类射线装置环境影响登记表说明
辐射环评登记表和辐射安全许可证
辐射环评登记表和辐射安全许可证现场核查要点一、Ⅳ、Ⅴ类放射源1、放射源编码是否与放射源一一对应；2、电离辐射防护标志是否符合规定 (各市局现场核查时，应对电离辐射辐射防护标志设置情况进行拍照，并将照片电子版随预审意见一并上报)；3、是否有防盗装置（贮存场所必须有）；4、是否配备了便携式辐射监测仪、个人剂量计和个人剂量报警仪；5、是否配置了应急处理工具，如长柄夹具等；6、各项管理制度是否齐全、各类档案是否完善；7、辐射工作人员是否持证上岗（未经过培训的，应有近期参加培训的计划）；8、是否存在尚未得到妥善解决的辐射环境信访。
二、Ⅲ类射线装置1、非医用Ⅲ类射线装置1.1 是否有屏蔽、隔离防护设施；1.2 是否设置了符合规定的电离辐射防护标志(各市局现场核查时，应对电离辐射辐射防护标志设置情况进行拍照，并将照片电子版随预审意见一并上报)；1.3 是否有机器工作状态显示；1.4 是否配备了个人剂量计和个人剂量报警仪（或便携式辐射监测仪）；生产单位必须配备辐射监测仪。
1.5 各项管理制度是否齐全、各类档案是否完善；1.6 辐射工作人员是否持证上岗（未经过培训的，应有近期参加培训的计划）；1.7 是否存在尚未得到妥善解决的辐射环境信访。
2、医用Ⅲ类射线装置2.1 是否隔室操作或有防护屏；2.2 门、窗（包括观察窗）是否满足防护要求；2.3 出入口处是否有符合规定的电离辐射防护标志(各市局现场核查时，应对电离辐射辐射防护标志设置情况进行拍照，并将照片电子版随预审意见一并上报)；2.4 出入口处是否有机器工作状态显示；2.5 是否配备了个人剂量计和个人剂量报警仪（或便携式辐射监测仪）。
2.6 各项管理制度是否齐全、各类档案是否完善；2.7 辐射工作人员是否持证上岗（未经过培训的，应有近期参加培训的计划）；2.8 是否存在尚未得到妥善解决的辐射环境信访。
二○○九年十月十日。
放射源环境影响登记表汇总
核技术应用项目环境影响登记表项目名称煤质在线分析仪填表人 XX 联系电话 XXXXX项目联系人XXX 联系电话 XXXX填报单位全名称 XXXXX填报单位公章201X 年 X 月 X 日国家环境保护总局监制填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用Ⅳ、V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况单位名称XXX 通讯地址XXX 法人代表XXX 电话XXX邮编XXX联系人及电话XXX XXX项目名称煤质在线分析仪建设地点煤场建设性质√新、改、扩建项目用途测试煤质指标项目依据核技术项目核技术项目环保投资投资（万元）（万元）应用类型放射源射线装置其它Am-241Cs-137二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq物理、化学性状用途贮存方式贮存地点1 2 铯-137镅-2415.55E+83.7E+9固定、密封固定、密封煤质在线检测仪煤质在线检测仪铅密封铅密封采样机落煤管采样机落煤管注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s。
四、射线装置名称型号管电压(kV 输出电流(mA用途备注五、废弃物废弃物名称状态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3，年排放总量分别用Bq和kg。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）1. 放射源的分类及辐射影分析1.1该项目放射源的分类根据IAEA《辐射源的分类》分类原则，本电厂的煤质监测仪所使用的放射源 137CS活度为5.55×108BQ，属于5类放射源，241Am活度为3.7×109BQ，属于4类放射源，4、5类放射源为低危险源，这类源几乎不可能对任何人造成永久性伤害。
使用III类射线装置(医疗类)填表说明
使用III类射线装置（医疗类）填表说明：
注：红色为注释，打印时请删除
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称使用III类射线装置
填表人***联系电话123456
项目联系人**(了解本单位辐射安全管理情况的人员)联系电话123456
填报单位全名称北京**(与企业法人营业执照或事业单位法人证书一致)
填报单位公章(与企业法人营业执照或事业单位法人证书一致)
2009年**月**日
3
国家环境保护总局监制
4
填表说明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
5
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
6
三、放射源
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置
7
8
五、废弃物
注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l ，固体为mg/kg ，气态为
mg/m 3
,年排放总量用kg 。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比
活度(Bq/l,或Bq/kg ，或
Bq/m 3
)，年排放总量分别用Bq 和kg 。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
七、审批
9。
扩建使用 II 类射线装置(工业 CT)项目环境报告表
专/兼职 兼职
专业 /
2
吴东明
男
课长
品质・技术部
兼职
机电安全工程
3 王旭溥
男
主担
品质・技术部
专职
电子信息工程ຫໍສະໝຸດ 4梁宜萍女
副参事
品质・技术部
兼职
化学专业
（2）规章制度建设
该公司已制定《安全操作规程》、《岗位职责》、《辐射防护和安全保卫制度》、 《辐射人员安全管理制度》、《辐射工作人员培训制度及计划》、《职业健康管理规定》、 《辐射环境监测计划》、《射线装置使用登记制度》、《辐射设备维护检修制度》、《辐 射安全防护自行检查和评估制度》、《辐射事故应急预案》等各项辐射安全管理制度。
-3-
作人员。
表 1-3 本项目射线装置一览表
序号 装置名称
型号
1 X 线检查装置 XTV160
1.1.5 环境影响评价内容
管电压 管电流 类别
（kV） （mA）
160
0.5
II 类
用途
使用场所 供应商
对片式固定电阻 器进行无损检测 X 射线检查室 Nikon
根据《中华人民共和国环境影响评价法》、《中华人民共和国放射性污染防治法》 以及国务院 253 号令《建设项目环境保护管理条例》等法律法规，天津松下电子部品有 限公司委托我公司承担本次扩建使用 II 类射线装置（工业 CT）项目的环境影响评价工 作。评价的主要内容包括拟新增的 1 台 X 线检查装置。
表 1 项目基本情况
建设项目名称
建设单位 法人代表 注册地址 项目建设地点 立项审批部门 建设项目总投 资（万元） 项目性质
天津松下电子部品有限公司 扩建使用 II 类射线装置（工业 CT）项目
销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表
销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表1. 项目基本情况1.1 项目名称填写项目名称1.2 单位名称填写申请单位名称1.3 地址填写单位地址1.4 邮政编码填写申请单位所在地的邮政编码1.5 联系电话填写单位联系电话1.6 项目负责人填写项目负责人姓名1.7 项目批准文号填写项目相关批准文号1.8 项目实施单位名称和地址填写项目实施单位的名称和地址2. 项目概况2.1 项目分类根据国家有关规定和标准，填写项目分类2.2 地区环境基本情况对项目所在地环境基本情况进行概述，包括地形、气候、水文等情况。
2.3 项目用途和规模填写项目的具体用途和规模2.4 项目环境影响对项目可能对环境产生的影响进行分析和评价，包括对大气、水体、土壤、生物等方面的影响。
同时，应根据有关规定和标准，对项目的环境影响进行预测和评价。
2.5 环境保护措施根据项目环境影响评价的结果，提出相应的环境保护措施和应对措施，防止环境污染和生态破坏。
3. 关于放射源3.1 放射源介绍填写使用的放射源相关情况，主要包括放射源名称、放射性、种类、使用方式、来源、搬运等情况。
3.2 放射源处置方式填写项目放射源的处置方式，包括放射源的存储、搬运、运输、使用和废弃处理等。
3.3 放射源对环境的影响分析对使用放射源可能对环境和生态造成的影响进行分析和评价，提出相应的应对措施。
3.4 放射源废物管理对项目放射源废物的管理、处置方式进行说明。
4. 声明在本部分中填写项目的申报人和项目负责人的声明，声明其填写内容真实、完整、准确。
5.附则在本部分中，对相关的法律、法规、标准和技术规范进行说明，以及对本登记表填写的要求和注意事项进行说明。
本文档是销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表，需要严格按照要求填写，以便对项目的环境影响进行评估和管理，防止环境污染和生态破坏。
类医用射线装置监督检查表
1X射线机基本信息
X线机型号：KF-901X线机 2KⅢ-125生产厂家：加拿大
生产厂家和销售单位是否一致，是
如不一致，销售单位名称和持证情况※：
※销售并维修调试单位应持有使用Ⅲ类射线装置的许可证
2辐射安全防护设施与运行
序号
检查项目
设计建造
运行状态
备注
1*
A场所设施
隔室操作或防护屏
√
√
2*
观察窗防护
√
√
3*
门窗防护
√
√
4*
候诊位设置合理或有合适的防护
√
√
5
辅助防护用品
√
√
6
通风设施
√
√
7*
入口处电离辐射警示标志
√
√
8*
入口处机器工作状态显示
√
√
9*
B其它
个人剂量计
√
√
10
灭火器材
√
√பைடு நூலகம்
注：加*的项目是重点项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”未见异常的划
√，不正常的没有的划×；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。
5.1
射线装置台帐
6
辐射安全设施管理
6.1
安全防护设施维护与维修工作记录（包括检查项
目、检查方法、检查结果、处理情况、检查时间、检查人员）
7
事故与事件
7.1
是否有辐射事故
辐射事故是否按规定报告
8
人员管理
8.1
辐射工作人员上岗前培训/再培训档案
9
辐射安全自查
9.1
定期辐射安全自查
新建使用Ⅱ类射线装置项目环境影响报告表
新建使用Ⅱ类射线装置项目环境影响报告表一、项目概述Ⅱ类射线装置是一种用于辐照加工、辐照杀菌等应用的设备，具有强辐射特性。
本项目旨在新建一个Ⅱ类射线装置（辐照类加速器）来满足市场需求。
本报告将对该项目的环境影响进行分析和评估。
二、环境影响分析与评估1.大气环境影响射线装置的运行会产生少量的氡气，但其浓度不会超过国家标准。
此外，该装置还需消耗一定的电能，但深度加工粉尘和有机废气排放极少，对大气环境的影响较小。
2.水环境影响Ⅱ类射线装置在运行过程中不会直接产生废水，因此对水环境的影响很小。
3.噪声影响射线装置在运行过程中产生的噪声较低，对周边居民和环境噪声的影响也较小。
4.辐射影响射线装置会产生辐射，对周边环境和人体健康可能造成一定的影响。
但是，本项目将采取相应的安全防护措施，确保辐射水平在国家规定范围内，不对环境和居民的健康构成危害。
5.废物处理影响射线装置产生的辐射废物需要进行专门的处理。
在项目筹备阶段，将制定废物管理方案，确保废物的安全储存、运输和最终处置。
三、环境保护措施1.辐射防护建设过程中，将严格按照国家相关规定，采用适当的辐射防护措施，确保辐射水平在可控范围内。
2.废物处理建设过程中，将制定废物管理方案，确保辐射废物的安全储存、运输和最终处置。
3.治理措施建设过程中，将采取噪声控制措施，保证项目运行时的噪声不会对周边居民和环境造成过大干扰。
4.安全教育和培训在项目建设和运营过程中，将加强员工的安全教育和培训，提高工作人员的安全意识和应对突发事故的能力。
五、环境风险及应急预案1.环境风险射线装置运行过程中，存在辐射泄漏、废物处理不当等环境风险。
但通过合理设计和科学管理，可以降低这些风险的发生概率。
2.应急预案项目建设和运营过程中，将建立健全环境应急预案，对可能发生的环境事故进行预判，并制定应对措施和预案，确保突发事件能够得到及时、有效的处理。
六、环境监测与评估在项目建设和运营阶段，将建设环境监测设施并进行定期监测，通过实时监测数据，对环境影响进行评估。
登记表射线装置填写参考
环境影响登记表（射线装置）填写参考（请务必确定放射性同位素和射线装置分类，只有．．应用Ⅲ类射线装置的单位方可按本参考填报《核技术应用项目环境影响登记表》）1.项目名称一栏填写：（尽量准确填写应用装置类别）⏹…单位名称…使用Ⅲ类医用射线装置（注意：数字减影血管造影装置属于Ⅱ类射线装置）⏹…单位名称…使用X射线荧光分析仪⏹…单位名称…使用X射线荧光光谱仪⏹…单位名称…使用工业用X射线装置（注意：一般X射线探伤机属于Ⅱ类射线装置）⏹…单位名称…使用Ⅲ类射线装置2.建设地点一栏填写：⏹xx医院内/xx医院/xx分院/xx门诊部⏹xx检测室/品保部/xx实验室⏹xx厂区/xx厂房/xx车间3.项目用途一栏填写：⏹透视、拍片、诊断/医疗诊断⏹有害元素分析/重金属元素检测⏹焊点检测4.项目依据一栏可不填5.应用类型一栏填写：例如：6.“项目拟建设地址及邻近环境状况示意图”一栏填写：⏹此处附辐射工作单位地址位置图，例如下图：东莞市环境保护局⏹医院此处还需附射线装置场所四置图，例如下图：7.“主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）”一栏填写：医疗机构填写参考：1）X光机医用X光机主要用于对病人进行诊断和治疗，本院主要用于X射线诊断，分为透视和照片两类。
透视时，受照人员位于X射线机与影像机之间，操作人员在控制室控制X射线机的位置与发射能量，影像机将透视影像传入控制室内。
医生根据影像判断受照人员受照部位健康程度。
照片时，受照人员位于X射线机与感光胶片之间，操作人员在控制室内控制X射线机的位置与发射能量，影像成像在感光胶片上。
医用X射线机利用人体组织器官在正常情况与病变情况对X射线吸收程度的差异，通过X射线透视或摄片，从影像上显示信息判断出病变程度。
图3 X射线产生原理示意图图4 X射线机透视与照片示意图2）CT机CT机扫描部分主要由X线管和不同数目的控测器组成，用来收集信息。
X线束对所选择的层面进行扫描，其强度因和不同密度的组织相互作用而产生相应的吸收和衰减。
射线装置申报登记表
申报登记代码:□□□□□□□□□□射线装置申报登记表变更或申报年度: □□□□申报单位详细名称: _____________________________ (盖章)申报单位法人代码: □□□□□□□□-□法人(或负责人): ______________；开业年份: ________年申报单位地址: ____邮政编码 : □□□□□□电话号码 :__________________传真号码:__________________ 地区代码: □□□□□□填报类别(划√)：已申报、变更□新申报□应用类型：X射线类□中子发生器□用途（或使用）代码：环境影响评价文件：□审批时间：辐射防护设施验收：□验收时间：辐射安全许可证：□颁发时间：填表人:________ 审核人:________填报日期 :_________年_____月_____日吉林省环境保护局制二○○六年三月应用情况表2申报登记注册意见注意：1．如果你单位射线装置发生数量增减、运营方式变化持此申报登记表到当地环境保护部门进行变更申报。
2．发生辐射污染事故必须及时向当地环境保护部门报告。
3．监督管理你单位的环境保护机构：电话：3一．填报须知1.填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。
2．必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，要求书写工整、清晰，不得涂改。
３.本表一式三份，申报单位、市级环境保护行政主管部门和省环境保护行政主管部门各存一份。
二．填报技术说明【表封】〈申报登记代码〉由10位数字码表示。
第一至六位表示单位所在地行政区划代码，按“吉林省行政区划代码”规定填写。
第七至第十位是由各县(市、区)•环保行政管理部门自行给本县的企事业单位编的顺序码，•该代码必须由各县环保行政管理部门填写成10位，不能简化。
〈变更或申报年度〉由4位数字表示申报登记或变更事项发生的年度。
〈申报单位详细名称〉以申报年度的企业、事业单位名称为准，按照企事业单位的公章详细填写。
环境影响登记表射线装置填写参考
环境影响登记表（射线装置）填写参考（请务必确定放射性同位素和射线装置分类，只有．．应用Ⅲ类射线装置的单位方可按本参考填报《核技术应用项目环境影响登记表》）1.项目名称一栏填写：（尽量准确填写应用装置类别）⏹…单位名称…使用Ⅲ类医用射线装置（注意：数字减影血管造影装置属于Ⅱ类射线装置）⏹…单位名称…使用X射线荧光分析仪⏹…单位名称…使用X射线荧光光谱仪⏹…单位名称…使用工业用X射线装置（注意：一般X射线探伤机属于Ⅱ类射线装置）⏹…单位名称…使用Ⅲ类射线装置2.建设地点一栏填写：⏹xx医院内/xx医院/xx分院/xx门诊部⏹xx检测室/品保部/xx实验室⏹xx厂区/xx厂房/xx车间3.项目用途一栏填写：⏹透视、拍片、诊断/医疗诊断⏹有害元素分析/重金属元素检测⏹焊点检测4.项目依据一栏可不填5.应用类型一栏填写：例如：6.“项目环境状况示意图”一栏填写：⏹此处附辐射工作单位地址位置图，例如下图：东莞市环境保护局⏹医院此处还需附射线装置场所四置图，例如下图：7.“主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）”一栏填写：⏹医疗机构填写参考：1）X光机医用X光机主要用于对病人进行诊断和治疗，本院主要用于X射线诊断，分为透视和照片两类。
透视时，受照人员位于X射线机与影像机之间，操作人员在控制室控制X射线机的位置与发射能量，影像机将透视影像传入控制室内。
医生根据影像判断受照人员受照部位健康程度。
照片时，受照人员位于X射线机与感光胶片之间，操作人员在控制室内控制X射线机的位置与发射能量，影像成像在感光胶片上。
医用X射线机利用人体组织器官在正常情况与病变情况对X射线吸收程度的差异，通过X射线透视或摄片，从影像上显示信息判断出病变程度。
图3 X射线产生原理示意图图4 X射线机透视与照片示意图2）CT机CT机扫描部分主要由X线管和不同数目的控测器组成，用来收集信息。
X线束对所选择的层面进行扫描，其强度因和不同密度的组织相互作用而产生相应的吸收和衰减。
Ⅲ类射线装置环境影响登记表(说明)
×
t
×
10-6
（ mSv ）
– 其中： HEr ：外照射致人均年有效剂量，mSv； Dr ：辐射剂量率，nSv/h； t ：辐射照射时间，小时；
例：一个工作人员负责放射科三台X光机的操作， 每年操作10000例，每一例按1分钟计，医生操作X光机时 间约160小时，如工作位外照射剂量最大测值为3000 nSv/h，则其年剂量估算： HEr = 3000 nSv/h × 160 × 10-6 = 0.48 mSv
或：通过个人剂量片监测结果说明
14
（三）登记表审批要求
对补办环评审批的应进行必要的现场核查。
登记表审批、《辐射安全许可证》核发的过程 中，至少有一项许可要进行现场核查。具体由 各市局自定。 建议：核技术应用环评审批和《辐射安全许可 证》发放，统一由一个部门负责。
15
16
二、Ⅲ类射线装置环境影响 登记表
（一）依据的标准 （二）核技术应用环境影响登记表格式 （三）登记表审批要求
（一）依据的主要标准
基本标准
GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准
标准限值：职业工作人员 ≤ 20 mSv 公众成员 ≤ 1 mSv 管理约束值（评价标准）：取上值的四分之一 职业工作人员 ≤ 5.0 mSv 公众成员 ≤ 0.25 mSv
排放口浓 度
/
年排放 总量
12kg
暂存情况 集中暂存
最终去向 定期交由有资质的 单位回收处理
7
（二）核技术应用环境影响登记表 格式
六、污染源分析（包括贯穿辐射分析）
（一）主要放射性污染物和污染途径
– 装置工作原理、污染因子等，例：
本项目的CT机、C形X光机及X光机均为采用X射线进行摄
环境影响登记表(射线装置)填写参考
环境影响登记表（射线装置）填写参考（请务必确定放射性同位素和射线装置分类，只有应用Ⅲ类射线装置的单位．．方可按本参考填报《核技术应用项目环境影响登记表》）1.项目名称一栏填写：（尽量准确填写应用装置类别）⏹…单位名称…使用Ⅲ类医用射线装置（注意：数字减影血管造影装置属于Ⅱ类射线装置）⏹…单位名称…使用X射线荧光分析仪⏹…单位名称…使用X射线荧光光谱仪⏹…单位名称…使用工业用X射线装置（注意：一般X射线探伤机属于Ⅱ类射线装置）⏹…单位名称…使用Ⅲ类射线装置2.建设地点一栏填写：⏹xx医院内/xx医院/xx分院/xx门诊部⏹xx检测室/品保部/xx实验室⏹xx厂区/xx厂房/xx车间3.项目用途一栏填写：⏹透视、拍片、诊断/医疗诊断⏹有害元素分析/重金属元素检测⏹焊点检测4.项目依据一栏可不填5.应用类型一栏填写：例如：6.“项目拟建设地址及邻近环境状况示意图”一栏填写：⏹此处附辐射工作单位地址位置图，例如下图：东莞市环境保护局⏹医院此处还需附射线装置场所四置图，例如下图：7.“主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）”一栏填写：医疗机构填写参考：1）X光机医用X光机主要用于对病人进行诊断和治疗，本院主要用于X射线诊断，分为透视和照片两类。
透视时，受照人员位于X射线机与影像机之间，操作人员在控制室控制X射线机的位置与发射能量，影像机将透视影像传入控制室内。
医生根据影像判断受照人员受照部位健康程度。
照片时，受照人员位于X射线机与感光胶片之间，操作人员在控制室内控制X射线机的位置与发射能量，影像成像在感光胶片上。
医用X射线机利用人体组织器官在正常情况与病变情况对X射线吸收程度的差异，通过X射线透视或摄片，从影像上显示信息判断出病变程度。
图3 X射线产生原理示意图图4 X射线机透视与照片示意图2）CT机CT机扫描部分主要由X线管和不同数目的控测器组成，用来收集信息。
X线束对所选择的层面进行扫描，其强度因和不同密度的组织相互作用而产生相应的吸收和衰减。
核技术应用项目环境影响登记
核技术应用项目环境影响登记表项目名称：丽水市富岭社区卫生服务中心医用X射线装置建设项目填表人：邓璐璐联系电话：项目联系人：金俊强联系电话：填报单位全称：丽水市富岭社区卫生服务中心填报单位公章二零一七年二月编制填表说明1.本登记表由建设单位填报，环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用I I I类射线装置，销售、使用I V、V类辐射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况单位名称丽水市富岭社区卫生服务中心通迅地址丽水市富岭街道齐村法人代表郑丽妹电话——邮编323000 联系人及电话金俊强项目名称丽水市富岭社区卫生服务中心医用X射线装置建设项目建设地点丽水市富岭街道齐村建设性质■新建□改建□扩建项目用途医疗诊断项目依据丽开环建[2014]31号核技术项目投资（万元）190核技术项目环保投资（万元）10应用类型辐射源射线装置其它/ （Ⅲ类）/1、核技术应用的目的和任务：丽水市富岭社区卫生服务中心（以下简称该服务中心）又称丽水市富岭卫生院，是位于丽水市富岭街道齐村的一家非营利性单位。
该服务中心设有预防保健科、全科医疗科、内科、妇女保健科，医学影像科、医学检验科、口腔科等11个诊疗科目，设置牙椅1张（详细见附件1：医疗机构执业许可证）。
本项目为新建项目，为提高周边群众的医疗服务，丽水市富岭社区卫生服务中心拟在其1号综合楼三层东南侧，设置一间CBCT机房和一间DR机房，拟购置一台CBCT机和一台DR机分别放置于两间放射机房内，用于医疗诊断工作。
辐射诊疗装置的应用在我国是一门成熟的技术，它在医学诊断、治疗方面有着其它技术无法替代的优势。
丽水市富岭社区卫生服务中心放射机房的建设是为了满足人民群众日益增长的不同医疗服务需求，符合《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）中关于“实践的正当性”的要求。
根据国家对建设项目环境保护的要求，X射线装置的运行使用应进行核技术应用项目环境影响评价。
口腔门诊部X射线机新建项目环评影响登记表
建设工程辐射环境影响登记表工程名称：X射线机新建工程建设单位〔盖章〕：宁波江北庄桥爱丽口腔门诊部有限责任公司编制日期：2021年3月表2工程概况及周边环境概况环境概况51号，该建筑商业住宅两用建筑，1、2层为商铺，其他为住宅。
门诊部东侧为新都路，南侧为室外通道，西侧为商铺，北侧为丽庄西苑小区及小区通道。
表3射线装置设备名称最大管电压最大管电流用途备注HQY牙科X射线机60kV 8mA 医疗诊断新建表4工作原理4.1 X射线装置工作原理普通X光机均为采用X射线进行摄影的技术设备。
上述设备中产生X射线的装置主要由X射线管和高压电源组成。
X射线管由安装在真空玻璃壳中的阴极和阳极组成。
阴极是钨制灯丝，它装在聚焦杯中，当灯丝通电加热时，电子就“蒸发〞出来，而聚焦杯使这些电子聚集成束，直接向嵌在金属阳极中的靶体射击。
靶体一般采用高原子序数的难熔金属制成。
高电压加在X射线管的两极之间，使电子在射到靶体之前被加速到达很高的速度，这些高速电子到达靶面为靶所突然阻挡从而产生X射线。
X射线有较强的穿透能力，当X射线通过人体时，因人体各组织的密度不同，密度大的物质对X射线吸收多，密度小者吸收少。
利用差异吸收这种性质，可以把密度不同的骨骼、肌肉、脂肪以及病灶等软组织区分开来并动态反映到荧光屏上，这就是X射线透视图4－1 典型的X射线管表5污染源分析及事故分析表6污染防治措施、辐射环境管理及监测方案表7环境影响简要分析表8辐射活动能力分析表9结论10图置位理地程工地在所程工本。
建设项目环境影响评价登记表-试验室设备处
承诺单位（盖章）：
年月日
注：本表填好后请将电子版发送至ningxin@，并将盖章后的纸质版送至设备处技术安全科，有问题联系宁老师：85358119
建设项目环境影响登记表（Ⅲ类射线装置）
填报日期：年月日
项目名称
XX学院X射线测厚仪、荧光分析仪应用项目
建设地点
XX楼XX室
占地（或建筑）面积
XXm2
项目投资（万元）
XX
环保投资（万元）
XX
拟投入使用时间
XX年XX月XX日
项目性质
√新建□改建□扩建□地点变动
建设内容及规模
一、建设内容：使用X射线测厚仪和X射线荧光分析仪。
1、警示标识：X射线装置工作场所设置电离辐射警示标志及中文警示说明，并且安装工作警示灯，设备工作时开启警示灯，告诫无关人员勿靠近照射场地；公司应在射线装置周围1m处设置警戒线，以防止无关人员进入。
2、屏蔽防护措施：X射线测厚仪工作场所已有钢丝网罩隔离；公司设备待机状态时、人员近距离对合金板材试片测试时以及偶尔人工对合金板材进行片头处理时，须对射线装置进行关闭后才可实行运作；或者发现故障时，射线装置断电，再由专业的维修和检测人员进入检查。
5、定期参加辐射安全和防护知识培训
负责人信息
（须接受辐射培训、剂量监测、健康检查）
姓名
身份证号
性别
电话
项内容真实、合法、完整、准确，并严格按照学校要求，接受辐射安全和防护知识培训、个人剂量监测和职业健康检查等相关工作；如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
3、防护用品和监测仪器：学校为辐射人员配备个人剂量监测仪。
二、安全管理措施
1、有专职管理人员负责辐射安全管理
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（二）核技术应用环境影响登记表 格式
环保部2007年1月15日下发《关于印发〈核技术 应用项目环境影响登记表〉的通知》（环办[2007]13 号）：
生产、销售、使用Ⅲ类射线装置和销售、使用 ⅣⅤ类密封放射源的单位，在领取辐射安全许可证前 均需填报《登记表》。
3
（二）核技术应用环境影响登记表 格式
（三）登记表审批要求
关于工作人员、公众成员受照射剂量估算：
HEr = Dr × t × 10-6 （ mSv ）
– 其中： HEr ：外照射致人均年有效剂量，mSv； Dr ：辐射剂量率，nSv/h； t ：辐射照射时间，小时；
例：一个工作人员负责放射科三台X光机的操作， 每年操作10000例，每一例按1分钟计，医生操作X光机时 间约160小时，如工作位外照射剂量最大测值为3000 nSv/h，则其年剂量估算：
一、项目概况：
– 单位基本情况、项目基本情况，包括单位名称、地址、法 人代表、项目名称、建设地点、项目用途、应用类型等。
二、项目拟建地址及邻近环境状况示意图：
–说明项目中射线装置应用的数量及装置使用地点分布情况， 最好给出图示。例：
医院现有6台射线装置，其中放射科拥有3台X光机，口腔科拥有1台X光 机，CT室拥有1台CT机，创外科拥有1台C型X线机。平面布置图见下图。
管电压(kV)
输出电流 (mA)
125
500
120
500
125
100
70
5
130
180
110
150
用途
放射诊断 放射诊断 放射诊断 放射诊断 放射诊断 放射诊断
备注
位于放射科 位于放射科 位于放射科 位于口腔科 位于CT室 位于创外科
5
（二）核技术应用环境影响登记表 格式
五、废弃物： – 按射线装置应用产生的常规废物、放射性废物分
该FSK302-1型医用X射线拍片机配置在医院南部的后楼一层拍片室使用。 机房东面为走廊，西面为办公室，南面为走廊，北面为草地空地，控制室位 于机房东面，机房上层为病房。
4
（二）核技术应用环境影响登记表 格式
三、放射源：
– 该表填“无”或删除
四、射线装置：按表要求逐台填写，例
名称型号
TU-41 X光机 XGS20-9 X光机 XGS-125 X光机 MSD-3 X光机 西门子欢悦双CT机 DG-5016C型X光机
工作人员、公众成员受照剂量的计算分析，例
结果表明，工作人员、公众成员因为X射线机 应用受到的额外照射，低于管理约束值(工作人员 5mSv/a、公众成员0.25mSv/a)，符合《电离辐射防 护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）要求。
8
（二）核技术应用环境影响登记表 格式
六、污染源分析（包括贯穿辐射分析） （二）监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐 射安全与防护措施） – 已采用的污染防治措施：
11
（三）登记表审批要求
核技术应用登记表审批，是辐射工作单位办理 《辐射安全许可证》的基本条件。 《辐射安全许可证》许可的种类、范围的依据， 来源于登记表的审批结论。 重点审核：
–1、项目概况，单位名称、项目名称等 –2、射线装置明细表，数量、类别 –3、环境影响监测评价 –4、评价结论
12
H Er Dr t 10 6 (mSv)
（一）依据的主要标准
基本标准
GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准
标准限值：职业工作人员 ≤ 20 mSv 公众成员 ≤ 1 mSv
管理约束值（评价标准）：取上值的四分之一 职业工作人员 ≤ 5.0 mSv 公众成员 ≤ 0.25 mSv
辐射环境保护管理导则——核技术应用项目环境影 响报告书（表）的内容和格式
别填写，例
废弃物 名称
状态
排放口浓 度年排放 Biblioteka 量暂存情况最终去向
废显影定影 液
液体
/
12kg
集中暂存
定期交由有资质的 单位回收处理
6
（二）核技术应用环境影响登记表 格式
六、污染源分析（包括贯穿辐射分析）
（一）主要放射性污染物和污染途径
– 装置工作原理、污染因子等，例：
➢本项目的CT机、C形X光机及X光机均为采用X射线进行摄 影或诊断的技术设备。其基本结构都是由产生X线的X线 管、供给X线管灯丝电压及管电压的高压发生器、控制X 线的“量”和“质”及曝光时间的控制装置，以及为满足诊断 需要而装配的各种机械装置和辅助装置即外围设备组成。
GB14583-1993环境地表γ辐射剂量率测定规范
HJT61-2001辐射环境监测技术规范
1
（一）依据的主要标准
其它防护标准（卫生防护标准）： GBZ130-2002 医用X射线诊断卫生防护标准 GBZ127-2002 X射线行李包检查系统卫生防护标 准 GBZ138-2002 医用X射线诊断卫生防护监测规范 GB16348-1996 X线诊断中受检者放射卫生防护标 准 GBZ177-2006便携式X射线检查系统放射卫生防 护标准
X射线机机房屏蔽墙外，防护门及缝隙处，电缆及管道 的出入口，候诊区、控制室，操作台等环境监测，一年一 次。
工作人员的个人照射累积剂量监测，每季度一次。
10
（二）核技术应用环境影响登记表 格式
六、污染源分析（包括贯穿辐射分析） （三）污染防治措施
制度、规程、设备、人员等要求。 （四）结论，例
******医院放射诊断用普通X射线机应用项 目中的X射线机运行时，对周围环境的影响符合 辐射环境保护的要求，项目的建设可行。
机房围护结构、门窗、个人防护用具的防护等，例 所有防护门设置合理，采用不锈钢板内夹2mm铅。
门与墙体的缝隙≤10mm，门框与门的重叠处≥20mm， 门中缝重叠处≥10mm。
9
（二）核技术应用环境影响登记表 格式
六、污染源分析（包括贯穿辐射分析） （二）监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐 射安全与防护措施） – 监测计划：例
➢……开机期间，X射线为这类装置污染环境的主要因 子。…… CT机采用显影定影液进行洗片，产生废显影定 影废液；其他X光机均采用数字成像，不会产生固体废物。
7
（二）核技术应用环境影响登记表 格式
六、污染源分析（包括贯穿辐射分析）
– 辐射环境影响分析
现状监测结果，例
如控制室铅玻璃观察窗前、控制室操作位处、 控制室出入机房防护门前等机房周围，与工作人员、 公众成员相关环境的辐射剂量率。