门诊药房药品调配出门差错原因分析与防范措施
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
目录
• 引言 • 门诊药房调剂差错现状分析 • 差错原因分析 • 防范措施与建议 • 实施效果评估与持续改进
01
引言
目的和背景
01 提高调剂质量
分析调剂差错原因，提出防范措施，旨在提高门 诊药房调剂工作的准确性和效率。
02 保障患者用药安全
减少调剂差错，降低患者用药风险，确保患者用 药安全有效。
药品摆放不规范、标识不清等问题，容易导致药师在调剂过程中拿 错药品。
缺乏有效的监督机制
缺乏有效的监督机制和奖惩措施，药师在工作中容易出现疏忽和差 错。
04
防范措施与建议
提高药师素质与技能
加强药师职业道德教育
01
培养药师高度的责任心和敬业精神，使其充分认识到调剂工作
的重要性。
提高药师业务能力
02
通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的药学知识和调剂技
员工自评与互评
鼓励员工自评和互评，发 现工作中存在的问题和不 足，及时改进，提高工作 质量。
持续改进方向与措施
完善管理制度
不断优化门诊药房的管理制度，明确 各个岗位的职责和工作流程，减少因
制度不完善导致的差错。
引入先进技术
积极引入先进的自动化设备和信息技 术，如智能药柜、电子处方等，提高 门诊药房的信息化水平，减少因人为
建立调剂差错报告制度，鼓励药师主动报告差错， 及时进行分析和处理，防止类似差错的再次发生。
05
实施效果评估与持续改进实施效果评估方法源自010203
差错率统计
通过定期统计门诊药房调 剂差错发生的次数和频率， 计算差错率，以评估防范 措施的实施效果。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了 解患者对门诊药房服务的 评价，从患者角度评估差 错防范措施的效果。
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。
对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。
关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。
（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。
（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。
（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。
（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。
门诊药房发药差错的原因及防范措施
门诊药房发药差错的原因及防范措施医院面对患者的重要窗口之一就是门诊药房，承担着药物咨询、药品保管、药品调配以及药品发放等服务，门诊药房的服务质量和水平会对医院的形象造成直接影响。
随着我国经济的不断发展，药品的种类和数量也在不断增加，从而让发药差错的发生概率得到提升，对患者的治疗效果造成严重影响。
下面结合当前门诊药房的实际工作情况，为大家讲解发药差错的原因及其防范措施。
1.门诊药房发药差错的原因1.1.药师调剂差错在调剂药物的过程中出现的差错就是调剂差错，如果患者拿到的药物跟医生开具的药物有差别，就说明出现了调剂差错。
药师个人操作是导致大部分门诊药品调剂差错的原因，发生此类差错主要是因为药师有比较大的工作量，平时压力较大。
另外，部分药师存在制度学习与执行不够严格、业务水平有待提升和责任心不强的问题，从而导致发作药品数量，发错患者或药品剂型差错等。
因此，药师应不断提升自己的责任心，不断提高自身专业水平，在工作中保持认真态度，以避免出现发药差错。
1.1.药品自身存在缺陷导致门诊处方用药差错的另外一个原因就是药品自身缺陷，可以从以下几个方面说明：（1）药品名称相似，比如“安博维”(厄贝沙坦片)与“安博诺”(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)，诺和锐30笔芯与诺和灵30R笔芯，“泰诺林”和“泰诺”；将“泼尼松”和“泼尼松龙”等。
（2）包装相似，如上海信谊生产的盐酸美西律片与盐酸哌唑嗪片，诺华制药的洛汀新(贝那普利片)和代文(缬沙坦胶囊)，武汉五景生产的阿昔洛韦滴眼液与利巴韦林滴眼液等。
③药品规格差错。
如复方头孢克洛胶囊两个厂家生产规格不同，安卜(头孢克洛0.25g、溴己新8mg)，毕利(头孢克洛0.5g、溴己新16mg)；重组人促红素注射液有5000IU与10000IU两种规格等。
1.1.医师处方差错在药物处方过程中出现的错误就是处方差错，比如没有给患者提供处方或是提供了错误的处方。
有这样一则例子，在某医院的一位妇科医生原本要为孕妇开具爱乐维，这是一种复合营养素制剂，但处方却开成了替勃龙片(利维爱)，该药主要用来治疗自然绝经和手术绝经所引起的各种症状，并且是孕妇禁用药品，药师及时发现后与医生沟通，才避免了一次重大失误。
门诊药房常见调剂差错原因分析及对策
门诊药房常见调剂差错原因分析及对策目的：探讨门诊药房常见的调剂差错的原因及相应的对策。
方法：分析当前医院门诊药房调剂工作的常见差错，提出建设性的改进措施。
结果：药剂人员的专业知识匮乏、工作不认真，责任心不强、门诊药房调剂制度不健全都是导致差错出现的主要原因；防范调剂差错的对策为增强药剂人员的专业素质，提高药剂人员责任心，建立健全门诊药房调剂工作制度。
结论：只有加强医院门诊药房调剂工作的人员和制度管理，才有可能最大程度避免调剂差错的出现。
标签：门诊；药房；调剂门诊药房的调剂工作是整个医院医疗服务的重要环节，调剂工作的好坏直接影响着医院在患者心目中的形象。
为了进一步提高门诊药房调剂工作的质量，本文分析了门诊药房调剂工作出现差错的主要原因，以求最大程度上避免调剂工作中差错的发生，为患者提供满意的医疗服务。
1门诊药房调剂工作的常见差错原因1.1药剂人员的专业知识匮乏门诊药房的调剂工作是一项专业技能很强的工作，目前，部分医院的门诊出现调剂差错的原因之一是药房的药剂人员专业水平参差不齐，不具备临床药学的相关专业知识，不了解药事管理及法规的相关规定，对医生开具的不规范处方，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[1]，听之任之，甚至凭自身经验任意调配；对医生处方用药的合理性及不良反应不能做出准确判断，对新的药品的基本知识了解不足，对与药品的适应症的把握不全面，均会造成药物调剂差错。
1.2药剂人员工作不认真，责任心不强调剂工作中常出现由于药剂人员工作不认真，没有积极性和热情，消极怠工而产生的差错，主要分为调配过程中的差错和发药过程中的差错。
调配过程中的差错主要包括将药品的品种调配错误，由于药品的名称或外包装相似，调配过程中没有仔细核对，错误地将天王补心丸调配成牛黄上清丸；药品的剂型：如栓剂调配成霜剂，硝酸咪康唑栓发成硝酸咪康唑霜等；药品的规格、剂量：将0.25g的头孢氨苄片调配成0.5g的头孢氨苄片等；药品数量：银杏叶提取物注射液20支调配成40支，抗感冒胶囊1盒调配成2盒等；或是调配药品之前没有认真检查药品的有效期，调配出过期或变质的药品；发药过程中的差错主要是发错患者，特别是采取叫名方法发药的医院，由于口音不同或环境嘈杂等多种因素，患者可能听错姓名，而药剂人员也没有进行及时核对，致使药品发错的情况发生，或发药过程中对药品的使用方法，剂量等向患者交代不清，造成患者使用药物不当，延误治疗的进程[2]。
门诊药房差错原因分析和防范措施
门诊药房差错原因分析和防范措施目的:分析门诊药房常见差错的原因及探讨相应的对策。
方法:回顾近年来门诊所登记的常见差错事故,对发生原因和由此造成的后果进行归类分析,提出有针对性地进行防范和改进措施。
结果:导致门诊药房差错出现的主要原因有门诊药房的各环节中都可发生差错;专业知识匮乏、责任心不强、制度不健全。
防范调差错的对策为增强各方人员的专业素质,提高责任心,建立健全门诊药房工作制度。
结论:加强医院门诊药房工作各环节的人员和制度管理,加强业务学习和经验教育,最大程度避免差错的发生。
标签：门诊药房;差错原因;防范门诊药房的工作是整个医院医疗服务的重要环节,调剂工作的好坏直接影响着医院在患者心目中的形象。
本文分析了门诊药房在平时工作中出现的差错和主要原因,提示在工作中专业知识和责任心的重要性,只有提高调配处方的正确率,才能使患者安全用药。
1 原因分析1.1 处方开具差错在选择的药物剂量、剂型、用量、给药途径、浓度或给药次数上写错;在选择几种药物时存在相互间的配伍禁忌;在选择的药物中存在患者应用禁忌,如孕妇、哺乳期及儿童禁用等;选择了不适宜患者使用的药品如糖尿病患者使用了富含高糖分药物;选择特殊药物未注明需进行药物过敏试验如青霉素类、普鲁卡因等;电子处方操作不当,将药品用量写错,如达克宁软膏,每支重量10克,每次涂患处10克,每日2-3次等。
1.2 收费人员差错在收费人员进行处方收费后,药房的电脑会自动将该患者的处方打印出来,负责调配药品的工作人员根据打印出的处方进行药品的调配,如果收费时将药品的名称打错,药房收到的处方也是错误的,调配者将错误的处方调配完毕后,等待患者到药房取药,只有在发药者将患者手中处方的原件与药房自动打印的处方进行核对后,才能发现药品是错收、错配。
这也是容易产生差错的环节。
1.3 用法用量和抄写差错发药时核对患者的姓名,仔细交待使用方法和注意事项,对不同的药品需分别进行交待,如外用药、内服药、栓剂用药等。
基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策
基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策随着人口老龄化和人们对健康的关注度不断提高，医疗服务需求增长迅速，医疗行业也随之发展壮大。
然而，在医疗服务过程中，药房错误却频频发生，尤其是在基层医院门诊中，药房错误更是常有发生。
药房错误严重危害患者健康和安全，也会直接影响药品流转和品牌信誉。
因此，在基层医院门诊中，建立健全的药房管理制度和流程，加强员工技能培训，提高诊疗水平和药品管理水平，是非常必要的。
一、基层医院门诊药房差错原因分析药房错误是指医疗工作人员在药物配药、发药、记录等环节中，由于各种原因造成的发放错误或配药错误。
药房错误带来的风险主要有以下几个方面：1. 经济风险：药房错误造成患者或家属的投诉，引起医疗纠纷，导致相关单位需要进行赔偿。
2. 法律风险：在药房错误被认定属于医疗事故的情况下，开发药房人员和医院均会受到法律的责任。
3. 伦理风险：药房错误会导致患者们对医疗行业和医疗工作人员产生怀疑、不信任，直接影响医疗行业的公信力。
目前，基层医院药房错误的主要原因包括以下几个方面：1. 药品标签贴错或未贴标签。
药房在收到药物后，应仔细核对药品的标签，包括药品名字、规格、生产批号和有效期等信息。
如果工作人员在核对时疏忽或心态急躁，就可能发生标签未贴、贴错或漏贴等错误。
2. 人为失误，如交替配错或者漏配药。
药房配药环节繁琐、工作强度大，且多数基层医院门诊药房仍以人工配药为主，因此，如管理不当或工作疏忽，就会发生交替配错或漏配药的情况。
3. 用药计算有误。
药房在发药过程中一般是用手工计算或者电子计算药品的总量。
如果计算有误，就会发生多配或少配药物的状况。
4. 缺乏药品知识。
药剂师对于药品的名称、作用和使用方法等方面要有一定的基础知识，并且掌握药品的副作用、禁忌、药物相互作用等信息，从而能够更好地配合临床医生使用药品。
药品知识缺乏严重的药师，可能会误读药单或错误理解临床医生的药品处方，从而落到错误的配药结论上。
医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施
医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施摘要：目的:分析我院岭南院区门诊西药房2022年度处方调剂出现差错的事件情况，探讨原因并提出相应的防范措施。
方法:筛选出我院区2022年1月至2022年12月登记在册的药品调剂差错事件，共39例记录进行回顾性分析，分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。
结果:我院区2022年度门诊西药房登记在册的差错事例共39例，根据差错的发现方式分为内部差错和外部差错两大类型，其中外部差错共15例，占比38.5%；内部差错共24例，占比61.5%。
根据处方药品调剂差错的原因主要分为药名相似、外观相似、位置相近、同一药品不同剂型差错、同一药品不同规格差错、药品数量错误等类。
结论:应通过多方努力共同完善门诊西药房的系统管理,提高专业人员的专业素养,加强业务水平，注重工作细节,严格遵守工作纪律，才能最大程度的降低门诊药房药品调剂的差错发生率。
关键词：门诊西药房；差错分析；防范措施医院的门诊西药房是医院面对患者的重要窗口，我们药师的工作质量与患者的健康密不可分。
药房药师承担着门诊看诊患者的处方审核、调剂和用药的指导任务，是患者接受正确的药物治疗的重要一环，而药品调配的准确又是其中最基础的环节。
药房调配的药品与医师处方内容不一致即为药品调配差错[1]，根据差错的发现方式分为内部差错（即窗口发药药师发现调剂药师调配的处方有错，在发给患者之前予以纠正的差错）和外部差错（窗口发药药师没有发现调剂药师调配的处方有错，发给患者之后发现的差错）两大类型。
药品调剂差错是导致用药错误的一大因素，其导致的事故属于药物不良事件。
[2]所以控制药品调配的差错发生率是事关门诊药房的工作质量，一直是药学工作者探讨与研究的重要课题。
1.资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院岭南院区2022年1月至2022年12月登记在册的39例差错事例进行回顾性分析。
1.2方法对2022年1月至2022年12月登记在册的差错例子进行统计分析，召集建立差错分析小组开展差错讨论会议，统计差错发生率、分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。
药房调剂差错原因分析及对策
药房调剂差错原因分析及对策门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量,经济效益和社会声誉.如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重要因素。
药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视.调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率，而是当今社会快节奏和患者用药过程的复杂性所致。
应把建立新的安全用药系统放在首位，依靠政府和医务界共同努力解决，加大投资和管理力度，着力收集与分析差错事故案例，研究和探讨减少差错，提高患者用药安全的措施。
1 调剂差错剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发出过期、变质药品;发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误；由于药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符;发出药物时,未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有处方权的医师为患者开的处方。
2 差错原因分析2.1 医师的原因2.1。
1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理,而导致患者用量不足,超量或用药途径错误。
2。
1.2 书写潦草：处方字迹不清,药名难以辨认，而导致药物品种混淆.2。
1.3 药名写错:有的药品名称仅一字之差,容易混淆，如他巴唑与地巴唑。
在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物,地巴唑则用于降血压。
2.1.4 剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同.如阿司匹林大剂量(0。
3g)主要用于解热止痛，小剂量（50mg）主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率,阻止血栓形成.剂量错误达不到治疗效果，会引起不良反应，延误病情。
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施目的分析门诊药房调剂差错的原因，杜绝药疗事故发生，提高药品调配工作质量。
通过对门诊药房发药差错的分析，采取防范措施和规范调剂规程，有效的管理制度和人员素质的培养，最大限度的预防差错发生。
标签：药房；门诊部，医院；药物调剂；差错近年来，随着我国人民生活水平的日益提高，以及自我保护意识的增强，人民群众对医疗卫生服务的要求不断提高，由门诊处方调剂差错等原因引起的医疗纠纷的数量呈上升趋势。
错误的药品调配可使医师的诊疗措施前功尽弃，严重影响患者用药安全和效果。
防范发药差错不但要求药师具有良好的职业道德和业务素质，同时也要求不断提升药房服务技术水平，改进服务流程，不断提高药品调剂工作质量。
本文回顾性分析我院门诊药房五年来处方调配差错的原因，以引起重视，所采取相应防范措施。
1差错类别分析1.1 医师处方书写不规范：（1）处方前项目不全。
处方前应记录包括科别、患者的姓名、姓别、年龄、门诊号或住院号、就诊时间、临床诊断等项目。
可在我院的门诊处方上有一部分内容医师填写不全。
有些项目如年龄、临床诊断等漏写，药师对医师用药的合理性不能作出正确判断。
影响药师审核把关和交待用药与注意事项。
如磺棕合剂根据年龄分为不同编号，处方的磺棕合剂的编号应与年龄相符。
（2）处方涂改未签名或字迹潦草。
如将“消心痛”写得模糊不清，写成“消炎痛”发出，当患者拿到药后到医师处询问服用方法时，才发现差错。
（3）药名不规范。
部分医师图方便将药品名称不规范缩写，如土霉素片、四环素片简写成TM、TC。
（4）剂量剂型、规格、浓度缺乏。
如硫酸镁粉配制成溶液用作不同用途，而不写清百分比浓度的处方很普遍。
（5）用法不正确或不清楚。
把每日1次用量的药物误用为每日3次，如硝苯地平缓释片用法每日1次写成每日3次。
1.2 药品名称、包装相似导致差错：药品名称相接近，药品包装相似也容易造成差错，如将“氯丙嗪”误发为“异丙嗪”，将“头孢匹罗”误发为“头孢匹胺”等。
浅析医院门诊药房药品差错的原因及防范对策
浅析医院门诊药房药品差错的原因及防范对策医院门诊药房调剂业务具有随机性、规律性、紧急性、终端性、咨询服务性等特点。
医院门诊药房调剂业务要求药师在分发药品过程中除了必须具有良好的思想素质，坚持为病人服务的品德外，还要不断提高自身的业务知识和水平，防止各种药品差错的发生。
门诊药房是医院面对病人的重要窗口之一，服务质量的优劣，直接影响到医院的形象和声誉。
笔者结合自身在门诊药房二十多年工作的经历，对有关药房药品差错的性质、药房药品差错的特点、药房药品差错的具体原因、防范药房药品差错的对策进行简要的分析，供广大药师参考。
1 药房药品差错的性质药房一旦发生差错，从表现形式看有轻有重，轻则不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。
最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和个人声誉，给医院和个人带来不必要的经济损失。
作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度责任心，逐步培养自已耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错，不出错。
2 药房药品差错的特点药品差错的发生可产生在很多环节，有医生、药师、护士等各方面，药师的职责就是帮助病人确保最佳用药。
因此，药师在防止药品差错中起关键性的作用。
3 药房药品差错的具体原因药品差错的根源，首先是门诊药房没有可遵循的操作规范及配方制度，或者制度不严、不全，其次是药房工作人员没有扎实的医药知识和业务水平，当然，工作人员的心理和生理健康状况，是否身心疲劳或超负荷工作，以及工作环境因素，包括照明灯光、工作场所是否安静、是否被频繁打搅(电话、聊天)等，也是值得考虑的原因之一。
药品差错的类型很多，作者按照实际工作中遇到的情况大致分为以下几种：(1)书写性差错，就是选择的药物剂量、剂型、用量、给药途径、浓度或给药次数写错。
门诊药房调剂差错分析与防范
门诊药房调剂差错分析与防范门诊药房是医院的开放性窗口,也是医院的形象,是为病人提供药学服务的最终环节。
服务质量的优劣直接影响到患者的用药安全，同时也关系着医院的声誉和形象。
如何提高服务质量，减少差错的发生，保证患者用药全、有效，是值得每位药师思考和关注的问题。
本文针对门诊药房常见差错进行分析和探讨，提出相应的防范措施。
1 引起药房差错的因素1.1 医师因素医生处方不规范或错误包括：规格、剂量不清楚，处方缺项，临床诊断用药不符合，用量超过说明书常用剂量，处方中存在配伍禁忌等。
其中特殊药品的处方时常有不规范的现象发生，按规定精神二类药品要用白色“精二”处方，精神一类与麻醉药品要用淡红色“麻、精一”处方。
药品开具的天数也具有严格的规定：为门（急）诊患者开具的麻醉药品与第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
第二类精神药品一般每张处不得超过7日常用量；对于慢性或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
为（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量[1]。
医生用电脑时按错了数字键，或两个数字键一起按下，这样数量和服用剂量成倍增加。
如把氨茶碱片服用数量由2片显示成了24片；选用剂型时把口服药选成注射剂，如把36片胃复安片开成36支胃复安针。
处方差错虽有医生方面的原因，也与药剂人员在审核处方上没有把好关分不开[2]。
1.2 收费人员因素收费人员录错处方、盖错章、录多或录少或录错药品。
如医生为病人在电脑上开具了2张处方，收费时只收了1张处方的费用，但是2张处方都盖章，病人误以为2张处方都已经交费。
1.3 药师因素1.3.1 药师工作状态不佳导致差错发生由于门诊药房工作强度大、心理压力过重，特别是上午10:00-12:00取药高峰期排队人多，也是门诊药房最容易发生差错的时间。
门诊药房药品调配差错及防范措施探析
门诊药房药品调配差错及防范措施探析摘要：门诊药房药品调配差错是一个不能回避的问题，而对于任何的人工操作来说，都有可能存在差错，何况门诊药房的发药频率非常快，面对日益增大的工作量，仅仅依靠增加人手显然是不够的，除了完善软硬件设施和规范流程外，也需要对药房药品调配差错的原因进行分析，并依据医院的实际制定相应的防范措施。
关键词：门诊药房；药品调配；差错；防范措施对于门诊药房而言，调配工作主要包含收据处方，对处方进行检查，接着就是对药品进行调配，最后再对处方以及药品进行比对。
从整个流程来看，似乎不容易出差错，但仍然会有调配药品阶段出现差错的情况发生，究其原因多种多样，据不完全统计，门诊药房药品调配差错率在0.5%左右，而造成差错的又分布在各个环节。
所以，如何更好的防范门诊药房药品调配差错成为课题。
1.门诊药房药品调配差错类型分析从门诊药房药品调配差错类型来分析主要是三种：发药差错、业务能力问题导致、注意力不集中并有习惯性判断。
而随着药品的种类越来越多，如果不注重学习和培训，是很容易产生差错的。
1.1药品错发错发在门诊药房药品调配差错中比例最高，一是药品漏发、多发，少发，造成这种情况的往往是药品数量上错误，药品处方中是多盒，但在实际的发放中要能只发一盒，同样也会存在，药品处方为一盒，而发放了多盒，所以，不管是多发和少发都给患者带去了不便。
均达不到治疗效果。
二是药品错发，这个在门诊药品中危险性最高，比如由于药品规格不同，造成发放错误，如同一种注射液，有5mg、0.5mg等不同规格，如果把它们的剂量搞错了就会引起患者的风险，特别是一些精神类药品；另外对于药品品种发放错误，这种情况不多见，但仍然是存在的，比如一些同音字和有二个以上的药名相同的，可能会造成这种错误的发生；另外也存在着药品剂型发放，比如把外用药发为片剂以及发放对象错误等。
1.2药品发放表述不清门诊药房中很多时候业务能力各不相同，熟练的程度也不一致。
门诊西药房处方调剂差错分析及防范措施研究
门诊西药房处方调剂差错分析及防范措施研究门诊西药房是医院中非常重要的一个部门，负责处方药品的调剂和发放工作。
在实际工作中，处方调剂过程中偶尔会发生错误，可能会给患者带来不良影响甚至危害患者的生命安全。
对门诊西药房处方调剂差错进行分析，并提出相应的防范措施，对确保患者用药的安全非常重要。
一、对门诊西药房处方调剂差错的分析：1. 工作环境因素：门诊西药房处方调剂工作强度大，工作压力大，人员疲惫、心理压力大，容易导致工作失误。
2. 人为因素：工作人员缺乏经验，对于药品的外观、名称、剂量等不熟悉，容易发生误差。
部分工作人员因精神状态不好、心情不佳，工作投入度低，也可能引发差错。
3. 信息传递不畅：门诊医生开具处方时，药品名称、剂量等信息传递不准确，给处方调剂工作带来一定困难，容易导致差错的发生。
4. 工作流程冗杂：门诊西药房处方调剂工作流程繁琐，包括对处方的核实、调剂、核对、计量等，每个环节都有可能出现差错的机会。
二、防范措施：1. 加强培训：门诊西药房工作人员要加强对药品知识和处方调剂流程的培训，提高工作人员的业务水平和责任意识，提高工作人员对药品外观等细节的关注度，减少因为不熟悉药品而引发的差错。
2. 建立规范流程：制定明确的处方调剂工作流程，并加强相关管理，确保每个环节的操作规范、流程顺畅。
设置相关检查点，加强对处方的核对和验证，减少差错的机会。
3. 强化沟通合作：门诊医生和西药房工作人员之间应加强沟通合作，确保处方信息的准确传递，减少因信息传递不畅导致的错误。
4. 优化工作环境：门诊西药房要提供良好的工作环境和休息设施，减少工作人员疲劳和心理压力，提高工作效率和质量。
5. 加强监督和评估：建立门诊西药房工作差错的监督和评估机制，对处方调剂工作进行定期或不定期的检查和评估，及时发现问题，采取相应的纠正措施，提高工作质量。
门诊药房差错原因及对策
门诊药房差错原因及对策门诊药房是医院直接面对患者、开放性的服务窗口。
肩负着就诊患者的处方调配及各科室所需药品的供应工作。
是体现医院整体服务水平的一个重要岗位。
门诊药房的服务质量不仅映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和声誉等。
故对门诊药房投药差错原因进行分析．有利于增强药师的责任心和服务意识。
对防止药品差错的发生起着重要作用。
1药品差错的类型1．1剂量差错处方剂量与包装药品剂量不一致时，药师需拆算，注射剂的g、mg与支，口服药的g、mg与片的拆算均易引起误差。
如治疗高血压的洛汀新有l0mg和5mg两种规格．如果病情轻的患者一次服用剂量较大的药品时就会造成降压迅速引起副作用。
1．2剂型差错如将“达克宁栓”发成“达克宁霜”；“酮康唑片”发成“酮康唑霜”。
治疗慢性结肠炎的“柳氮磺吡啶”有片课剂和栓剂2种．栓剂是药物经直肠接吸收，对肝脏、胃肠副作用小，如将栓剂错法成片剂．将达不到应有的治疗效果。
1．3数量差错取药高峰时，药师可能会同时接收几张处方。
不仔细核对姓名和药名而造成多或少发药。
尤其是调配大处方时．拿到一种药品就摆放窗口一种，在药师拿下一种药品时，病人会以为药已配齐而离开。
1．4药品相似造成的差错如将“潘生丁”的英文名“Persantin”看成“胃复安～Paspertin”。
将“克林霉素”错看成“克拉霉素”。
克拉霉素属于大环内酯类．与克林霉素的抗菌谱有所差异．错看则很有可能达不到治疗效果。
1．5外观包装相似造成的差错一般同一生产厂家生产的药品除标签不同外，均采用统一包装。
若药剂人员疏忽。
可能把“皮炎平霜”错看成“皮康霜”。
如将眼科用于冲洗的“硼酸水”错看成“冰醋酸”，就会导致病人受到伤害。
1．6处方书写错误医师所开处方有误或者由于书写潦草产生差错。
如将“他巴唑”错写成“地巴唑”．由于是治疗不同病症的药物。
若错用其后果不堪设想。
“立复汀”喷鼻外用制剂，而“立复丁”为抗消化性溃疡针剂，不仅发音极为相似．而且容易写错。
门诊药房差错分析及预防措施
门诊药房差错分析及预防措施门诊药房差错分析及预防措施门诊药房是医院服务的窗口，在大多数人的眼里，药房的工作就是个简单机械的发药过程。
其实不然，药房人员必须具备相应的技术知识，还得具备高度的责任心。
否则稍有不慎，就可能延误病情，甚至危及生命。
现就门诊药房差错发生的原因进行分类并提出相应的防范措施。
意在对药房工作人员有所帮助，避免出现差错。
1 门诊药房发生差错原因分类1.1 药品调剂引发的差错在药学服务中因药品调剂引发的差错最多。
主要原因有：1.1.1 药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，如果药房工作人员专业知识不精或精神不集中极易导致药品调剂差错；1.1.2 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；1.1.3 处方审核不严引起的调剂差错。
药品调剂差错的发生往往集中在少数人员的身上，这与药房工作人员的自身素质参差不齐有关。
主要反映出个人对药房药品的熟悉程度和责任心。
由于现在药品种类繁杂，新药不断推出，各种药品商品名杂乱无章。
如果对药房药品的规格、剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，极易出错；对处方调配过程中的审核、配药到核对发药，应由不同人员负责，否则个人行为过程由于惯性思维很难发现自己在某个环节上的差错［１］〕。
超负荷工作也是引发差错的重要因素。
药师一旦上岗，就要精神高度集中，如果责任心不强，聊天，随便打电话，工作时精力不集中；另外，身体不舒服，睡眠不足，心情不佳都会导致差错的发生。
1．2 发药交待不清导致患者用药错误：1.2.1 用法、用量交待不清，特别是服药时间、服药顺序发药时间交待不清造成病人误用；1.2.2 含有相同药物成分的同类药品在同时服用时应减量或遵医嘱；1.2.3 一般混悬剂需摇匀后使用，由于未给患者说明使用方法，没有摇匀就使用，使药品达不到治疗作用，这也是一种差错；1.2.4 许多药品剂型特别，使用时不可破坏其结构，以免影响疗效，如：缓释片、控释片、肠溶片以及肠溶胶囊等；1.2.5 有的药品包装具有特殊性，未强调用法造成患者使用的错误，如：利福平滴眼剂，内附药片，须先溶解后滴眼。
门诊药房处方调剂差错的原因与优化对策分析 (2)
门诊药房处方调剂差错的原因与优化对策分析随着医疗发展水平及物质生活水平的不断提升，社会对医疗卫生服务的质量提出了更高的要求，门诊药房作为各大医院医疗服务的基本组成部分，对患者的用药安全具有直接影响。
为提升门诊药房的服务水平，保障用药安全，本文对门诊药房处方调剂差错的原因进行分析，并对其优化对策进行探讨。
标签：门诊药房;处方调剂;差错;原因;优化对策门诊药房作为医院提供医疗卫生服务的部门之一，是药品配发及用药指导的重要窗口，对患者安全用药起着基础性的保障作用。
近年来，随着物质生活水平的不断提升，人民对医疗卫生服务的要求也随之提高，因此对门诊药房处方调剂差错的原因与优化策略进行分析具有重要的现实意义。
一、门诊药房处方调剂差错的原因分析门诊药房的工作内容主要包括依照医师处方配发药品，并根据实际情况向患者说明用药的注意事项，其中药品配发要求明确处方规范性、用药准确性、药物剂型、药物规格及配伍合理性等；与患者的交流则以指导患者安全用药、保障患者生命安全、降低医疗事故发生率为主要目的[1]。
由此可见门诊药房的工作对药剂师水平及配药审核机制有较高要求，在实际处方调剂中，药剂师受主客观因素的干扰，存在调剂出错等问题，主要原因可归纳为以下三点：（一）药房工作环境单调，药剂师工作态度消极门诊药房由于操作重复性较高，内容单调，长期工作可能导致药剂师产生疲劳、厌倦心理，进而表现出消极的工作态度，在工作时间进行影响工作质量与效率的活动：观看视频、玩手机、聊天、擅自离开岗位，从而增加了处方调剂的出错率[2]。
例如非那根针的原规格为25mg/支，现变为50mg/支，药剂师未认真核对具体剂量可能造成用药过量；另外还可能出现用药事项交代不清，患者多习惯饭后用药，但潘立酮片需饭前服用，未行叮嘱将影响治疗效果。
（二）药品种类日趋繁多，相似药物调配错误随着医疗行业的不断发展，药品的种类也日益繁多，由此带来部分药品在外包装、规格、名称等方面的相似性。
门诊药房调剂差错的原因及对策
门诊药房调剂差错的原因及对策由于人们对于自身健康的关注度提高，所以到医院门诊就诊的人数日益增多，这就对医院药学工作提出了更高的要求。
安全、合理的调剂药品是门诊药房工作的重要目的。
药学人员应该熟知所承担的责任，通过提高自身业务能力，按照处方调配规程等方法约束工作行为，减少工作中的调剂差错。
标签：门诊药房；调剂差错；原因；预防措施随着现代医学科技的进步，对医院的药学工作也提出更高的要求，由传统的药品供应模式向“一切以患者为中心”的合理用药模式转变[1]。
由于药品品种不断增多，患者联合用药的品种数量呈上升的趋势，潜在的用药危险增大，这就给医院药剂科提供更多机遇和挑战。
处方调配是医院药学工作中最繁重，也是最容易出现差错和事故的环节，药师审核处方的能力决定着患者的用药安全[2]。
因此药师不仅提供给患者准确、合格的药品，而且应该保证患者安全有效地使用药品。
本院从2010年起就开始实行电子处方，调剂模式是一人配方，一人发药，发药人必须取得药师资格。
这样的调配处方的模式，虽然调配处方的时间有所延长，但提高了处方的准确率。
从一定程度上，减少由于处方字迹潦草引发的医患纠纷，但是整个的药品发放环节还是存在不少的安全隐患。
本文将从处方调配的差错类型、原因及预防等方面探讨如何安全地调剂药品。
1 门诊药房常见处方调剂差错表现1.1 药师未认真履行处方审核职责由于门诊药房工作量大，工作人员配备严重不足，部分药师在处方审核调配的过程中，仅仅只是机械性的完成单张处方调配，没有真正按照《处方管理办法》中“四查十对”的要求，对处方的进行适宜性的审核。
1.2 药品品种及数量调配差错后台药师在调配处方时，难免出现配错药品和数错药品的情况。
导致差错的表现主要有以下几点：一是记错药品的位置和药品装量；二是药品生产厂家或者药品包装发生变化，未引起药师及时注意；三是在调配过程中，药师受到外界干扰或者本人注意力不集中，数错数量等，以上情况，均可导致调配过程中出现药品及数量的调配差错。
门诊药房差错原因分析和防范措施
门诊药房差错原因分析和防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责为患者提供药物调剂服务。
然而，在日常工作中，门诊药房可能会出现差错，导致患者用药风险。
为了提高药品调剂的准确性，降低差错发生率，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。
一、门诊药房差错原因分析1. 信息传递差错（1）处方信息不完整或不清：医生开具处方时，可能因为字迹潦草、信息填写不完整等原因，导致药房无法准确理解处方意图。
（2）药房与临床沟通不足：药房与临床科室之间沟通不畅，导致药品用法、用量、禁忌等信息传递不准确。
2. 药品本身问题（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易导致药房工作人员混淆。
（2）药品规格、包装相似：药品规格、包装相似，容易导致药房工作人员在调剂过程中发生误拿、误发。
3. 药房工作人员因素（1）业务水平不高：部分药房工作人员业务素质不高，对药品知识掌握不全面，导致调剂过程中出现差错。
（2）工作态度不端正：部分药房工作人员工作态度不端正，责任心不强，导致药品调剂过程中粗心大意。
4. 制度与管理问题（1）制度不健全：部分医院药房管理制度不健全，导致工作流程不规范，差错处理不及时。
（2）管理不到位：医院药房管理层对工作人员培训、考核不严格，导致药房工作质量不高。
二、门诊药房差错防范措施1. 加强信息传递管理（1）优化处方点评制度：加强对医生处方的审核，确保处方信息完整、清晰。
（2）加强药房与临床科室的沟通：建立有效的沟通机制，确保药品用法、用量、禁忌等信息准确传递。
2. 提高药品管理水平（1）完善药品采购制度：确保药品质量，减少因药品本身问题导致的差错。
（2）加强药品知识培训：提高药房工作人员对药品知识的掌握，降低因药品名称、规格、包装相似导致的差错。
3. 提升药房工作人员素质（1）加强业务培训：定期组织药房工作人员参加业务培训，提高业务水平。
（2）强化工作责任心：加强药房工作人员职业道德教育，提高工作责任心。
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门诊药房药品调配出门差错原因分析与防范措施
药物治疗是保障患者治疗安全有效的关键环节，因此药品调配的重要性不言而喻。
然而门诊药房药品调配中差错不可避免，调配差错不仅影响临床疗效，甚至影响患者的身体健康，同时也是门诊药房最常见的投诉、纠纷原因。
笔者对门诊药房3年来药品调配出门差错情况进行分析总结，进而提出防范措施，旨在最大程度的减少差错的发生。
资料与方法
收集门诊药房《药品调配出门差错登记本》2012年10月1日至2015年9月30日期间登记的38例药品调配出门差错，对差错类型进行统计和分析。
结果与分析
统计结果
结果见表1。
原因分析
药品品种差错：①药品名称相似，剂型相同：如保胎丸和安胎丸；炔雌醇片和炔诺酮片；葡萄糖酸锌口服液和葡萄糖酸钙口服液。
发生此类差错主要原因为名称相似，摆放位置不合理，药师没有认真核对药品名称，凭印象调配，核对人员粗心等。
②同一厂家不同药品外包装相似：如上海强生公司的对乙酰氨基酚混悬滴剂和小儿伪麻美芬滴剂。
发生此类差错原因主要是药师工作状态不佳，特别是单独值班身体疲劳时，精神稍有恍惚极易发生，我们所登记的药品品种差错有7例发生在一人单独值班时，占总数的63.6%。
③某一拆零药品中混有其他药品：如阿奇霉素干混悬剂中混有氯雷他定颗粒；愈酚甲麻那敏颗粒中混有氯雷他定颗粒，由于调配药师调配时没有仔细核对到每一袋药，发药药师也没有认真复核就发出导致差错。
此类差错主要是由于加药时没有严格核对导致加错到相邻位置或者加药时不够仔细掉了一包到邻近药品中，再加上调配时没有一一核对。
④同类药品，作用相似，摆放位置邻近，且名称相似，规格相同：如注射用醋酸曲普瑞林和注射用醋酸亮丙瑞林，规格都是3.75mg，药师工作时闲聊、接听工作电话或是被其他事情打断工作，造成工作时思想不够集中导致差错发生。
剂型规格差错：同一药品不同剂型，如注射用醋酸曲普瑞林和曲普瑞林注射液，妥布霉素滴眼液和妥布霉素眼膏；一品两规，如盐酸托莫西汀胶囊的规格有10mg和25mg，10g/支的他克莫司软膏有0.1%和0.03%。
发生差错原因为药师注意力不集中，没有严格执行“四查十对”的查药品，对剂型、规格。
药品数量差错：如六味地黄丸5盒发成2盒，注射用醋酸曲普瑞林2支发成3支。
此类差错的主要原因是药师责任心不强、粗心大意，不按标准操作流程调配发药，没有严格执行“四查十对”的查药品，对数量。
用法用量差错：药师所调配药品正确，但贴标签时张冠李戴，或标签用法用量写错，而发药时未交待服用方法或者仅交待患者按照标签用法用量来使用，由此造成患者服用错误，影响治疗效果，甚至威胁生命健康。
此类差错主要原因是药师责任心不够，没有按照“四查十对”要求复核。
包装相似差错：部分不同厂家生成的不同药品，其包装盒形状、大小、颜色都几乎一致，调配时若不仔细核对药品名称极易出错。
如醒脾养儿颗粒（贵州建兴药业）和坤泰胶囊（贵阳新天药业），差错原因主要是药师责任心不强，没有认真核对药品名称，仅凭对药品的外包装印象拿药。
注射单书写差错：注射用绒促性素10000U写成1000U；重组人绒促性素注射液250μg写成225U等。
主要原因是思想不集中，边写注射单边闲聊，写好后没有认真复核。
医师处方差错：如注射用哌拉西林他唑巴坦钠单次剂量0.1125g（实际病历本记载为1.125g，应为医师输入电脑时发生差错）；8个月大患儿处方“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（该药不推
荐6岁以下儿童使用）”。
一方面由于药师没有认真审方未能发现医师处方明显的失误，另一方面药师对部分药品的用法用量、禁忌、注意事项、儿童用药等重要信息不熟悉也是导致此
类差错的主要原因。
错发患者：患者姓名发音相似，个别患者拿错了别人的取药条形码，发药时未认真核对患者
姓名也不注意看电脑提示条形码不一致等造成发错患者。
防范措施
加强监督管理，严格按照处方调配流程调配处方
按照审方→调配→复核→二次复核→发药的模式制订统一的标准化处方调配流程，流程中全
程严格执行“四查十对”制度，拆零药品应核对到最小包装单位。
对所有药师进行培训、考核，考核合格后方能参与处方调配工作。
成立药剂科处方调配质量管理小组，小组每月随机调查
每位药师调配、发药视频录像，评价其是否按照处方调配流程来调配处方，发现未按流程操
作者及时提醒并再次培训，同时给予绩效考核。
每月定期总结调配差错，包括差错数量、差
错类型、差错对象，并分析可能的原因，提醒易出现差错的品种及类型。
真正做到培训到位，监管有力，总结点评及时，严格按照调配流程调配处方，从制度和流程上降低调配差错的发生。
加强信息化管理，有效降低差错
安装合理用药软件，减少药师审方失误；对易调配错的药品在电子处方上打上特殊标记（如
粗体、标红）以提醒药师注意。
加强门诊药房药品的管理
规范药品的摆放，货架上的药品标签应与药品的品名、剂型、规格一致，对药品名称相同而
规格、剂型不同的药品应张贴醒目的“易混淆药品”警示标签；包装相似的药品应分开摆放；
调配工作中易出现差错的药品均张贴“易混淆药品”标签以警醒。
合理排班
根据我院患者就诊特点，在上午9点—12点半取药高峰时段增加机动人员参与处方调配以缓解调配人员压力，同时在夜间6点—10点急诊患者多的时间段，安排双人值班，加强复核，
减少差错的发生。
结语
近3年，我院出现了38例药品调配出门差错，虽然发现后都进行了积极的处理，避免了严
重不良事件的发生，但是也对门诊药房乃至医院的声誉造成了一定的影响。
针对药品调配中
出现的差错，我院不断总结和完善防范措施，取得了一定的成果，但调配差错还是不可避免，因此如何避免调配差错特别是出门差错的发生仍然需要广大的医院药师共同探讨解决。