第七章护理程序
外科护理之护理操作程序
3、关于“知识缺乏”
（1）陈述方式:缺乏***知识 （2）范围应局限为好
4、整体护理观
我国日常护理工作中
常用的护理诊断
➢ 知识缺乏
➢ 营养失调：低于机体需
喜欢有人来探望等。 尊重与被尊重的需要：如怕被别人看不起；自
卑感等。 自我实现的需要：如担心住院会影响工作或学
习、因身体残障不能实现自己的理想等。
NANDA 分类法
促进健康 营养 排泄 活动/休息 感知/认知 自我感知 角色关系
性 应对/应激耐受性 生活准则 安全/防御 舒适 成长/发展
多用于危险的/潜在的护理诊断 如：感染的危险:与组织损伤有关。
皮肤完整性受损的危险：与长期卧 床有关。
三部分陈述 PSE
多用于现存的护理诊断。 如：气体交换受损：紫绀、呼吸困难、 Pao2为5.3kpa与阻塞性肺气肿有关。
与医生合作处理 的问题
潜在并发症 PC
Potential complications
定
义
是对护理诊断名称内涵的一种清晰、 精确的描述，并以此与其他护理诊断 区别。
诊断依据
是做出某个护理诊断的临床判断 标准。
必要依据
主要依据 次要依据
体温过高
诊断依据
主 要 的 体温高于正常范围
次 要 的 皮肤发红、触之有热感、呼
吸过快、心动过速
相关因素
疾病方面 与治疗有关 心理方面 情境方面 发展方面
病人 重要关系人
第二来源 （间接来源）
住院的病历记录 实验室检查报告 有关文献
资料内
§一般资料 §现在健康状况
容§病人心理状况
§既往健康状况 §实验室检查结果
§家 族 史
§护理体检结果
第七章 外科感染患者的护理教案
1．健康史
2．身体状况
浅表脓肿局部隆起，有红、肿、热、痛及波动感，与正常组织界限清晰，压之疼痛剧烈。位置较深的脓肿，腔壁厚时，波动感可不明显，但病变区常有水肿和明显的局部压痛，且伴有全身中毒症状，如发热、头痛、食欲不振等。结核性脓肿发展慢、病程长，表面无明显的红、肿、热、痛等症状，故称为冷脓肿或寒性脓肿。
（1）局部治疗
（2）全身治疗
【常见护理诊断/问题】
1．体温过高与细菌感染有关。
2．疼痛与炎症刺激有关。
【护理措施】
1．一般护理
2．对症护理
3．用药护理
4．病情观察
5．健康教育
六、脓肿病人的护理
【概述】
脓肿（abscess）是急性感染过程中，病变组织发生坏死、液化而形成的局限性脓液积聚，四周有一完整的脓腔壁包裹。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血常规
（2）细菌培养
（3）影像学检查
5．治疗要点
轻度感染可采用外敷药物，物理疗法等措施，必要时应使用有效抗生素。若局部化脓或脓肿形成，则应手术切开引流。
严重感染或发生全身化脓性感染时，应积极处理感染病灶，加强抗感染治疗，并给予全身支持疗法和对症处理。
【护理诊断】
1．焦虑与感染后的痛苦及对预后的担忧有关。
3．请给小王做好病情监测。
第一节外科感染概述
【外科感染的分类】
1．根据致病菌的种类和病变性质分：化脓性感染和非化脓性感染。
2．根据病程长短和发病急缓程度可分为急性、亚急性和慢性三种。
3．根据病原体侵入的途径可分为外源性感染和内源性感染两种。
【常见的化脓性致病菌】
表8-1化脓性感染常见致病菌及临床特点
二、气性坏疽病人的护理
概述--高等教育自学考试辅导《护理学导论》第七章第一节讲义
正保远程教育旗下品牌网站 美国纽交所上市公司(NYSE:DL)自考365 中国权威专业的自考辅导网站官方网站： 高等教育自学考试辅导《护理学导论》第七章第一节讲义概述一、护理程序的概念及发展历史（一）护理程序的概念和特征1.概念* 护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。
护理程序同时也是一个综合、动态、决策和反馈性的思维及实践过程。
（2010.4，2007.7名 ☆ 综合：指要用多学科的知识来处理服务对象对健康问题的反应；☆ 动态：指护理措施应根据服务对象健康问题的不断发展而随时调整；☆ 决策：指针对服务对象的健康问题决定采取哪些护理措施；☆ 反馈：指实施护理措施后的结果又决定和影响下一步护理措施的制订。
因此，护理程序是以增进和恢复人类健康为目标所进行的一系列护理活动，包括评估服务对象的健康状况，列出护理诊断，制订护理计划，实施计划和对护理效果进行评价。
2.特征（1）目标性：运用护理程序的目的是满足服务对象生理、心理、社会等方面的整体需要，帮助服务对象减轻痛苦、提高生存质量，达到最佳健康状态。
（2）个体性：护理人员运用护理程序时，要根据服务对象的具体需求和个体特点设计护理活动。
服务对象的健康问题不同，预期目标也不同，护理活动也因人而异。
（3）系统性：护理程序以系统论为理论基础，指导护理工作的各个步骤系统而有序地进行，每一项护理活动都是系统中的一个环节，保证了护理活动的连续性。
（4）科学性：护理程序不仅体现了现代护理学的理论观点，而且运用了其他学科的相关理论，如控制论、需要论等学说。
（5）动态性：运用护理程序并不限于某一特定时间，而是随着服务对象的变化随时修改。
当服务对象情况变化时，护理诊断、护理计划应随之改变。
（6）互动性：在运用护理程序过程中，需要护理人员与服务对象、同事、医师及其他人员密切合作，以全面满足服务对象的需要。
（7）普遍性：护理程序适合在任何场所、为任何护理服务对象安排护理活动。
自学考试护理学导论试题(第七章)
8、心理社会方面的评估资料除外（ D ）
A、自我感知与自我概念型态
B、角色与关系型态
C、应对与应激耐受型态
D、活动与运动型态
9、护理程序的步骤中，护理过程的基础与核心部分是（
A）
A、护理评估
B、护理诊断
C、护理实施
D、护理评价
10、在护理诊断陈述时常用的字母 S 表示（ C）
A、相关因素
B、诊断名称
C、症状体征
D、实验室检查
11、清理呼吸道无效，属于（ A）
A、现存的护理诊断
B、潜在的护理诊断
C、健康的护理诊断
D、综合的护理诊断
12、护理诊断具有的显著特点是（ C）
A、病人的病理变化
B、从心理方面考虑问题
C、通过护理措施能解决的问题
D、对疾病本质的判断
13、 " 体温过高 "这一护理诊断的主要诊断依据是（ D ）
，心理、社会状况等。
4、主观资料：指服务对象对自己健康问题的体验和认识。
5、护士通过观察、会谈、体格检查和实验等方法得到的有关病人健康状态的资料为客观资 料。
6、护理诊断分为现存的、潜在的、健康的、综合的护理诊断。
7、护理诊断由名称、定义、诊断依据、相关因素等部分组成。
8、诊断依据常常是病人所具有的一组症状和体征以及有关病史，也可以是危险因素。
A、个体性
B、动态性确
C、互动性
D、普遍性
E、目标性
2、属于相关因素的是（ ABCE）
A、病理生理因素
B、治疗因素
C、年龄因素
D、社会方面的因素
E、情境方面的因素
3、护理诊断分为（ ABCD）
A、现存的护理诊断
7第七章 护理程序
一、名词解释1.护理程序2.护理诊断3.合作性问题4.长期目标二、填空题1.护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决病人对（）或（）健康问题的反应。
2.护理程序由（）、（）、（）、（）、（）五大步骤组成。
3.护理程序是在（）、（）、（）、（）、（）、（）等基础上构建而成的。
4.根据资料的来源可分为（）资料和（）资料。
5.护理诊断中三段式陈述法是（）公式或（）公式，其结构要素是（）、（）、（）。
6.护理目标可分为（）和（）两类。
7.护理目标的陈述方式是（）+谓语+（）+（）和时间状语。
8.护理措施可分为（）、（）、（）三类。
9.护理记录方法有（）、（）、（）、（）等格式。
10.在评价中，衡量目标是否实现有三种情况，即（）实现、（）实现和（）实现。
三、选择题1.组成护理程序基本框架的理论是（）A.人类基本需要层次理论B.方法论C.系统论D.交流论E解决问题论2.属于客观资料的是A 疼痛剧烈B焦虑 C 紧张D心率增加E皮肤发痒3.下列收集的资料中，属于主观资料的是A 血压160/130mmHgB 右上腹部有一个3cm*5cm的肿块C肠鸣音亢进D 病人头晕、腹胀E每日腹泻4次4．在护理诊断陈述的PES公式中，“S”表示的含义是A 健康问题B病因或相关因素C症状和体征D病人的心理状况E辅助检查5．护理程序的最初阶段是A计划B评估C护理诊断D实施E评价6.护理诊断是针对病人的A疾病诊断B疾病的病理过程C疾病发生的原因D疾病的治疗手段E现存的或潜在的健康问题7.作出护理诊断是护理程序的A第一步骤B第二步骤C第三步骤D第四步骤E第五步骤8.不属于护理诊断的是A尿失禁B营养失调C体温过低D阑尾炎E活动无耐力9.下列关于预期目标的说法不妥的是A一个护理诊断可有多个目标B目标成熟中应该有时间限度C目标成熟可以是护士或病人的行为D目标成熟应简单明了切实可行E目标应是可被观察和测量的10.护理评估中，资料的直接来源是A病人本人B其他卫生保健人员C病人亲属D病人个人的医疗文件E相关文献资料11.张某，女，18岁。
第七章 护理程序
评估
Assessing
诊断
Diagnosing
计划
Planning
护理程序的步骤
The nursing process in action
实施
Implementing
评价
Evaluating
护理程序示意图
评估
诊断、计划、实施
输入
（病人健康状况 护理人员状况、 医疗设施条件）
（1）目的：
（一 ②为整个护理活动提供依据； ③为护理科研提供和积累资料 。
（2）资料的来源：
1）直接来源：患者 （资料的主要来源） 2）间接来源： ①与患者相关的人员； ②其他医务人员； ③患者的病案记录和实验室检查报告； ④相关文献资料。
特例：知识缺乏 应陈述为“知识缺乏：缺乏· · · · · · 的知识” 或“知识缺乏：缺乏与· · · · · · 有关的知识”
eg：知识缺乏：缺乏乳癌根治术后功能锻 炼的知识。（ √ ） 知识缺乏：与乳癌根治术有关。（×）
护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断
医疗诊断
诊断的对 对个人、家庭、社区现 对个体病理生理 象 存的或潜在的健康问题 变化的一种临床 或生命过程反应的一种 判断 临床判断 研究重点 研究患者出现疾病或问 对患者的健康和 题后的反应，包括生理、 疾病的本质做出 心理、社会三方面 判断 决策者 护理人员 医疗人员
A、疼痛剧烈 B、焦虑 C、胸闷 D、心率增加 E、皮肤瘙痒
D
）
二、诊断（ DIAGNOSIS）
概念：
护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存
的或潜在的健康问题或生命过程的反映的一种临床判 断。 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预 期结果是应由护士负责的。
第七章护理程序
+ 按Majory Gordon 的11个功能性健康
型态分类
+ 按人类反应型态分类
1.生理的需要 如体温升高、心动过速、腹痛、 水样便等。 2.安全的需要 如对医院环境的陌生，夜间睡 眠需开灯，术前精神紧张，走路易摔倒等。 3.爱与归属的需要 如病人害怕孤独，希望有 亲友来探望等。 4.尊重的需要 如病人说“你们怎么用这种口 气和我说话”，“你们应该征求我的意见”等。 5.自我实现的需要 如担心住院会影响工作、 学习，无法实现自己的理想等。
（二）资料的内容 1. 一般资料 2. 生活状况及自理程度 3. 健康检查 4. 心理社会资料
一、收集资料
+ 资料按来源分为两类——主观资料和
客观资料 + 主观资料即病人的主诉，是指服务对 象对自己健康状况的认知和体验，也 包括亲人的代诉（特殊情况情况下） 。
如“我头晕”、“胸痛”、“我感觉紧张”等
一、收集资料
+ 资料按时间分为两种——既往资料和
现在资料 + 既往资料是指与服务对象过去健康状 况有关的资料 。
如过去手术经验、吸烟史、常用避孕方法、血 糖状况等 。
+ 现在资料：是指与服务对象现在健康
状况有关的资料 。
如现在的血压、脉搏、饮食、排泄状况等
△（四）收集资料的方法 1.交谈:合适的环境、不随意打断、 轻易判断。 2.观察:从入院到出院，是一个连 续的过程。 3.健康评估:视触叩听嗅 4.查阅资料:包括病人的医疗和护 理病历及辅助检查的结果等。
1. 使用统一的护理诊断名称，所列名称应明 确、规范。 2. 一个护理诊断针对一个健康问题（一对 一），一个病人可有多个护理诊断，并随 病情发展而变化。 3. 避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。 4. 护理诊断应明确相关因素。
护理程序教案
三、护理诊断的陈述
（一）护理诊断的组成
护理诊断有四个组成部分：名称、定义、诊断依据和相关因素。
以并列对照的形式对某一具体护理诊断，重点讲解其名称、诊断依据和相关因素
1.名称
名称(1abel)是对服务对象健康状况的概括性的描述。应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，以有利于护士之间的交流和护理教学的规范。常用改变、受损、缺陷、无效或低效等特定描述语。例如：
2.一个诊断对一个具体问题
3.护理诊断要有充分的的资料作为诊断依据。
4.在书写护理诊断时，要避免使用易引起法律纠纷的词句。
5.护理诊断要避免价值判断。
6.护理诊断不是反映护理人员所遇到的困难，而是对护理对象的健康问题的描述。见书
7.护理诊断的问题和原因两个部分的陈述均应使用护理用语而不是
医疗用语。举例见书
1.护理诊断分哪几类？
2.别下列护理诊断的对错,如有请改正。
1)体液不足与发热有关
2)营养失调与摄入不足有关
3)社交孤独与气管切开术有关
4)语言沟通障碍与气管切开术有关
5)有清除呼吸道无效的危险与肺气肿有关
6)皮肤完整性受损 与骶尾部溃疡有关
课后作业（1min）：
在已有的临床知识的前提下，查阅临床各种护理程序典型病例资料，每人至少一例，作为下次课讨论资料。
（1）主要依据是指形成某一特定诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史，是诊断成立的必要条件。
（2）次要依据 是指在形成诊断时，多数情况下会出现的症状、体征及病史，对诊断的形成起支持作用，是诊断成立的辅助条件。
4.相关因素
相关因素(relatedfactors)是指造成服务对象健康状况改变或引起问题产生的情况。常见的相关因素包括以下几个方面：
自学考试护理学导论试题（第七章）
自学考试护理学导论试题（第七章）第七章护理程序一、名词解释（15题）1．护理程序：是一种有计划、系统而科学的护理工作方法。
目标是确认和解决服务对象现存或潜在健康问题的反应。
同时也是一个综合、动态、决策和反馈的思维及实践过程。
2.信息论：是运用概率论与数理统计的方法研究信息、信息熵、通信系统、数据传输、密码学、数据压缩等问题的应用数学学科。
3．控制论：是研究各类系统的调节和控制规律的科学。
4．护理评估：是指有组织、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。
5．主观资料：指服务对象对自己健康问题的体验和认识。
6．客观资料：指检查者通过观察、会谈、体格检查和实验等方法得到的、AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF被检测出的有关服务对象健康状态的资料。
7．收集资料：是护理人员系统地、连续地收集服务对象健康状态信息的过程。
8．护理诊断：关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。
是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础。
这些预期结果应能通过护理职能达到。
9．相关因素：是指造成服务对象对健康状况改变或引起问题产生的情况。
10．护理计划：是护理人员在评估的基础上，对服务对象的健康问题、护理目标及护理人员所要采取的护理措施的一种书面说明，通过护理计划，可以使护理活动有组织、有系统地满足服务对象的具体需要。
11．首优问题：是指对生命威胁最大，需要立即采取行动予以解决的问题12．中优问题：AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF虽然不直接威胁生命，但对服务对象的身心造成痛苦，严重影响服务对象健康的问题。
13．次优问题：是指个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题。
14．预期目标：是指服务对象通过接受护理照顾之后，期望能够达到的健康状态或行为的改变，也是护理效果评价的标准。
15、护理评价：是按预期目标所规定的时间，将护理后服务对象的健康状况与预期目标进行比较，并做出评定和修改。
第七章_护理程序_护理学
1.实施方法 2.实施步骤
1.收集资料 2.与护理目标进行 比较并做出判断 3.修订护理计划
图7-3 护理程序的基本步骤
19:46
一、护理评估
• 护理评估（nursing assessment）是指有目的、 有计划、系统地、连续地收集、分析和记录护理 对象有关健康资料的过程。此步骤是护理程序的 基础。
次论、压力与适应理论、沟通理论及解决问题论
等。
19:46
一般系统理论是护理程序的基本结构框架
评估
输入 （病人健康状态 、护理人员状况 、医疗设施条件 等）
诊断、计划、实施
护理系统
输出 （经护理后病人 的健康状态）
反馈
病人已达健康目标 ，停止护理程序 病人未达到健康目 标，修订计划，继 续护理程序
评价 反馈
19:46
（二）护理诊断的分类
1．按字母顺序排列法分类 从1973年至1986年，由于 没有能对护理诊断的分类方案取得一致意见，决定按字母 顺序排列护理诊断。目前，这种分类方法主要用于护理诊 断的索引。
2．按戈登（Gordon M）的11个功能性健康型态分类
此分类法于1982年由Marjory Gordon提出，1993年NANDA 会议通过，共有11个功能型态，其分类方法见附一。按功 能性健康型态分类法的优点在于，如果护士按这11个型态 进行资料的收集和组织，则较容易找到相应的护理诊断。
（考点提示： 资料的内容、来源、种类、收集资 料的方法。）
19:46
二、护理诊断
列出护理诊断是护理程序的第二步。是根据 收集到的资料确定护理对象健康问题的过程。 （一）护理诊断的概念 北美护理诊断协会（NANDA）在1990年第9 次会议上提出并通过的定义为： 护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、 家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命 过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到 预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是 应由护士负责的。
护理程序
整理
– –
记录 分析
护理诊断 （Nursing Diagnosis）
护理诊断是关于个人、家庭和社区 对现存的或潜在的健康问题或生命过 程的反应的一种临床判断，是护士为 达到预期结果选择护理措施的基础， 这些预期结果是应由护士负责的。
护理诊断与医疗诊断的区别与联系
侧重点 病因诊断/病理生理诊断/病理解剖诊断（疾病） 反应（护理服务对象） 稳定性 相对稳定 不稳定，随病情发展或病程而发生变化 数目 少/多
诊断依据
是做出该护理诊断的临床判断标
准
症状/体征/病史/危险因素 必要依据 必须具备 主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备
营养失调：高于机体需要量
定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的 状态 诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男 性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方 式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观 察到的不良的饮食习惯
按Maslow的需要层次理论分类 按NANDA的9个人类反应型态分类(分类 法I) 按NANDA的分类法II进行分类 按Marjory Gordon的11个功能性健康 型态分类
按人类反应型态分类，是NANDA提出的 护理诊断分类方法，共包括9个反应型态： 交换：包括物质的交换、机体的代谢、正 常的生理功能、结构功能的维持 如 营养失调、腹泻、体温过高、气体交 换受损、组织完整性受损等 沟通：包括思想、情感或信息的传递 如 语言沟通障碍等
预防、监测并发症的 发生和病情的变化， 医护共同进行干预
计划（Planning）
排列护理诊断的优先顺序 制定目标 制定护理措施 护理计划成文
社区护理习题第七章社区护理程序
第七章社区护理程序一、选择题1、下列哪项不属于社区护理资料收集的方法：( )A．观察法B．调查法C．文献法D．实验性E．交谈法2、收集卫生保健机构的功能、人力资源、经费来源等资料是评估社区的：( )A．经济系统B．政治系统C．通讯系统D．卫生保健系统E．教育娱乐系统3、社区护士获得居民理想、信念、生活方式和健康行为方式等资料是在评估：( )A．社区人口组成B．人口健康状况C．社区发展状况D．社区经济系统E．卫生保健系统4、护士获得社区居民所患疾病种类，日常的生活方式等情况，属于社区评估的那方面：( ) A．社区人群健康B．社区健康资源C．社区教育D．社区危险因素E．社会服务资源5、社区护士评估所管辖的社区类型是城市还是农村、社区面积和居民数、地理位置、住宅的密集程度等。
这是社区健康评估内容中的：（）A.社区地理特性评估B.社区人口特征评估C.经济特点评估D.交通通信评估E.社区资源评估6、下列哪项不是社区评估的内容：( )A．社区地理环境与居民居住状况B．家庭环境与家庭结构C．社区人群基本情况D．社区人口健康状况E．社区的社会系统7、社区评估中的社区人群评估不包含下列哪项内容：( )A．社区简要历史B．社区居民居住条件C．民族分布D．价值观/信仰/宗教情况E．年龄性别特征8、为掌握社区居民的健康水平，最必要的资料是：( )A．疾病分布B．年龄、性别分布C．职业满意度水平D．身高与体重测量值E．结婚状态9、社区诊断确定社区的主要健康问题的方法不包括：( )A．家庭访视B．访问社区负责人与医务人员C．找出影响社区居民健康的主要因素D．利用社区的疾病普查或对居民周期性的体检E．对其生活环境及周围人群进行调查10、下列哪一项是社区诊断资料的来源：( )A．社区文献资料B．健康档案资料C．护理对象本人D．家庭访视E．以上均是11、根据护理记录，社区护士下午入户为一居民进行腹膜透析，这属于护理程序中的哪一步骤？( )A．评估B．诊断C．计划D．实施E．评价12、护士在社区健康评估中利用的方法是:( )A．访谈B．参与性观察C．实地考查D．查阅文献E．以上都是13、根据北美护理诊断协会标准，“有受伤的危险”属于护理诊断分类中的哪一种?( ) A．现存的B．潜在的C．健康性的D．合作性的E．高危险性的14、在社区护理程序中，社区护理干预活动强调的是以什么为基础的综合干预:( )A．个人B．家庭C．组织D．社区E．单位15、为成功的实施护理计划，应做到：( )A．根据护理对象的需求制定计划B．社区护士制定计划C．制定计划时考虑评价工具D．评价人员参与护理过程E．根据卫生行政机构的指示制定计划"16、有危险的护理诊断的书写格式常用：( )A．PES 公式B．PE 公式C．PS 公式D．P 公式E．S公式17、有关过程评价的重点是：( )A．指评价发生在护理活动过程之中B．对计划项目实施情况所达到的目标和指标的总评价C．其目主要在于检查社区健康问题的护理效果D．按照社区护理标准实施社区护理计划E．可以对整个护理过程做出一个明确的结论18、在社区护理干预措施中可以被看作是一种特定的护理活动的是：（）A．治疗性措施B．康复性措施C．评估性措施D．教育性措施E．综合性措施二、填空题1、社区护理程序包括几个方面__________、__________、__________、_________、__________.2、社区护理评价形式分为______、______。
《护理学导论》名词解释
第一章护理学的发展及基本概论1、护理学：（国际护士会）护理学是帮助健康的人或患病的人保持或恢复健康，预防疾病或平静地死亡的一门科学。
2、南丁格尔时期：19世纪中叶，南丁格尔首创了科学的护理专业，使护理学逐步走上了科学的发展轨道。
这是现代护理学的开始，也是护理学发展的一个重要转折点。
国际上称这个时期为南丁格尔时期。
3、ICN：是世界各国自治的护士协会代表组织的国际护理人员群众团体，于1899年在英国伦敦成立，是国际组织者最早的组织之一，其目的是促进各国护理人员的交流，使各国护理人员能够彼此沟通，加强联系，增进友谊，并能共同为促进人们的健康，预防及治疗疾病，努力发展护理事业做出贡献。
4、独立性的护理功能：指护理人员应用自己的专业知识及技能来决定的护理措施及护理服务。
5、依赖性护理功能：指护理人员需要按照医师的处方及其他医嘱对服务对象所实施的护理。
6、类专业性：指一些简单性、常规性护理工作。
护理人员需要经过一段时间的培训，有一定的理论及技能来实施护理。
第二章健康与疾病1、WHO的健康概念：健康不但没有疾病和身体缺陷，还要有完整的生理、心理状态和良好的社会适应能力。
2、生存质量(WHO的定义)：生存质量是不同的文化和价值体系中的个体对与他们生活目标、期望、标准，以及所关心事情的有关生活状态的体验，包括个体生理、心理、社会功能及物质状态四个方面。
3、患病：指病人本人或他人对其疾病的主观感受，常常是病人对身体上、心理上的不适、厌恶、不愉快或难受的一种自我感觉和体验。
4、疾病：是客观的存在，一般是指根据医学科学知识及理论对疾病状态所作的病理生理学的解释和说明。
5、身体心像：是在一个人的脑海中具有的对自己身体的一种影像。
6一级预防：又称病因预防，是从病因上防止健康问题的发生，是最有效的预防措施。
主要采取自我保健方法及特殊保护措施，防止疾病的发生。
7、二级预防：又称临床前期预防，关键是早期发现、早期诊断和早期处理健康问题，即“三早”预防。
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不会变化
04
PART FOUR
护理计划
护理计划是护理程序的第三个步骤，是 护理人员在评估及诊断的基础上，对服务 人员的健康问题、护理目标及护理人员所 要采取的护理措施的一种书面说明
一、护理计划的目的及意义
① 指导护理活动 ② 实现个性化护理 ③ 有利于护理人员之间的沟通 ④ 提供护理评价的标准 ⑤ 增进护患关系 ⑥ 提高护理人员的业务水平和能力
健康问题
能否通过护理手段解决问题
是
否
护理诊断 护理干预
是否需要医生和护士合作处理
是
否
合作性问题
不需要护 理干预
合作性问题
需要护理人员与其他健康保健人员尤其 是医师共同合作解决的问题 需要护理人员承担监测职责 陈述方式：“潜在并发症：ⅹⅹⅹ”
护理诊断与合作性问题的区别
护理诊断是护理人员独立采取措施能够 解决的问题； 合作性问题需要医生、护理人员共同干 预处理，处理决定来自医护双方。对合作 性问题，护理措施主要在于监测。
1.系统论
• 于20世纪20年代由美籍奥地利学者路·贝塔 朗菲提出。 • 系统：由若干要素以一定结构形式联结构 成的具有某种功能的有机整体。 • 系统论：研究自然、社会、人类思维领域 及其他各种系统、系统原理、系统联系和 发展规律地位一门科学。
1.系统论
•核心思想：系统的整体观念 任何系统都是一个有机的整体，它不是各 个部分的机械组合或简单相加，系统的整 体功能是各要素在孤立状态下所没有的新 性质。
A、肺气肿 B、气体交换受损 C、清理呼吸道无效 D、不能维持自主呼吸 E、肺部感染
排序的原则
• 按照马斯洛需要层次论排序 • 注重服务对象的主观感受‘ • 一般先解决现存问题 • 护理诊断的顺序具有可变性
2.设定预期目标
• 预期目标：是护理活动预期的结果。 是护理人员期望服务对象通过接受护理后 在功能、认知、行为及情感方面发生的变 化。
第七章 护理程序
概述
目录
CONTENTS
护理计划
护理评估
护理实施
护理诊断
护理评价
01
PART ONE
概述
概念
护理程序？
一种有计划、系统而科学的为确认和 解决服务对象对现存的或潜在健康问题的 反应的工作方法。
步骤
护理评估
护理诊断
护理计划
护理评价
护理实施
护理程序
系统 性
个体 性
科学 性
动态 性
整体大于部分之和
1.系统论
分类：
① 人类干预：自然系统；人工系统 ② 学科领域：自然系统；社会系统；思维
系统 ③ 范围：宏观系统；微观系统 ④ 与环境的关系：开放系统；封闭系统
2.信息论
• 于1948年美国学者香农提出 • 概念：运用概念率与数理统计的方法研究 信息、数据传输、密码学等问题的应用数 学本科
目标的陈述方式
• 4日后病人借助双拐能行走100米 • 出院前产妇学会给新生儿洗澡 • 住院期间病人的皮肤保持完整无压疮。
主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间
制定预期目标的要求
① 主语必须是护理对象或者护理对象的一 部分
② 目标应有明确的针对性 ③ 目标应切实可行 ④ 目标应具体 ⑤ 目标应有时限性 ⑥ 目标必须有据可依
医疗 护理 文献
六、步骤
（一）收集资料 （二）整理分析资料 1. 整理资料 ① 按马斯洛需要层次进行整理分类 ② 按戈登的功能性健康型态整理分类 ③ 按NANDA的人类反应型态分类 2. 检查有无遗漏 3. 与医学参考值比较 4. 评估危险因素
• 下列是某患者住院后护理评估收集到 的资料：腹痛、心率120次/分、体温39℃、 手术前精神紧张、希望有亲友来探望、对 医院的环境不熟悉、走路容易摔倒、患者 说“你们应该征求我的意见”、担心住院影 响工作。
• 护理计划成文是将护理诊断、预期目标、 护理措施、评价以一定的格式记录下来。
• 一般包括日期、护理诊断、预期目标、护 理措施、效果评价等项目。
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PART FIVE
护理实施
护理实施
• 为护理程序的第四个阶段，是将护理计划 付诸实施的过程。准确、及时、灵活地实 施计划。包括： 实施前准备 实施 实施后准备
关于目标的书写，下列哪些是正确的（ ACE ）
A.用药后2小时病人自诉疼痛缓解 B.每2小时用药一次，使病人疼痛缓解 C.产妇出院时学会给婴儿洗澡 D.出院前教会产妇给婴儿洗澡 E.出院前病人能正确演示胰岛素注射技术
3.制定护理措施
• 护士采取的可以帮助护理对象达到预期目 标的具体方法。
独立性护理措施
三、组成
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名称
定义
诊断 依据
相关 因素
我国目前常用的护理诊断名称
• 睡眠形态紊乱 • 躯体移动障碍 • 自理缺陷 • 皮肤完整性受损 • 有皮肤完整性受损的危险 • 清理呼吸道无效 • 疼痛 • 体温过高 • 便秘 • 营养失调：低于机体需要量
• 有受伤的危险 • 体液不足 • 气体交换受损 • 有体液不足的危险 • 活动无耐力 • 语言沟通障碍 • 焦虑 • 恐惧 • 知识缺乏 • 有感染的危险
对一个冠心病病人评估后的资料记录为： 病人活动时有气促、乏力，且有恐惧感， 此次住院自述心前区疼痛，持续30分钟以 上。请根据以上资料列出护理诊断。 疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有关 恐惧：与剧烈疼痛有关 活动无耐力：与心功能下降有关
书写护理诊断的注意事项
•使用统一的护理诊断名称 •一个护理诊断针对一个护理问题 •要有充分的资料作为诊断依据 •明确找出每一个护理诊断的相关因素 •“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏……方面的知识 • 避免引起法律纠纷 • 避免价值判断
三、评估方法
交谈
观察
体格检 查
阅读
1
2
3
4
四、资料分类
• 主观资料：多为护理对象的主观感觉。是 指护理对象对其经历、感觉、担心的有关 健康状况的诉说。 • 客观资料：指通过观察、体格检查或借助 医疗仪器和实验室检查获得的资料。
某男 , 28 岁 , 因腹痛、腹泻 2 天 , 诊断为 " 急性肠炎 " 入院 , 护理体检 : 精神萎靡 , 体温 39. 5 ℃, 粪便呈水样。在护士为其收集的资 料中 , 属于主观资料的是 :（ C ） A. 体温 39.5 ℃
诊断依据
做出护理诊断的临床判断标准（症状/体 征/病史/危险因素） 主要依据（必须具备） 次要依据（可能具备）
例如体温过高 •主要依据：体温高于正常范围 •次要依据：皮肤发红、触之有热感、呼吸过 快、心动过速等
相关因素
疾病方面 心理方面 治疗方面
01 02
03 04
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情景方面 年龄因素
体温过高：
二、护理计划的过程
排列诊断的顺序 确定预期目标 制定护理措施 护理计划的书写
1.排序
① 首优问题：是指会威胁生命、需立即行 动去解决的问题
② 中优问题：是指虽不直接威胁病人生命， 但也能导致身体上的不健康或情绪上的 变化的问题
③ 次优问题：是指与此病发病关系不大或 无直接关系的问题
王先生，70岁，肺气肿20年，因胸闷、憋 气、烦躁不安来院就诊。查呼吸频率30次/ 分，鼻翼煽动、紫绀。此时病人的首优问 题是（ B ）
病理生理因素
• 各种感染和非感染性疾病情景因素
• 剧烈运动；暴露年于龄炎因热素、高温的环境过久
• 新生儿或老年人
治疗因素
• 药物引起血管收缩影响散热
四、护理诊断的陈述
健康问题（problem） 原因（etiology）
症状或体征（symptoms or signs）
四、护理诊断的陈述
•P——一部分陈述 多用于健康性的护理诊断 如：母乳喂养有效 •PE——二部分陈述 多用于危险的/潜在的护理诊断 有感染的危险：与组织受损有关。 •PSE——三部分陈述 多用于现存的护理诊断 口腔黏膜受损（P）:口腔黏膜破溃、疼痛 （S）：与手术后禁食有关
互动 性
目标 性
特征
普遍 性
发展历史
•1955年——利迪娅·赫尔（Lydia Hall）首 先提出 • 1977年——美国护士会（American Nurses Association）正式明确了护理程序 的五个步骤，并将其列为护理实践的标准。
护理程序是以行为科学、人文科学、 心理社会科学为基础的学说，利用了系 统论、信息论和控制论等诸多的理论为 基础，保证了护理程序的系统性和科学 性。
信息论与护理程序
• 信息论是研究信息的特点、性质和度量的 方法，是研究信息的获取、传输、储存、 处理和交换的一般规律。 • 护理程序是一种科学的解决问题的方法， 同样是一个获取、传输、储存处理和交换 信息的过程。
控制论
• 于1948年美国学者维纳提出 • 控制论就是研究如何利用控制器，通过信 息的变换和反馈作用，使系统能自动按照 人们预定的程序运行，最终达到最优目标 的理论。
实施前准备
• 做什么（what） • 谁去做（who） • 怎么做（how） • 何时做（when） • 何地做（where）
实施
操作 管理 咨询 教育
1
2
3
4
指导 沟通 记录 报告
5
6
7
8
实施后记录
• 可作为护理质量评价的内容 • 有利于其他医护人员了解病人情况 • 为以后的护理工作提供资料和经验 • 是护士完成护理工作和病人接受护理的证 明
实施后护理记录的方式
• PIO公式
P
Problem
I
Intervention
O
Outcome
问题 措施 结果
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