心理治疗个案记录分析

心理治疗个案记录分析
1 基本资料 (2)
2 现病史 (2)
2.1 当前心理问题的发生、发展过程（按照时间顺序叙述）： (2)
2.2 生活事件发生后，观念、情绪表现、行为反应，以及与环境的互动结果，
并且评估社会功能和生理状况。

(2)
3 既往史 (3)
3.1 既往躯体疾病史。

(3)
3.2 既往心理疾病史。

(3)
3.3 既往心理咨询历史。

(3)
4 成长史 (3)
4.1 婴幼儿时期： (3)
4.2 小学时期 (3)
4.3 初中时期 (4)
4.4 高中时期 (4)
4.5 大学时期 (4)
4.6 就业时期 (4)
5 人际关系史 (4)
5.1 幼年时期与原生家庭中每个成员的关系和给自己的影响； (4)
5.2 现阶段与原生家庭中每个成员的互动情况； (5)
5.3 自己家庭中的各种关系状况（夫妻关系、亲子关系等）； (5)
5.4 各时期（婴幼儿期、小学、初中、高中、大学、就业）的人际关系状况
以及重要影响人物。

(5)
a. 婴幼儿时期： (5)
b. 初中时期人际关系状况 (5)
c. 高中时期人际关系状况 (5)
d. 大学时期人际关系状况 (5)
e. 就业时期人际关系状况 (6)
6 心理检查 (6)
6.1 整体了解 (6)
6.2 心理测评结果：描述测验名称和测验结果。

(6)
7 心理诊断 (7)
7.1 评估来访者以下六个方面的情况： (7)
7.2 诊断及其依据 (7)
7.3 鉴别诊断说明 (7)
1基本资料
2现病史
2.1当前心理问题的发生、发展过程（按照时间顺序叙述）：
2.2生活事件发生后，观念、情绪表现、行为反应，以及与环境的互动结果，并且评估社
会功能和生理状况。

a.生活事件：
b.观念（相关想法）：
c.情绪表现：
d.行为反应：
e.与环境互动结果：
f.社会功能：
g.生理状况：
3既往史
当前心理问题发生之前的相关情况（按照时间顺序叙）。

包括
3.1既往躯体疾病史。

3.2既往心理疾病史。

3.3既往心理咨询历史。

4成长史
按照个人成长过程（婴幼儿期、小学、初中、高中、大学、就业）叙述相关生活事件，重点探讨这些生活事件对个人的影响，以及由此发生的改变。

4.1婴幼儿时期：
4.2小学时期
事件：
影响：
改变：
4.3初中时期
事件：
影响：
改变：
4.4高中时期
事件：
影响：
改变：
4.5大学时期
事件：
影响：
改变：
4.6就业时期
事件：
影响：
改变：
其他时期
5人际关系史，描述各个时期，各种层次人际关系状况，产生的影响。

其中包括：
5.1幼年时期与原生家庭中每个成员的关系和给自己的影响；
a)和父亲关系：
影响：
和母亲关系：
影响：
b)和兄弟姐妹关系：
影响：
5.2现阶段与原生家庭中每个成员的互动情况；
a)和父亲互动情况：
b)和母亲互动情况：
c)和兄弟姐妹互动情况：
5.3自己家庭中的各种关系状况（夫妻关系、亲子关系等）；
a)夫妻关系：
b)亲子关系：
5.4各时期（婴幼儿期、小学、初中、高中、大学、就业）的人际关系状况以及重要影响
人物。

a.婴幼儿时期：
b.小学时期人际关系状况：
重要影响人物：
c.初中时期人际关系状况
重要影响人物：
d.高中时期人际关系状况
重要影响人物：
e.大学时期人际关系状况
重要影响人物：
f.就业时期人际关系状况
重要影响人物：
6心理检查
6.1整体了解
a.外表（魅力/缺陷），体形（胖、瘦、健壮等）：
b.衣着（整洁与否）：
c.打扮（是否合乎身份，怪异，新潮）：
d.姿势，动作（刻版动作、无意识动作等）：
e.情绪表现（不在乎、低落、高兴）：
f.与同行的其他人的关系（冲突、顺从等）：
6.2心理测评结果：描述测验名称和测验结果。

7心理诊断
7.1评估来访者以下六个方面的情况：
（1）社会功能：
（2）生理状况：
（3）行为状况：
（4）情绪情况：
（5）认知情况：
（6）人格/自我概念：
7.2诊断及其依据
7.3鉴别诊断说明。