最新城镇职工社会保险政策解读及案例参考 图文

2.2.2 医疗保险能享受到的待遇
个人账户
（1）门诊、急诊的医疗费用； （2）到定点零售药店购药的费用； （3）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用； （4）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。 （5）其他新政策。
社会统筹 账户
（1）住院治疗的医疗费用； （2）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日的治疗费用； （3）恶性肿瘤发射治疗和化学治疗，肾透析，肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
2.2.5 医疗保险的算法
1、在职职工到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例为在社区医院 90%、其他定点医院70%，最高限额可报20000元。 2、70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是85%（非社区医院）、90%（社 区医院）。 3、70周岁以上的退休人员，1300元以上无论什么医院，都可以报销90%。 4、无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。
7%
养老保险
8%
16%
工伤保险
/
1%
生育保险
/
1%
失业保险
0.3%
0.7%
合计
10.3%
25.7%
具体缴纳金额=每月的缴纳基数*表中对应的比例； 每月缴纳基数：工资低于社保下限基数，按下限基数缴纳。如高于下限，按实际去年全年平均工资缴纳 。新进员工为第一个月工资为基数;老员工社保基数调整为上一年度月平均工资为基数,如工资低于或高 于当地最低或最高社保基数,以最低或最高社保基数为缴纳基数（一般为当地区的平均工资的60%—— 300%为最低和最高基数）。
举个例子： 小李在北京某指定三甲医院一年看门诊花费了6000元，其中有1000元的药，不在社保报销范围之列，那么 花费6000元，在最高限额和最低起付线之间，而三甲医院不是社区医院的报销比例是70%。 所以，按照上面的一般公式，老李报销额=（门诊花费-起付线-自费药）*70%=（6000-1800-1000） *70=2240元
具体报销比例见下表：
2.2.5 医疗保险的算法
2.2.5 医疗保险的算法
举个例子： 例子，老李因为中风，在北京住院两月，一共花掉了8万的治疗费用。所有用药都在社保之列，那么： 1300-3万的部分可报销85%，具体金额为【3万-1300（起付线）】✖85%=24395 3万-4万部分可报销90%，具体金额为（4万-3万）✖90%=9000 4万-10万部分可报销95%，具体金额为（8万-4万）✖95%=38000 总报销金额=24395+9000+38000=71395。 也就是说，看病总共花了8万，可以报销71395元，自己只需要出8605元。 大病报销比例：
社保五险解读
目录
社会保险概述 五项保险分述
01. 社会保险概述
1.1 什么是社会保险
社保就是社会保险的简称，是 指国家通过多渠道筹集资金，对劳 动者在因年老、失业、患病、工伤、 生育而减少劳动收入时给予经济补 偿，使他们能够享有基本生活保障 的一项社会保障制度。
1.2 社会保险的主要特征
强制性
劳动者在工作中 或在规定的特殊 情况下，遭受意 外伤害或患职业 病导致暂时或永 久丧失劳动能力 以及死亡时，劳 动者或其遗属从 国家和社会获得 物质帮助的社会 保险制度。
失业保险
对因失业而暂时 中断生活来源的 劳动者提供物质 帮助进而保障失 业人员失业期间 的基本生活，促 进其再就业的制 度。
生育保险
实现跨省异地结算，需满足以下三个条件： 参保人已办理异地就医登记备案； 参保人住院就医的异地医院已开通异地就医直接结算； 已办理信息完整并可正常使用的社保卡。
2.2.5 医疗保险的算法
报销金额=[治疗总费用-起付线-自费部分]✖报销比例(70%-90%) 注：起付线即治疗费用超过最低限额，才可报销，起付线各地区有差异，一般1000-2000元，起付线以下
社会保险是通过立法 强制实施的，社会保 障的内容和实施都是 通过法律进行的，凡 属于法律规定范围内 的成员都必须无条件 地参加社会保险。
福利性
社会保险不以盈利 为目的，实施社会 保险完全是为了保 障社会成员的基本 生活。
普遍性
社会保险要求社会 化，凡是符合法律 规定的所有企业和 社会成员都必须参 加，覆盖所有社会 劳动者。
以及超过最高报销额的部分用个人账户进行支付（前文说过）。 最高报销额即报销的钱不能超过最高限额，各地区也有差异，一般几十万。
从门诊、住院、大病三个方面的报销进行讲解：
门诊报销比例： 这个门诊即是小病，是可以用个人账户的钱可以直接当现金使用，比如平时头疼发烧，感冒输液去定
点医疗机构或定点零售药店买药，可以直接刷我们的医保卡个人账户上的钱。如果一年内看病花费超过了 最低起付线（1000-2000元）。 医保可以根据比例进行报销，报销比例与年龄和医院级别有关，具体如下： （我们现以北京为例，各个地区的起付线会有所差异，但基本差不多，北京在职员工的起付线1800元）
2.2.4 医保新政介绍
1、医保账户共济（只有个别地区有，浙江全省，广州市等） 当你的个人账户有历年结余的情况下，在办理一定的手续之后，你的近亲属（包括父
母、子女、配偶，且必须在本地参加社保）就可以接受你的共济。 2、使用医保账户购买保险
当你的个人账户有历年结余的情况下，参保人凭市民卡、保险合同及发票到所辖医保 经办机构窗口报销商业健康险购买费用，经审核后报销款转入市民卡或银行卡账户。 3、医保异地结算
2.2.5 医疗保险的算法
住院报销比例： 住院可以指的是一般疾病，数额一般会比较大，做手术到指定医院住院治疗。住院部分的医疗费用会用
个人账户和社会统筹账户。 起付线和自费部分同样扣掉（这里面涉及甲乙丙类药，甲类报销，乙类部分报销，丙类不报销，进口药
不报销，手术费部分报销等等，具体需要根据不同疾病进行自费部分筛选）。 医保可以根据比例进行报销，报销比例与花费费用和医院级别及是否退休有关，具体如下：
以上计算时间只是用于医疗报销的实效。个人缴纳的次月就可以用了，比如买药。 2、退休后享受医疗保险的条件（各个地方不同）
享受退休人员医疗保险待遇的累计最低缴费限为20-25年。未达到最低缴费年限的， 用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数，一次性补 足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。
比如：小李，60岁，到了退休年龄，所在省份，上年度在岗职工月平均工资为4000元，本人缴费基数 平均工资为5000元，缴费20年。
则：基础养老金：（4000+5000）/2*20*1%=900元。 个人帐户养老金：5000*9%*20*12/139=776.98元。 因此，小李60岁退休后每月能拿900+776.98=1676.98元。
（我们现以北京为例，各个地区的起付线会有所差异，但基本差不多，北京在职员工和退休员工的起付标 准：一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后均为650元。）
支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元，大额互助资金累计最高支 付限额20万元，共30万元。
1.2 社会保险的主要特征
基本保障性
社会保险的保障标准 是满足保障对象的基本 生活需要，因为社会保 险的根本目的是保证人 们的收入稳定、生活安 定，发挥社会稳定器的 作用。
互济性
社会保险通过法律的形 式向全社会有交纳义务 的单位和个人收取社会 保费建立社会保障基金， 并在全社会统一用于济 助被保障对象，同时各 项社会保险基金可以从 统一基金中相互调节。
1.3 社会保险的险种
养老保险
国家为解决劳动 者在达到国家规 定的解除劳动义 务的劳动年龄界 限，或因年老丧 失劳动能力退出 劳动岗位后的基 本生活而建立的 一种社会保险制 度。
医疗保险
又称疾病保险， 是指劳动者由于 患病或非因工负 伤，由社会提供 医疗服务或经济 补偿的的社会保 险制度。
工伤保险
养老金
养老金也称退休金、 退休费，在劳动者达到 退休年龄或丧失劳动能 力后，按月或一次性以 货币形式支付的保险待 遇，主要用于保障职工 退休后的基本生活需要。
丧葬费与抚恤金
领取基本养老金的离休、 退休人员和个体参保领 取基本养老金人员，因 病或非因工死亡后，在 其亲属办理报告手续后， 社会保险审核后，支付 丧葬补助费和一次性抚 恤金的手续。
1.2 社会保险的险种
举例说明：小明去年全年平均工资为6000元，当地平均工资为4000元。由于 0.6*4000=24Leabharlann Baidu0<6000<3*4000=12000。因此小明的缴费基数即为去年全年平 均工资即6000元整。
医疗保险 养老保险 工伤保险 生育保险 失业保险
合计
社保各类每月缴纳金额
个人缴纳
每年养老保险 待遇上涨
由于社会上职工工资的 上涨，物价的上涨，通 货膨胀等因素，随着钱 的贬值，国家每年根据 调节机制提高养老保险 水平，目前养老金已经 实现连续15年增长。
2.1.3 养老保险领取条件
享受待遇需满足以下三个条件 1、1998年7月1日（含本日）后参保，缴费年 限累计超过十五年。 2、达到法定退休年龄（男年满60周岁，女年满 55周岁，个别行业退休年龄有所不同。） 3、 已经办理退休手续。
02. 五项保险分述
02- 1 养老保险
2.1.1 什么是养老保险
所谓养老保险（或养老保险制度）是国家和社会根据一定的法律和法 规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或丧失 劳动能力退出劳动岗位后的保证基本生活而建立的一种社会保险制度。
2.1.2 养老保险能享受到的待遇
1、缴费满15年只是退休后享受养老金待遇 的最低年限要求。缴费15年还是30年，会 直接影响退休后的养老金待遇。 2、退休时候累计缴费不满15年，可以缴满 15年后按月领取养老金。
2.1.4 养老保险的算法
养老金=基础账户养老金+个人账户养老金 基础养老金=(全省上年度在岗职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资)÷2×缴费年限×1% 个人账户养老金=个人账户储存额÷计发月数 注意：本人指数化月平均缴费工资，为缴费工资的基数，并不完全是个人的当月工资。 计发月数根据你退休时的年龄确定，比如50岁退休计发月数是195，55岁退休计发月数是170，60岁退休 计发月数是139，65岁退休计发月数是101。
单位缴纳
2%*6000=120元
7%*6000=420元
8%*6000=480元
16%*6000=960元
0元
1%*6000=60元
0元
1%*6000=60元
0.3%*6000=18元
0.7%*6000=42元
618元
1542元
小明每月工资6000元； 小明每月实际到手工资6000-618=5382元； 公司实际需要缴纳小明工资6000+1542=7542元。
2.2.3 享受医疗保险的条件
1、退休前享受医疗保险的条件 新参保职工(含中断缴费一年以上重新参保的)依法参加基本医疗保险并连续缴费满
一年(不含补缴年限)的，按规定享受基本医疗保险待遇;满六个月不满一年的，按50% 执行;不满六个月的，不予支付。
医保中断期间不能享受基本医疗待遇，超过连续三个月没有续保，连续缴费年限 重新计算。
注意：实际上，养老金时每个月浮动的，个人帐户基金储存是由利息的，2018年利息高达8.31%。在岗职 工月平均工资也是浮动的。
02- 2 医疗保险
2.2.1 什么是医疗保险
医疗保险又称疾病保险，是指劳动者由于患病 或非因工负伤，由社会提供医疗服务或经济补偿的 的社会保险制度。
医疗保险分为个人账户和统筹账户，其中个人 账户中的钱归参保人所有，统筹账户中的钱归医疗 保险统筹基金所有。简单来说就是，个人账户中的 钱可以自己拿出来用，一般来说个人缴纳的全部金 额以及单位缴纳的少部分金额可以划入个人账户。 统筹账户中的钱均为单位缴纳，我们去门诊看病或 是住院的时候，需要报销的部分均出自统筹账户。
在劳动者因生育 子女而导致劳动 力暂时中断时， 由国家和社会及 时给予物质帮助 的一项社会保险 制度。
1.4 社会保险的险种
社保是需要单位和个人都需要缴纳的，缴纳比例不同； 单位缴纳的资金进入社会统筹账户，个人缴纳的资金进入个人账户。
社保各类缴纳比例（每个地区略微有差异）
个人缴纳
单位缴纳
医疗保险
2%