肘关节不稳定的诊治

疼痛 影响功能 关节铰锁
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试肘
方特 验关 法殊 节
检外 查侧
轴 移
病人仰卧位，患侧上肢置 于头侧，检查者站立于患侧 头侧。握住患者腕、肘、肩 关节外展，外旋。肘关节伸 直，并施予外翻、旋后力， 且给以轴向加压，在此情况 下，肘关节逐渐屈曲。
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要达到上述目的，取决于三 个条件：（就肘关节而言）
组成肘关节的骨与关节面是否损伤及 损伤程度
稳定肘关节的韧带是否损伤及损伤程 度
骨与关节损伤及韧带损伤是否可通过
外科治疗解决
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治疗流程图
创伤
关节稳定 关节不稳定骨折或 性骨折 不能手法复位骨折
关节脱 位骨折
骨折复 位固定
肘关节稳定 60° 伸
单纯不稳：软组织损伤即 韧带损伤多见
复杂不稳：骨折合并韧带损 伤（冠状突，桡 骨小头）
对肘关节内翻、外翻的人体生物力学测试结果表明 不同的组织担负的作用不同，Morrey FB(1996)
表1 外翻稳定性
内侧副韧带 前关节囊 骨关节面
0°（伸） 90°（屈）
31%
54%
38%
10%
31%
33%
表2 内翻稳定性
鹰嘴骨折 切开复位，内固定 冠状突骨折 较大者 切开复位，内固定 桡骨头骨折 切开复位内固定
置换
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韧带损伤
单纯，急性，无骨折的肘关节脱位 保守治疗
急性，合并骨折的肘关节脱位 当骨折复位，内固定后应检查肘关节 稳定性
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若关节不稳定则手术探查、修复
慢性复发性 肘关节脱位
首先保守治疗，锻炼肘 周围的肌肉力量
关节囊与韧带的完整
肌肉系统的动力平衡
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骨性结构
正常肘关节稳定性最佳时的肘活动状态：
屈＜20°
屈＞ 120°
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肱尺关节 肱骨滑车与尺骨切迹
Closkey ·RF · 尺骨冠状突损达50%以上 肘关节在承受轴向负荷时，发生不稳
Ank N
尺骨鹰嘴切除过多 肱骨内外髁骨折
肱二头肌、肱肌、肘肌、肱三头肌动 力平衡也起肘关节稳定。
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肘关节不稳分类
O’Driscoll SW(2000)
病程发展
急性 慢性 部位 复发性
肱尺关节 最多见
近尺桡关节
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不稳关节 脱位程度
完全脱位 半脱位
脱位 方向
外翻 内翻 前方不稳 后外侧旋转 多见于复
发脱位
合并骨 折的关 节不稳
桡侧尺副韧带 起于肱骨外髁外侧止于尺骨冠 状突桡侧
环状韧带 辅助性外侧副韧带 起于尺骨桡侧止于环状韧带
O’Driscoll(1993) 桡侧尺副韧带抵抗肘关节
后外旋转及关节内翻
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肌肉 Cohen MS(2000)
起于肱骨外上髁及外侧间隙的伸肌群 ，抵抗肘关节旋转不稳。
开放复位 关节或骨 折内固定
肘关节稳定 60° 伸
是否
康复
韧带修复 或重建
是 稳定肘关节 60° 过伸
稳定肘关节 60° 过伸
No
肘关节可屈伸 的外固定支架
康复
治疗原则
恢复肘关节的骨性解剖结构为基础， 韧带损伤的诊治 固定与早期活动关节 复发性肘关节脱位的韧带重建
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治疗方式
影响肘关节稳定性骨折的手术治疗
解剖
解剖方面三关节
肱尺关节 肱桡关节 上尺桡关节
运动方面二个 独立单轴关节
肱尺 铰链关节（屈戌）
上尺桡 枢轴（滑车）
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肘关节冠、矢状切面
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活动范围
0°（伸） 140°（屈） 75°（旋前） 80°（旋后）
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稳定结构与生物力学
正常肘关节在运动中保持稳定依赖于：
骨性关节面完整及其匹配的结合
痛，内侧关节间隙变宽
意义 内侧副韧带损伤
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外翻伸直负荷试验 在外翻应力试验基础上，肘关节被动
伸直。 阳性体征：沿尺骨鹰嘴内后侧的疼痛。 意义 肘关节内侧副韧带慢性损伤 产生的稳定，尺骨鹰嘴撞击。
影像学检查
X片：正，侧，斜位 内外翻应力检查
并与健侧对照
意义：关节间隙变化
CT：用于发现X片难以发现病变
在尺骨旋后肌嵴穿孔，肱骨外髁穿孔
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结束语
肘关节不稳可由急、慢性损伤
等因素引起，特别对急性损伤者，
应早期诊断，早期有效治疗，以提
高治疗效果。
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肘关节不稳
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肱桡关节
肱骨小头与桡骨头
Morrey BF. 桡骨小头存在为肘关节外
翻提供30%稳定，若桡骨小头
切除的同时，有内侧副韧
带前束断裂将导致明显肘
关节外翻不稳
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软组织结构
关节囊
只在肘关节伸直时， 关节囊前方有抗衡肘 外翻、内翻应力作用
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韧带
3.2mm钻头钻出于分叉式骨隧道，出
口位于前间隔
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移植肌腱：掌长肌腱，15cm 重建韧带：将掌长肌腱穿过尺骨，肱
骨骨髓道口呈八字式，在肘 关节屈45°，无内翻或外翻 的情况下，收紧缝合
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术后处理
肘关节屈肘90°，固定10天，此期内 主动握拳。
10天后，逐渐肩、肘关节主动活动，
内侧副韧带：为一复合体
前束 起于肱骨内髁前下方止于尺骨冠状 突尺侧
后束 起于肱骨内髁后方止于尺骨鹰嘴尺 侧
横束 起于尺骨鹰嘴尺侧止于冠状突尺侧
Morrey BF(1985) 内侧副韧带 前束有70%发挥外翻稳定性作用 ， 切除或严重损伤导致外翻不稳定
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外侧副韧带：复合体
桡侧副韧带 起于肱骨外髁前份止于环状韧 带前份
阳性体征表现：
肘在屈30-40°肘，桡骨头和尺骨呈半脱 位，并形成肘关节后外侧突起，在桡骨头与 肱骨小头之间处表现一个陷窝，当进一步屈 肘时尺桡骨突然复位，并出现弹影响。
阳性体征意义：桡尺侧韧带损伤或尺侧副 韧带前束损伤
外翻应力试验 患者肘屈30°，并施以外翻应力 阳性体征表现：肘关节内侧后出现疼
若保守治疗无效时，可 考虑手术
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Jobe手术
方法
切口：位肱骨内上髁10cm长切口
暴露：于旋前圆肌、屈肌总起点后1/3切
开分离暴露内侧副韧带，并游离
尺神经
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穿骨孔
在尺骨近侧用3.2mm 钻头钻出前后 骨孔再于冠状结节水平钻一骨隧道
在肱骨内上髁内侧副韧带起点用
4mm钻头钻出一个1cm深的孔,然后用
术后4-6周，腕及前臂肌力练习，4月内
避免肘关节外翻受力。
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桡侧尺副韧带重建术
Morrey 手 切口：Kocher术肘外侧切口
暴露：掀起桡侧腕伸肌，伸肌总起点，显
露桡侧副韧带总起点。
在切口远侧，向后掀起肘肌、向前
掀起尺侧伸腕肌，找到尺骨旋后
肌嵴。
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关节囊重叠缝及韧带重建： 若关节囊松驰，可重叠缝合关节囊，
影像学检查
MRI：冠状位：斜冠状位用于显示内侧 副
韧带，外侧副韧带，屈肌总肌腱， 矢状位：肱二、三头肌腱，鹰嘴， 鹰嘴窝 关节镜：肘关节内病变
治疗
任何关节，无论急性损伤或脱位或 慢性损伤，若经治疗后，要得到关节功 能完全发挥，关节稳定性是一个重要的 基础。因此，在诊治关节损伤后或脱位 的同时，要充分重视关节稳定性，应尽 最大努力防止漏诊，以预防性成少二期 关节不稳定带来的治疗困难。
外侧副韧带 前关节囊 骨关节面
0°（伸） 90°（屈）
wenku.baidu.com
14%
9%
32%
13%
55%
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75%
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肘关节不稳发生的机制
肘关节不稳多表现于后外侧旋转不 稳，有急性、慢性损伤所致。
急性损伤者： 人跌倒、手外伸、肘关节在屈曲肘
产生轴向压力，且前臂旋后，加上外翻 应力，导致韧带损伤。
桡侧尺副韧带断裂→桡侧副韧带及 前后关节囊损伤→内侧副韧带前束→内 侧后束韧带及关节囊损伤→冠突、桡骨 小头骨折。
前方不稳定
前方关节囊撕裂，冠状突骨折
＞50%，鹰嘴骨折伴侧副韧带
损
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内翻不稳定
主要由外侧副韧带断裂所致，在急
性创伤或慢性损伤时，发生单纯内翻应
力致外侧副韧带断裂情况较少见。
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诊断
病史
损 伤 先天性病变
急性 慢性
是否关节脱位
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症状 肘关节部位疼痛
后外侧旋 转不稳
最后致肘关节向后外侧半脱位或完 全脱位。
肘关节不稳发生机制
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慢性者：多见于举重、投掷运动员，反复， 多次肘关节过伸，外翻应力作用于 内侧副韧带前束。损伤不愈，断裂 ，进而发展肱桡关节，肱尺关节撞 击特别是鹰嘴尖后内侧与鹰嘴窝创 击 ，导致慢性局部炎症，软骨退 变，骨赘形成，产生肘内侧疼痛， 局部软组织挛缩至使尺神经卡压征。