出入量记录解决方案
护理文书书写不规范原因分析及整改措施
护理文书书写不规范原因分析及整改措施（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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《出入量的记录》课件
估算记录
在没有准确计量工具的情 况下，根据食物种类和数 量进行估算。
03
出入量记录的注意事项
确保记录的准确性和完整性
准确记录出入量
确保记录的液体量、食物 含水量、排尿量等数据准 确无误，避免误差。
完整记录
对所有摄入和排出的液体 进行记录，包括饮水量、 食物含水量、输液量等， 不得遗漏。
核对记录
定期核对记录的数据，确 保没有遗漏或错误。
是否需要调整药物剂量等。
出入量记录的准确性也是医生评 估病人治疗效果的重要依据，可 以帮助医生及时发现治疗效果的 好坏，从而及时调整治疗方案。
02
出入量记录的方法和步骤
确定需要记录的出入量种类
饮水量
记录每天的饮水量，包 括水、饮料、汤等。
进食量
记录每天摄入的食物种 类和数量，包括主食、 蔬菜、水果、肉类等。
《出入量的记录》ppt课件
• 出入量记录的重要性 • 出入量记录的方法和步骤 • 出入量记录的注意事项 • 出入量记录的案例分析
01
出入量记录的重要性
准确记录病人出入量对于治疗的重要性
准确记录病人的出入量，可以帮助医生了解病人的病情状况，从而制定出更加精准 的治疗方案。
出入量记录的准确性对于病人的治疗效果有着直接的影响，如果出入量记录不准确 ，可能会导致医生对病情的误判，从而影响治疗的效果。
选择合适的记录工具
纸质笔记本
方便简单，但容易丢失，不易整理和统计。
电子设备
如手机、平板电脑等，方便记录和整理，但需要定期导出数据。
专业出入量记录软件
功能齐全，易于使用，但可能需要付费购买。
记录出入量的方法
01
02
03
定时记录
24小时出入量记录方法
24小时出入量记录方法在临床护理中，对于一些需要严格控制液体摄入和排出的患者，如心力衰竭、肾脏疾病和肝脏疾病患者，常常需要进行24小时出入量的记录。
正确记录患者的出入量不仅可以及时了解患者的液体平衡情况，还可以为医生提供重要的诊断依据。
因此，正确的出入量记录方法对于患者的治疗和护理至关重要。
首先，进行出入量记录时需要准备好记录表格或者记录本，确保记录的准确性和完整性。
记录表格通常包括患者姓名、日期、时间、摄入液体种类和量、排出液体种类和量等项目。
在记录时，需要仔细填写每一项信息，确保不遗漏任何细节。
其次，对于摄入液体的记录，需要包括所有口服液体、静脉输液和饮食中摄入的液体。
在记录时，需要准确估算每种液体的摄入量，可以使用量杯或者注射器进行测量，确保记录的准确性。
同时，需要注意记录摄入液体的种类，如水、茶、果汁、奶昔等，以便医生了解患者的饮食习惯和摄入情况。
再者，对于排出液体的记录，需要包括尿量、呕吐量、引流管出液量等。
尿量是最主要的排出液体，需要准确记录每次排尿的量，可以使用尿量杯进行测量。
对于呕吐量和引流管出液量，需要及时记录每次的量，以便医生了解患者的排出情况。
此外，需要特别注意记录特殊情况下的液体摄入和排出，如输血、输液、呕吐、腹泻等。
对于输血和输液，需要记录开始时间、结束时间和输液量，以便医生了解患者的输液情况。
对于呕吐和腹泻，需要记录每次的量和时间，以便医生了解患者的排出情况。
最后，需要定时对记录进行审核和整理，确保记录的完整性和准确性。
可以每班交接时对记录进行审核，及时发现和纠正错误。
同时，需要将记录整理成清晰、易读的格式，便于医生查阅和分析。
总之，正确的24小时出入量记录方法对于患者的治疗和护理至关重要。
护理人员需要认真负责地进行出入量记录，确保记录的准确性和完整性，为医生提供重要的诊断依据，保障患者的安全和健康。
心衰患者出入量管理
记24h出入量 正常成人每日水的出入量平衡量
第十三页，共20页。
常用食物含水量表
第十四页，共20页。
（二）记录出入量存在的问题
认识不深，计算方法不标准，记录不及时，对粪便、 呕吐物、汗液、引流液及伤口渗出液中出量的计 算及记录是薄弱环节，普遍存在对呼吸、皮肤、 代谢等不易测量项目的漏记。患者及家属对出入 量记录不够重视。容器无刻度，仅凭主观估计记 录出入量，对患者各种饮食水量的计算缺乏科学 标准等。
记记24h24h出入量出入量正常成人每日水的出入量平衡量认识不深计算方法不标准记录不及时对粪便呕吐物汗液引流液及伤口渗出液中出量的计算及记录是薄弱环节普遍存在对呼吸皮肤代谢等不易测量项目的漏记
心力衰竭的定义
• 各种心脏疾患引起的心脏结构、功能异常， 损害心室充盈和/或射血功能，导致心排出 量降低、静脉压增高，并伴有衰竭心脏进行 性恶化和心肌细胞过早死亡的分子异常的综 合征。
• 钠盐摄入: 轻度心衰2～3 g/d 中-重度心衰患者应＜2 g/d
• 慎用盐代用品 (尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，可
致高血钾症
第十七页，共20页。
心衰患者液体管理过程中的注意事项
1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一 重要原则，心脏病人 20-30gtt/min，而严重 心衰病人：成人≤20gtt/min，婴幼儿 ≤10gtt/min；
第十五页，共20页。
（三）解决对策
对护理人员进行有关出入量计算等专业知识的培训。 护士长应该加强对出入量记录的管理及质量跟踪检查指导，
要求护理人员做好出入量记录的交接班。
积极争取患者及家属的配合。
订制更科学、更准确的食物含水量表及专门的出入量记录表， 为正确记录出入量提供科学的依据。
出入量的统计及记录方法
出入量的统计及记录方法以出入量的统计及记录方法为标题，本文将介绍出入量统计的重要性以及常用的统计和记录方法。
一、出入量统计的重要性出入量统计是医疗护理中重要的一项工作，通过统计患者的出入量情况，可以及时了解患者的体液平衡状况，及时发现并纠正体液紊乱，是评估患者病情和指导治疗的重要依据。
出入量统计主要包括尿量、排便量、呕吐量、呼吸道分泌物量、伤口渗液量、饮食摄入量等。
通过统计这些指标，可以了解患者的液体摄入和排出情况，判断患者的水电解质平衡状况，及时调整治疗方案，预防并发症的发生。
二、出入量统计的方法1. 尿量的统计：尿量的统计是指记录患者每次排尿的量和频次。
通常使用容量量杯或尿壶进行尿液的收集和测量，然后记录在统计表上。
尿液的颜色、气味等也应该记录下来，以便评估患者的肾功能和水电解质状况。
2. 排便量的统计：排便量的统计是指记录患者每次排便的时间、性状和量。
通常使用排便量量杯或称重器进行排便物的收集和测量，然后记录在统计表上。
排便的颜色、质地、气味等也应该记录下来，以便评估消化系统的功能和肠道通畅情况。
3. 呕吐量的统计：呕吐量的统计是指记录患者每次呕吐的时间、性状和量。
通常使用呕吐量量杯或称重器进行呕吐物的收集和测量，然后记录在统计表上。
呕吐物的颜色、气味等也应该记录下来，以便评估消化系统的功能和胃肠道疾病的进展。
4. 呼吸道分泌物量的统计：呼吸道分泌物量的统计是指记录患者每次咳痰或鼻涕的时间、性状和量。
通常使用咳痰量杯或纸巾进行分泌物的收集和测量，然后记录在统计表上。
分泌物的颜色、黏稠度等也应该记录下来，以便评估呼吸道疾病的进展和感染的情况。
5. 伤口渗液量的统计：伤口渗液量的统计是指记录患者每次伤口渗液的时间、性状和量。
通常使用称重器或吸水纸进行渗液的收集和测量，然后记录在统计表上。
渗液的颜色、气味等也应该记录下来，以便评估伤口的愈合情况和感染的风险。
6. 饮食摄入量的统计：饮食摄入量的统计是指记录患者每次进食的时间、种类和量。
24小时出入量记录方法
24小时出入量记录方法为了更好地监测和管理患者的液体摄入和排出情况，医护人员需要进行准确的24小时出入量记录。
下面将介绍一种简单而有效的记录方法，以便医护人员能够更好地了解患者的液体平衡情况。
首先，我们需要准备一份出入量记录表格。
表格的左侧为时间段，包括每小时或每两小时的时间点；右侧分为“液体摄入”和“液体排出”两栏。
在液体摄入栏中，我们需要记录患者口服液体的种类和数量，例如水、果汁、牛奶等；在液体排出栏中，我们需要记录患者的尿量和其他排泄物的情况。
在记录患者的液体摄入方面，我们需要注意以下几点。
首先，需要记录每种液体的具体种类和数量，以便医护人员了解患者的摄入情况。
其次，需要注意记录患者是否有饮食限制或禁食的情况，以便了解患者的实际液体摄入情况。
最后，需要记录患者是否接受静脉输液或其他液体补充治疗，以便医护人员了解患者的全面液体摄入情况。
在记录患者的液体排出方面，我们需要注意以下几点。
首先，需要记录每次排尿的具体时间和尿量，以便医护人员了解患者的排尿情况。
其次，需要记录患者是否有腹泻、呕吐或其他排泄物的情况，以便了解患者的其他液体排出情况。
最后，需要记录患者是否接受引流管或其他排液治疗，以便医护人员了解患者的全面液体排出情况。
在记录过程中，医护人员需要及时、准确地填写出入量记录表格，确保每一项数据都得到记录。
同时，需要注意记录患者的特殊情况，如尿失禁、呕吐后无法准确测量等，以便医护人员能够更好地了解患者的实际情况。
通过以上方法记录患者的24小时出入量，医护人员能够更好地了解患者的液体平衡情况，及时调整治疗方案，确保患者的健康和安全。
希望医护人员能够认真执行这一记录方法，为患者的治疗和护理提供更好的帮助。
出入量护理措施
出入量护理措施一、概述出入量是指人体内外液体的进出量，是评估患者水电解质平衡和肾脏功能的重要指标。
在临床护理中，出入量记录是常规的护理工作之一，对于病情的观察、疾病的诊断和治疗具有重要意义。
因此，正确地进行出入量护理措施是每位护士必须掌握的技能。
二、出入量记录方法1. 出量记录（1）尿量：每次排尿时记录尿量，包括颜色、气味和性质等。
（2）呕吐物：记录呕吐物的颜色、气味、性质等。
（3）引流液：如胃管引流液、胸腔引流液等。
（4）其他分泌物：如伤口渗出液等。
2. 入量记录（1）口服液体：包括饮水、饮料等。
（2）静脉输液：包括输盐水、营养液等。
（3）食物摄入量：包括固体食物和半流质食物。
三、出入量计算方法1. 出量计算将每次测量的出量累加，得到一定时间内的总出量。
常用的计算方法是：每小时尿量×24小时或每次引流液量×次数。
2. 入量计算将每次测量的入量累加，得到一定时间内的总入量。
常用的计算方法是：每小时输液速度×24小时或每餐食物摄入量×餐次数。
3. 出入量平衡计算将总出量减去总入量，得到患者一定时间内的出入量平衡情况。
正常情况下，人体出入液体应该保持平衡。
如果患者出现失水或水过多等情况，则需要及时调整治疗方案。
四、注意事项1. 出入口记录要准确无误。
2. 记录要及时、规范、完整。
3. 出入口记录要与医嘱相符合。
4. 对于异常情况要及时上报医生，并采取相应措施。
5. 要注意防止交叉感染。
五、护理措施1. 保持患者舒适：在进行尿管留置和其他相关操作时，要注意给予患者充分解释和安慰，以减少不必要的痛苦和恐惧感。
2. 保持环境清洁：对于尿管留置、胃管引流等操作，要注意消毒和清洁，避免交叉感染的发生。
3. 定时记录：出入量记录要定时进行，并及时上报异常情况给医生。
4. 监测患者病情：出入量护理是病情观察的重要手段之一，护士要根据出入量的变化及时调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。
24小时出入量记录方法
24小时出入量记录方法在医疗护理工作中，对患者的24小时出入量进行准确记录是非常重要的。
出入量记录可以帮助医护人员了解患者的体液平衡情况，及时发现异常情况并采取相应的护理措施，保障患者的健康。
下面将介绍一种简单有效的24小时出入量记录方法，希望能对大家的工作有所帮助。
首先，我们需要准备一份出入量记录表格。
表格的左侧为时间段，从0点开始至24点结束，每隔1小时记录一次。
右侧分为出量和入量两栏，分别记录患者的排尿量、呕吐量、引流量等出量情况，以及饮水量、输液量、饮食量等入量情况。
在记录出量时，需要注意每种出量项目的单位，比如排尿量通常以毫升为单位，呕吐量以次数和具体量为单位，引流量以毫升为单位。
在记录入量时，同样需要注意每种入量项目的单位，比如饮水量以毫升为单位，输液量以滴数或毫升为单位，饮食量以具体食物的重量或容量为单位。
在记录过程中，要及时准确地记录每个时间点的出入量情况，不能遗漏或错误记录。
特别是在患者情况发生变化时，要及时调整记录方式，确保记录的准确性和完整性。
在记录完成后，需要对出入量数据进行统计和分析。
可以计算每种出入量项目在24小时内的总量，比较出入量之间的差异，评估患者的体液平衡情况。
通过对出入量数据的分析，可以及时发现患者的异常情况，如水肿、脱水等，为医疗护理提供重要参考依据。
总之，24小时出入量记录是医疗护理工作中不可或缺的重要环节。
准确记录患者的出入量情况，可以帮助医护人员及时了解患者的体液平衡情况，发现异常情况并采取相应的护理措施，保障患者的健康。
希望大家能够严格按照规范的出入量记录方法进行工作，提高工作效率，保障患者的安全和健康。
24小时出入量记录方法
24小时出入量记录方法在医疗护理工作中，对患者的出入量进行准确记录是非常重要的。
出入量记录不仅可以帮助医护人员了解患者的身体状况，还可以为医生提供重要的诊断依据。
因此，正确的出入量记录方法对于提高护理质量和患者安全至关重要。
首先，我们需要明确出入量的概念。
所谓出入量，就是指患者24小时内的液体摄入量和排出量。
液体摄入量包括口服液体、静脉输入液和饮食中含水量；而排出量则包括尿量、呕吐物、引流液、大便和出汗等。
正确记录患者的出入量需要注意以下几点：1. 使用标准的量杯和注射器进行液体计量，确保准确记录患者的液体摄入量。
同时，需要注意记录各种液体的种类和摄入时间。
2. 对于尿量的记录，应该使用尿量计或尿尿盆进行准确测量，并及时记录。
同时，需要观察尿液的颜色、气味和透明度，这些信息也是评估患者健康状况的重要参考。
3. 对于呕吐物、引流液、大便和出汗等排出量，也需要准确记录其量和性状，以便医生分析患者的病情。
4. 出入量记录应该是连续的、准确的。
每次记录应该包括时间、种类、量和性状等信息，并及时上报给主治医生或护士长。
5. 对于特殊情况下的出入量记录，比如患者需要进行手术或特殊治疗时，需要特别注意记录并及时通报医生。
在进行出入量记录时，我们还需要注意以下几点：1. 保持患者隐私，尊重患者的意愿。
在记录出入量时，应该在患者不受干扰的情况下进行，避免给患者造成不必要的尴尬和困扰。
2. 注意个人卫生，保持清洁。
在记录出入量时，需要保持双手清洁，并做好个人防护，避免交叉感染的发生。
3. 与患者建立良好的沟通和信任关系。
在进行出入量记录时，需要与患者进行充分的沟通，让患者了解出入量记录的重要性，并积极配合护理工作。
总之，正确的出入量记录方法对于患者的康复和医疗护理工作的质量至关重要。
只有通过准确的出入量记录，医护人员才能及时了解患者的病情变化，为患者提供更好的护理服务。
希望各位医护人员能够严格按照规范的出入量记录方法进行工作，为患者的健康保驾护航。
护理品管圈成果汇报提高危重病人记录24小时出入量准确率
2020.01
2020.02
12341234
P 31.25%
2020.03 1234
2020.04 1234
2020.05 1234
2020.06 1234
负责人 全体
张、郑 张、张
品管工 具
活动地点
头脑风 暴
头脑风 暴、甘
特图
医办室 医办室
医办室
现况 把握 P 目标 设定
方、李
查检表、 柏拉图
病房
主题选定 › 选题理由
提高危重病人记录24小时出入量准确率
提高出入量护 理表单记录准 确的意义
1. 护理人员必须正确的测量和记录患者每日液体的摄入量与排出量，以作为 了解病情、做出诊断、决定治疗方案的重要依据。
2. 一旦出现偏差或失真将直接影响药物用量和治疗方案，造成治疗措施有误， 对患者极为不利，严重可导致患者死亡等严重护理安全不良事件
关于YYY圈
关于YYY圈 › 圈的组成
提高危重病人记录24小时出入量准确率
圈名：YYY圈 成员人数：8人 圈长：AAA 活动时间：22019年11月—2020年6月 主要工作：针对提高危重病人记录出入量准确率问题
姓名 AAA
圈内职务 圈长
职称
护师
年龄
28
成立时间： 2019年11月？日 平均年龄：26 副圈长：XXX 辅导员：耿连青
提高危重病人记录24小时出入量准确率
活动主题：提高危重病人记录24小时出入量准确率
名词解释 计算公式
入量：即进入病人体内的量。包括饮食，水，输液量，输血量。 出量：包括尿量，呕吐量，大便，胃肠减压，抽出液体（如：腹水，胸水， 液态出量：用有刻度的量杯或量筒精确计量。 固态出量：用称称重后单位用克表示，进行含水量换算。
人员出入记录等防控措施
人员出入记录等防控措施引言在当前世界范围内的公共卫生事件爆发情况下，采取有效的人员出入记录等防控措施至关重要。
这些措施可以帮助组织和机构跟踪人员的行动，并对可能存在的风险采取相应的预防措施。
本文档旨在介绍一些常见的人员出入记录等防控措施，并提供一些实施建议和最佳实践。
人员出入记录的重要性人员出入记录是一种有效的防控措施，可以帮助组织：1.跟踪人员的行动，及时发现风险。
2.识别与公共卫生事件有关的人员。
3.追溯潜在的感染传播链。
通过记录人员的进出，可以更好地管理组织内人员的流动，减少潜在的传播风险，并在风险发生时迅速采取措施。
人员出入记录的实施建议1. 建立合适的记录系统建立一个合适的人员出入记录系统非常重要。
一款好的系统应具备以下特点：•简单易用：系统应该易于操作，不需要复杂的技术知识。
•安全可靠：保护记录数据的安全性和可靠性，确保只有授权人员能够访问。
•定期备份：定期备份记录数据，以防止数据丢失或损坏。
•快速检索：能够快速检索和分析记录数据，为后续防控工作提供支持。
2. 确定记录的内容人员出入记录应包含以下基本信息：•姓名：记录人员的姓名，以便识别身份。
•日期和时间：记录人员进入或离开的日期和时间。
•地点：记录人员进入或离开的具体位置。
•联系方式：记录人员的联系方式，方便联系和通知。
根据具体需要，还可以记录其他信息，例如人员的体温、健康状况等。
3. 设立责任人为了确保人员出入记录的有效实施，应指定一位专门的责任人负责记录的管理和维护。
这位责任人应具备以下特质：•积极主动：能够主动管理记录系统，及时更新记录信息。
•细心认真：对记录的准确性和完整性要有高度的责任心。
•保密可靠：能够确保记录信息的保密性，防止信息泄露。
4. 提供培训和指导在实施人员出入记录系统之前，需要为相关人员提供培训和指导，确保他们了解系统的使用方法和目的，以及记录要求的准确性和重要性。
包括任何新员工在内，任何与记录系统相关的人员都应接受定期培训和指导。
出入量记录方法
出入量记录方法
在医疗护理中，出入量记录是一项非常重要的工作，用于准确地监测患者的体液入、出情况。
下面是一些常用的出入量记录方法：
1. 尿量记录：使用尿量计或称重尿盆来测量患者的尿液产量。
记录每次排尿的时间、尿液的颜色和浓度、尿液的量（以毫升为单位）以及尿液的特殊情况，比如出现血尿、浑浊尿等。
2. 排泄量记录：监测患者的排便情况，包括不同类型的排便，如干燥或稀糊状。
记录排便的时间、颜色、形状和量（以克或以毫升为单位），以及排便时出现的异常情况，比如便血。
3. 呕吐量记录：记录患者的呕吐情况，包括呕吐的时间、呕吐的频率、呕吐的量（以毫升为单位），以及呕吐物的性质（如黄色、绿色等）。
4. 引流液记录：监测患者的引流液量，包括胃液引流、呼吸道分泌物、胸腔引流液等。
记录引流液的时间、引流液的量（以毫升为单位）以及引流液的性质和颜色。
5. 输液量记录：记录患者接受的液体治疗量，包括静脉输液、血液制品输注等。
记录输液的时间、输液的种类（如生理盐水、葡萄糖溶液等）、输液的速度和输液的总量（以毫升为单位）。
6. 饮食摄入量记录：记录患者的饮食摄入量，包括各种食物和饮料的摄入量。
记录摄入的时间、摄入的种类、摄入的量（以
克或以毫升为单位），以及患者的食欲情况。
在记录出入量时，应尽量详细地描述每个方面的情况，以确保数据的准确性和完整性。
同时，记录人员应注意保持卫生，避免交叉感染的风险。
出入量记录应及时进行，便于医护人员对患者的体液平衡情况进行及时干预和评估。
出入量评估标准规范
出入量记录规范一、临床意义精确地记录24h出入量是反映机体内水、电解质、酸碱平衡的重要指标,可直接反映病人的病情变化, 及时理解病情、协助医师进行明确诊断、制定治疗方案、提高疗效。
二、合用范畴针对那些不能进食需要通过补液维持生命的重症患者,以及有过多体液丧失需要及时补充和纠正者。
三、记出入量的内容1、入量:即进入病人体内的所有液体量。
涉及饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等。
2、出量：即从体内排出的所有液体。
显性失水：大小便量、出血、呕吐量、胃肠减压、穿刺抽出液体（如：腹水、胸水等）、多种引流量（如：腹腔引流液、胆汁、尿液）等。
非显性失水（隐性失水）：指皮肤不显汗或出汗及呼吸道呼出水分。
（隐形失水量850ml:皮肤蒸发—350ml,体温每升高1度，皮肤蒸发增长3-5ml/kg; 呼吸失水—500ml,气管切开后呼吸道蒸发量是正常的2-3倍）注意：出量记录处记录量外，还需要观测其颜色、性质并记录。
如：化脓性感染病人：也许引流液为黄色脓性液体，红色、淡红色血性液体等。
如：消化道出血病人：也许引流液为鲜血、咖啡色液体、或草绿色胃液等。
如：泌尿系手术后病人：也许引流液为鲜红色血液、暗红色、淡红色血性液体或是引流液为清亮尿液等。
不同性质的引流液反映病情的不同状态。
还要结合病理状况考虑：剧烈腹泻、大量呕吐、肠瘘、高热、出汗、气切等。
护理记录单均应具体记录。
四、水的摄入与排出正常成人24h出入水量约~2500ml摄入量：饮水量约1000~1500ml、固体食物水约700ml、代谢氧化内生水约300ml，合计~2500ml排出量：肾排出约1000~1500ml、大肠排出约150ml、呼吸蒸发约350ml、皮肤蒸发约500ml，合计~2500ml正常成人24h尿量1000~ml。
每日尿量>2500ml称为多尿。
每日尿量少于400ml或17ml/h称为少尿。
尿量每日少于100ml则为无尿。
五、出入量的测量措施1.称重法(1)固体食物含水量:用原则秤获得食物重量,参照食物含水量表即可。
品管圈活动在提高心脏直视手术患者围术期出入量记录准确性中的应用
品管圈活动在提高心脏直视手术患者围术期出入量记录准确性中的应用张洁;丁艳琼;冯锦茶【摘要】Objective:To investigate the effect of the quality control circle activity in increasing the perioperative I/Q records accuracy in patients with open heart surgery. Methods:We seted up the quality control group. Quality control circle principle was used in the whole quality management process,including selecting the topic,investigating 820 patients who had open heart surgery during March 2013 about current situation randomly,using checklist in analyzing current situation about primary nurses in recording. Setting objectives,analyzed the main influence on I/Q records accuracy,working out suitable strategy on continuous improvement,then evaluated and compared the effects before and after implemented quality control circle. Results:The main reasons on I/Q re-cords accuracy included:patients do not pay attention to I/Q,there was no I/Q estimating unified standard and no unified I/Q measuring tool,the lack of pa-tient of nurses. After the QCC activity,the I/Q records accuracy were decreased than before (P<0. 05). Conclusion:QCC activity could increase the periop-erative I/Q records accuracy in patients who had open heart surgery,promote recovery and decrease inpatient days,that QCC is worthy of promotion.%目的：：探讨品管圈活动在提高心脏直视手术患者围术期出入量记录准确性中的作用。
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写合格率PDCA提高护理文件书写规范率持续改进背景：根据《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》，护理文件的质量需要定期评价和持续改进。
因此，为确保护理文件书写规范，本科在2015年第一季度进行了科内护理文件质量监控。
现状调查：在2015年第一季度，本科通过抽查在架病历和出院病历162例，发现护理文件书写存在的主要问题有：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
其中，不合格率最高的是体温提前录入和未及时完成病历，分别为10.49%和9.26%。
原因分析：护理文件书写不规范的原因主要包括：医护人员对电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；电子病历系统不完善、计算机数量相对不足；工作环境嘈杂、工作繁重易分心等。
计划：为提高护理文件书写规范率，本科制定了以下计划：整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因；规范护理文件书写，全科实施并督察；组织护理人员培训研究护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规；合理排班，有听班，保证人力资源相对充足；合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。
同时，护士长和责任组长需要加强督查工作。
1.强化医护沟通，确保医生病程记录与护理记录一致2.加强护理人员培训，提高记录准确性和时效性3.严格执行查对制度，避免误记、漏记4.护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控主要原因：医护记录不一致对策实施：病房医护人员负责人：实施时间：2015.04.01—06.30实施地点：对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：医护记录不一致问题由改善前的例/季度12例/季度降至3护理文件质量控制改进方案为了解决医护记录不一致的问题，我们制定了以下对策：1.护士加强执行查对制度，确保医嘱、病历等记录无误。
护理原因分析及整改措施范文(6篇)
护理原因分析及整改措施范文(6篇)护理原因分析及整改措施1今年我院通过对护理文件的检查，发现书写中存在许多问题，根据存在问题进行分析，有针对性采取措施，使存在的问题逐步得到解决，进一步提高护理文书书写质量，有效的减少因书写出现失误而导致护理纠纷的发生。
为规范医嘱，提高护理文书书写质量，保证护理记录真实性、客观性、科学性。
1病历中书写存在的问题1.1护理级别错误护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别，遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。
1.2严格限定口头医嘱范围，规定急救、手术患者可执行口头医嘱，执行时护士要重复一遍并与医生再次核对无误后方可执行，事后护士应负责督促医生在6h内补记，除特殊情况外，护士拒绝执行口头医嘱。
1.3医嘱时效错误医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符，医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时医生实际开写时间11Am，却写成10Am，护士忽略了核对医嘱开出的具体时间，或是医生开好医嘱后，未及时通知护士执行，使护士执行时间和医嘱时间间隔过长，这就存在一个延误抢救和治疗的潜在法律责任。
2护理单中存在问题护理记录单存在涂改，错别字，日期填写不规范，诊断书写字迹不清，出院无时间，检查中发现个别病历体温单生命体征绘制与护理单生命体征不符等问题。
3其他护理文书书写中存在问题3.1记录不规范眉栏项目漏填，记录中错字、别字、字迹潦草。
3.2记录不及时机械执行级别护理，病情变化不能及时记录。
3.3记录不全面记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值内容。
3.4产时记录护士签名不规范，临时医嘱签名不封口。
3.5出入量记录：记录不准确，计算错误。
24h出入量护理记录单
24h出入量护理记录单1.引言1.1 概述24小时出入量护理记录单是医疗护理中常用的一种管理工具，用于记录患者24小时内的出入量情况。
出入量是指患者所摄取的液体和排出的尿液、呕吐物、大便、引流液等生理液体的总和。
通过记录患者的出入量情况，医护人员可以及时评估患者的液体平衡情况，把握患者的病情变化。
24小时出入量护理记录单主要包括三个方面的内容：摄入量、排出量和液体平衡。
摄入量包括口服液体、静脉输液、血制品输注、营养液等患者所摄取的各种液体，排出量则包括尿液、呕吐物、大便、引流液等患者排除的各种液体。
通过计算患者的摄入量和排出量，医护人员可以得出液体平衡情况，进而评估患者的健康状况。
使用24小时出入量护理记录单时，护士需要按照规定的格式和时间点记录患者的出入量情况。
摄入量需要准确记录患者所摄取的各种液体的种类、用量和时间，排出量则需要详细记录患者排出液体的种类、量和时间。
在记录出入量时，护士需要保持准确性和规范性，严格按照规定的程序进行记录，避免遗漏或错误。
24小时出入量护理记录单在临床护理中具有重要的意义。
通过对患者出入量情况的监测和记录，可以帮助医护人员掌握患者的液体状态，及时发现和处理液体平衡失调的情况，有效预防并发症的发生。
同时，出入量记录也是医护人员与患者、患者家属进行沟通的重要依据，能够向他们直观地展示患者的液体管理情况。
未来的发展方向，随着信息技术的发展，电子化的24小时出入量护理记录系统将逐渐被引入临床护理中。
这将进一步提高出入量记录的准确性和效率，减少人为因素的干扰，为医护人员提供更好的决策支持和护理指导。
同时，还可以通过数据分析和统计，挖掘出入量与患者病情发展、治疗效果等之间的关联，为临床决策提供更科学的依据。
1.2文章结构1.2 文章结构本文将按照以下结构进行叙述：第一部分为引言。
在引言中，将对本文的主题进行概述，并介绍文章的结构和目的，为读者提供一个整体的了解。
第二部分为正文。
记24小时出入量、护理文书书写规范
常用食物含水量表
食物 单位 原料 含水 食物 重量 量 （g ） (ml) 100 50 25 100 50 50 50 100 50 150 10 50 7 50 40 240 400 200 250 25 25 20 25 34 80 20 25 2 12 30 松花 蛋 藕粉 鸭蛋 牛奶 馄饨 豆浆 蒸鸡 蛋 牛肉 猪肉 羊肉 青菜 大白 菜 冬瓜 豆腐 带鱼 1 大杯 1 大碗 1 大杯 1 大碗 单位 原料重量 含水量(ml) （g ） 60 50 100 250 100 250 60 100 100 100 100 100 100 100 10 34 210 72 217 350 230 260 69 29 59 92 96 97 90 50
意义：
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
记出入量的方法
• 称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）
护理文书分类
• 一般护理文书
1、体温单； 2、非手术科室护理记录单 3、手术科室护理记录单 4、首次护理评估单 5、 ICU护理记录单 6、手术清单记录单
• 专科护理文书
• 引流管（导管）观察记录单、 出入量记录单、压疮观察记录单
一、体温单
• 1、为表格式记录，用于记录患者住院周数、入院日期、 住院日期、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便 次数、出入液量、体重、药物过敏记录、转科、死亡等项 目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放 在病历的第一页。
出入量记录解决方案
汇总丨出入量记录解决方案及赠书说明在临床实质工作中，出入量记录的正确性存在很多问题，并且这些问题经常简单被护理人员忽略。
为解决这一问题，我刊日前在“中国护理管理〞微信平台有奖收集解决方案。
经整理，今日将这些方案或建议汇总以下，感谢护理同道的积极参加！解决方案一方案供应者：陈盼盼，主管护师，本科工作单位：第四军医大学西京医院1出入量由谁记？大多数人认为，患者在医院住院，所有的护理包括记出入量理所应该由护士来完成，现实中我们也是这样做的。
可在慢性疾病管理中，其要旨是经过医护人员教育、培训，让患者掌握自我管理疾病的知识，其核心理念是重申患者在慢性疾病中的中心作用，从而提高患者出院后自我管理疾病的能力 , 从而进一步提高患者回归社会的能力。
关于慢性病患者而言，在医院治疗很重要，可后期的居家自我管理更为重要。
为住院患者记录出入量是护士的本职工作，可若是经过教育、培训等方式能让患者掌握此项工作，而护士只起督促、指导作用，能使此项工作正确地完成，对患者今后的疾病管理无疑是有益的。
因此，我感觉，在患者能够掌握记出入量的基础上，能够由患者来完成，护士在其中主要起指导、督促的角色。
2出入量怎么记？24h 入量包括输液 / 输血 / 饮水和食品含水量， 24h 出量包括显性失水量和不显性失水量，其中显性失水量包括显性失水：大小便、出血、呕吐物、痰液、穿刺液、引流液、伤口溢出液，非显性失水：指皮肤不显汗或出汗及呼吸道呼出水分，每日约 300-500ml 〔大面积烧伤、大量出汗除外〕。
入量：〔1〕放置固定的电子秤于固定地址，家属对每次摄入的固态食品进行称量，记录食品重量，依照食品含水量表进行换算。
〔2〕拟定一致的食品含水量比较表，贴在电子秤旁边便于查找比较，并发散给每一位需记出入量的患者，加强其认知度。
〔3〕制作食品模型，加深对食品含水量的参照。
〔4〕饮水时使用带刻度的杯子。
出量：〔1〕准备一个小桶，排每日 7 时至次日 7 时的小便于桶内，次日 7 时，测量总量。
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汇总丨出入量记录解决方案及赠书说明在临床实际工作中，出入量记录的准确性存在很多问题，并且这些问题往往容易被护理人员忽视。
为解决这一问题，我刊日前在“中国护理管理”微信平台有奖征集解决方案。
经整理，今日将这些方案或建议汇总如下，感谢护理同道的积极参与！解决方案一方案提供者：陈盼盼，主管护师，本科工作单位：第四军医大学西京医院1出入量由谁记？大多数人认为，患者在医院住院，所有的护理包括记出入量理所应当由护士来完成，现实中我们也是这样做的。
可在慢性疾病管理中，其宗旨是通过医护人员教育、培训，让患者掌握自我管理疾病的知识，其核心理念是强调患者在慢性疾病中的中心作用，从而提高患者出院后自我管理疾病的能力,从而进一步提高患者回归社会的能力。
对于慢性病患者而言，在医院治疗很重要，可后期的居家自我管理更为重要。
为住院患者记录出入量是护士的本职工作，可如果通过教育、培训等方式能让患者掌握此项工作，而护士只起督促、指导作用，能使此项工作准确地完成，对患者日后的疾病管理无疑是有益的。
因此，我觉得，在患者能够掌握记出入量的基础上，可以由患者来完成，护士在其中主要起指导、督促的角色。
2出入量怎么记？24h入量包括输液/输血/饮水和食物含水量，24h 出量包括显性失水量和不显性失水量，其中显性失水量包括显性失水：大小便、出血、呕吐物、痰液、穿刺液、引流液、伤口渗出液，非显性失水：指皮肤不显汗或出汗及呼吸道呼出水分，每日约 300-500ml（大面积烧伤、大量出汗除外）。
入量：（1）放置固定的电子秤于固定位置，家属对每次摄入的固态食物进行称量，记录食物重量，根据食物含水量表进行换算。
（2）制定统一的食物含水量对照表，贴在电子秤旁边便于查找对照，并分发给每一位需记出入量的患者，增强其认知度。
（3）制作食物模型，加深对食物含水量的参照。
（4）饮水时使用带刻度的杯子。
出量：（1）准备一个小桶，排每日7 时至次日7 时的小便于桶内，次日7 时，测量总量。
（2）加强宣教准确量取大便量的重要性, 将大便排在便盆内,称量后根据大便的软硬程度换算含水量。
（3）自制测量工具（对尿便混合的测量），此测量器皿能有效科学的解决测量大便困难的窘境，将大便与尿可以有效的分离，分别量取排出量。
此小发明已申请专利，专利号为：201520738886.X。
（4）穿刺液、引流液必须用量杯量取，不能依靠引流袋。
（5）渗出液和汗液的计量可分别采用称量伤口敷料和衣物重量增加的方法来计算。
出入量表格，我觉得首先应该把出量和入量分成 2个表格、分开统计，鉴于患者容易漏记，入量表格可以简单的设为附表 1，出量表格可以简单的设为附表 2。
（表格见后）3出入量怎么看？（1）尿量减少，多见于肾脏疾病，需及时观察肾功能；尿量增多，可见于内分泌疾病如糖尿病。
（2）引流液减少，要注意观察导管是否打折、脱落；引流液增多，要防止低血容量性休克。
附表1：24小时入量表附表2：24小时出量表解决方案二方案提供者：张斯斯工作单位：山东省立医院内科 ICU液体出入量的计算和记录是基础护理工作中一项十分重要的工作，通过对病人出入量的观察，可及时了解病情动态变化，制定相应的治疗措施，有效控制因出入液体量过多或过少对病人造成的不良后果。
护理人员是第一参与者，出入液体量记录准确与否，对患者的诊疗意义举足轻重。
1 出入量该由谁记录？根据护理分级明确要求，特级护理的护理要点中指出，根据医嘱，应准确测量出入量。
而一、二、三级护理中未明确定义。
在临床护理工作中，对于急症、危重、手术后的患者每日出入量应准确记录在体温单上。
而病房内趋于平稳的患者出入量若无医嘱，则不记录。
一旦患者定为病危特级护理，护理人员应设专人提供基础服务和护理专业技术服务。
危重患者应避免家属或陪护人员参与出入液体量的记录，参与人员越多越容易发生少计、多记、漏记的差错。
因此，根据实际情况，对于入住 ICU、抢救、重大手术、严重创伤等患者的出入量必须由护理人员亲自称量并准确记录。
这样才可为治疗提供准确的数据，精确治疗。
但鉴于特殊科室如泌尿、循环、普外、内分泌等，入住患者较平稳，遵医嘱需每日记录患者尿量、引流量、饮食量等，但护理工作量多，护理人力资源不足，科室可统一提供标识清晰的量杯、电子称，供患者及家属使用，并做好相应的健康教育，增强测量及记录的准确性。
2 出入量该怎么记录？出入量记录不准确、误差较多，往往与出入量管理重视不够及未及时提供精准的测量工具等有关。
常见记录较为薄弱的有饮食、粪便、汗液、渗出液的。
如下提供了此类出入量的的计算方法。
入量：饮食可根据食物含水表进行称重。
出量记录方法：注：粪便如成形可使用尿垫直接称量，如为糊状便、稀便可使用造口袋配合引流管引流直接测量。
其余可将含有出量的容器直接称重，减去基本重量，得到的为实际出量。
此外，固定人员、提供精确的测量容器、设计合理的表格，均可大大降低因出入液体量带来的诊疗误差，更准确的反映患者的实际情况，同时减少了合并症的发生。
附：出入量记录相关图片解决方案三方案提供者：杜霞荣工作单位：江苏省人民医院急诊监护病区1 出入量该由谁记？对策：医生开立医嘱后由责任护士通知患者及家属记录出入量的要求、方法及重要性，指导患者及家属记录，并定时督查记录效果，对于不能配合记录的患者和家属，由护士或经过培训的护工记录。
2 出入量怎么记？（1）制作常见食物、水果含水量表，每间病室放置一份。
（2）设计符合病区需要的出入量统计表格。
（另附）（3）统一测量工具：设计出入量统计包：包含带有精确刻度水杯，碗，量杯，电子秤。
（4）输液计量要准确，精确到 0.5ml,要同时记录溶质和溶剂的量。
（5）粪便、呕吐物、汗湿的被服、引流液、伤口渗液均可用电子秤称重；对于引流液较少时可用注射器抽吸计量；留置导尿患者使用一次性精密尿袋。
（6）知道正常成人需水量（ml）=体重（kg）X 40（ml）；人体不显性失水量：正常每天肺及皮肤蒸发水分 850ml 左右。
（7）实时记录，每8 小时统计一次，对于出入不平衡患者，及时汇报医生，并根据患者生命体征作出综合判断和评估。
该方法简单方便，省却家属购买物品的麻烦；能提高护士工作效率；避免漏记、错记，提高了记录的准确性。
附1：出入量记录表格附2：常见食物及水果含水量转换表（50g=1 两）解决方案四方案提供者：李文秀工作单位：河北省阜城县人民医院出入量记录单姓名：性别：年龄：床号：诊断：1、出入量有陪护家属记录日间7 时至次晨7 时的具体内容，由护士进行统计和记录输液及输血量，并做 12小时小结和 24小时总结。
2、记录内容：①记录服药、口渴时等饮水情况。
②记录正餐时吃的什么，液体食物要记录 ml，固体要记录 g，如馒头称重后记录g，护士再根据重量估计含水量。
③水果记录名称和称重量。
④尿用量杯量，并记录；儿童和老人用纸尿垫的，要对纸尿垫前后称重对比，并记录。
⑤大便记录大约的量、颜色、性状。
⑥大汗要根据个体表面积估算，无明显出汗可忽略不计。
3、根据进食情况及营养状况反应全身热量的供给情况，根据尿量反映肾及全身各脏器的情况，根据引流量及伤口渗出液量的多少反映全身蛋白含量可及时给予补充蛋白，根据出血量反映血容量情况可及时给予胶体液补充血容量。
注：护士站备称，不明确重量的食物要去护士站称重并记录。
其他建议观点一：肖红伟，北京市顺义区医院入量主要包括两大部分:静脉输液输血及口入。
静脉给药没有异议，我主要说一下口入部分。
首先是喝水，可以找一个特定的容器，例如：一瓶 500ml 的矿泉水，我们可以记录每喝完一瓶矿泉水时的时间，24h 喝了几瓶，这样就很清楚了。
对于每日三餐，我们可以由医院食堂制定，以盒饭形式定量提供，我们就很容易算出食物中的含水量。
出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。
小便我们收集 24h尿量集中测量减少多次测量的误差；大便视干湿程度决定含水量；呕吐及咯血量大时用量杯称量，量小时应用中单收集使用称重法；腹腔抽出液及胃肠减压量大时量杯称量，量小时使用注射器量取；引流量定时使用量杯称量，病人病情处于活跃期时应及时观察引流液颜色性质和量，以便及时发现病情变化。
观点二：叶继彬，四川大学华西公共卫生学院（华西第四医院）姑息医学科建立科室床旁24h 出入量登记表，每次出量和入量均用有刻度的立体杯进行测量并做好记录，宣教时教会家属和陪护计量方法和意义，必要时护士亲自执行。
观点三：谢长华，安徽省宿州市立医院肿瘤外科关于出入量有谁来记问题，临床中我们是这样记的：责任护士交待家属及患者所要记录的内容，如何去记，怎样测量均说明清楚。
不能随意倒掉。
留置管道的量由护士倾倒后记录，进水，自解小便的由家属或患者记录当时的时间和量，责任护士统计。
观点四：冰是睡着的水对于出入量的计算，我们属于 ICU,把液体或者引流量首先收入特定容器，然后用量杯或者注射器进行量取，登记，对于病人的尿不湿或者棉垫应用称进行称量，最后计入总量，入量则用量杯计量或者给病人的容器标上刻度！大家统计方便！但是对于病房的家属，我感觉因为家属年龄大小，或者其他原因，理解程度参差不齐，所以他们计量误差很大，建议我们给他们一个容器，需要严密计算的时候还是护理人员自己统计！。