肺动脉高压欧洲指南

欧洲心脏病学会肺动脉高压指南解读Eur Heart J,2010,25:2243-2278

1951年Dresdale等首先提出了原发性肺动脉高压（primary pulmonary hypertension，PPH）和继发性肺动脉高压的概念，此后对肺动脉高压的研究逐渐增多。1973年世界卫生组织（WHO）主办了第一届原发性肺动脉高压国际研讨会。当时会议回顾了十分有限的原发性肺动脉高压的研究，并就此病诊断治疗等未来发展方向达成共识。1998年WHO 在法国Evian召开了第二次原发性肺动脉高压国际研讨会，制定了肺动脉高压临床分类标准。新标准以病因为中心，具有很强的临床实用性，利于疾病的预防和治疗。2003年WHO 在意大利的威尼斯又举行了第三次肺动脉高压专家工作组会议，根据近年研究成果以及对肺动脉高压认识的深入，对分类标准做了进一步修改，并以“特发性肺动脉高压”这一概念取代了“原发性肺动脉高压”。

30年间经过众多学者的努力，特别是近10年肺动脉高压这一领域发生了惊人变化，人们在遗传学、分子生物学、药物治疗以及外科技术等诸多领域都取得了进展。这些进展促使新的、综合性更强的循证医学指南的问世。如美国胸科医师学会（ACCP）发布的肺动脉高压的诊断和治疗：ACCP循证医学临床实践指南；欧洲心脏病学会（ESC）发布的肺动脉高压的诊断和治疗指南，对肺动脉高压的基础研究、诊断、治疗进行了全面阐述。

为了更好地理解和使用指南，在介绍指南正文前首先介绍指南中证据级别及诊断、治疗建议分级的制定原则。

建议等级：

Ⅰ级有充分证据证实和（或）一致认为诊断程序和治疗是有益的、有用的和有效的

Ⅱ级对治疗的有效性/有用性证据不一致和（或）意见有分歧

Ⅱa级证据/意见支持有用/有效

Ⅱb级对治疗的有效性/有用性没有肯定证据和（或）意见

Ⅲa级有充分证据证实和（或）一致认为治疗无效，而且在某些病例甚至是有害的

ａESC不建议级别Ⅲ的使用

证据级别：

A 证据来源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析

B 证据来源于单中心随机对照临床试验或大规模非随机研究

C 证据来源于小规模研究、回顾性研究、病例注册登记以及专家共识

下面就ESC肺动脉高压诊断和治疗指南（简称指南）作一简要介绍。

第一节概述

一、概况

肺动脉高压（pulmonary arterial

hypertension，PAH）是指以肺血管阻力进行性增高，并导致右心室衰竭及死亡为特征的一组疾病。主要包括了特发性肺动脉高压（idiopathic

pulmonary arterial hypertension，IPAH）和其他疾病相关性肺动脉高压，如结缔组织疾病（connective tissue

disease，CTD）、先天性体-肺循环分流、门静脉高压、人类获得性免疫缺陷病毒（human immunodeficiency，HIV）感染。各型肺动脉高压有着相同的肺微循环阻塞性病理学改变，

提示它们有相似的病理生理学发展过程。在前列环素等药物应用前，IPAH患者预后极差，从被诊断至死亡的存活时间中位数仅2．8年，近年随着基础、临床研究的进步，已有所改观。

近年来，肺动脉高压发生机制的研究，已取得了较大进步。如在许多家族性肺动脉高压（familial pulmonary arterial

hypertension，FPAH）患者中，发现了骨形成蛋白受体-2（bone morphogenetic protein receptor2，BMPR2）基因突变。还发现了其他重要的病理生理改变，包括：肺血管内皮细胞功能异常、肺血管平滑肌K＋通道受损、5-羟色胺转运体表达改变、血管外膜基质合成增多。新发表的肺动脉高压临床分类方法和诊断流程，使肺动脉高压的诊断变得更清晰易操作。新开发的一些生物学标志物和生理学检查，为肺动脉高压的病情评估提供了无创方法。而多项临床试验的完成，则为治疗肺动脉高压提供了循证医学证据。

二、肺循环高压的临床分类

肺循环高压（pulmonary hypertension，PH）是指在静息时平均肺动脉压（mean pulmonary arterial

pressure，mPAP）大于25mmHg，或运动时平均肺动脉压大于30mmHg。1998年Evian举行的第二届世界肺动脉高压会议，颁布了新的肺循环高压的分类标准。2003年在威尼斯举行的第三次世界肺动脉高压会议，对“Evian标准”进行了部分修改，使其更易于理解运用（具体见表37-1），不再采用原发性肺动脉高压（primary

pulmonary hypertension）这一名称，而使用特发性肺动脉局压（idiopathic pulmonary arterial

hypertension，IPAH）；并将肺静脉闭塞症（pulmonary veno-occlusive

disease，PVOD）和肺毛细血管瘤（pulmonary capillary

hemangiomatosis，PCH）归入肺动脉高压。另外，更新了肺动脉高压的危险因素及相关因素的分类标准。

（一）特发性肺动脉高压

威尼斯会议上“原发性肺动脉高压”这一称谓被弃用，而采用特发性肺动脉高压，以免引起概念混乱而误用“继发性肺动脉高压”的名称。在肺动脉高压中可分为三个亚组：特发性肺动脉高压（IPAH）、家族性肺动脉高压（FPAH）、与危险因素或其他疾病相关的肺动脉高压（PAH related to risk factor or associated conditions，APAH）。

（二）危险因素及相关因素的分类

肺动脉高压的危险因素包括促使肺动脉高压易于发生或促进病情进展的因素。包括：药物、毒物、相关疾病或其他情况。具体分类见表37-2。为了区别各种因素和肺动脉高压之间的相关性的强弱，将其分为四类：明确有关、非常可能有关、可能有关、不太可能有关。须指出的是，以上各种危险因素的绝对致病作用均较弱，肺动脉高压的发生中起重要作用的是个体的易感性和遗传素质。

表37-1 肺循环高压临床分类—威尼斯（2003）

1．肺动脉高压（PAH）

1．1特发性（IPAH）

1．2家族性（FPAH）

1．3下列相关因素所致（APAH）

1．3．1结缔组织病

1．3．2先天性体-肺分流