脑卒中筛查表
脑卒中筛查基本信息表
xxx医院
脑卒中筛查基本信息表
负责人：填表日期：年月日
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028。
脑卒中人群筛查评估表
脑卒中人群筛查评估表筛查机构名称：筛查日期：年月日筛查员：联系电话：质控员：联系电话：一、基本信息姓名：性别||：1-男2-女民族：族身份证号：| | | | || ||| | | || | | | |||1.2 通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/乡镇居（村）委邮编（选填）：现居住地址：省市区/县街道/乡镇居（村）邮编（选填）：联系手机：联系电话：电子邮箱（选填）：主要联系人姓名：与本人关系||：1-父母2-配偶3-子女4-兄弟姐妹联系人手机：5-其他：二、生活方式2.1 吸烟||否||是，若正在吸烟，吸烟年限年，每天支若已戒烟，戒烟年限年，曾经吸烟年（吸烟：一生中连续或累积吸烟6个月及以上者定义为吸烟者。
戒烟：是指吸烟者在调查时已不再吸烟者，并坚持6个月以上。
）2.2 饮酒||不饮酒||少量饮酒||经常大量饮酒（白酒≥3次/周，每次≥2两）2.3 运动习惯||经常运动（相当于快步走的中等强度运动，且每周≥3次、每次≥30分钟，包含中度、重度体力劳动者)||缺乏运动 (不符合上述经常运动标准者）（中度体力劳动：指手和臂持续动作，如锯木头等；臂和腿的工作，如卡车、拖拉机或建筑设备等运输操作；臂和躯干的工作，如锻造、风动工具操作、粉刷、间断搬运中等重物、除草、锄田、摘水果和蔬菜等。
重度体力劳动：指臂和躯干负荷工作，如搬重物、铲、锤锻、锯刨或凿硬木、割草、挖掘等。
）三、家族史四、既往疾病史及控制情况3MRS 评分（仅脑血管病患者填写）评估时间：|| | | |年| | |月| | |日评估人：选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人54.2 心脏病史心脏病史：||无||有，心脏病类型：||冠心病 (||心绞痛、| |心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（||阵发型 | |持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如有冠心病，发病次数：次冠心病首次确诊时间：| | | ||年就诊机构级别：| |省级医院||地市级医院 ||县级医院 ||社区或乡镇卫生机构冠心病末次发病时间：| | | | |年就诊机构级别：| |省级医院||地市级医院 ||县级医院 ||社区或乡镇卫生机构如果有房颤：首次确诊时间：| | | ||年是否服用抗栓药物：||否||是，用药品种：||华法林 ||新型抗凝剂 ||阿司匹林||氯吡格雷 ||其他用药年限：年，用药情况：||规律 ||不规律4.3 高血压本次调查期间血压测量频率：| |从未测量||经常测量（每周至少 1 次） ||偶尔测量是否家庭自测血压：||否||偶尔测量||经常测量：测量频率：次/周既往有无被诊断为高血压：| |无| |有, 确诊时间：|| | | |年是否服用降压药：| |否| |是用药种类：||利尿药| |钙拮抗剂||β受体阻滞剂| |α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI| |ARB||其他用药年限：年，用药情况：| |规律| |不规律血压控制情况：||达标||不达标||不清楚4.4 血脂异常血脂测量频率：||从未检测| |定期检测 | |偶尔检测（每年检测不足 1 次）既往有无被诊断为血脂异常：||无||有，确诊时间：|| | ||年血脂异常类型：||高胆固醇||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C||不详是否服用调脂药：||否||是：| |他汀类 ||贝特类 ||其他4.5 糖尿病血糖测量频率：||从未检测 | |定期检测 | |偶尔检测（每年检测不足 1 次）既往有无被诊断为糖尿病：||无| |有，确诊时间：||| ||年是否应用降糖药：||否||是：||服降糖药 ||胰岛素 ||其他血糖控制情况：| |基本达标||未达标 ||不清楚五、体格检查5.1 一般体征筛查员：检查时间：||| ||年|| |月|| |日(kg/m2)身高：c m体重：kg B MI：腰围：c m颈围：cm5.2 现测血压（同侧，需测量 2 次）筛查员：测量时间：|| | | |年|| |月|| |日第一次，收缩压SBP：mmHg舒张压DBP：mmHg脉搏：次/分第二次，收缩压SBP：mmHg舒张压DBP：mmHg脉搏：次/分5.3 心脏听诊筛查员：检查时间：||| ||年|| |月|| |日心脏杂音：||无||有心律：||整齐 ||不齐六、脑卒中风险评级。
脑卒中筛查表
附件6
2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表(非科研)（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）
<现场调查纸质版>
知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。
签名：
（下表中红色项表示必填蓝色是填表说明）
一、档案信息
二、初筛信息
三、复筛信息
四、近2周用药信息
五、体格检查信息
六、实验室检验信息
七、检查信息
八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）。
脑卒中筛查表
□有
□无 □已戒酒（已戒酒□□年）
饮酒频率 □偶尔（每年3～4次）□少量 （每周<3次） □经常（每天喝）
饮酒类型 □色酒 （酒精含量<15）□啤酒 □白酒 （酒精含量≥45）
饮酒量 □少量（啤酒<250～500ml,葡萄酒 100～150ml, 白酒<25～50ml）
□中量（啤酒500～2500ml,葡萄酒 150～250ml, 白酒50～250ml）
□无业人员 □其他，请详述：
受教育程度
□文盲及半文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学、专科□硕士及以上□不详
联系人
姓名___________ 与持卡人的关系________ 电话________________;
户籍地址
省市区/县街道/村号
邮编
居住地址
省市区/县街道/村号
邮编
主要医疗付费方式
□城镇职工基本医疗保险 □新城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他
□叶酸
1.4体格检查表
检 查 日 期
□□□□年□□月□□日
身 高
□ □ □(cm)
体重
□ □ □(kg)
腰围
□ □ □(cm)
臀围
□ □ □(cm)
肥胖指数（BMI）
□ □.□
双上肢血压(测两次)
左 侧
收缩压□□□(mmHg) / 舒张压□□□(mmHg)
右 侧
收缩压□□□(mmHg) / 舒张压□□□(mmHg)
血脂异常
□有
□无 □不详
请详述(可多选): □总胆固醇高 □甘油三酯高 □低密度脂蛋白胆固醇高
卒中风险筛查评估表
卒中风险初筛评估表
性别： 年龄： 岁 住院号：
门诊号：
诊断：
ห้องสมุดไป่ตู้
地址+联系电话：
既往有脑卒中
是
是
既往有短暂性脑缺血发作 （TIA）
否 否
◆脑卒中或 TIA （表现为一过性讲话 不清、偏瘫、偏身感觉障碍、单眼 黑朦、眩晕、行走不稳等）为脑卒 中高危因素
◆既往脑卒中史直接入组为脑卒中 个体，标识为红色（高风险）
1.8mmol/L；总胆固醇≥
5.18mmol/L；低密度脂蛋
白胆固醇≥1.8 mmol/L）
5 糖尿病
是
6 体育锻炼很少或轻体力 是
劳动，每周不足 3 次， 每次不足 30 分钟
7 明显超重 （BMI ≥26） 是
否
否 否
◆n＜3，但患有慢性病（高血压病、 房颤、瓣膜性心脏病、 糖尿病 ） 之一者，入组脑卒中中危人群，标 识为黄色（警示）
◆n＜3，且无慢性病者，入组脑卒 中低危人群，标识为绿色（低风险）
◆体重指数（BMI）﹦体重/身高 2 否 （kg/m2 ）
8 脑卒中家族史
是 否
初筛结果
风险分级 风险标识 管理分级
脑卒中
高危 中危
低危
强化管理
规范化管理 健康管理
高血压病 （血 压≥
1 140/90mmHg 或正在服
用降压药）
2 房颤或瓣膜性心脏病
3 吸烟
是
是 是
否
否 否
◆既往 TIA 病史直接入组为脑卒中 高危人群，标识为橙色（高风险）
说明： 左侧 8 个因素为脑卒中高危因素， 每个计 1 分：
◆n≥3，入组脑卒中高危人群，标 识为橙色（高风险）
脑卒中筛查基本信息表
xxx医院
脑卒中筛查基本信息表
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊：3657028
一、业主/租户入住登记表
业主/租户入住登记表
二、租户入住业主授权书
租户入住业主授权书
三、业主/租户入住验收记录表
业主/租户入住验收记录表
四、物业接管钥匙移交明细表
物业接管钥匙移交明细表
五、业主/租户装修申请表
业主/租户装修申请表
六、业主/租户动火作业申请表
业主/租户动火作业申请表
七、业主/租户非办公时间加班登记表
业主/租户非办公时间加班登记表
八、业主/租户迁出调查表
业主/租户迁出调查表
十、业主/租户投诉处理表
业主/租户投诉处理表
十、业主/租户投诉处理登记表
业主/租户投诉处理登记表
十一、受理投诉记录表
受理投诉记录表
基本情况调查表
专项事项调查表。
脑卒中高危人群初筛表
慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治)一、基本信息共同A1姓名__________A2性别1男性，2女性A3出生日期________年___月___日A4-1身份证件类别01居民身份证04军官证（士兵证）A4-2身份证件号码__________________________________A5-1户籍地址-省（自治区、直辖市）__________________________________A5-2户籍地址-市（地区）__________________________________A5-3户籍地址-县（区）__________________________________A5-4户籍地址-乡（镇、街道）__________________________________A5-5户籍地址-村、居委__________________________________ A5-6户籍地址-详细地址__________________________________A6-1居住地址-省（自治区、直辖市）__________________________________A6-2居住地址-市（地区、州）__________________________________A6-3居住地址-县（区）__________________________________A6-4居住地址-乡（镇、街道）__________________________________A6-5居住地址-村、居委__________________________________ A6-6居住地址-详细地址__________________________________ A7-1移动电话_________________A7-2固定电话_________________A8-1医疗保险类别00 具有本市干保局方面的医疗费用承担01 城镇职工基本医疗保险02 城镇居民基本医疗保险03 新型农村合作医疗附件3脑卒中高危人群标准脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。
脑卒中各种评分表
ABCD2评分量表（TIA早期卒中风险预测工具）
ABCD2评分（总0-7分）
A 年龄≥60岁 B 血压≥140/90mmHg C 临床表现
单侧肢体无力 有语言障碍而无肢体无力 D 症状持续时间 ≥60分钟 10-59分钟 D 糖尿病：口服降糖药或应用胰岛素治疗
得分
1 1
2 1
2 1 1
所有的怀疑TIA的患者应该进行包括明确卒中风险在内的全面评估。应在治疗的初期 就使用ABCD2评分工具进行卒中风险系数评估。评分≥4，双抗治疗。
0=正常 1=部分性凝视麻痹；单眼或双眼凝视异常， 但无强迫偏斜或完全凝视麻痹
2=强迫偏斜，或不能被头眼反射克服的完 全凝视麻痹
3、视野： 用对诊法检查视野（上下象限），要正确选用指数或视 威胁。可引导患者，但若能正确地看向有手指活动的那 一刻，记为正常。若单眼盲或眼球摘除，按剩余的那一 只眼评分。如发现明确的不对称，包括象限盲，记1分。 若全盲，无论什么原因导致，记3分。此时做双侧同时 刺激，如果有视觉消退，记1分，结果用于问题11.
1b.意识水平提问 询问患者当前月份及其年龄。回答必须正确—不能按接 近程度给予部分打分。不能理解问题的失语或昏睡者记 2分。因气管插管、口腔气管创伤、任何原因引起的严 重构音障碍、语言障碍或不是继发于失语的任何其他原 因，导致不能言语，记1分。仅对最初回答评分。检查 者不能给予其言语或非言语提
0=清醒；反应灵敏 1=不清醒；轻微刺激能唤醒，可遵从命令、 回答问题、做出反应 2=不清醒；需反复刺激才有注意，或者反 应迟钝需要强烈或疼痛的刺激才有活动 （非刻板的） 3=仅有反射性活动或植物效应或完全无反 应、软瘫、无反射
注：rtPA:重组组织型纤溶酶原激活剂；INR：国际标准化比值；APTT：活化部分凝血 活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间
卒中筛查流程2调查表
附件3 脑卒中高危人群风险评估表
胆固醇的换算公式为：mg/dL×0.0258 = mmol/L. mmol/L×38.7 = mg/dL；2.表格中有方框选项的地方（□），若无分级说明，请在相应的框内打√；若有分级说明，请填上代表的相应数值；若结果正常，可不填；有划横线的地方（＿），请在横线上填上具体数值；
3.体检结果中若行相应检查请选“是”，否侧选“否”；
4.专家意见可多选。
评分说明：筛查信息由被筛查者填写；风险评估表由筛查人员填写，每空1分，每个风险分级的总分与分级标准比较得出评价；所有被筛查人员需行一般项目、心电图、血脂血糖等检查；筛查出的高危人群需行颈动脉超声检查。
脑卒中筛查表
附件6
2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表(非科研)（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）
<现场调查纸质版>
知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。
签名：
（下表中红色项表示必填蓝色是填表说明）
一、档案信息
二、初筛信息
三、复筛信息
四、近2周用药信息
五、体格检查信息
六、实验室检验信息
七、检查信息
八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）。
卒中患者再发风险筛查表
1NR□□□□.□□□未做
检测日期□□□□年□□月□□日
2hPG□□□□.□□（mmol/L）□未做
检测日期□□□□年□□月□□日
住院期间治疗表
药物治疗
□溶栓□抗血小板□抗凝□降纤□扩容□降颅压□降血压□降脂□降糖□中药□其它
颈动脉
手术
颈动脉内膜剥脱术（CEA）
□是，手术日期□□□□年□□月□□日
□否，填写未进行CEA手术原因□不同意□非适应症□无技术能力□其它
颈动脉支架植入术（CAS）
□是，手术日期□□□□年□□月□□日
□否，填写未进行CAS手术原因□不同意□非适应症□无技术能力□其它
出院诊断和转归
出院诊断
□蛛网膜下腔出血
□脑出血
□脑梗死
□中风、未特指出血或梗死
□TIA（短暂脑缺血发作）
□其它 请详述
□其他疾病导致的视力下降或丧失□眼瘤□无上述情况□不详
突发性耳聋
□医生诊断为突发性耳聋
□3天内急剧发生听力下降□纯音听力检查至少三个相连频率听力下降30dB以上
□无上述情况□不详
牙周炎
□医生诊断为牙周炎
□牙龈经常出血□自我发现牙根暴露明显增加（1年内）□牙齿松动
□无上述情况□不详
睡眠呼吸障碍
打鼾频率：□经常发生□较常发生□偶尔或不发生□不详
□蛛网膜下腔出血
□脑出血
□脑梗死
□中风、未特指出血或梗死
□TIA（短暂脑缺血发作）
□其它 请详述
人口学信息表
患者姓名
性别
□男□女
出生日期□□□□年□□月□□日
通讯地址
省（自治区）市区街道号
电子邮件
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用住院和门诊筛查）<现场调查纸质版>一、档案信息二、初筛信息三、复筛信息四、近2周用药信息五、体格检查信息六、实验室检验信息七、检查信息检查结果：□全部正常 □任一部位有异常（可多选）异常类型异常项目责任病灶部位左侧右侧 颈总窦部颈内颈总窦部颈内7.2.1内膜IMT增厚(IMT ≥1.0mm) ( 0=否,1=是) □ □ 7.2.2斑块数量□无(n=0) □单发（n=1）□多发（n ≥2）形态(1=不规则,0=规则)□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 溃疡(1=有,0=无)□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 回声(1=强回声,2=中等回声,3=低回声,4=混合回声)□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 7.2.3 狭窄或闭塞 狭窄率 (0=无狭;1=1-49%; 2=50-69%;3=70-99%;4闭塞） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 7.2.4 支架术（CAS ） 术后：□□年□□个月 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 7.2.5 支架术后再狭窄狭窄率 (0=无狭;1=1-49%; 2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 7.2.6 内膜剥脱术（CEA ） 术后：□□年□□个月 □ □ □ □ □ □ 7.2.7CEA 术后再狭窄狭窄率 (0=无狭;1=1-49%; 2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）□□□□□□八、mRS 评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间: □□□□年□□月□□日第 □□ 评分 评估机构：□基地医院 □社区或乡镇医院选项评分值□完全无症状0 □尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1 □轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2 □中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3 □重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4 □严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人5 mRS 得分X。
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表
（适用住院和门诊筛查）
＜现场调查纸质版＞
、档案信息
、初筛信息
三、复筛信息
（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，
包括既往脑卒中、TIA 患者以及危险因素n ＞3人群）
3.2家族史
四、近2周用药信息
（系统生成）
危险标识 管理分级
强化管理
规范化管理
健康管理
3.2.1
脑卒中
（可多选）
有
与本人关系: □父母 □子女 3.2.2 冠心病
（可多选）
3.2.3
3.2.4 3.2.5
高血压
（可多选）
糖尿病
（可多选）
高脂血症
有
与本人关系：□父母 □子女 有
与本人关系：□父母 □子女 有
与本人关系：□父母 □子女 有
□无
□兄弟姐妹 □其他亲属 □无
□兄弟姐妹 □其他亲
属
□无
□兄弟姐妹 □其他亲
属
□无
五、体格检查信息
六、实验室检验信息
七、检查信息
八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）。
住院脑卒中患者再发风险筛查表
入院方式：急诊住院、门诊住院、其他医疗机构转诊入院、门急诊治疗、其他诊疗方式_____
本次随访周期内出现后遗症（仅针对脑卒中患者）
运动障碍：□有□无
感觉障碍：□有□无
吞咽障碍：□有□无
语言障碍：□有□无
认知障碍：□有□无
其它：
本次随访周期内是否新增下列疾病诊断
房 颤：□有□无
糖尿病：□有（□接受降糖治疗□未接受降糖治疗）□无
同型半胱氨酸HCY(有条件地区开展) _____μmol/L□↑/□正常/□↓
降同型半胱氨酸：
药物种类
商品名
剂量及用法
（mg/次、次数/天）
叶酸
VitB12
VitB6
其他
服用频率：□每天服 □ 1-6次/周 □1-3次/月 □ 不服或偶服
是否服用中药：□是□否
服用的中药类型：□ 中成药 □ 汤药 □ 不详
α-糖苷酶抑制剂类
双胍类
格列酮类
胰岛素
其他
使用降糖药的频率：□每天服 □ 1-6次/周 □1-3次/月 □ 不服或偶服
血脂：
是否有血脂异常病史：□有 □无
最近1次测量值：TCHO： □□□.□□mmol/L□未测 □↑/□正常/□↓
TG：□□□.□□mmol/L□未测 □↑/□正常/□↓
LDL-C：□□□.□□mmol/L□未测 □↑/□正常/□↓
□ 偶尔饮 □从不饮酒
饮酒史□□年
体育锻炼□≥5次/周 □3-4次/周
□1-2次/周或不规律 □无体育锻炼
□经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者)□运动缺乏或轻体力劳动者(锻炼次数<3次/周且<30分钟/次)
膳食习惯口味偏咸 □口味偏油 吃蔬菜（□≥5天/周 □≤2天/周） 吃水果（□≥3天/周 □很少或偶尔吃） 喝牛奶或酸奶（□≥200ml/天且≥5天/周 □很少或偶尔喝）
脑卒中常用量表精选全文
可编辑修改精选全文完整版脑卒中常用量表中国卒中量表日常生活活动（ADL）量表（Barthel指数）欧洲卒中量表NIH-NINDS卒中量表姓名：___________ ID:______________ 检查日期：__________________ 1. （A）意识水平：（B）两项提问：（C）两项指令：清醒，反应敏锐（）0 均回答正确（）0 均可正确完成（）0嗜睡（）1 答对一项（）1可正确完成一项（）1昏睡（）2 均回答错误（）2 不能完成（）2昏迷（）32.凝视：3.视野：4.面瘫：正常（）0 无视野缺损（）0 无（）0侧视动作受限（）1 部分偏盲（）1 轻微面瘫（）1眼球固定偏向一侧（）2 完全偏盲（）2 部分面瘫（）2双侧偏盲（）3 完全面瘫（）35.右上肢肌力：无晃动（）0 有晃动（）1 不能完全抵抗重力（）2 不能维持（）3 不能移动（）4 6.左上肢肌力：无晃动（）0 有晃动（）1 不能完全抵抗重力（）2 不能维持（）3 不能移动（）4 7.右下肢肌力：无晃动（）0 有晃动（）1 不能完全抵抗重力（）2 不能维持（）3 不能移动（）4 8.左下肢肌力：无晃动（）0 有晃动（）1 不能完全抵抗重力（）2 不能维持（）3 不能移动（）4 9.肢体共济障碍：无（）0 存在于上肢或下肢（）1 存在于上肢和下肢（）2 10.感觉：正常（）0 部分缺失（）1 完全缺失（）211.忽略：无（）0 部分忽略（）1 完全忽略（）212.构音障碍：正常发音（）0 轻度构音障碍（）1 严重度构音障碍（）2 13.失语：无（）0 轻度失语（）1 重度失语（）2 完全失语（）3Glasgow昏迷量表E．最好眼反应（4）得分：□1、无睁眼2、疼痛刺痛眼睛3、语言命令睁眼4、自然睁眼V．最好语言反应（5）得分：□1、无语言反应2、无意义的声音3、无意义的语言4、语言含糊5、定向力好M．最好的运动反应（6）得分：□1、无运动反应2、疼痛刺激伸直3、疼痛刺激屈曲4、逃避疼痛5、疼痛定位6、遵嘱运动合计：□注：1、记录方式为E___V___M___字母中间用数字表示。
脑卒中高危人群初筛表
慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治)一、基本信息
附件3
脑卒中高危人群标准
脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。
脑卒中风险初筛评估包括以下8项（每一项1分）：
1、高血压病史（≥140/90 mmHg），或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸≥10μmol/L病史（即“H型高血压”）,或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预；
2、房颤或明显的脉搏不齐；
3、吸烟；
4、血脂异常或未知；
5、糖尿病；
6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年。
从事农业、体力劳动可视为有体育活动）；
7、明显超重或肥胖（BMI≥26 kg/m2）；
8、有卒中家族史。
既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者，或者脑卒中风险评估≥3分者，即可视为脑卒中高危人群。
附件4
脑卒中高危人群初筛评估表
一、筛查信息
二、筛查结果
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
常用脑卒中量表
常用脑卒中量表1-51、改良Rankin量表（Modified Rankin Scale ）2、日常生活能力量表－巴氏指数（Barthel Index）3、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）4、美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）5、斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）Ⅱ -1 改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale）患者状况评分标准完全无症状0尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活 1轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常事务 2中度残疾，需部分帮助，但能独立行走 3中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助 4重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人 5Ⅱ -2 日常生活活动能力量表（Barthel Index）项目评分标准吃饭0 依赖5 需部分帮助10 自理洗澡0 依赖5 自理修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须）0 需帮助5 自理穿衣（解系纽扣、拉链、穿鞋等）0 依赖5 需部分帮助10 自理大便0 失禁或需灌肠5 偶有失禁10 能控制小便0 失禁或插尿管和不能自理5 偶有失禁10 能控制用厕（包括拭净、整理衣裤、冲水）0依赖5 需部分帮助10 自理床←→ 椅转移0 完全依赖，不能坐5 需大量帮助（2人），能坐10 需少量帮助（1人）或指导15 自理平地移动0 不能移动，或移动少于45米5 独自操纵轮椅移动超过45米，包括转弯10 需1人帮助步行超过45米（体力或言语指导）15 独立步行超过45米（可用辅助器）上楼梯0 不能5 需帮助（体力、言语指导、辅助器）10 自理Ⅱ -3 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼刺激时睁眼语言刺激时睁眼自己睁眼1 2 3 4言语反应无语言难以理解能理解，不连惯对话含糊正常1 2 3 4 5非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应痛刺激时有伸展反应痛刺激时有屈曲反应痛刺激有逃避反应痛刺激时能拨开医生的手正常（执行指令）1 2 3 4 5 6注：总分15分，8分或以下为昏迷。
脑卒中筛查表
脑卒中筛查表本文描述了XXX“十二五”医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目。
附件6为2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表，适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查。
在填写表格时，需要填写基本信息和人口学信息，包括医疗机构名称、性别、民族、身份证号、社区、筛查员、质控员、姓名、婚姻状况、受教育程度、职业、个人月均医疗费用支出、主要医疗付费方式、现居住地址、电话、手机、电子邮箱、户籍地址、主要联系人姓名、与本人关系、联系人电话等。
初筛信息包括高血压病、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、饮酒史和家族史等。
其中，高血压病是指血压≥140/90 mmHg或正在服用降压药；血脂异常是指甘油三脂≥2.26mmol/L，或总胆固醇≥6.22mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/L。
通过对高危人群进行筛查和干预，可以有效预防脑卒中的发生。
同时，本项目的数据也可以用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。
填写表格时需要仔细填写，确保信息的准确性。
高危人群筛查和干预项目初筛结果：危险因素：高血压：有血脂异常（高总胆固醇、高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇或低高密度脂蛋白胆固醇）：有糖尿病：有心房颤动（房颤）：有/无吸烟史：有/无/未知身体活动不足或轻体力劳动：是/否明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）：是脑卒中家族史：有/无既往病史：既往脑卒中：有/无短暂性脑缺血发作（TIA）：有/无其他重要病史：有/无风险分级：脑卒中：强化管理XXX：规范化管理无：健康管理危险标识：n≥3高危/中危/低危复筛信息：其他重要病史：脑卒中类型：缺血性/出血性缺血性发作次数：1次/2次/≥3次既往脑卒中末次发作时间：年/月/日既往脑卒中首次发作时间：年/月/日出血性发作次数：1次/2次/≥3次出血性发作末次发作时间：年/月/日出血性发作首次发作时间：年/月/日短暂性脑卒中发作次数：1次/2次/≥3次短暂性脑卒中首次发作时间：年/月/日高血压：有/无确诊时间：年/月/日两周内服用过降压药：有/无血脂异常：异常类型（可多选）：总胆固醇高/甘油三酯高/低密度脂蛋白胆固醇高/高密度脂蛋白胆固醇低/类型不详两周内服用过调脂药：有/无糖尿病：确诊时间：年/月/日两周内服用过降糖药：有/无其他心脏病：有/无两周内服用过降糖药：有/无注：此表格由XXX制作，用于XXX“十二五”医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目。
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附件6
2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表(非科研)（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）
<现场调查纸质版>
知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。
签名：
（下表中红色项表示必填蓝色是填表说明）
一、档案信息
二、初筛信息
三、复筛信息
四、近2周用药信息
五、体格检查信息
六、实验室检验信息
七、检查信息
八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）。