股骨髁上骨折诊治

股骨髁部骨折分型
AO分型

AO分类同时进一步描述了原始骨折线或骨 折块的位置，该分类系统己被证明对判断 损伤严重程度、损伤机制和预后有指导意 义。骨折从A型到C型，严重程度和创伤时 所受的能量逐渐增加，预后逐渐变差，在 一个类型中从1到3的亚型也有同样的规律， 因此，一个C3型骨折的病人与B1型的病人 相比，经受了更高能量的损伤，预后较差。
股骨髁上骨折伴发损伤：

特别是在年轻人组，常伴发其他的骨折， 胸部和腹腔脏器损伤。 常合并同侧髋臼骨折，髋脱位，股骨颈骨 折，股骨干骨折。对这些多发创伤的病人 要仔细评估，做出合适的术前计划，按顺 序治疗所有的损伤。股骨远端骨折还可能 伴随胫骨平台或胫骨干骨折，这复合损伤 又称为浮膝。要注意间室综合征的发生。
股骨髁上骨折并发症

骨折不愈合： 保守治疗，不愈合的发生率高达22% 最近的文献报道ORIF的不愈合率为0－4% 骨折不愈合最常见于髁上区域，很少发生 在髁间部位。
股骨髁上骨折并发症

骨不愈合的原因 1.明显的骨缺损 2.高能量损伤，尤其是伴随开放污染和骨 膜剥脱 3.骨折固定不合适 4.没有进行有效的自体植骨 5.伤口感染
胖，年龄大，全膝置换后骨折。
手术治疗内固定选择

髓内钉（顺行，逆行）

外固定支架

钢板
髁上骨折顺行髓内钉固定


适应症 适用于股骨远1/3的骨干骨折。 禁忌证 股骨髁存在冠状面的骨折
顺行髓内钉内固定
股骨髁上骨折倒置钉（GSH）固定


适应证 股骨远端A型，C1，C2型骨折，也可适用 于股骨远端合并股骨干骨折或胫骨平台骨 折 禁忌证 膝关节活动屈曲小于40度，膝关节损伤 前存在关节炎和感染病史和局部皮肤污染
髁部骨折DCS固定
髁部骨折DCS固定

DCS和角钢板近似，只是Blade被95度空心 加压螺钉代替，故操作更容易。
髁部骨折DCS固定优点

属于空心钉系统，可以在导针引导下放入。 多数医生己对这类系统很熟悉，经常用于 固定粗隆间骨折。因为应用动力驱动的扩 孔钻在导针引导下为加压螺钉钻孔，避免 了锤击Blade通过双髁时带来的并发症。
Hoffa骨折
AO分型：33-B3.2
重新内固定
髁部骨折术后处理
髁部骨折术后处理

闭合骨折。术前半小时应用静脉抗菌素，术后继 续用1-2天。 股四头肌等长收缩运动带动髌骨上下活动应于术 后第一日开始，手术后5天内，由于机体对手术创 伤的反应，会出现膝关节周围组织水肿，此时皮 肤和关节囊的切口尚未愈合，应卧床休息，患肢 膝关节制动。但此时应及时进行股四头肌等长收 缩的功能锻炼，每日200～300次。术后第5天后， 关节肿胀基本消退，伤口初步愈合，此时应开始 进行膝关节不负重的自主屈伸活动每日200～300 次。也可用膝关节持续被动活动器（CPM），进行 术后康复锻炼。CPM从屈膝30°开始，逐渐增加角 度，每日持续4小时以上。
股骨髁上骨折并发症

内固定失效 无论何时出现固定失效，都应考虑感染的 问题，尤其是在晚期诊断的固定失效。在 治疗前，应进行充分的术前工作，包括血 常规，ESR，CRP，穿刺物培养和革兰氏染 色。如果怀疑或确诊感染，要考虑进行分 期重建。
股骨髁上骨折并发症

膝关节活动受限： 关节周围骨折后活动受限是常见的并发 症，预防是最有效的治疗方法。
AO分型：A亚型
AO分型：C亚型
股骨髁部骨折Seinsheimer分类： 能够根据这个分类系统的结果判 断损伤的流行病学类型。
股骨髁上骨折治疗

保守治疗； 保守治疗目的不是解剖复位而是恢复长 度和力线。 保守治疗最低要求：冠状面上 不超过7度畸形，矢状面不超过7-10度畸形， 短缩1-1.5厘米，关节面移位小于2毫米。
股骨髁上骨折伴发损伤：

股骨远端骨折可能伴各种各样的膝关节软 组织损伤。 20%的患者会伴发膝关节韧带损伤，这些损 伤在骨折固定之前可能很难诊断，常需在 骨折固定后仔细的体检，必要时进行应力 下的X线或MRI检查。
股骨髁上骨折伴发损伤

另外，股动脉和腘动脉在收肌管和腘窝均 靠近股骨，移位的高能量骨折使动脉损伤 的危险性明显增加。不仅由于动脉靠近骨 折，而且由于动脉近端被收股管固定，远 端被比目鱼肌固定而活动性差。伴有明显 的同侧膝关节韧带损伤的病人，腘动脉损 伤的危险性上升到40%。如果有同侧肢体脉 博减弱或缺血的表现，必须立即手术探查 或进行血管造影。

应用髁支撑钢板一个比较常见的并发症是通过钢 板穿入拉力螺钉后导致的相对外翻，常由于钢板 没有预弯造成。经常用对侧股骨远端的X线片作为 正常对线的模板，虽然钢板己经预塑形，通常还 需要一定的预弯来适应不同的患者。因为髁支撑 钢板不是角度固定的器械，它抵抗轴向负荷不如 其他器械，因而可能导致晚期的相对内翻。现在 设计的LCP，由于螺钉和钢板有锁定装置，可以形 成支撑作用，而克服了这一不足
股骨髁上骨折发病特点：

青壮年高能量创伤，能常为开放性粉碎性， 屈膝位前外侧高能量打击或伸膝位侧方直 接打击的结果。多见于摩托车车祸，也发 生于工厂事故或摔伤。 老年人低能量创伤，比如从站立位屈膝摔 倒。老年人组女性占绝对多数。
股骨髁上骨折伴发损伤

合并其它部位骨折 神经血管 膝关节周围韧带
股骨髁上骨折治疗

手术治疗 手术目的是达到解剖复位，稳定的内固 定，早期活动和早期进行膝关节康复训练。
股骨髁上骨折治疗

手术治疗的适应证 移位的关节内骨折，多发损伤，多数开 放骨折，合并血管损伤需要修补，严重同 侧肢体损伤，合并膝重要韧带损伤，不能 复位的骨折和病理骨折。
相对适应证：移位关节外骨折，明显肥
坚强内固定后早期功能活动对避免后期 僵直和挛缩非常重要。这在髁间受累时尤 为明显
股骨髁上骨折并发症
膝关节活动受限 活动受限的原因： 1.关节面复位差 2.内固定物进入关节 3.关节粘连 4.关节囊或韧带瘢痕形成 5.关节外肌肉挛缩 6.创伤性关节炎。

髁上骨折并发症

感染 最常见的早期并发症，随着手术技术的 改进和手术适应症的选择，降低到7%甚至 更低。
股骨髁上骨折并发症

不愈合的治疗： 非常困难，最有效的处理措施是预防，包 括稳定的内固定和早期关节活动。髁上区 域骨折常导致关节僵直，进而在不愈合的 部位出现假关节，产生接近关节部位的活 动。
股骨髁上骨折并发症

不愈合的治疗，可采用切复内固定，皮质 骨剥除或去除周围增生骨后进行大量自体 骨植骨。加用拉力螺钉或通过加压器在不 愈合部位产生加压，都会明显增加固定的 稳定性。对所有的病例，充分的膝关节松 解和膝关节活动锻炼对减少髁上区域的应 力非常重要。如果远端没有足够的骨质应 用内固定器械，则进行挽救性治疗，对老 年病人进行全膝置换，对年轻病人用长的 跨关节髓内钉固定。
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髁上骨折90度角钢板固定

角钢板的置入，其入点非常重要，入点在 冠状面上位于关节面近端1.5－2cm，在矢 状面上位于股骨外侧髁前半部分的中1/3。 其入点应非常准确，这样当复位到股骨干 时，可以维持髁上部位的解剖复位。
髁上骨折90度角钢板固定

导针1：与内外侧髁的远端关节面平行，穿 过膝关节。 导针2：从前斜向后方穿过髌股关节，在冠 状面上与双髁平行。 导针3：综合克氏针，入点位于关节近端 1Cm，恰好位于Blade的下方。导针3在冠状 面与第一枚平行，在轴向与第二枚平行， 作为Blade放置的决定性引导。
股骨髁上骨折 诊治
股骨髁上骨折定义：


髁上骨折是指发生在腓肠肌起点以上2-4厘 米范围内的骨折。主要分为屈曲型和伸直 型。 《骨折》这样描述：从关节面测量这部分 包括股骨远端9厘米
股骨髁上骨折发病特点：

股骨髁上和股骨远端骨折占所有股骨骨折 的4－7%，如果除外髋部骨折，股骨远端骨 折占剩余股骨骨折的31%。35岁以下男性占 主导。
DCS固定手术要点

在DCS手术中，第三枚克氏针就成为空心钉 的最终导针。把尖端带螺纹的230mm导针从 外侧皮质的预先标记点放入，与两枚临时 克氏针平行。在没有明显粉碎的骨折，髁 加压螺钉导向器会有帮助。导针放置要恰 好穿透内侧皮质，同样，因为股骨髁是斜 方形的，用前后位X线透视判断股骨远端的 内侧缘会带来误差。
股骨髁上骨折并发症
固定失效： 任何类型的手术方法和内固定物都可能会发生。 失效因素： 1.髁上明显粉碎 2.存在明显骨质减少的老年病人 3.低位髁上和髁间骨折而难以得到坚强固定 4.患者对康复训练计划依从性差 5.感染

股骨髁上骨折并发症

内固定失效： 如果术中判断骨折固定稳定性不足，应认 真考虑是否需要附加措施，比如植骨，加 用骨水泥，或内侧钢板。如果仍不能得到 合适的固定，应推迟功能锻炼，严密观察 制动肢体是否出现固定失效。 如果确认出现了固定失效，则根据原始损 伤和固定失效的类型判断进行翻修术还是 继续观察。
髁支持钢板固定
髁支持钢板固定

髁支持钢板的设计使之允许多颗拉力螺钉 固定复杂的髁部骨折。该钢板包括宽阔的 加压钢板，分叉的预先塑形的远端部分可 以适合股骨外髁的外侧面。因为己经预先 塑形，这些钢板有左右特异性。虽然最多 可以有六颗拉力螺钉通过钢板放入股骨远 端，但它不是角度固定的器械，容易出现 轴向对线不良。它用于不能使用角钢板和 DCS的骨折。
因为钢板可以绕螺钉自由转动，不需要在 加压螺钉放入时进行矢状面的精确控制。

DCS固定手术要点

DCS的手术技术与95度角钢板相似，只是加 压螺钉的放置技术不同。先放入两枚临时 克氏针，DCS的入点在关节近端约2Cm，股 骨外侧髁前中1/3交界处，这恰在角钢板入 点的近端后侧。（位于股骨干中轴的方向 上或轻度偏前）