 大 部 分 时 时至少每2小时会
程 尿液或粪便浸 尿液或粪便浸 尿液或粪便浸 燥，没有被汗
度 湿，病人每次 湿，中单至少 湿，中单每天 水、尿液或粪
翻身移动时都 每班需要更换1 额外更换1次， 便浸湿的情形，
会发现皮肤处 次，尿布潮湿 尿布潮湿经常 中单按常规时
于潮湿的环境 偶尔更换
更换
间更换，不需
内，尿布潮湿
额外处理，尿
很少更换
压疮的风险评估及预防
目录
CONTENTS
01 压疮的概念
03 压疮的评估
02 压疮分期及常见原因 04 压疮的预防
01
压疮的概念
压疮概念
• 旧的定义：
• 由于身体局部组织长期受 压，血液循环障碍，组织 营养缺乏，致使皮肤失去 正常功能，而引起的组织 破坏和坏死。
• 2007压疮的新定义：又称 压力性溃疡，为皮肤或深
度 握手动作）或几 碍，超过一半体 或有知觉障碍，响病人表达
乎全身体表无法 表感觉疼痛或不 身体有一、二 疼痛或不适
表达
适的能力受限。 个肢体感觉疼
痛或不适的能
力受限
项
1分
2分
3分
4分
目
潮 持续潮湿：皮 非常潮湿：皮 偶尔潮湿：皮 很少潮湿：皮
湿 肤总是被汗水、 肤经常被汗水、 肤偶尔被汗水、 肤通常保持干
吃2餐或蛋白质较 蛋白质摄入量 质 满 足 人 体 需 每天蛋白质
少 的 食 物 ； 液 体 或摄取流质或 要 ， 偶 尔 有 一 摄入满足人
附加的压力性损伤的定义
• 医疗器械相关性压力性损伤：由 于使用用于诊断或治疗的医疗器 械而导致的压力性损伤，损伤部 位形状通常与医疗器械形状一致。 可以进行分期
• 粘膜压力性损伤：由于使用医疗 器械导致相应部位粘膜出现的压 力性损伤。由于这些损伤组织的 解剖特点，这一类损伤无法进行 分期。
压疮的常见原因
能完成
间 是 躺 在 床 上 或 在室外走动
坐在椅子上
项目 1分
2分
3分
4分
可 完全不能移动： 严重受限：偶尔能 轻度受限：经常可 未受限：不需要
动 在没有人帮助的 轻微改变身体或四 独自稍微改变身体 协助可经常大范
性 情况下，身体或 肢的位置，但不能 位置
围改变身体位置
四肢不能做任何 经常改变或独立改
2部分皮层缺失伴 真皮层暴露
3全层皮肤缺失 4全层皮肤和组织 缺失
不可分期
深部组织损伤
压力性损伤新的分期
1期压力性损伤 指压不变白红斑，皮肤完整（此
期颜色变化不包括紫色或栗色变 化）
2期压力性损伤 部分皮层缺失伴真皮层暴露（完
整的或破损的浆液性水疱）
压力性损伤新的分期
• 3期压力性损伤 • 全层皮肤缺失 • 可见脂肪、肉芽组织和边缘内
Braden评分表
项目
1分
2分
3分
感知能力
完全受限
大部分受限
轻度受限
潮湿程度
持续潮湿
常常潮湿
偶尔潮湿
活动力
卧床不起
局限于椅子活动 偶尔行走
移动力
完全不能
严重受限
轻度受限
营养状态
非常差
可能不足
适当
摩 擦力和 剪 切 有问题 力
有潜在问题
无明显问题
4分 无损害 干燥 经常行走 不受限 良好
Baidu Nhomakorabea
项
1分
2分
部组织由于压力、或者压 力混合剪切力及/或摩擦 力作用引起局部损伤，常 发生在骨隆突处。
2016年美国压疮顾问小组(NPUAP) 将压力性溃疡（压疮）更改为 “压力性损伤”。压力性损伤更 能准确地描述完整和溃烂的皮肤 损伤。
压力性损伤
• 是发生皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发 生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。
3分
4分
目
感 完全受限：因意 非常受限：仅对 轻度受限：对 未受损害：
觉 识减退或使用镇 疼痛刺激有反应，口头命令有反 对口头命令
知 静剂时对疼痛刺 除了呻吟或躁动，应，但常常不 有反应，感
觉 激物反应（没有 不能表达不适的 能表达不适或 觉知觉系统
程 呻吟，退缩，或 感觉或有知觉障 翻身的需要。 完整，不影
• 内在因素： • 年龄因素 • 运动性因素 • 营养因素 • 组织灌注 • 其他因素
• 外在原因： • 压力 • 剪切力 • 摩擦力 • 潮湿
压力、剪切力、微环境、营养、活动
03
压疮的风险评估
压疮的风险评估
使用风险评估工具筛选出高危患者，对高危患者采 取预防措施才是评估的目的
常用的压力性损伤风险评估表 • Braden：普通病房 • Braden Q：儿童压疮风险评估量表 • Norton：老年患者 • Waterlow：手术室，ICU
微环境造成的压疮
呈浅表性，并非由尿、便引起
02
压疮的分期及原因
压力性损伤新的分期
旧的分期
2007年
2016年
Ⅰ淤血红润期
Ⅱ炎性浸润期
Ⅲ浅度溃疡期 Ⅳ坏死溃疡期
Ⅰ指压不变白红斑， 皮肤完整
Ⅱ部分皮层缺失伴真 皮层暴露
Ⅲ全层皮肤缺失 Ⅳ全层皮肤和组织缺 失
不可分期
可疑深部组织损伤
1指压不变白红斑， 皮肤完整
甚至微小的位置 变体位
改变
项
1分
2分
3分
4分
目
营 非 常 差 ： 从 未 吃 可能不足：很 适 当 ： 大 部 分 良好：能进
养 过 完 整 一 餐 ， 很 少吃完整一餐，时 间 能 进 食 半 食 几 乎整 份
状 少吃完超过以前 大约只吃1/2 份以上食物， 饭菜，从来
态 1/3的分量；每天 的分量，每天 每 天 所 吃 蛋 白 不拒绝食物，