下肢慢性静脉疾病的诊断和基层防治策略(完整版)

下肢慢性静脉疾病的诊断和基层防治策略（完整版）

随着医疗水平提高和生活水平优质化，下肢血管疾病逐渐突出，其中下肢慢性静脉疾病（chronic venous diseases，CVD）约占血管外科疾病的60％，在中国不完全统计，下肢CVD的患病率为8.89％，超过1亿患者[1]。年发病率为0.5%～3.0%，其中静脉性溃疡0.5％～1.5%[2],国际静脉联盟流行病学调查显示，50岁左右的下肢不适人群中，CVD的发生率为63.9%，其中C3～C6级的CVI(慢性静脉功能不全)患者占24.3%[3]。CVD包括的病变跨度大从无任何症状的毛细血管扩张到慢性经久不愈的溃疡，部分溃疡甚至恶变，普遍发生人群中，轻微病变常常被人们所忽视，病变严重不仅造成家庭经济负担和社会负担。

一、CVD的流行病学及病因和分类

许多研究证实CVD的患病率随着年龄的增大而增高，不同地域人群CVD的患病率各不相同，地中海地区相对较低,约为15%，东欧和西欧及美国相对较高，达到60%[4-5]。国内CVD的流行病学研究起步较晚，研究资料比较缺乏；特定职业人群流行病学调查虽结果较多但缺乏系统性[1]。研究表明，CVD是一种进展性炎症反应性疾病，病理改变是由于慢性炎症及血流紊乱共同作用导致的[6]。而下肢静脉高压是CVD的主要病理生理改变，同时，慢性炎症在CVD的发展中起着关键作用。长期静脉

高压导致静脉壁渗透性增加、静脉壁结构及功能受损、血流动力学改变、代谢物及毒素不能及时排出，久而久之，出现CVD临床表现。

CVD下肢静脉高压的发生主要见于：①静脉瓣膜功能及结构异常：包括瓣膜关闭功能下降、瓣膜钙化、缺如、受损等，导致血液倒流持续存在；

②回流通道狭窄或阻塞：常见于先天或后天因素，先天如静脉畸形、髂静脉受压、布加综合征、先天性静脉畸形骨肥大综合征(Klippel-Trenaunay syndrome，KTS)等，后天如深静脉血栓、下腔静脉血栓、外伤等；③小腿肌肉泵功能下降：小腿肌泵主要作用促进静脉回流，如肌肉萎缩、长期卧床、神经支配功能下降都会影响肌肉泵功能；④遗传因素：无特定性，家族聚集现象表明CVD与遗传有关，双亲有CVD病史，后代发病率高于单亲患有CVD病史者。长期静脉高压导致静脉壁扩张及内皮细胞受损、炎性细胞聚集，联动效应产生、放大导致血管壁慢性炎症，加重病情进展。

根据病因可将CVD分为3类：原发性、继发性及先天性，以原发性居多。原发性常见于瓣膜功能不全；继发性常见于外伤静脉受损或深静脉血栓形成阻塞所致；先天性常见的为髂静脉受压综合征、先天性静脉畸形骨肥大综合征。

CVD诱因包括：吸烟、饮酒、体重过大、重体力劳动、久站久坐者、

既往深静脉血栓病史等，肥胖者、重体力劳动、教师、厨师、孕妇、既往血栓病史等为高危人群。

而其中深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS)在临床中引起下肢静脉高压比较常见，它是指急性深静脉血栓形成后数月至数年发展肢体出现症状和体征的一种慢性疾病，包括疼痛、疲劳、酸困、肿胀，严重者出现静脉性跛行、淤血性皮炎、脂质硬化或者皮肤溃疡。PTS 导致的下肢静脉溃疡治疗是比较困难的，而且常常易容复发。

二、CVD诊断

下肢CVD诊断主要根据临床表现、症状，结合相关辅助检查，排除其他相关疾病前提下做出临床诊断。

1.病史和症状特点：CVD临床症状常常表现为下肢酸胀、沉困、水肿、静脉曲张或皮肤状态改变等，病史可为诊断和鉴别诊断提供重要线索，详细询问病史，获取信息，可能为治疗提供有力依据，单纯根据临床表现作出诊断，容易导致误诊或诊断不清。

2.体格检查：体格检查对许多医生对于常常不重视或者忽略，详细体格检查为疾病作出正确诊断方向尤为重要，体格检查仍可按照望（皮肤颜

色、曲张静脉程度及分布、有无畸形、有无鲜红斑痣）、触（肢体水肿特点、有无硬结、疼痛程度）、量（下肢长度及周径）、听（有无血管杂音，排除动静畸形或瘘）的顺序进行，明确下肢病变情况及有无其他异常，同时也可以排除一些其他疾病。

3.辅助试验：大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）和深静脉通畅试验（Perthes试验）交通支瓣膜功能试验（Prrat试验），可作为初步筛查检查。

4.彩色多普勒超声：能够提供可靠的诊断依据，作为无创、廉价、易操作、可重复性强，是首选的辅助检查手段，可以判断静脉有无阻塞和反流。进行反流时间的测定可对反流程度进行量化：在0.5～1.0 s之间，可诊断有反流；＞1.0 s为轻度反流；＞2.0 s为中度反流；＞3.0 s为重度反流，同时应参考反流速度[7]。

5.下肢静脉造影（顺行或逆行）：顺行造影常用于深静脉瓣膜功能不全和先天性静脉畸形的患者；逆行造影常用于有较重反流或梗阻而诊断不明确或需要进行瓣膜成形手术的患者。

6.CT静脉造影（computed tomography venography，CTV）和磁

共振静脉造影（magnatic resonance venography，MRV）空间分辨率高、显示病变清楚、假阳性率低等优点，操作较繁琐，不作为常规检查。

7.CEAP静脉分级及VCSS评分：CEAP（表1）分级已广泛用于临床诊断、分类、病例报告及疗效评价［3］，但由于是建立临床基础观察水平之上，评估指标客观性较强，患者症状和体征不一定相符合，静脉临床严重程度评分（VCSS）（表2）系统提出使得CEAP分级系统得到很大改善，使得诊疗更前进一步，但仍然不能形成一个标准。

三、CVD治疗

（一）药物治疗

药物治疗可贯穿CVD整个治疗之中，能有效减轻患者的临床症状和体征，在CVD的不同阶段具有不同的治疗意义。

1.静脉活性药物：代表有黄酮类，七叶皂苷类，香豆素类，共同的作用机制是增加静脉壁张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，提高肌泵功能，其中目前临床常用是黄酮类及七叶皂苷类[8-9]。黄酮类代表药物有地奥司明片，每片内含450 mg地奥司明和50 mg橙皮苷，主要提高淋巴回流量，还具有独特的静脉抗炎作用，抑制白细胞活化与内皮细胞黏附并浸润，减少血小板、单核细胞等聚集产生的炎症介质和细胞黏附因子，降低对血管壁损伤，国际下肢静脉疾病治疗指南A级推荐[10]，是欧洲血管外科杂志推荐治疗静脉溃疡的唯一静脉活性药物，服用方式：1～2片（500-1000mg）/次、2次/d，连续服用2～4周；七叶皂苷类代表药物有迈之灵片、马栗种子提取物，具有降低毛细血管渗透性，增加静脉张力，促进静脉血液回流，减轻水肿的作用，可用于慢性静脉功能不全、各种原因所致的软组织肿胀、静脉性水肿以及痔疮急性发作，国际下肢CVD 治疗指南中对七叶皂苷推荐为B级[10]，服用方式：1～2片

（150mg-300mg）/次、2次/d，可长期服用。对于下肢CVD症状重的患者，可联合使用，效果可能更好。