内科学第7版-肺结核

齐－尼氏染色法：规定油镜下观察300个视野，判 规定油镜下观察300个视野， 300个视野
断检验结果的标准： 断检验结果的标准：
300视野内未发现抗酸菌：(－)阴性。 300视野内未发现抗酸菌： 视野内未发现抗酸菌 阴性。 300视野内发现1－8条：报菌数，可疑阳性； 报菌数，可疑阳性； 300视野内发现1 视野内发现 100视野内3－9条：＋ 100视野内3 视野内 10视野内1－9条：＋＋ 10视野内1 视野内 每视野1－9条：＋＋＋ 每视野1 每视野>9条：＋＋＋＋ 每视野>
纤维支气管镜
胸腔镜检查
（六）、组织活检 ）、组织活检 优点：实用、 有效，有助于 结核的确诊和 鉴别诊断。 鉴别诊断。 缺点：有创， 危险性高
手术大体标本
右主支气管开口处、 右主支气管开口处、5－6 点间穿刺后隆突淋巴结
左上支气管开口凹凸不平 可见肉芽生长， 可见肉芽生长，局部活检
CT定位下肺穿刺活检术 CT定位下肺穿刺活检术
（ 四 ）血
沉Baidu Nhomakorabea
增快常见于活动性肺结核， 增快常见于活动性肺结核，但并无 特异性诊断价值。结核活动时常↑,而 特异性诊断价值。 结核活动时常↑,而 ↑, 抗结核治疗后↓,常说明治疗有效。 抗结核治疗后↓,常说明治疗有效。 ↓,常说明治疗有效
（五）纤支镜和胸腔镜检查
纤维支气管镜对于发现和治疗 支气 纤维支气管镜 对于发现和治疗支气 对于发现和治疗 管内膜结核， 吸取分泌物、 管内膜结核 ， 吸取分泌物 、 解除阻塞或 作病原菌及脱落细胞检查， 作病原菌及脱落细胞检查 ， 取活组织作 病理检查等，均有重要诊断价值。 病理检查等，均有重要诊断价值。 胸腔镜主要用于胸膜活检 利于胸腔 主要用于胸膜活检， 胸腔镜主要用于胸膜活检，利于胸腔 积液的鉴别诊断 的鉴别诊断。 积液的鉴别诊断。
从病名说起
肺 pulmonary
结 tuberculosis 核
一、定义及流行病学
结核病： 结核分枝杆菌引起的慢性 结核病 ： 是 由结核分枝杆菌 引起的慢性
传染病，结核分支杆菌入侵机体后在一定 传染病，结核分支杆菌入侵机体后在一定 条件下引起慢性感染性病变， 条件下引起慢性感染性病变，可侵及许多 引起慢性感染性病变 脏器， 肺部受累最为常见。 脏器，以肺部受累最为常见。 最为常见
结核病变的转归 渗出 吸收消散 变质 排出 吸收， 吸收，纤维化 形成空洞 肺内引起支气管播散 钙化、纤维化。 钙化、纤维化。 增生 吸收、 吸收、纤维化
六、临床表现
1、全身症状
发热，多为长期午后低热（ fever） 发热，多为长期午后低热（afternoon fever） 午后低热
1、全身症状
2、呼吸系统症状 咯血（hemoptysis） 咯血（hemoptysis）
痰中带血或咯少量鲜血 严重者可大咯血 我国咯血的首要原因， 我国咯血的首要原因， 1/3病人有 占死因第2 病人有， 1/3病人有，占死因第2 位
2、呼吸系统症状
胸痛(chest pain) 胸痛 －与呼吸有关
注意与心绞痛、 注意与心绞痛、 心绞痛 夹层动脉瘤鉴别 夹层动脉瘤鉴别
获得性抵抗力低： 未 获得性抵抗力低 ： 接种疫苗的山区、 接种疫苗的山区 、农 青少年、 村 、 青少年 、 少数民 族。
4、影响因素
结核菌的多少和毒力 接触的时间长短 个体的免疫力
四、发病机制
以细胞免疫为主
巨噬细胞、淋巴细胞 巨噬细胞、 细胞－Th1细胞 细胞） （T细胞－Th1细胞）
有毒TB菌
胸部CT： 胸部CT：可发现微小病变 CT
胸部CT：可发现隐蔽性病变， 胸部CT：可发现隐蔽性病变，了解病变范围 CT
胸部CT：可发现隐蔽性病变， 胸部CT：可发现隐蔽性病变，了解病变范围 CT
（二）病原体检查 ——确诊依据 ——确诊依据
痰的收集：初诊要送3份痰（清晨痰、 痰的收集 ： 初诊要送 3 份痰 （ 清晨痰 、 夜间 即时痰） 复诊2份痰。 痰、即时痰），复诊2份痰。
肺 结 核 病
pulmonary tuberculosis
南方医科大学南方医院呼吸科
刘来昱
包好，包好！ “包好，包好！这样的趁热 吃下，这样的人血馒头， 吃下，这样的人血馒头，什么 痨病都包好！” 痨病都包好！ 都包好 华大妈听到“痨病” 华大妈听到“痨病”这两个 变了一点脸色， 字，变了一点脸色，这康大叔 却没有觉察， 却没有觉察，仍然提高了喉咙 只是嚷，嚷得里面睡着的小栓 只是嚷， 也合伙咳嗽起来。 也合伙咳嗽起来。 鲁迅《 鲁迅《药》
盗汗(night sweat)： 盗汗(night sweat)： 睡时出汗， 睡时出汗，醒时汗止 倦怠乏力（tired） 倦怠乏力（tired） 消瘦（ loss） 消瘦（weight loss）
2、呼吸系统症状
咳嗽（cough） 咳嗽（cough）
多为干咳 继发细菌感染， 继发细菌感染，可咳 脓痰
结核结节（特征性病变） 结核结节（特征性病变）
朗汉斯巨细胞 ： 巨噬细 胞融和而成的多核巨细 胞 类上皮细胞 —大单核 大单核
细胞吞噬并消化了结核 菌后， 菌后 ， 菌的磷脂成分使 大单核细胞形态变大而 扁平，类似上皮细胞。 扁平，类似上皮细胞。
结核病基本病变与机体的免疫状态
机体状态 病变 渗出 为主 增生 为主 坏死 为主 免疫 力 低 较强 低 变态 反应 较强 较弱 强 结核杆菌 病理特征 菌量 毒力 多 少 多 强 较低 强 浆液性或纤维 素性 结核结节 干酪样坏死
（清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可） 清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可）
方法：常用直接厚涂片＋ 方法：常用直接厚涂片＋齐－尼氏染色法。 直接厚涂片 尼氏染色法。
结核分枝杆菌——结核病人痰耐酸染色，显示 结核病人痰耐酸染色， 结核分枝杆菌 结核病人痰耐酸染色 与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（ 。（耐 与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐 酸染色，放大1000 1000倍 酸染色，放大1000倍）。
阳性率不高,仅为25%-30%，排菌量5000-10000条/ml 阳性率不高,仅为25% 30% 排菌量5000-10000条 25 5000 痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有传染性。 痰菌阳性表明其病灶是开放性的 具有传染性。 阳性表明其病灶是开放性
（三）结核菌素试验
2000的PPD的0.1ml 5IU） ml（ 1:2000的PPD的0.1ml（5IU）在左前臂屈 侧作皮内注射，72小时测量皮肤硬结直径。 侧作皮内注射，72小时测量皮肤硬结直径。 小时测量皮肤硬结直径
B超定位下肝脏穿刺活检术
七、胸液检查——提示渗出液 胸液检查——提示渗出液
淡黄色、透明， 淡黄色、透明，少数可血性 比重1 018或以上 比重1.018或以上 李凡他反应（ 蛋白定量＞30g/L 李凡他反应（＋），蛋白定量＞30g/L 乳酸脱氢酶＞200IU 乳酸脱氢酶＞200IU 胸水细胞数＞ 胸水细胞数＞0.5×109/L 腺苷脱氨酶ADA ADA升高 腺苷脱氨酶ADA升高 涂片抗酸染色多阴性，培养10 30％ 10～ 涂片抗酸染色多阴性，培养10～30％阳性
古老的疾病古老的疾病-人类与结核病斗争的历史
千年前的埃及木乃伊脊柱 4 千年前 的埃及木乃伊脊柱 结核－最早的证据 结核－最早的证据 我国中医认为肺痨是“ 我国中医认为肺痨是“传之 旁人，乃至灭门”, 葛洪 (283～343)比西方1968年发 比西方1968 比西方1968年发 肺结核具传染性早2000多 现肺结核具传染性早2000多 (Nesperhan, priest of Amun 年。(东晋《肘后备急方》) 3700-1000 BC )
2、呼吸系统症状
呼吸困难 (dyspnea)
体 征——无特异性，与病变范围有关 无特异性，
早期病灶小或位于肺组织深 多无异常体征。 部，多无异常体征。 可表现为肺炎、胸膜增厚、 可表现为肺炎 、 胸膜增厚 、 胸腔积液、肺实变、肺不张 胸腔积液、肺实变、
结核性风湿症：青少年女性， 结核性风湿症：青少年女性，常累 及四肢大关节， 及四肢大关节，附近见结节性红斑 或环形红斑，间歇出现。 或环形红斑，间歇出现。
四不怕
–干燥、寒冷 干燥、 –酸、碱 –碱性染料 –青霉素等抗生素
四怕
–紫外线 –乙醇 –煮沸 –抗痨药物（链霉素、 抗痨药物（链霉素、
异烟肼、利福平等） 异烟肼、利福平等）
分
人 牛 型 —— 型 ——
类
主要致病菌（90％以上） 主要致病菌（90％以上） 未经严格消毒的牛奶 禽可感染， 禽可感染，人极少 不致病
皮下
koch现象 现象
正常豚鼠 10-14天
以前感染过或免疫豚鼠
24-48小时 局部红肿、溃疡 局部红肿、浅溃疡 坏死，经久不愈 不扩散， 不扩散， 脱落后自行愈合 全身扩散
五、病理变化
基本病变： 基本病变：
渗出性病变 增生性病变 变质性病变
三种病变同时存在于一个病灶中,但常以一种为主. 三种病变同时存在于一个病灶中,但常以一种为主.
结核菌素试验意义
1、阳性：①曾有结核感染，不一定发病；②高稀释度 阳性： 曾有结核感染，不一定发病； OT(1 10,000或 国际单位)＋＋＋时 的 OT(1:10,000 或 1 国际单位 ) ＋＋＋ 时 ， 体内有活动 性结核病灶； 小于3岁阳性患者： 性结核病灶 ； ③ 小于 3岁阳性患者 ： 新近感染的活动 性结核病 阴性： 无结核感染； 原发感染4 周以内； 2、阴性：①无结核感染；②原发感染4-6周以内；③严 重的粟粒型肺结核，结核性脑膜炎； 重的粟粒型肺结核，结核性脑膜炎；④应用免疫抑制 淋巴细胞免疫系统缺陷(淋巴瘤、白血病、 剂 ； ⑤ 淋巴细胞免疫系统缺陷 (淋巴瘤 、 白血病 、 结 节病、艾滋病等) 年老体弱。 节病、艾滋病等)；⑥年老体弱。
全球1 的人曾受到感染，活动性病人2000 2000万 注 ： 全球 1/3 的人曾受到感染 ， 活动性病人 2000 万 人 ， 每年新发病例900万 每年新发病例900万人，每年死亡约200万人 900 每年死亡约200万人 200
二、病原学－结核分枝杆菌 病原学－
（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属） 放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属） 1、特点: 特点: (1)多形性：细长稍弯 多形性： 两头钝 (2)抗酸阳性 (3)需氧，生长缓慢 需氧， (4)抵抗力强
非洲型 —— 鼠 型 ——
三、结核病的传播
1、传染源：排菌的肺结核患者（痰涂片抗酸阳性） 、传染源：排菌的肺结核患者（痰涂片抗酸阳性） 2、传染方式：主要是飞沫传播 、传染方式：主要是飞沫传播 方式
消化道传播
皮肤接触（少见） 皮肤接触（少见）
3、易感人群
• 自然抵抗力低： 婴幼儿、 自然抵抗力低 ： 婴幼儿 、 老年人、贫穷、HIV感染 感染、 老年人 、 贫穷 、 HIV 感染 、 慢性病 、 免疫抑制剂使 用；
Fibrosis with traction
Enlargement of hilar and mediastinal lymph node
肺结核的典型X线表现肺结核的典型X线表现-胸腔积液
超
特异性好，与胸膜肥厚鉴别， 声：特异性好，与胸膜肥厚鉴别，常用 于胸穿定位。 于胸穿定位。
胸部CT： 胸部CT：可发现微小隐蔽的病变 CT
其他检查
血常规检查：正常 血常规检查： 分子生物学检查：PCR、 核酸探针检测特异 分子生物学检查 ： PCR、 DNA片段 性DNA片段 血清学检查：免疫学方法检测患者血清中特 血清学检查： 异性抗原或抗体，阳性率低， 异性抗原或抗体，阳性率低，特异性不高 特异性差，假阳性高，须进一步研究 特异性差，假阳性高，
诺贝尔奖与结核病
Robert Koch (German) 1882发现结核杆菌 1882-3-24 发现结核杆菌 1905年 1905年获诺贝尔奖 Waksman,Selman Abraham
(Russia -USA)
1942年分离出链霉素 1942年分离出链霉素 年分离出 1952年获诺贝尔奖
全球的流行趋势
七、辅助检查
（一）影像学检查
X线检查－肺结核临床诊 线检查－ 断的重要手段 重要手段。 断的 重要手段 。 较易 发现肺内病灶， 发现肺内病灶 ， 缺乏 特异性，经 济、方 可作为筛查、 便 ， 可作为筛查 、 普 查手段。 查手段。
肺结核的典 型X线表现
Infiltration
Cavitation