第七章护理程序

三、组成
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名称
定义
诊断 依据
相关 因素
我国目前常用的护理诊断名称
• 睡眠形态紊乱 • 躯体移动障碍 • 自理缺陷 • 皮肤完整性受损 • 有皮肤完整性受损的危险 • 清理呼吸道无效 • 疼痛 • 体温过高 • 便秘 • 营养失调：低于机体需要量
• 有受伤的危险 • 体液不足 • 气体交换受损 • 有体液不足的危险 • 活动无耐力 • 语言沟通障碍 • 焦虑 • 恐惧 • 知识缺乏 • 有感染的危险
护理诊断与医疗诊断的区别
项目
护理诊断
医疗诊断
临床判断的 对象
描述的内容 决策者
对个体、家庭、社会 的健康问题反应的一
种临床判断
个体对健康的反应
护理人员
对个体病理生理 变化的一种临床
判断
一种疾病
医疗人员
职责范围
护理
医疗
适应范围 数量
个体、家庭、社会的 健康问题
多个
个体的疾病 一个
是否变化 随病情发生改变
二、护理计划的过程
排列诊断的顺序 确定预期目标 制定护理措施 护理计划的书写
1.排序
① 首优问题：是指会威胁生命、需立即行 动去解决的问题
② 中优问题：是指虽不直接威胁病人生命， 但也能导致身体上的不健康或情绪上的 变化的问题
③ 次优问题：是指与此病发病关系不大或 无直接关系的问题
王先生，70岁，肺气肿20年，因胸闷、憋 气、烦躁不安来院就诊。查呼吸频率30次/ 分，鼻翼煽动、紫绀。此时病人的首优问 题是（ B ）
诊断依据
做出护理诊断的临床判断标准（症状/体 征/病史/危险因素） 主要依据（必须具备） 次要依据（可能具备）
例如体温过高 •主要依据：体温高于正常范围 •次要依据：皮肤发红、触之有热感、呼吸过 快、心动过速等
相关因素
疾病方面 心理方面 治疗方面
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情景方面 年龄因素
体温过高：
对一个冠心病病人评估后的资料记录为： 病人活动时有气促、乏力，且有恐惧感， 此次住院自述心前区疼痛，持续30分钟以 上。请根据以上资料列出护理诊断。 疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有关 恐惧：与剧烈疼痛有关 活动无耐力：与心功能下降有关
书写护理诊断的注意事项
•使用统一的护理诊断名称 •一个护理诊断针对一个护理问题 •要有充分的资料作为诊断依据 •明确找出每一个护理诊断的相关因素 •“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏……方面的知识 • 避免引起法律纠纷 • 避免价值判断
③ 功能模拟法：用功能模型来模仿客体原 型的功能和行为的方法
④ 黑箱方法：通过考察系统的输入和输出 关系认识系统功能的研究方法
其他理论
• 如人类基本需要层次论、压力与适应理论 及解决问题论等 • 解决问题学说是系统性地明确一个问题， 并制定与问题相关的目标，提出解决问题 的方法。
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PART TWO
A、肺气肿 B、气体交换受损 C、清理呼吸道无效 D、不能维持自主呼吸 E、肺部感染
排序的原则
• 按照马斯洛需要层次论排序 • 注重服务对象的主观感受‘ • 一般先解决现存问题 • 护理诊断的顺序具有可变性
2.设定预期目标
• 预期目标：是护理活动预期的结果。 是护理人员期望服务对象通过接受护理后 在功能、认知、行为及情感方面发生的变 化。
护理评估
一、概念
• 定义：有组织地、系统地收集资料，并对 资料进行分析及判断的过程。 • 目的：明确护理对象所要解决的护理问题 或存在的护理需要 • 贯穿于护理程序的各个步骤
二、评估内容
1.一般资料 2.生活状况及自理程度：饮食、睡眠休 息、排泄、活动与运动 3.健康检查：生命体征、身高、体重、 各系统的生理功能及认知感受型态 4.心理社会方面的资料：自我感知、角 色与关系、应激、价值信念
病理生理因素
• 各种感染和非感染性疾病情景因素
• 剧烈运动；暴露年于龄炎因热素、高温的环境过久
• 新生儿或老年人
治疗因素
• 药物引起血管收缩影响散热
四、护理诊断的陈述
健康问题（problem） 原因（etiology）
症状或体征（symptoms or signs）
四、护理诊断的陈述
•P——一部分陈述 多用于健康性的护理诊断 如：母乳喂养有效 •PE——二部分陈述 多用于危险的/潜在的护理诊断 有感染的危险：与组织受损有关。 •PSE——三部分陈述 多用于现存的护理诊断 口腔黏膜受损（P）:口腔黏膜破溃、疼痛 （S）：与手术后禁食有关
信息论与护理程序
• 信息论是研究信息的特点、性质和度量的 方法，是研究信息的获取、传输、储存、 处理和交换的一般规律。 • 护理程序是一种科学的解决问题的方法， 同样是一个获取、传输、储存处理和交换 信息的过程。
控制论
• 于1948年美国学者维纳提出 • 控制论就是研究如何利用控制器，通过信 息的变换和反馈作用，使系统能自动按照 人们预定的程序运行，最终达到最优目标 的理论。
关于目标的书写，下列哪些是正确的（ ACE ）
A.用药后2小时病人自诉疼痛缓解 B.每2小时用药一次，使病人疼痛缓解 C.产妇出院时学会给婴儿洗澡 D.出院前教会产妇给婴儿洗澡 E.出院前病人能正确演示胰岛素注射技术
3.制定护理措施
• 护士采取的可以帮助护理对象达到预期目 标的具体方法。
独立性护理措施
健康问题
能否通过护理手段解决问题
是
否
护理诊断 护理干预
是否需要医生和护士合作处理
是
否
合作性问题
不需要护 理干预
合作性问题
需要护理人员与其他健康保健人员尤其 是医师共同合作解决的问题 需要护理人员承担监测职责 陈述方式：“潜在并发症：ⅹⅹⅹ”
护理诊断与合作性问题的区别
护理诊断是护理人员独立采取措施能够 解决的问题； 合作性问题需要医生、护理人员共同干 预处理，处理决定来自医护双方。对合作 性问题，护理措施主要在于监测。
1.系统论
• 于20世纪20年代由美籍奥地利学者路·贝塔 朗菲提出。 • 系统：由若干要素以一定结构形式联结构 成的具有某种功能的有机整体。 • 系统论：研究自然、社会、人类思维领域 及其他各种系统、系统原理、系统联系和 发展规律地位一门科学。
1.系统论
•核心思想：系统的整体观念 任何系统都是一个有机的整体，它不是各 个部分的机械组合或简单相加，系统的整 体功能是各要素在孤立状态下所没有的新 性质。
整体大于部分之和
1.系统论
分类：
① 人类干预：自然系统；人工系统 ② 学科领域：自然系统；社会系统；思维
系统 ③ 范围：宏观系统；微观系统 ④ 与环境的关系：开放系统；封闭系统
2.信息论
• 于1948年美国学者香农提出 • 概念：运用概念率与数理统计的方法研究 信息、数据传输、密码学等问题的应用数 学本科
互动 性
目标 性
特征
普遍 性
发展历史
•1955年——利迪娅·赫尔（Lydia Hall）首 先提出 • 1977年——美国护士会（American Nurses Association）正式明确了护理程序 的五个步骤，并将其列为护理实践的标准。
护理程序是以行为科学、人文科学、 心理社会科学为基础的学说，利用了系 统论、信息论和控制论等诸多的理论为 基础，保证了护理程序的系统性和科学 性。
医疗 护理 文献
六、步骤
（一）收集资料 （二）整理分析资料 1. 整理资料 ① 按马斯洛需要层次进行整理分类 ② 按戈登的功能性健康型态整理分类 ③ 按NANDA的人类反应型态分类 2. 检查有无遗漏 3. 与医学参考值比较 4. 评估危险因素
• 下列是某患者住院后护理评估收集到 的资料：腹痛、心率120次/分、体温39℃、 手术前精神紧张、希望有亲友来探望、对 医院的环境不熟悉、走路容易摔倒、患者 说“你们应该征求我的意见”、担心住院影 响工作。
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PART THREE
护理诊断
一、概述
•北美护理诊断协会（NANDA）提出的定 义为：
关于个人、家庭、社区对现存或潜在的 健康问题及生命过程反应的一种临床判断， 是护理人员为达到预期的结果选择护理措施 的基础，这些预期结果应能通过护理职能达 到。
二、分类
1. 现存的：“清理呼吸道无效” 2. 潜在的：“有感染的危险” 3. 健康的：“母乳喂养有效” 4. 综合的：“迁居应激综合征”
控制论
•含义： 无论自动机器，还是神经系统、生命系
统，乃至经济系统、社会系统，撇开各自 的质态特点，都可以看成是一个自动控制 系统。在这个系统中有专门的调节装置来 控制系统的运转，维持自身的稳定和系统 的目的功能。
控制论
•方法：
① 信息方法：通过分析系统的信息流程来 把握事物规律的方法
② 反馈方法：用反馈控制原理去分析和处 理问题的研究方法
不会变化
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PART FOUR
护理计划
护理计划是护理程序的第三个步骤，是 护理人员在评估及诊断的基础上，对服务 人员的健康问题、护理目标及护理人员所 要采取的护理措施的一种书面说明
一、护理计划的目的及意义
① 指导护理活动 ② 实现个性化护理 ③ 有利于护理人员之间的沟通 ④ 提供护理评价的标准 ⑤ 增进护患关系 ⑥ 提高护理人员的业务水平和能力
实施前准备
• 做什么（what） • 谁去做（who） • 怎么做（how） • 何时做（when） • 何地做（where）
实施
操作 管理 咨询 教育
1
2
3
4
指导 沟通 记录 报告
5
6
7
8
实施后记录
• 可作为护理质量评价的内容 • 有利于其他医护人员了解病人情况 • 为以后的护理工作ห้องสมุดไป่ตู้供资料和经验 • 是护士完成护理工作和病人接受护理的证 明
B.呕吐物有酸臭味 , 量约 300ml
C. 腹部脐周阵发性隐痛 3 小时
D. 粪便稀黄 , 含有少量血
E.痛苦面容 , 精神萎靡
下列收集的资料，哪项属于客观资料（ B ） A、我们头痛 B、咽部充血 C、感到头晕 D、睡眠不好，多梦 E、感到恶心
五、来源途径
服务 对象
亲属
其他 医务 人员
病历 和记 录
第七章 护理程序
概述
目录
CONTENTS
护理计划
护理评估
护理实施
护理诊断
护理评价
01
PART ONE
概述
概念
护理程序？
一种有计划、系统而科学的为确认和 解决服务对象对现存的或潜在健康问题的 反应的工作方法。
步骤
护理评估
护理诊断
护理计划
护理评价
护理实施
护理程序
系统 性
个体 性
科学 性
动态 性
• 护理计划成文是将护理诊断、预期目标、 护理措施、评价以一定的格式记录下来。
• 一般包括日期、护理诊断、预期目标、护 理措施、效果评价等项目。
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PART FIVE
护理实施
护理实施
• 为护理程序的第四个阶段，是将护理计划 付诸实施的过程。准确、及时、灵活地实 施计划。包括： 实施前准备 实施 实施后准备
目标的陈述方式
• 4日后病人借助双拐能行走100米 • 出院前产妇学会给新生儿洗澡 • 住院期间病人的皮肤保持完整无压疮。
主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间
制定预期目标的要求
① 主语必须是护理对象或者护理对象的一 部分
② 目标应有明确的针对性 ③ 目标应切实可行 ④ 目标应具体 ⑤ 目标应有时限性 ⑥ 目标必须有据可依
实施后护理记录的方式
• PIO公式
P
Problem
I
Intervention
O
Outcome
问题 措施 结果
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PART SIX
护理评价
一、护理评价的目的及意义
1. 了解服务对象对健康问题的反应 2. 验证护理效果 3. 调控护理质量 4. 积累护理经验
二、评价的过程
1. 制定评价标准 2. 收集执行护理措施后病人的资料 3. 将病人情况与护理目标进行比较 4. 分析原因 5. 重新收集病人资料以调整护理诊断和护
三、评估方法
交谈
观察
体格检 查
阅读
1
2
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四、资料分类
• 主观资料：多为护理对象的主观感觉。是 指护理对象对其经历、感觉、担心的有关 健康状况的诉说。 • 客观资料：指通过观察、体格检查或借助 医疗仪器和实验室检查获得的资料。
某男 , 28 岁 , 因腹痛、腹泻 2 天 , 诊断为 " 急性肠炎 " 入院 , 护理体检 : 精神萎靡 , 体温 39. 5 ℃, 粪便呈水样。在护士为其收集的资 料中 , 属于主观资料的是 :（ C ） A. 体温 39.5 ℃
合作性护理措施
依赖性护理措施
属于独立性护理措施的是（ D ） A、持续低浓度低流量吸氧 B、地西泮2.5mg qn C、胸腔穿刺术后护理 D、更换卧位q2h E、大量不保留灌肠st
3.制定护理措施
• 制定护理措施的注意事项
保证 安全
切实 可行
针对 性
与医 疗一 致
具体、 全面
有科 学依 据
4.书写护理计划