门诊药房药品调配出门差错原因分析与防范措施

门诊药房药品调配出门差错原因分析与防范措施
药物治疗是保障患者治疗安全有效的关键环节，因此药品调配的重要性不言而喻。

然而门诊药房药品调配中差错不可避免，调配差错不仅影响临床疗效，甚至影响患者的身体健康，同时也是门诊药房最常见的投诉、纠纷原因。

笔者对门诊药房3年来药品调配出门差错情况进行分析总结，进而提出防范措施，旨在最大程度的减少差错的发生。

资料与方法
收集门诊药房《药品调配出门差错登记本》2012年10月1日至2015年9月30日期间登记的38例药品调配出门差错，对差错类型进行统计和分析。

结果与分析
统计结果
结果见表1。

原因分析
药品品种差错：①药品名称相似，剂型相同：如保胎丸和安胎丸；炔雌醇片和炔诺酮片；葡萄糖酸锌口服液和葡萄糖酸钙口服液。

发生此类差错主要原因为名称相似，摆放位置不合理，药师没有认真核对药品名称，凭印象调配，核对人员粗心等。

②同一厂家不同药品外包装相似：如上海强生公司的对乙酰氨基酚混悬滴剂和小儿伪麻美芬滴剂。

发生此类差错原因主要是药师工作状态不佳，特别是单独值班身体疲劳时，精神稍有恍惚极易发生，我们所登记的药品品种差错有7例发生在一人单独值班时，占总数的63.6%。

③某一拆零药品中混有其他药品：如阿奇霉素干混悬剂中混有氯雷他定颗粒；愈酚甲麻那敏颗粒中混有氯雷他定颗粒，由于调配药师调配时没有仔细核对到每一袋药，发药药师也没有认真复核就发出导致差错。

此类差错主要是由于加药时没有严格核对导致加错到相邻位置或者加药时不够仔细掉了一包到邻近药品中，再加上调配时没有一一核对。

④同类药品，作用相似，摆放位置邻近，且名称相似，规格相同：如注射用醋酸曲普瑞林和注射用醋酸亮丙瑞林，规格都是3.75mg，药师工作时闲聊、接听工作电话或是被其他事情打断工作，造成工作时思想不够集中导致差错发生。

剂型规格差错：同一药品不同剂型，如注射用醋酸曲普瑞林和曲普瑞林注射液，妥布霉素滴眼液和妥布霉素眼膏；一品两规，如盐酸托莫西汀胶囊的规格有10mg和25mg，10g/支的他克莫司软膏有0.1%和0.03%。

发生差错原因为药师注意力不集中，没有严格执行“四查十对”的查药品，对剂型、规格。

药品数量差错：如六味地黄丸5盒发成2盒，注射用醋酸曲普瑞林2支发成3支。

此类差错的主要原因是药师责任心不强、粗心大意，不按标准操作流程调配发药，没有严格执行“四查十对”的查药品，对数量。

用法用量差错：药师所调配药品正确，但贴标签时张冠李戴，或标签用法用量写错，而发药时未交待服用方法或者仅交待患者按照标签用法用量来使用，由此造成患者服用错误，影响治疗效果，甚至威胁生命健康。

此类差错主要原因是药师责任心不够，没有按照“四查十对”要求复核。

包装相似差错：部分不同厂家生成的不同药品，其包装盒形状、大小、颜色都几乎一致，调配时若不仔细核对药品名称极易出错。

如醒脾养儿颗粒（贵州建兴药业）和坤泰胶囊（贵阳新天药业），差错原因主要是药师责任心不强，没有认真核对药品名称，仅凭对药品的外包装印象拿药。

注射单书写差错：注射用绒促性素10000U写成1000U；重组人绒促性素注射液250μg写成225U等。

主要原因是思想不集中，边写注射单边闲聊，写好后没有认真复核。

医师处方差错：如注射用哌拉西林他唑巴坦钠单次剂量0.1125g（实际病历本记载为1.125g，应为医师输入电脑时发生差错）；8个月大患儿处方“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（该药不推
荐6岁以下儿童使用）”。

一方面由于药师没有认真审方未能发现医师处方明显的失误，另一方面药师对部分药品的用法用量、禁忌、注意事项、儿童用药等重要信息不熟悉也是导致此
类差错的主要原因。

错发患者：患者姓名发音相似，个别患者拿错了别人的取药条形码，发药时未认真核对患者
姓名也不注意看电脑提示条形码不一致等造成发错患者。

防范措施
加强监督管理，严格按照处方调配流程调配处方
按照审方→调配→复核→二次复核→发药的模式制订统一的标准化处方调配流程，流程中全
程严格执行“四查十对”制度，拆零药品应核对到最小包装单位。

对所有药师进行培训、考核，考核合格后方能参与处方调配工作。

成立药剂科处方调配质量管理小组，小组每月随机调查
每位药师调配、发药视频录像，评价其是否按照处方调配流程来调配处方，发现未按流程操
作者及时提醒并再次培训，同时给予绩效考核。

每月定期总结调配差错，包括差错数量、差
错类型、差错对象，并分析可能的原因，提醒易出现差错的品种及类型。

真正做到培训到位，监管有力，总结点评及时，严格按照调配流程调配处方，从制度和流程上降低调配差错的发生。

加强信息化管理，有效降低差错
安装合理用药软件，减少药师审方失误；对易调配错的药品在电子处方上打上特殊标记（如
粗体、标红）以提醒药师注意。

加强门诊药房药品的管理
规范药品的摆放，货架上的药品标签应与药品的品名、剂型、规格一致，对药品名称相同而
规格、剂型不同的药品应张贴醒目的“易混淆药品”警示标签；包装相似的药品应分开摆放；
调配工作中易出现差错的药品均张贴“易混淆药品”标签以警醒。

合理排班
根据我院患者就诊特点，在上午9点—12点半取药高峰时段增加机动人员参与处方调配以缓解调配人员压力，同时在夜间6点—10点急诊患者多的时间段，安排双人值班，加强复核，
减少差错的发生。

结语
近3年，我院出现了38例药品调配出门差错，虽然发现后都进行了积极的处理，避免了严
重不良事件的发生，但是也对门诊药房乃至医院的声誉造成了一定的影响。

针对药品调配中
出现的差错，我院不断总结和完善防范措施，取得了一定的成果，但调配差错还是不可避免，因此如何避免调配差错特别是出门差错的发生仍然需要广大的医院药师共同探讨解决。