围手术期治疗
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围手术期处理
围手术期处理围手术期是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。
第一节手术前准备1.手术前准备的目的是使病人和手术组人员以最佳状态进入手术。
2.手术前准备与病人疾病的轻重缓急以及病人的局部和全身状态有密切关系择期手术：溃疡病的胃大部切除术限期手术：恶性肿瘤的手术急症手术：脾破裂手术、胸腹腔内大血管破裂修补手术病人的局部及全身状态分为耐受力良好和耐受力不良两种一、一般准备1.心理方面准备（含医务人员）（1）增进与病人及家属的交流，对病人的病情、诊断、手术方法、手术的必要性、手术的效果以及可能发生的并发症及预防措施、手术的危险性、手术后的恢复过程及预后，向病人及家属交待清楚，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手术。
（2）充分尊重病人自主权的选择，应在病人“知情同意”的前提下采取诊断治疗措施，在病人没有知情同意前，不宜做任何手术或有损伤的治疗。
2.生理方面准备——病人维持良好的生理状态，以安全度过手术和手术后的过程。
（1）术前训练：床上大小便，咳嗽和咳痰方法，术前两周开始停止吸烟（2）备血和补液：纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血；血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血（3）预防感染：不与有感染的病人接触；杜绝有上呼吸道感染的人员进入手术室；预防性使用抗菌药物：①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥血管手术；⑦人工制品植入术；⑧脏器移植术。
（4）胃肠道准备：①非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。
术前一夜肥皂水灌肠。
②胃肠道（尤其是结肠）手术，术前1～2天进流质饮食，如果行左半结肠或直肠手术，则应行清洁灌肠，并于术前2～3天开始服用肠道制菌药物，减少术后感染机会。
（5）热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。
（6）其他：术前一天或术日早晨检查病人，如有发热（超过38.5度）或女病人月经来潮，延迟手术；术前夜给镇静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下活动牙齿。
围手术期中医诊疗方案
围手术期中医诊疗方案证候：高热不退，右下腹痛剧烈，压痛明显，伴有恶心呕吐，腹泻便秘交替，舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。
治法：清热解毒，通腑泻热。
方药：清热解毒汤加减。
热毒重者加连翘、金银花、野菊花；腹泻便秘交替者加枳壳、厚朴、生大黄。
二）中医治疗注意事项1、手术前期应根据患者证候予以中医治疗，以改善患者病情，减少手术风险。
2、手术后期应根据患者手术后恢复情况予以中医调理，促进患者早日康复。
3、中医治疗应与西医治疗相结合，遵医嘱服药，定期复查，及时调整治疗方案。
1.颈部肿瘤的症状和检查颈部出现单个或双侧半圆形肿块，表面光滑，随吞咽上下移动，无疼痛和压痛。
在出血时，肿块可能会迅速增大并伴随胀痛。
肿块增大时，可能会出现压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑。
这种病多见于青中年妇女。
超声波检查显示甲状腺内有实质性肿块或液性暗区。
血清三碘甲状腺原胺酸（T3）、血清四碘甲状腺原胺酸（T4）及促甲状腺素（TSH）的检查可了解甲状腺功能。
2.西医诊断标准这种疾病多见于40岁以下的妇女。
按形态学可分为滤泡状和状囊性腺瘤两种。
颈部出现圆形或椭圆形结节状肿块，多为单发。
质稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。
大部分病人无任何症状。
腺瘤生长缓慢。
当状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。
超声波检查显示甲状腺内有实质性肿块或液性暗区。
3.围手术期中医治疗一）中医辨证论治气滞痰凝证：颈部肿块，不红、不热、不痛，随吞咽上下移动，可有呼吸不畅或吞咽不利。
一般无明显全身症状。
苔薄腻，脉弦滑。
治法：理气解郁，化痰软坚。
方药：逍遥散合海藻玉壶汤加减。
气阴两虚证：颈部肿块柔韧，随吞咽上下移动，常伴性情急躁，易怒，怕热，XXX，口苦，心悸，失眠，多梦，手颤，善食，消瘦，月经不调。
舌红，苔薄，脉弦。
治法：益气养阴，软坚散结。
方药：生脉散合海藻玉壶汤加减。
二）中成药五海瘿瘤丸：软坚消肿。
用于痰核瘿瘤，瘰疠，乳核，甲状腺肿等症。
围手术期处理【精选文档】
围手术期处理一、合并症的围手术期处理1.心血管病患者的围手术期处理。
高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制3～4周后在实施手术。
术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。
术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率〉100者,术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上）者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者,术前可皮下注射阿托品0。
5～1mg增加心率。
2.脑血管病患者的围手术期处理。
近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。
3.肺功能障碍患者的围手术期处理。
高危患者,术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素,阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。
4.凝血功能异常患者的围手术期处理。
术前7天停用阿司匹林，术前2—3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷.血小板小于5×109 ,需要输注血小板，使血小板达到7。
5以上，脾亢所致者不建议输注。
易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。
5.肝功能不全患者的围手术期处理.6.肾功能不全患者的围手术期处理药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。
7.糖尿病患者的围手术期处理。
术前停服2—3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高(5。
6-11.2mmol/L,尿糖+～++)，如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素,可皮下注射，4～6小时一次。
8.营养不良患者的围手术期处理。
（轻34-28 中27-21 重〈21）白蛋白低于30g/l，需应用肠内或肠外营养（）。
9.妊娠期患者的围手术期处理。
围手术期的基本药物治疗
手术后 产后 妊娠期
烧伤 下肢手术
败血症
妊娠期 口服避孕药
癌症
肥胖
静脉曲张
肾病综合征
血栓形成后
创伤、烧伤
有研究认为术后应用止血药物是D感V染T的 独立危险因素 遗传性凝血蛋白质缺陷
糖尿病
血液病 .
住院患者静脉血栓栓塞的风险估算
患者
内科患者 普外科手术 妇科大手术 泌尿外科大手术 神经外科手术 卒中 膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术 大创伤 脊髓损伤 危重症患者
围手术期的基本药物治疗
.
明确几个概念
（一）围手术期 （二）基本药物 （三）合理用药
.
围手术期的概念
围手术期 （peri-operative period）始
见于20世纪的70年代的国外文献，其后国 内逐渐有人使用，妇产科中早有围产期一 词，意义较为明确（妊娠28周--分娩1-4周
）。然而，围手术期 至今仍没有明确的 时间规定。
出血
用
鱼精蛋白
因注射肝素过量所引起的 注射宜缓慢，与头孢菌素及青霉素有
出血
配伍禁忌
.
应用促凝药适应症
(1)已知凝血因子缺乏； (2)有易出血病史,患者本人诉经常出现瘀斑,出血后凝血
慢,或者术前检查凝血指标延长1倍以上； (3)年老体虚有手术病史或出血病史而无血栓性疾病史者 (4)饮食长期不良,严重贫血,术前中西医调整不能恢复,
✓ 近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持
在67％～82％之间，占药品用量35%（部分医院 甚至达50%以上），抗菌药物的费用占全部药费 的40％左右。 ✓ 在使用抗菌药物人群中，1/3以上根本不需要 使用抗菌素，约1/2以上并未起到作用。
2021/6/23
围手术期处理()
六、缝线拆除
折线的时间:
头面颈4－5天； 下腹部、会阴6~7天； 胸部、上腹部、臀部切口7－9天； 四肢、腰背部切口需10－12天； 减张缝线不少于14天。 可分次折线，或折线后继续腹带包扎1－2天。 切口一旦发生感染，折线应提前。
切口的分类和愈合的记录
根据手术中的无菌程度，缝合切口分
围手术期
围手术期: 指从确定手术治疗时起，至与本次手术 有关的治疗基本结束为止的一段时间。 围手术期处理：以手术治疗为中心，包含 术前、术中、术后三个阶段的处理。
手术分类： 1．择期手术：充分准备（手术迟早不影 响治疗效果,如良性肿瘤切除术 ）。 2．限期手术：一定时间内充分准备（手术 迟早可影响治疗效果，恶性肿瘤根治术 ） 3．急症手术：抓紧时间，进行必要的准备， 如脾破裂，窒息。 （ 腹股沟疝修补手术，腹股沟疝嵌顿手 术，已用典准备的甲亢手术）
一、手术后出血 病因与病理：
术中止血不彻底、不完善，创面渗血未完全控制 结扎血管的缝线松脱；
小血管原痉挛的小动脉断端舒张端的痉挛及血凝 块的覆盖，是原发性出血。 由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使 部分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性 出血。 凝血功能障碍
手术后出血 临床表现：
四、术后感染
1.腹腔脓肿和腹膜炎 2.真菌感染
五、切口并发症
1.血肿、积血和血凝块 是最常见的并发症， 几乎都归咎于止血技术的缺陷。 2.血清肿 系伤口的液体积聚而非血或脓液， 与手术切断较多的淋巴管有关。 3.伤口裂开 4.切口感染
六、泌尿系统并发症
1.尿储留 肛直肠、盆腔手术后，切口疼痛反射性引起膀胱 括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑 制。病人不习惯于卧床排尿。术声， 用温水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人 坐于床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿， 凡导尿时尿液量超过500ml者，给予留置尿管1-2 天。
围手术期处理
处 理： A、安慰，热敷，按摩，镇静止痛，坐、立排尿。 B、导尿：导尿时液量>500ml者，留置导尿管
1～2天。
第三节 手术后并发症的防治
1、术后出血（外、内出血） 原因：止血不完善，原痉挛小动脉舒张，结扎线
脱落，凝血机制障碍。 腹腔出血：血性引流液>100ml/h 胸腔出血：胸腔血性引流液>100ml/h ，X线片见
（4）预防感染：预防性应用抗生素。八 大点：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的
手术。②肠道手术。③操作时间长、创面大的手 术。④开放、污染创面，手术时间长或清创不彻 底。⑤恶性肿瘤手术。⑥涉及大血管的手术。⑦ 植入人工制品的手术⑧器官移植术。
（5）术前一日准备：备皮，药敏试验， 定血型。术前再检查各项准备工作。
围手术期处理
广西医科大学第一临床医学院 微创外科 黄玉斌
围手术期处理定义：为取得手术治疗的最佳效果， 对接受手术治疗的病人在术前、术中和术后不同 的阶段中配合手术所必需的一系列处理。包括术 前准备、术中处理和术后处理。
第一节 手术前准备
（一）术前评估和手术时机的选择
术前评估：询问病史、体格检查和实验室、影像学 检查
按手术期限性： （1）急症手术：病情急、危；最短时间作准备； 如外伤性胃肠破裂、急性阑尾炎穿孔、严重创伤等
（2）择期手术：选择手术的时机;如甲状腺腺瘤、疝等。
（3）限期手术：时间可选择，但有限度；如恶性肿瘤。
（二）术前一般准备
1、心理准备：医务人员的准备 病人、家属的准备
2、生理准备：维护生理状态准备。
胸腔积液。 出血性休克：心率快，中心静脉压<5cmH2O，
尿量<25ml。 预防与治疗：严格止血，结扎可靠，无出血点，
1～2天。
第三节 手术后并发症的防治
1、术后出血（外、内出血） 原因：止血不完善，原痉挛小动脉舒张，结扎线
脱落，凝血机制障碍。 腹腔出血：血性引流液>100ml/h 胸腔出血：胸腔血性引流液>100ml/h ，X线片见
（4）预防感染：预防性应用抗生素。八 大点：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的
手术。②肠道手术。③操作时间长、创面大的手 术。④开放、污染创面，手术时间长或清创不彻 底。⑤恶性肿瘤手术。⑥涉及大血管的手术。⑦ 植入人工制品的手术⑧器官移植术。
（5）术前一日准备：备皮，药敏试验， 定血型。术前再检查各项准备工作。
围手术期处理
广西医科大学第一临床医学院 微创外科 黄玉斌
围手术期处理定义：为取得手术治疗的最佳效果， 对接受手术治疗的病人在术前、术中和术后不同 的阶段中配合手术所必需的一系列处理。包括术 前准备、术中处理和术后处理。
第一节 手术前准备
（一）术前评估和手术时机的选择
术前评估：询问病史、体格检查和实验室、影像学 检查
按手术期限性： （1）急症手术：病情急、危；最短时间作准备； 如外伤性胃肠破裂、急性阑尾炎穿孔、严重创伤等
（2）择期手术：选择手术的时机;如甲状腺腺瘤、疝等。
（3）限期手术：时间可选择，但有限度；如恶性肿瘤。
（二）术前一般准备
1、心理准备：医务人员的准备 病人、家属的准备
2、生理准备：维护生理状态准备。
胸腔积液。 出血性休克：心率快，中心静脉压<5cmH2O，
尿量<25ml。 预防与治疗：严格止血，结扎可靠，无出血点，
围手术期处理
围手术期处理
涂永久 解放军一七四医院普通外科
1
手术是外科疾病的重要治疗手段，但 是手术和麻醉都具有创伤性。做好术前准 备，使病人具有充分的心理准备和良好的 机体条件，以便更安全地耐受手术。术中 精心手术，是成败的关键。手术后，要采 取综合治疗措施，防治可能发生的并发症， 尽快恢复生理功能，促使病人早日康复。
38
六、缝线拆除时间 根据切口部位、局部血液供应情况、病 人年龄来决定。 头、面、颈部在4~5日拆线， 下腹部、会阴部6~7日， 胸部、上腹部、背部、臀部7~9日， 四肢10~12日， 减张缝线14日， 青少年病人可缩短拆线时间，年老、营 养不良病人可延迟拆线时间，有时可采用间 隔拆线。
39
切口愈合分类： 1 清洁切口（Ⅰ）； 2 可能污染切口（ Ⅱ）； 3 污染切口 （ Ⅲ ）； 切口愈合分级： 甲级愈合优良，无不良反应的初期愈合； 乙级愈合欠佳，如红肿、硬结、血肿、积液； 丙级切口化脓； 记录方法： 甲状腺切口愈合优良 Ⅰ/ 甲； 胃大部切除切口血肿 Ⅱ/ 乙；
40
七、引流物的处理
34
施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可 取15°~30°头高脚低斜坡卧位， 施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式， 便于呼吸及有效引流。 腹部手术后，多取低半坐卧式或斜坡卧位， 以减少腹壁张力。 脊柱或臂部手术后，可采用俯卧或仰卧位。 腹腔内有污染的病人，在病情许可情况下， 尽早改为半坐位或头高脚低位。 休克病人，应取平卧，或下肢抬高15－ 20°，头部和躯干抬高20－30°的特殊体位 （∨形体位）。 35
41
第三节 术后并发症的防治
手术后可能发生各种并发症，掌握其发 生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后 应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要 组成部分。术后并发症可分为二类：一类是 各种手术后都可能发生的并发症；另一类是 与手术方式相关的特殊并发症，如胃大部分 切除术后的倾倒综合征。
涂永久 解放军一七四医院普通外科
1
手术是外科疾病的重要治疗手段，但 是手术和麻醉都具有创伤性。做好术前准 备，使病人具有充分的心理准备和良好的 机体条件，以便更安全地耐受手术。术中 精心手术，是成败的关键。手术后，要采 取综合治疗措施，防治可能发生的并发症， 尽快恢复生理功能，促使病人早日康复。
38
六、缝线拆除时间 根据切口部位、局部血液供应情况、病 人年龄来决定。 头、面、颈部在4~5日拆线， 下腹部、会阴部6~7日， 胸部、上腹部、背部、臀部7~9日， 四肢10~12日， 减张缝线14日， 青少年病人可缩短拆线时间，年老、营 养不良病人可延迟拆线时间，有时可采用间 隔拆线。
39
切口愈合分类： 1 清洁切口（Ⅰ）； 2 可能污染切口（ Ⅱ）； 3 污染切口 （ Ⅲ ）； 切口愈合分级： 甲级愈合优良，无不良反应的初期愈合； 乙级愈合欠佳，如红肿、硬结、血肿、积液； 丙级切口化脓； 记录方法： 甲状腺切口愈合优良 Ⅰ/ 甲； 胃大部切除切口血肿 Ⅱ/ 乙；
40
七、引流物的处理
34
施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可 取15°~30°头高脚低斜坡卧位， 施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式， 便于呼吸及有效引流。 腹部手术后，多取低半坐卧式或斜坡卧位， 以减少腹壁张力。 脊柱或臂部手术后，可采用俯卧或仰卧位。 腹腔内有污染的病人，在病情许可情况下， 尽早改为半坐位或头高脚低位。 休克病人，应取平卧，或下肢抬高15－ 20°，头部和躯干抬高20－30°的特殊体位 （∨形体位）。 35
41
第三节 术后并发症的防治
手术后可能发生各种并发症，掌握其发 生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后 应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要 组成部分。术后并发症可分为二类：一类是 各种手术后都可能发生的并发症；另一类是 与手术方式相关的特殊并发症，如胃大部分 切除术后的倾倒综合征。
围手术期处理(简版)
• 病人耐受性较好------外科疾病对机体没有影响
或影响较小易于纠正 ；主要脏器的功能基本 正常或在代偿期；全身健康状况良好或较好； 术前只要进行一般准备即可。
• 病人耐受性不良----外科疾病对机体的影响较明
显或严重 ；主要脏器的功能轻度或严重失代 偿期；全身健康状况差或极差；术前除要进行 一般准备外，还要进行特殊准备，纠正失偿脏 器的功能。
疼痛：
止痛措施：
采取合适体位 药物止痛（口服、注射、泵等） 减轻焦虑
24－48小时后疼痛逐渐减轻 切口疼痛相关因素： • 切口大小 • 切口部位 • 体位
• 情绪状态
恶心、呕吐：
多为麻醉反应
术 后 处 理----各种不适的处理
腹胀：吞咽空气，积存过多。
术后胃肠功能恢复不良：减压、促胃肠蠕动剂、洗肠
•
从总体重要性来讲，完善的围手术期处理较 单纯的手术技巧更为重要。因为围手术期处理 是从手术的整体来考虑，包含着病人的体质与 精神的准备，手术方案的选择，术中监测及处
理,特别情况的处理，术后监测、护理及并发症
的预防和处理等。 • 一个合格的外科医生,不但要有熟练的手术 操作技能,更要掌握系统的围手术期处理知识和 方法。
术 前 准 备----心理准备
对于手术，多数病人有恐惧感。
病人对手术顾虑：
害怕麻醉不满意而术中疼痛； 担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力； 对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。
术 前 准 备----心理准备
术前就病情、实施手术的方式和必要性、可能 取得的效果及存在的风险、可能发生的并发症、术 后恢复过程和因为手术而带来的不适以及预后等， 对病人极其家属作适度的解释，取得理解、信任和 同意，以便配合手术和术后治疗。 履行书面知情同意手续，包括手术、麻醉、输 血等知情同意书。
围手术期处理
3、心脏疾病 1）非紫绀型先天性心脏病、风心病、高血压性心脏病：心律整齐， 而无心衰趋势的，手术耐受力良好。 2）冠心病：容易发生心脏骤停，手术耐受力差。 3）急性心肌炎：手术耐受力甚差，除急诊抢救外，均应推迟手术。 4）长期低盐饮食和用利尿剂病人：术前应纠正水、电解质失调。 5）心律失常：区别对待，偶发室性期前收缩一般不需特殊处理。如 房颤伴心室率快，应用西地兰或心得安，使心率控制 在正常范围。 6）贫血病人：氧和能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输 血纠正，最好是新鲜血。 7）老年冠心病：有心动过缓心率在50次/分以下，术前应用阿托品 0· 5—1mg肌注，增加心率。 8）有心衰病史：心脏扩大，心电图有心室劳损，术前 应给 毛地黄 一类强心药。可口服地高辛0· 25mg，每日1—2次。
4、术前一日的准备 1）手术区皮肤备皮，用肥皂水清洗干净，再用酒精涂擦。 2）做好麻药试敏。 5、术前晚的准备 1）手术前夜：病人发烧、呼吸道感染、手术区皮疹或感染、 妇女月经来潮，应推迟手术日期。 2）术前晚：给镇静剂以保证充分睡眠。 6、进手术室前的准备 1）应排空膀胱，全麻病人或手术时间长的病人应留置导尿。 2）前列腺肥大留置尿管的病人应拔除尿管。 3）术前用药 安定10mg肌注。 4）全麻病人给阿托品1mg肌注，减少腺体分泌。 5）备好需带入手术室的物品如胸、腹带，IVP片等。
。
5、肝脏疾病 加强保肝疗法：给高碳水化合物、高蛋白饮食。 给维生素B、C、K等。 6、肾脏疾病 1） 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 2） 补充血容量：避免发生低血压和肾缺血。 3） 避免使用对肾有损害的药物，如磺胺类、卡那等。 4） 尽量避免应用血管收缩药来提高血压，以防减少 肾血流量。 7、糖尿病 糖尿病患者容易并发化脓性感染，影响切口愈合， 并可出现酮症酸中毒和昏迷，术前应将血糖降至 10mmol/L以下，尿糖（+～++）。 术中葡萄糖和胰岛素按5
围手术期营养治疗
2.围手术期营养的重要性
围手术期营养支持可降低重度营养不良或术后长期不能进食患 者的术后并发症，对于重度营养不良患者、中度营养不良而需要接 受大手术的患者，尤其是重大、复杂手术后严重应激状态的危重患 者，往往不能耐受长时间营养缺乏，应及早进行营养治疗。
围手术期营养治增加 体温正常患者，若仅在床边活动，能量供给增加基础代谢的10％左右；
围手术期营养治疗
术前营养治疗
4.治疗合并症 5.术前营养治疗的时间：一般为7～10天，更短时间的营养 支持难以达到预期效果，中度营养不良需接受较大手术患者，即使 因为术前营养支持而推迟手术，依旧会获得益处。 6.术前营养治疗的方法 首选肠内营养
（1）肠内营养：经口营养和管饲营养 （2）肠外营养：不能经肠内营养或供给不足时
对进行室外活动的患者，应增加基础代谢的20％～25％。对发热患者．按 体温每升高1℃增加基础代谢13％计算。
2.蛋白质消耗增加 由于疾病因素，使机体处于应激状态，蛋白质消耗增加，需要量也相 应地增加。 3.维生素与矿物质的丢失和消耗增加。
围手术期营养治疗
3.围手术期机体的代谢特点
二、术后 1.糖代谢 手术创伤应激状态下机体糖代谢特征是血糖升高、糖耐量下降，术后
围手术期营养治疗
术后营养治疗
2.术后营养治疗原则 手术后患者的营养补充要依病情而定，但原则上是通过各
种途径供给高能量、高蛋白、高维生素膳食。
3.术后营养治疗的时机 在创伤感染和大手术后，虽然大部分患者的小肠功能在6小 时后即可恢复，但营养治疗一般在术后24～48小时内，全肠道 蠕动基本恢复，内稳态得到稳定后进行。
二、术后 3.脂肪代谢 体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变的又一特征，创伤应激时脂
肪分解成为体内主要的能量来源，且不受外源性葡萄糖摄人的抑制。
围手术期营养支持可降低重度营养不良或术后长期不能进食患 者的术后并发症，对于重度营养不良患者、中度营养不良而需要接 受大手术的患者，尤其是重大、复杂手术后严重应激状态的危重患 者，往往不能耐受长时间营养缺乏，应及早进行营养治疗。
围手术期营养治增加 体温正常患者，若仅在床边活动，能量供给增加基础代谢的10％左右；
围手术期营养治疗
术前营养治疗
4.治疗合并症 5.术前营养治疗的时间：一般为7～10天，更短时间的营养 支持难以达到预期效果，中度营养不良需接受较大手术患者，即使 因为术前营养支持而推迟手术，依旧会获得益处。 6.术前营养治疗的方法 首选肠内营养
（1）肠内营养：经口营养和管饲营养 （2）肠外营养：不能经肠内营养或供给不足时
对进行室外活动的患者，应增加基础代谢的20％～25％。对发热患者．按 体温每升高1℃增加基础代谢13％计算。
2.蛋白质消耗增加 由于疾病因素，使机体处于应激状态，蛋白质消耗增加，需要量也相 应地增加。 3.维生素与矿物质的丢失和消耗增加。
围手术期营养治疗
3.围手术期机体的代谢特点
二、术后 1.糖代谢 手术创伤应激状态下机体糖代谢特征是血糖升高、糖耐量下降，术后
围手术期营养治疗
术后营养治疗
2.术后营养治疗原则 手术后患者的营养补充要依病情而定，但原则上是通过各
种途径供给高能量、高蛋白、高维生素膳食。
3.术后营养治疗的时机 在创伤感染和大手术后，虽然大部分患者的小肠功能在6小 时后即可恢复，但营养治疗一般在术后24～48小时内，全肠道 蠕动基本恢复，内稳态得到稳定后进行。
二、术后 3.脂肪代谢 体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变的又一特征，创伤应激时脂
肪分解成为体内主要的能量来源，且不受外源性葡萄糖摄人的抑制。
1.围手术期处理
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一、术前准备
2、特殊患者准备。 高血压患者的术前准备：术前应全面了解心、脑、肾的功能， 如尚无上述器官病变的早期高血压，收缩压低于 21.3kPa(160mmHg)，舒张压低于13.3kPa(100mmHg)，手术 危险性与正常人相仿；如已有上述器官的病变，或血压过高 者，手术危险性较大，可能诱发脑血管意外、心力衰竭和肾 功能衰竭。 术前准备的要点为：①高血压的降压治疗应在门诊或入院时 即开始；②降压的幅度要适当，术前舒张压控制在13.3— 14.6kPa(100—110mmHg)或再稍低一些即为适宜；③轻度或 中度高血压者术前最好停药，以避免术中低血压或升压困难； 舒张压超过16.0kPa(120mmHg)者及伴有缺血性心脏病者， 术前停药应慎重。
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一、术前准备
抗菌药物准备。 一般痔瘘手术，术前2-3天可服用磺胺类药物、 甲硝唑等。 结直肠手术可使用庆大霉素、甲硝唑等。
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一、术前准备
皮肤准备：一般肛门会阴手术，应于术前1日局部 剃毛，范围25cm×25cm，去除油污，温水坐浴， 肛门口保持清洁干燥。肛周皮肤有溃疡、糜烂、渗 液者，应用双氧水、生理盐水洗净擦干。结直肠手 术需开腹者，除上述准备外，需行常规腹部皮肤准 备。
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一、术前准备
2、特殊患者准备。 呼吸系统疾病患者的术前准备：术前除病史采集、体格检查 以及胸部平片等常规检查外，有呼吸道病史者或老年病人还 需作肺功能检查和血气分析等，全面了解呼吸功能状况。测 量深呼气和深吸气时胸腔周径的差别，如超过4cm以上，常 提示肺部并无严重病变。在考虑手术耐受力时，一般认为当 肺功能显著下降，即肺功能检查中，最大通气量为40％~60 ％，血气分析提示氧分压低于6.6kPa(50mmHg)，氧饱和 度低于84％，二氧化碳分压高于7.1kPa(54mmHg)，或肺 功能下降伴有感染者，手术并发症的发生率和死亡率都较高， 不宜施行择期性手术。 术前改善肺功能的处理视呼吸道疾病类型的不同而异，要 点为：①戒烟，练习深呼吸和咳嗽；②应用支气管扩张剂； ③雾化吸入，祛痰药物以及体位引流等促使痰液排出。根据 病情有时需预防性应用抗生素。
骨科手术围手术期处理
其他：
• •
手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；
手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定 剂保证患者睡眠；
发现患者出现与疾病无关的体温升高(>38.5°)或妇 女月经来潮－延期手术； 估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术－需 臵导尿管；
•
•
•
如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。
预防感染：
前 言
•
围手术期（perioperative period）
指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治 疗基本结束为止的一段时间。时间约在术前5-7天 至术后7-12天。
Байду номын сангаас
•
围术期处理（management of perioperative
period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。
高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治 疗效果有重要意义。
骨科常见感染性疾病的常见致病菌
骨科感染性疾病
开放性骨折感染 化脓性关节炎
%
绿脓杆菌 32%
常见致病菌
大肠杆菌 24% 金葡菌 11%
19.53 7.77
金葡菌 11% 白色葡萄球菌 25% 大肠杆菌 4%
金葡菌 43% 白色葡萄球菌 34% 大肠杆菌 28% 链球菌 12%
急性化脓性骨髓炎 10.05
肠外营养(PN)
肠外营养每日推荐量
能量 20-30Kcal/(kg/d)[每1Kcal/(kg/d) 给水量1-1.5ml] 葡萄糖 2-4g/(kg/d) 脂肪 1-1.5g/(kg/d) 氮量 0.1-0.25g/(kg/d) 氨基酸0.6-1.5g/(kg/d) 电解质（肠外营养成人平均日需量）: 钠 80-100mmol 钾 60-150mmol 氯 80-100mmol 钙 5-10mmol 镁 8-12mmol 磷 10-30mmol 脂溶性维生素：A:2500IU D:100IU E:10mg K1:10mg 水溶性维生素：B1:3mg B2:3.6mg B6:4 mg B12:5ug 泛酸:15mg 菸酰胺:40mg 叶酸400ug 微量元素：铜:0.3mg 碘:131ug 锌:3.2mg 硒:30-60ug 钼:19ug 锰:0.2-0.3mg 铬10-20ug 铁:1.2mg
介入治疗围手术期
VS
穿刺点选择
根据手术需要和患者具体情况选择合适的 穿刺点，如股动脉、桡动脉等。
血管通路建立技巧
穿刺技巧
掌握正确的穿刺角度和深度，避免损伤血管 后壁。
导管插入
将导管插入到目标血管，注意导管的柔软度 和插入深度，避免导管打折或损伤血管。
介入治疗器械使用方法
01
02
03
栓塞材料
选择合适的栓塞材料，如 明胶海绵、弹簧圈等，掌 握正确的使用方法。
围手术期定义与时间段
01
围手术期是指围绕手术的全过程 ，包括手术前、手术中及手术后 的一段时间。
02
具体时间范围是从确定手术治疗 时起，直到与这次手术有关的治 疗基本结束为止，一般约在术前 5-7天至术后7-12天。
介入治疗适应症与禁忌症
适应症
介入治疗适用于多种疾病，如冠心病、心律失常、脑血管疾 病、肿瘤等。具体适应症需根据患者病情和医生建议确定。
过敏者反应，如有 过敏应及时处理。
感染预防
严格遵守无菌操作原则，术后 使用抗生素预防感染。
PART 04
术后监测与康复指导
生命体征监测及护理要点
01
02
03
04
严密观察患者意识、瞳孔、心 率、血压、呼吸、体温等生命
体征变化。
保持呼吸道通畅，及时清除呼 吸道分泌物，维持正常通气功
能。
定时检查手术部位及敷料情况 ，观察有无出血、渗血、感染
等迹象。
保持各种管道通畅，妥善固定 ，防止脱落、扭曲、受压，观 察引流液的颜色、性质和量。
疼痛评估与镇痛方法选择
采用疼痛评估工具对患者疼痛程 度进行客观评估。
根据疼痛程度和患者情况，选择 合适的镇痛方法，如口服或注射
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ACS中高血糖并不少见
38,864名既往无糖尿病史的ACS患者中
9.9 %入院时随机血糖≥11.1mmol/L 36%接受了针对高血糖治治疗 31%接受了胰岛素治疗
Heart，2007，93：1542-1546
糖代谢紊乱
• 正常人体每天约需100-125克外源性糖作为能量
1
2
围手术期禁食麻醉-低血糖反应性降低。 ：
糖尿病围手术期/重症病人 血糖管理
三院内分泌科唐艰音
临床疑问 1
• 患者，女性，63岁。 • 中上腹隐痛不适1月。 • 胃镜检查诊断为“浸润型胃癌”。 • 胃癌根治手术后禁食、胃肠外营养中。 • 否认糖尿病史，术前空腹血糖6.3mM，餐后2小时血糖8.1mM。 • 目前6am血糖14.8mM，9am血糖19.5mM。
• 重视术前评估降低手术风险
全面评价糖代谢水平
• 有研究表明：
• 未接受正规胰岛素治疗
• 血糖未良好控制
手术死亡率〉18倍非糖尿病
• 未诊断的糖尿病患者
〉3倍确诊糖尿病
糖尿病漏诊、漏治使患者手术风险大大增加危及生命
充分评估糖尿病患者手术风险
01
年龄大于65岁、 病程大于5年
03
手术大于90分钟、全 身麻醉。
—— 2-4 －－ 1-2
１-２
—— １-３ １ ２-３
微弱活性
肾脏５０％胆道 ５０％
—— 无活性 无活性 无活性
-——
肾8０％胆道 ２０％ 肾80%胆道20%
肾５％胆９５％
格列奇特
40-240
2-6
格列美脲
1-8
2-3
10-12 5-9
１-２ １
微弱活性
无活性
肾８０％胆20% 肾6０％胆40%
非磺脲类胰岛素促泌剂的特征
糖尿病与外科手术
手术创伤 导致应激
既往未详细 诊断糖尿病
血糖难以控制 低血糖增加 酮症倾向 死亡增加
应激挑战原 先脏器功能
禁食、麻醉 导致低血糖
手术禁食导 致分解代谢
临床疑问 2
• 患者，女性，72岁。 • 胸闷、胸痛3小时。 • 心电图检查诊断为“急性下壁心梗”。 • 既往高血压史，血压控制130~140/80~90mmHg。 • 既往否认糖尿病史，即时血糖11.8mM。 • 急诊PCI放置冠脉支架，术后血糖15.9mM。
/d
(小时)
半衰期（小 服药次数 代谢产物
时)
（次/日）
排泄
二甲双胍 0.5-2000 1-2 （格华止）
1.5-4.9
2-3
原形
肾90%
二甲双胍缓 0.5-2000 4-8（峰低 -
1或2/每日 -
-
释片(泰白)
２０％）
晚餐时(后)
胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮）
罗格列酮 （文迪雅／太罗）
糖尿病与外科手术
血糖管理的困难
1.糖尿病患者需要手 术的机会大于非糖 尿病患者。
2.外科患者伴发糖尿 病者占15%~20%。
3.糖尿病患者手术死 亡率是非糖尿病患 者的1.5倍。
4.糖尿病手术患者同 时存在高血糖和低 血糖并发症的风险。
64%
既往
36%
糖尿病史 无糖尿病史
Diabetes Care，2004，27：553-591
3
4
麻醉、创伤、疼痛、焦虑
J Clin Invest，1997，100（8）：2094-2098
糖尿病加重手术风险
糖尿病病程长有慢 性并发症，手术 耐受差，风险大。
肾功能不全：易发 生水、盐代谢失 衡，药物排泄障 碍，可致严重低 血糖。
• 植物神经病变： 应激、失血、麻醉、
严重心脏植物 神经病变，术 中易发生血压 波动，心律紊 乱、呼吸骤停 等风险。
药名
剂量范围mg/d 达峰时间 半衰期
(分钟)
（小时)
服药次数 代谢产物 排泄 （次/日）
瑞格列 １.5-１２ 奈（诺 和龙＼ 孚来迪）
４５
那格列 １８０-３６ 奈（唐 ０ 力/齐复）
＜１
１
３
１.２５- ３ ２.９
无活性
胆道（９ ２％０
微弱活性 泌尿道 （８０％）
双胍类药物作用特征
药名
剂量范围mg 达峰时间
02
空腹血糖大于13.9mmol/L, 或合并心脑肾病者。
手术原则
安全
简单
能耐受手术、麻醉
围手术期分层、分阶段血糖管理
术前血糖管理
• 择期手术的糖尿病患者空腹血糖控制在7-9mmol/L。 • 急诊手术时患者的随机血糖应低于14mmol/L. • 眼科手术对患者的血糖要求更严5.8-6.7mmol/L
• 如空腹血糖大于10mmol/L， • 随机血糖大于14mmol/L 推迟非急诊手术 • 糖化血红蛋白水平大于9%
• 手术禁忌症：急性并发症（酮症、高渗）
血糖控制良好者
•单纯饮食控制或口服降糖药，血糖控制良好，无急慢性并发症的患者，手 术时间小于1小时，局麻、无需禁食，可维持原治疗。
接受大、中型 手术、手术 时间大于1小 时、椎管麻 醉或全身麻 醉、需禁食 者，应在术 前3天停用长 中效口服降 糖药，改为
• 手术创伤、术后分解代谢增加-蛋白质、
3
• 脂肪的动员和分解利用-酮症酸中毒。
禁食、术前对血糖严格控制、胰岛素剂量 不适当调整加重、低血糖发生。
糖尿病+重症（手术）—加重糖代谢紊乱
胰岛素分泌障碍 胰岛素抵抗加重
1
2
应激儿茶酚胺、皮质醇、 胰高糖素、生长激素分泌增加
血糖异常升高
糖原分解、输出、 异生增加
短效。
•手术当天停 用口服降糖 药、改为短 效胰岛素或 胰岛素类似 物。
6am 5.8mM
4pm 15.9mM
•原胰岛素治 疗的糖尿病 应手术当日 将餐前胰岛 素用量减少1 /3-1/2.或停 用。
注意
磺脲类药物易诱 发低
血糖反应及增加 手术
期间心肌缺血发 生。
双胍类药物易出现 乳酸性酸中毒，应 术前停用。
酮症倾向、低血 糖反应均可使处 于边缘状态的心 肾功能失代偿， 死亡率增加。术 后易发生酮症、 低血糖、高渗性
脱水等代谢紊乱。
感染和伤口愈合延迟，影响预后
• 动物实验证实：当血糖＞13.5mmol/L,可抑制 胶原组织的合成及毛细血管内皮细胞及成纤维 细胞的增殖能力而使术后创口长期不愈合，并 削弱白细胞的吞噬能力，黏附性及对细菌的杀 灭能力降低，易于引起感染及原有感染不易控 制。
国内常用的各种磺脲药物的药理特点
药名
甲磺丁脲
剂量范围mg 达峰时间(hr) 半衰期（h)
/d
500-3000
3-4
4-6
服药次数（次 代谢产物
/日）
２-３
无活性
排泄 肾脏
格列本脲
1.25-15
-4
消渴丸
格列吡嗪
瑞易宁
格列喹酮
2.5/10丸30 ——
丸
2.5-30
ห้องสมุดไป่ตู้
2-4
５-２０
15-180
2-3
10-16