三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料

三级医院复审中医科准备材料

三级医院复审中医科准备材料准备一：申请信尊敬的复审老师：您好！我是某某医院的中医科的主治医生某某某。

非常感谢您的批准，让我们有机会参与到这次复审中医科的评审中。

以下是我们中医科准备的材料，请您查收。

准备二：中医科基本信息1. 科室简介中医科是我院重点学科之一，成立于20XX年。

拥有诊室、门诊等设施齐全的中医诊疗环境，同时配备了一支优秀的医护团队。

科室每年接诊病人多达X万人次，累计病例超过X万例，受到了广大患者的好评。

2. 科室团队中医科拥有X名中医主治医生、X名中医副主治医师和X名中医住院医师，他们结合中西医结合的优势，为患者提供全面的中医诊疗服务。

此外，科室还有X名护士和X名针灸师，为患者提供专业的医护服务，确保患者能够得到高质量的医疗护理。

3. 科室特色中医科具有较强的特色，擅长中西医结合治疗多种疑难杂症。

在临床诊疗中，我们注重辨证论治，运用经典中医理论，结合现代医学技术，为患者制定个性化的中医方案。

同时，我们与其他科室紧密合作，进行综合治疗，提高患者的治疗效果和生活质量。

准备三：科室发展与成果1. 科研成果中医科近年来在科研领域取得了一定的成果。

共发表科研论文X 篇，其中X篇论文被SCI收录，X篇论文被国内核心期刊收录。

科室还承担了多项国家级和省部级科研项目，并取得显著的研究成果。

2. 学科建设中医科致力于学科建设，积极培养中医人才。

目前，科室拥有X 名博士研究生，X名硕士研究生和X名博士后。

我们注重临床经验与理论研究的结合，提高科室的整体学术水平和专业能力。

准备四：病例分析与诊疗方案1. 典型病例选择几个典型病例进行分析，展示科室在临床实践中的丰富经验和杰出成就。

例如，某某患者因中风后出现一侧肢体无力、言语不清等症状，经中医中药治疗后，症状明显改善，生活质量得到提升。

2. 诊疗方案基于中医理论与实践经验，制定一套针对常见病、多发病的诊疗方案。

包括病因辨析、病机分析、辨证施治等内容，以展示中医科对于各类疾病的诊疗能力和疗效。

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料全

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料Ⅰ医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理序号目录备注1 关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知见医务处台账2 医疗质量管理委员会制度3 医疗质量管理委员会工作制度4 医疗质量管理委员会职责5 医疗质量教育制度6 督导管理制度7 医疗核心制度汇编（2007修订版）8 医疗核心制度实施细则（试行）（2007-11）9 医疗、医技质量管理方案10 医院院区医疗管理方案11 医疗质量奖惩考核方案12 2008年医疗质量具体奖惩情况13 2009年医疗质量具体奖惩情况14 2010年医疗质量具体奖惩情况15 医疗质量重点环节控制方案16 医疗质量管理与考核细则17 临床科室工作考核暂行办法18 关于印发《医疗质量管理持续改进方案（2008年8月修订）》的通知19 医疗质量责任追究制度20 关于进一步规范医疗行为暂行规定21 群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则22 关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知23 关于建立诊断、治疗等流程规范的通知24 手术室工作规范见医务处台账25 2007年医疗质量管理委员会工作计划26 2007年医疗质量管理委员会活动记录27 2007年度医疗质量管理委员会工作总结28 2008年医疗质量管理委员会工作计划29 2008年医疗质量管理委员会活动记录30 2008年度医疗质量管理委员会工作总结31 2009年医疗质量管理委员会工作计划32 2009年医疗质量管理委员会活动记录33 2009年度医疗质量管理委员会工作总结34 2010年医疗质量管理委员会工作计划35 2010年医疗质量管理委员会活动记录36 2010年度医疗质量管理委员会工作总结（二）中医特色医疗指标序号目录备注1 中医（中西医）特色方案见医务处台账2 中医（中西医）特色专科门诊建设标准3 关于开设中医或中西医结合特色专病门诊的指标要求4 中医特色专病门诊一览表5 中医优势病种数量6 中医优势病种临床诊疗方案7 现代新技术应用与中医药有机结合项目数8 中医“治未病”试点工作实施方案（三）医疗技术管理序号目录备注1 医疗技术管理委员会见医务处台账2 医疗技术分级管理制度3 医师资质及技术准入管理规定4 手术及有创操作准入管理规范5 新技术开展后的评估制度6 2007—2009年开展的新技术、新项目7 医疗技术标准8 各科开展医疗技术目录9 中医临床诊疗技术项目10 各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范11 医疗技术风险预警机制12 开展新技术项目应急处置预案13 医疗风险防范应急处理预案14 急危重症患者处理应急预案15 母婴保健技术服务许可证16 放射诊疗许可证17 辐射安全许可证18 室间质评证书实验室认可证书19 临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书20 科研管理制度见科教处台账21 2007-2010年中标的科研课题列表22 2004-2010年获奖成果列表23 2007-2010年取得新药临床批件列表24 2007-2010年申请取得专利列表25 2007-2010年科技成果转化列表26 2007-2010年科技成果验收列表见科教处台账27 2007-2010年承担药物临床试验列表28 2007-2010年发表论文情况列表（四）重点专科质量管理序号目录备注1 国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科建设项目名单的通知（国中医药发〔2007〕57号）见医务处台账2 关于成立院学科建设领导小组的决定（省中西医[2005]5号）3 关于调整院学科建设领导小组的决定4 院学科建设质控网络5 学科建设工作办公室6 学科建设管理办法7 医院重点专科建设实施方案8 学科建设检查与评估指标体系9 重点专科建设经费使用暂行办法10 各重点专科质量管理台帐资料11 各重点专科2009年工作计划、工作总结和2010年工作计划、工作总结（五）门诊工作质量管理序号目录备注1 门诊就诊流程图见门诊部台账2 门诊部紧急灾害处理流程3 门诊工作制度4 门诊部工作制度5 门诊部例会制度6 门诊部医疗质量管理制度7 门诊处方点评制度8 门诊处方质量点评分析9 专家门诊管理制度10 门急诊疾病诊断证明管理制度11 “三首”负责制12 门诊病人自主择医制度13 门诊护理工作制度14 体检中心工作制度15 门诊消防安全管理制度16 健康教育工作制度17 治疗室工作制度18 换药室工作制度19 门诊日志登记及传染病报告登记管理制度20 呼吸道传染性疾病预检分诊制度21 关于门诊病人退费处理的规定22 方便门诊管理暂行规定23 关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知24 院内突发猝死病人急救程序25 群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则26 医技缺陷质控方案27 医疗环节质量监控要点28 预约挂号指南29 预约挂号之专家停诊流程见门诊部台账30 门诊专科专病及特色门诊一览表（六）急诊质量管理序号目录备注1 关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定见医务处台账2 急诊科重大医疗或突发事件应急预案3 急危重症患者处理应急预案4 急诊病人专科诊治细则5 急诊工作流程6 急诊会诊制度7 急诊送住院交接流程8 急诊工作汇总9 急诊应用中医药技术项目（七）病房质量管理序号目录备注1 患者病情评估及治疗方案修改制度见医务处台账2 关于合理用药的管理规定3 关于抗菌药物临床应用的通知4 常见手术预防用抗菌药物表5 临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表6 医院单病种质量控制方案7 优势病种推广8 病种质量控制检查表9 关于贯彻执行卫生部100个病种临床路径的通知10 医师告知书11 拒绝诊疗告知书12 手术及有创操作准入管理规范13 关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知14 医疗质量检查（围手术期管理）15 广西壮族自治区“以病人为中心”百日专项检查活动16 关于建立院医疗资源共享分配有关方案17 关于加强行风建设全面实施三合理方案的实施方案18 医患沟通19 医患沟通细节20 麻醉科医师工作程序规范21 麻醉科医疗质量考核标准（八）重症监护质量管理序号目录备注1 关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定见医务处台账2 急诊科重大医疗或突发事件应急预案3 急危重症患者处理应急预案（九）感染性疾病和医院感染管理序号目录备注1 医院感染管理三级组织结构图见院感科台账2 关于调整医院感染管理委员会成员的通知3 临床科室医院感染管理小组成员名单4 医院感染管理科人员名单5 关于印发医院感染暴发事件处置预案的通知6 关于成立医疗废物管理领导小组的通知7 医感染规章制度目录—详见规章制度汇编8 医院感染管理规范及标准目录---详细资料另存9 2007-2010年医院感染管理总结10 2007-2010年医院感染管理计划11 2007-2010年医院感染病例监测结果统计12 2007-2010年医院感染管理督查结果反馈13 医院感染管理委员会活动记录—另存14 医务人员院感知识培训—另存15 环境卫生学监测结果---另存16 医院感染病例监测原始记录---另存17 医院感染管理考核原始记录---另存18 重点传染病宣传教育资料见防保科台账（十）医技科室的质量管理见医技科室台帐（十一）药事质量管理序号目录备注1 关于调整药事管理委员会人员的通知见药剂科台账2 2007药事工作计划3 2007药事工作总结4 2008药事工作计划5 2008药事工作总结6 2009药事工作计划7 2009药事工作总结8 2010药事工作计划9 2010药事工作总结10 医院药品质控小组人员组成名单11 药剂科质控小组人员登记表12 2007年药剂科药品质控计划13 2008年药剂科药品质控计划14 2009年药剂科药品质控计划15 2010年药剂科药品控制计划16 药剂科质控小组考核方案17 十一.五药剂科专才培养计划18 药剂科人员登记表19 药剂科人员编制表20 药剂科继续教育资料见科内台帐21 药剂科学术讲座和三基考试资料见科内台帐22 药剂科人员体检表见科内台账23 药剂科各部门工作制度、岗位职责和岗位操作规程24 药品供货商资质文件见科内台账25 药品采购计划单见科内台账26 特殊药品的采购、管理见科内台账27 药品入库验收制度、入库验收记录及发票见科内台账28 药品仓库设施、药品储藏和管理见科内台账29 药品质量查验记录见科内台账见药剂科台账30 药库药品盘点表见科内台账31 效期药品管理见科内台账32 医院制剂品种及管理见科内台账33 调剂工作人员专业技术职务任职资格资料见科内台账34 药品调剂资料现场考核35 药学服务相关资料见科内台账36 临床药学资料见科内台账37 抗感染药物应用监测、分析和通报资料见科内台账（十二）输血质量管理序号目录备注1 输血委员会人员名单见血库台账2 2007-2010年输血委员会工作计划3 2007-2010年输血委员会工作记录4 输血管理制度5 血库工作制度6 ABO血型鉴定7 Rh血型鉴定8 输血管理委员会工作流程9 血库工作量统计10 临床用血审核制度11 临床用血、备血流程图12 血库应急预案13 临床用血申请制度14 安全输血措施及预防输血感染制度（十三）病案质量管理序号目录备注1 关于调整院病案管理委员会的通知见病案室台账2 广西壮族自治区卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知3 关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知4 关于印发广西壮族自治区卫生厅档案管理相关制度的通知5 广西壮族自治区物价局、广西壮族自治区卫生厅关于公布全区医疗机构单病种现价水平的通知6 关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知7 关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知8 关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知9 死亡病例报告管理制度10 病案管理委员会职责11 病案管理委员会工作制度12 病案管理人员职责13 统计员职责14 2007—2010年度病案管理委员会工作计划15 2007—2010年度病案室工作总结16 病案管理暂行规定17 医疗机构病历管理规定18 病案管理制度19 我院病历存在的问题20 运行病历检查方案（科主任、科秘）21 运行病历覆盖检查方案22 运行病历考核关键环节23 病历记录书写药店24 广西壮族自治区住院病历质量判定标准25 运行病历环节质量评价表26 住院病历质量考核表27 住院病历质量评审表28 中西医结合单病种质量水平评分表（十四）护理质量管理序号目录备注1 关于调整医院护理质量管理委员会成员的通知见护理部台账2 护理质量管理委员会章程（职责））3 护理质量管理制度4 护理质量督查制度5 2010年护理质量管理委员会计划6 2010年护理质量控制计划7 护理质量考核指标及考核办法8 广西壮族自治区医院护理工作评价标准9 卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）10 广西壮族自治区中医医院管理评价细则（试行）11 临床科室护理质量评价标准12 重点科室护理质量评价标准13 专业小组护理质量评价标准14 重点护理环节关键流程15 心电监护报警界限16 护理质量委员会会议纪要17 护理质量检查、评价汇总18 护理工作制度与护理人员岗位职责19 护理安全流程与护理应急预案流程20 中西医结合单病种护理常规21 中西医结合护理常规22 临床护理技能操作流程及评分标准23 护理工作制度与人员岗位职责）24 中医护理常规技术操作规程25 关于成立院“护理质量管理委员会”的通知26 2009年护理质量管理委员会计划27 护理部护理质量持续改进方案28 护理部质控组工作职责护理质量检查要求29 2009年护理部质控组成员分工见护理部台账30 护理质量考核指标及考核办法31 广西壮族自治区医院护理工作评价标准32 护理质量评价标准33 静脉输液、输液泵、微量泵操作核对细则及扣分标准34 护理质量管理委员会活动记录35 护理质量检查汇总36 护理部督察汇总37 2009年护理质量管理委员会总结38 关于成立院“护理质量管理委员会”的通知39 护理质量管理委员会章程、职责40 护理质量管理委员会工作制度41 2008年护理质量管理委员会计划42 护理质量持续改进方案43 护理部质控工作职责、检查要求、成员分工44 护理质量评价标准45 护理质量分析会活动记录46 护理质量检查汇总47 护理文件检查反馈48 综合目标管理护理部自查汇总49 护理夜查房汇总50 2008年护理质量管理委员会总结51 护理质量控制网络图52 护理质量管理流程图53 护理质量指标54 2007年护理质量管理委员会计划55 2007年护理部质控计划56 医疗机构保持发挥中医特色考评细则57 护理质量标准及评分方法58 全院死亡病历护理记录质量检查汇总59 2007年护理质量管理委员会总结见护理部台账60 中国医院协会《2007年度患者安全目标》61 院感检查反馈（2007年、2008年、2009年、2010年）62 2009年CHA患者安全目标63 护理缺陷、纠纷处理流程64 护理事故及纠纷评定标准65 护理安全目标考核评分标准66 护理不良事件统计、分析、整改67 护理不良事件上报表68 护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改68 查对制度执行不利导致护理缺陷统计与分析70 护理不良事件上报71 护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改72 安全检查汇总73 护理不良事件上报74 危重症小组活动资料75 静脉输液管理小组活动资料76 糖尿病专科小组资料77 护理查房（行政、业务）（2010年、2009年、2008年）78 护理部主任任命文件79 护士长任命文件80 护理部主任、护士长职称证书复印件81 护理部主任、护士长学历证书复印件82 护理部主任、护士长管理培训证书（学分证）复印件83 2009、2010年护士在职培训计划84 5年内护士规范化培训手册85 2007、2008年护理人员规范化培训及继续教育计划86 2009年西学中签到表87 2009年及之前参加西学中护士名单88 大专学历护士信息统计表89 本科学历护士信息统计表见护理部台账90 2010年三基三严培训考核计划及考核记录91 2008、2009年三基三严培训考核计划92 2007年三基三严考核93 全院护理人员花名册94 护士统计表95 2010年病区护理人员一览表96 紧急情况下护理人力资源调配预案（第二版）97 2010年护士长月备班表98 关于下发《进修管理办法》的通知99 2010年护理人员外出进修登记100 2009年护理人员外出进修登记101 2008、2007护理人员外出进修登记102 护理部进修带教计划103 2009来院进修登记104 2008、2007来院进修登记105 2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班继续教育项目批复106 2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班课时安排107 2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班学员登记108 2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班资料汇编109 PICC证书110 临床实习（见附六）见护理部台账111 2009年护理操作考核汇总材料112 2009年护理操作培训出勤登记113 2009年三基理论、操作考核成绩表114 2009年奖罚记录115 2008年护理操作培训签到单116 2008年三基理论、操作考核成绩表117 2008年护理操作考核汇总材料118 2008年奖罚记录119 2007年护理操作培训签到单120 2007年三基理论、操作考核成绩表121 2007—2010年护理业务学习安排表122 护理实习生实习计划（2007-03-20）123 临床实习护士管理制度（2009-07124 2010年护理带教老师名单125 2006-2009年病区带教台帐汇总126 实习护士对病区带教考核反馈（2007—2010年）127 护理实习生临床实习考核表（2007—2010年）128 护理实习生轮转表（2007—2010年）三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料Ⅱ医院安全（一）医疗服务安全序号目录备注1 《关于调整院领导班子分工的通知》院［2009］50号2 《关于成立院医疗纠纷调解办公室的通知》人[2006]42号3 《关于医疗纠纷调解办公室更名的通知》院［2006］81号4 医疗纠纷处理制度5 关于医患纠纷处理的管理规定6 医疗纠纷接待与处理程序图7 医患沟通制度8 医疗不良事件报告反馈制度9 突发医疗纠纷事件应急预案10 总值班突发医疗纠纷事件应急处置流程图11 医疗事故防范处理预案12 医事办主任职责13 医疗纠纷调解人员职责14 医院院投诉管理办法（试行）15 广西壮族自治区医院投诉管理实施细则（试行）16 关于《2010 年度患者安全目标》的实施意见17 关于《2007 年度患者安全目标》的实施意见18 2008年患者安全目标实施方案19 2009年患者安全目标实施方案20 关于建立防范手术错误管理办法的通知21 关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定22 关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知23 关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知24 患者住院期间需要重点关注的管理环节25 保障患者安全相关应急程序26 医疗纠纷和医疗事故登记表27 医疗纠纷专家听证会目录28 危重病例报告表29 关于《2007年度患者安全目标》的实施意见见医务处台账30 关于印发《2009年平安医院创建活动计划及实施方案》的通知31 2009年平安医院创建活动计划32 2009年平安医院创建活动实施方案33 关于建立防范手术错误管理办法的通知34 关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定35 关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知36 关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知37 患者住院期间需要重点关注的管理环节38 患者坠床/摔倒时的应急程序39 压疮预警评估表40 患者发生误吸时的应急程序41 患者外出或外出不归时的应急程序42 医院院内感染爆发应急程序43 患者发生输血反应时的应急程序44 医患沟通45 医患沟通细则46 医疗安全自查工作总结（二）建筑、设备、设施安全序号目录备注1 医院总体规划及门急诊医技综合楼图见基建办台账2 综合医院建设标准（征求意见稿）3 综合医院建设设计规范4 院“十一五”建设发展规划5 关于规划设计咨询的情况报告6 施工图设计文件审查合格书（基坑支护设计）7 建设工程规划许可证（基础）8 建筑工程施工许可证（基础）9 施工图审查合格书10 建设工程规划许可证见基建办台账11 建筑工程施工许可证12 关于基建材料设备的采购程序和规范13 2009年度基建工作总结14 工程建设自查情况汇报115 配电维保计划见总务科台账16 配电运行记录17 液氧检测记录18 氧气运行记录19 蒸汽运行记录20 电梯维保计划21 房屋维修改造22 水电维修巡查记录23 水电报修记录（三）危险物品及要害部门安全序号目录备注1 安全管理制度见总务科台账2 电梯检测记录3 工作人员上岗证4 废弃物台帐5 污水检测台帐6 医用放射性物质安全管理制度见医务处台账7 放射防护管理制度8 实验室生物安全制度9 易制毒化学品管理制度10 放射防护应急预案11 放射事故和核事故的应急处理预案12 检验科试剂的存放、分类保管方案13 职业中毒的应急处理预案14 试剂管理办法15 关于实验室化学试剂管理规定医院安全其他部分台帐资料见保卫科台账。

等级医院评审台帐资料目录科

等级医院评审台帐资料目录（科）盒一1、XX科简介2、XX科室人员一览表(人才梯队情况)（2016年版）3、XX科学科带头人情况（2016年版）4、XX科近三年人才培养情况(外送学习、培训、进修)（2014-2016年）5、XX科等级医院必备诊疗技术项目（支撑病案号）（2014-2016年，参照2015版技术标准准备病历）6、XX科近三年开展的具有市内先进水平的技术项目一览表（2014-2016年）7、XX科近三年发表论文情况（2014-2016年）8、XX科近三年获科研项目、成果一览表（2014-2016年）9、XX科近三年自主创新技术项目一览表（2014-2016年）10、XX科近三年开展的新技术、新项目（2014-2016年）11、XX科科室设备及使用情况一览表（2014-2016年）12、科室参与公立医院改革情况。

盒二13、XX科专科建设五年发展规划（国家、省、市级临床重点专科重点备查）（2011-2015年）、（2016-2020年规划）14、XX科年度工作计划（2014-2016年）15、XX科年度工作总结（2013-2015年）盒三16、XX科医疗质量与安全管理计划（2014-2016年）17、XX科科室质量安全管理小组名单、自查及活动记录（2014-2016年）盒四18、XX科工作制度19、XX科人员岗位职责20、XX科建设规范21、XX科服务范围（诊疗范围）22、XX科诊疗规范23、XX科临床诊疗指南24、XX科临床技术操作规范盒五25、科室各种记录本（1）值班、交接班记录本（2）科室医疗质量、医疗安全培训及业务学习记录本（3）死亡病例讨论记录本（4）疑难、危重病例讨论记录本（5）“危急值”登记记录本（6）住院超30天病人登记本（7）转科交接登记本（8）科室业务技能考核登记本（9）科室自查记录本，科室质量与安全管理小组活动记录本（10）科室抗菌药物使用点评记录本（11）科室病历质控记录本（12）医疗差错及纠纷登记本（13）医学不良事件登记注：科室准备台帐资料均为2014年-2016年度！！！。

(完整版)等级医院评审台账(院感)

等级医院评审台账四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4. 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

台账资料1、手卫生管理制度【感控办】2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】3、手卫生培训【感控办】4、手卫生检查与反馈【感控办】5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

台账资料1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

台账资料1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】7、各种管道记录、评估【相关科室】8、统计调查【院感办】9、培训资料【院感办、护理部】4.9.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

三甲复审资料清单2（护理部分）

三甲复审资料清单2（护理部分）第一篇：三甲复审资料清单 2(护理部分)三甲复审相关护理资料目录一、人力资源管理1.科室护理人员档案表2.护理人员资料复印件3.护理人员分层使用方案4.科室历年床护比档案5.科室的护理人员紧急调配制度二、护士交班报告三、护士排班资料 1.护理人员弹性排班制度 2.排班表；3.护士包干病人的记录四、患者评估记录（2个）1.一般评估记录单； 2.自理能力评估记录单； 3.住院患者护理计划单五、患者健康教育1.患者健康教育记录单；2.各专科疾病健康教育内容及流程六、护理安全管理 1.防跌倒/防坠床制度第二篇：三甲复审资料清单 1(临床科室)三甲复审临床科室资料清单一、科室基本情况1、科室简介2、人员清单3、科室大型仪器设备清单4、专业技术5、科室荣誉及获奖（医疗）情况二、人力资源管理1、科室人员名单2、各级人员资质（各类证件）管理三、制度建设1、相关法律、法规2、医疗核心制度3、医院制度汇编4、院发文件汇编5、科室制度汇编6、行业标准四、医德医风建设1、医德医风学习记录2、医德医风登记五、医疗质量与安全管理1、质量与安全管理小组2、科室质量与安全记录3、医疗不良事件记录4、手术分级管理5、临床用药安全管理（特殊、高危药品、激素、抗肿瘤药物）六、医疗质量持续改进1、超30天住院患者监测表2、非计划再入院/再手术监测表3、临床路径管理4、单病种管理5、医疗质量持续改进记录七、病例讨论记录1、疑难危重病例讨论记录2、死亡病例讨论记录3、术前讨论记录八、临床诊疗规范1、常见病专科诊疗规范2、临床技术操作规范（SOP）3、外科手术操作技术规范4、常见病诊疗流程（前五种）九、应急预案1、医疗应急事件抢救流程：公共常见（心肺复苏、休克、大出血-2-等）和各自专业2、非医疗突发事件应急预案与流程十、医院感染管理1、院内感染控制文件2、院感知识培训记录3、院感报表4、职业防护及暴露报告5、特殊专业感染控制（手术、消毒、新生儿、手术室、重症监护等）十一、抗菌药物管理1、抗菌药物管理文件（含抗菌药物合理应用责任状）2、科室抗菌药物应用分析十二、临床用血管理1、临床用血管理文件2、临床用血应用分析十三、医疗技术管理1、医疗技术目录2、各类技术操作分级管理3、医疗新技术、新业务管理4、高风险诊疗技术目录十四、业务学习1、业务学习记录本2、考试试卷十五、医师岗位落实情况1、医师排班表2、医师交班本十六、教学管理1、本科生见习、实习管理2、研究生（硕、博）管理3、进修医生管理十七、科研管理1、在研课题2、获奖成果3、成果转化4、CSCD、SCI发表论文5、举办的专业学术会议十八、科室管理1、科室工作计划及总结2、住院医生规范化培训管理3、各级、各类医生培训管理4、亚学科建设5、院周会记录十九、特殊专科或专科特殊情况第三篇：三甲复审资料清单 3(职能科室) 职能科室资料清单一、科室基本情况1、科室概况2、人员分工3、员工简历4、资产管理二、规章制度1、工作制度2、岗位职责3、办事流程4、应急预案三、工作计划与总结1、工作计划2、工作总结3、中长期发展规划四、科室荣誉1、集体获奖情况（包括获奖证书复印件）2、个人获奖情况（包括获奖证书复印件）五、会议记录1、各种会议记录本六、各类文件1、各级文件2、各类请示、批件七、业务学习1、各类学习记录本八、考勤记录1、考勤记录本九、经济管理1、各类福利发放登记本2、各类慰问登记本第四篇：三甲复审护理台帐三甲复审护理台帐1、护理管理：①护理工作、半年总结；②目标管理书；③护理工作制度（包括防跌倒、防坠床制度，患者跌倒、坠床意外报告制度、压疮风险评估报告制度、不良事件报告制度）；④疾病护理常规（包括健康教育内容）；⑤护理操作流程、指引（包括患者跌倒、坠床意外处理流程）；⑥风险应急预案（包括患者跌倒、坠床意外风险应急预案）；⑦仪器、设备使用制度；⑧优质护理服务实施方案（目标、内涵、患者满意度调查、医生满意度调查、护士满意度调查）；2、人力资源管理：①护士执业证书复印件；②夜班护士准入证明；③专科护士培训证；④各层级培训手册；⑤排班资料（体现责任制整体护理）；⑥护士分层级架构图；⑦各层级任职资格；⑧各岗位职责；⑨护士分管床位列表；⑩绩效考核表3、培训记录：①护士培训计划、课程表；②工作制度、疾病护理常规、操作流程指引、岗位职责培训课件（包括跌倒、坠床、压疮、不良事件报告等制度培训），签到表；③各层级护士理论、操作考核记录；④《教学记录本》4、护理质量持续改进：①护长手册；②《临床护理质量指标登记表》；③《护理临床护理质量指标报表》；④《护理不良事件登记本》；⑤《护理质量持续改进活动记录本》；⑥护理专项质量检查资料；⑦医教护查房资料；⑧护理行政查房资11料；⑨《护理查房疑难病例讨论记录》；⑩《护理会诊登记本》、护理会诊单；○12《病人转科交接登记表》《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理》；○第五篇：三甲复审准备资料8.21三甲复审岗位培训资料N1：新护士岗前培训，基础理论、基础知识、基础技能等三基三严培训（包括相关法律法规、医院规章制度、服务理念、医德医风、医患沟通、工作流程、应急预案、护理常规、基础技能等）。

三级综合医院评审科室台账准备

三级综合医院评审科室台账准备三级综合医院评审科室台账准备沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云科室台账是科室管理的重要记录也是医院评审执行、监督与持续改进的证据三级综合医院评审系列培训—沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云1. 《书名号书名号》》内容为档案盒名称内容为档案盒名称（（由“三甲办甲办””统一制作下发统一制作下发），），），资料多时可使用数资料多时可使用数个同名档案盒个同名档案盒，，无相关资料时可缺如无相关资料时可缺如。

盒内可使用文件夹盒内可使用文件夹。

医院下发的各种汇编（见台账目录1-10）归总后直接使用归总后直接使用，，不装入档案盒装入档案盒。

总体要求2. 《书名号书名号》》以下各细条目为该档案盒内应包括的内容，，也可依此为该档案盒的目应包括的内容括号））内容为对该条目的说录。

条目后面条目后面（（括号明。

三级综合医院评审系列培训—沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云3. 档案盒档案盒、、盒内目录盒内目录、、文档等的格式文档等的格式、、页面设置页面设置（（页边距页边距、、行数行数）、）、）、字体字体字体、、字号等严格按照严格按照《《航空总医院三级医院评审工作内部文档管理标准部文档管理标准》》执行执行，，具体见具体见《《各部门各部门、、科室工作手册编写说明科室工作手册编写说明》》通知中的附件通知中的附件。

4. 有关表格设备台账、、人员一览表、、设备台账有关表格（（人员一览表继教及论文等统计表））执行分管职能部门制继教及论文等统计表定的统一规格和要求。

定的统一规格和要求三级综合医院评审系列培训—沈吉云5. 各种记录内容完整并符合评审要求各种记录内容完整并符合评审要求，，原年数据。

则上有3年数据三级综合医院评审系列培训—沈吉云6. 职能部门监督记录按照各种反馈单内容分别装入相应档案盒。

分别装入相应档案盒三级综合医院评审系列培训—沈吉云7. 非病区临床及医技科室公共部分按通用要求执行，，其它内容按标准条款内容分册整要求执行理。

三级医院等级评定台账策划详细清单

三级医院等级评定台账策划详细清单一、医院基本信息1. 医院名称2. 医院等级（当前等级）3. 医院地址4. 联系电话5. 电子邮件6. 医院负责人7. 等级评定负责人二、评定准备工作1. 评定标准及依据- 国家中医药管理局《中医医院等级评审标准》- 国家卫生健康委员会《综合医院等级评审标准》2. 评定政策及规定- 相关政策文件- 评定流程- 评定时间表3. 评定自评报告- 自评报告模板- 自评报告撰写指南4. 评定资料准备- 医疗资源配置- 医疗服务能力- 医疗质量与安全- 护理与院感管理- 教学与科研- 信息化建设- 医德医风建设三、评定过程记录1. 评定分组及职责- 评定小组成员名单- 各小组职责分工2. 自评过程记录- 自评进度表- 自评问题及整改措施3. 现场评审过程记录- 现场评审日程安排- 现场评审反馈意见- 现场评审整改报告4. 评定结果公示- 评定结果公告- 评定结果申诉及处理四、评定结果与应用1. 评定等级- 最终评定等级- 等级证书领取及换发2. 评定成果应用- 医院发展规划- 医疗资源优化- 医疗服务能力提升- 员工培训与激励五、评定工作总结1. 评定工作总结报告- 工作总结报告模板- 工作总结报告撰写指南2. 优秀实践与案例分享- 优秀实践案例征集- 优秀实践案例汇编3. 评定工作改进措施- 工作不足分析- 改进措施及实施计划六、评定资料归档1. 评定资料分类- 评定申请材料- 自评报告- 现场评审资料- 评定结果公示材料2. 归档要求及流程- 归档目录及顺序- 归档时间要求- 归档责任人请根据实际情况调整和完善这份清单，以确保三级医院等级评定工作的顺利进行。

希望这份清单对您有所帮助！。

三甲评审科室资料(资料盒)

三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。

三级医院评审临床科室台账学习资料

三级医院评审临床科室台账三级医院评审临床科室台账要求据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面：1.医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。

2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程)。

3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。

4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。

5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。

6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。

7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。

医疗制度十三项医疗核心制度（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）围手术期管理制度医嘱管理制度医疗器械安全控制与风险管理制度和流程特殊药品存放、标示及储存管理制度非计划再次手术管理制度手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程主动报告医疗不良事件制度及流程岗位职责科室制定有完善的岗位职责并人人掌握诊疗常规和操作规程科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。

抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等要求：制定、完善、熟悉、规范执行医疗台账交接班记录本危重、死亡、疑难病例讨论本业务学习记录纠纷差错记录本业务学习及培训内容对象和要求1、诊疗常规、操作规程1、全体医务人员，2次/年2、心肺复苏技术培训资料2、全体医务人员，1次/年3、规章制度、岗位职责培训3、全体医务人员，1次/年4、三基培训4、全体医务人员，1次/年需有考核记录5、岗前培训（包括医疗核心制度、 5、新职工，新进人员上岗前文件书写、人文交流等）6、业务学习台账6、全体医务人员，1月/次科室质控1、科室质控组织科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。

等级医院评审台账院感模板

等级医院评审台账院感模板1. 评审台账概述等级医院评审台账是用于记录和管理医院院感（医院感染）相关信息的文档。

院感是指医院内部发生的各类感染，包括交叉感染、医源性感染等。

等级医院评审台账院感模板旨在帮助医院建立完善的院感管理体系，提高医疗质量和安全水平。

2. 评审台账内容（1）医院基本信息- 医院名称：XXX医院- 评审日期：2022年X月X日- 评审周期：2021年X月1日至2022年X月1日（2）院感管理组织- 院感管理委员会成员名单及职责分工- 委员会主任：XXX- 委员会成员：XXX、XXX、XXX- 职责分工：XXX（3）院感管理制度- 制定和实施的院感管理制度及相关文件- 制度名称：院感管理制度- 制度内容：XXX- 文件内容：XXX（4）院感感染监测与报告- 院感感染监测指标及监测结果- 监测指标1：XXX- 监测结果：XXX- 监测指标2：XXX- 监测结果：XXX（5）院感感染预防与控制- 院感感染预防与控制措施- 措施1：XXX- 措施2：XXX- 措施3：XXX（6）院感感染事件处理- 院感感染事件处理流程及处理结果 - 处理流程：XXX- 处理结果：XXX（7）院感感染培训与教育- 院感感染培训与教育计划及实施情况- 实施情况：XXX（8）院感感染质量评估- 院感感染质量评估方法及结果- 评估方法：XXX- 评估结果：XXX（9）院感感染改进措施- 院感感染改进措施及实施情况- 改进措施1：XXX- 实施情况：XXX- 改进措施2：XXX- 实施情况：XXX3. 评审台账使用说明（1）评审台账的填写人员应具备一定的医院管理和院感管理知识，熟悉相关制度和流程。

（2）评审台账的填写应准确、详细、完整，确保信息的真实性和可靠性。

（3）评审台账应定期更新，及时记录和反映医院院感管理的最新情况。

（4）评审台账的使用人员应严格遵守信息保密制度，确保评审台账的安全性。

通过使用等级医院评审台账院感模板，医院可以更好地管理和控制院感感染，提高医疗质量和安全水平。

三甲复审护理台帐

三甲复审护理台帐第一篇：三甲复审护理台帐三甲复审护理台帐1、护理管理：①护理工作年度、半年总结；②年度目标管理书；③护理工作制度（包括防跌倒、防坠床制度，患者跌倒、坠床意外报告制度、压疮风险评估报告制度、不良事件报告制度）；④疾病护理常规（包括健康教育内容）；⑤护理操作流程、指引（包括患者跌倒、坠床意外处理流程）；⑥风险应急预案（包括患者跌倒、坠床意外风险应急预案）；⑦仪器、设备使用制度；⑧优质护理服务实施方案（目标、内涵、患者满意度调查、医生满意度调查、护士满意度调查）；2、人力资源管理：①护士执业证书复印件；②夜班护士准入证明；③专科护士培训证；④各层级培训手册；⑤排班资料（体现责任制整体护理）；⑥护士分层级架构图；⑦各层级任职资格；⑧各岗位职责；⑨护士分管床位列表；⑩绩效考核表3、培训记录：①年度护士培训计划、课程表；②工作制度、疾病护理常规、操作流程指引、岗位职责培训课件（包括跌倒、坠床、压疮、不良事件报告等制度培训），签到表；③各层级护士理论、操作考核记录；④《教学记录本》4、护理质量持续改进：①护长手册；②《临床护理质量指标登记表》；③《护理临床护理质量指标报表》；④《护理不良事件登记本》；⑤《护理质量持续改进活动记录本》；⑥护理专项质量检查资料；⑦医教护查房资料；⑧护理行政查房资11料；⑨《护理查房疑难病例讨论记录》；⑩《护理会诊登记本》、护理会诊单；○12《病人转科交接登记表》《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理》；○第二篇：2018年三甲评审(复审)汇报及三甲台帐准备材料2018年三甲评审（复审）汇报模板及三甲台帐准备材料1、引言2、医院简介3、三甲复审准备情况4、三甲复审具体做法5、三甲台帐准备材料各位领导、各位专家，同志们：首先，我代表医院全体职工向来我院进行“三甲医院复审”的省厅领导和专家老师们表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢！医院简介模板。

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料全

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料Ⅰ医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理序号目录备注1 关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知见医务处台账2 医疗质量管理委员会制度3 医疗质量管理委员会工作制度4 医疗质量管理委员会职责5 医疗质量教育制度6 督导管理制度7 医疗核心制度汇编（2007修订版）8 医疗核心制度实施细则（试行）（2007-11）9 医疗、医技质量管理方案10 医院院区医疗管理方案11 医疗质量奖惩考核方案12 2008年医疗质量具体奖惩情况13 2009年医疗质量具体奖惩情况14 2010年医疗质量具体奖惩情况15 医疗质量重点环节控制方案16 医疗质量管理与考核细则17 临床科室工作考核暂行办法18 关于印发《医疗质量管理持续改进方案（2008年8月修订）》的通知19 医疗质量责任追究制度20 关于进一步规范医疗行为暂行规定21 群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则22 关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知23 关于建立诊断、治疗等流程规范的通知24 手术室工作规范见医务处台账25 2007年医疗质量管理委员会工作计划26 2007年医疗质量管理委员会活动记录27 2007年度医疗质量管理委员会工作总结28 2008年医疗质量管理委员会工作计划29 2008年医疗质量管理委员会活动记录30 2008年度医疗质量管理委员会工作总结31 2009年医疗质量管理委员会工作计划32 2009年医疗质量管理委员会活动记录33 2009年度医疗质量管理委员会工作总结34 2010年医疗质量管理委员会工作计划35 2010年医疗质量管理委员会活动记录36 2010年度医疗质量管理委员会工作总结（二）中医特色医疗指标序号目录备注1 中医（中西医）特色方案见医务处台账2 中医（中西医）特色专科门诊建设标准3 关于开设中医或中西医结合特色专病门诊的指标要求4 中医特色专病门诊一览表5 中医优势病种数量6 中医优势病种临床诊疗方案7 现代新技术应用与中医药有机结合项目数8 中医“治未病”试点工作实施方案（三）医疗技术管理序号目录备注1 医疗技术管理委员会见医务处台账2 医疗技术分级管理制度3 医师资质及技术准入管理规定4 手术及有创操作准入管理规范5 新技术开展后的评估制度6 2007—2009年开展的新技术、新项目7 医疗技术标准8 各科开展医疗技术目录9 中医临床诊疗技术项目10 各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范11 医疗技术风险预警机制12 开展新技术项目应急处置预案13 医疗风险防范应急处理预案14 急危重症患者处理应急预案15 母婴保健技术服务许可证16 放射诊疗许可证17 辐射安全许可证18 室间质评证书实验室认可证书19 临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书20 科研管理制度见科教处台账21 2007-2010年中标的科研课题列表22 2004-2010年获奖成果列表23 2007-2010年取得新药临床批件列表24 2007-2010年申请取得专利列表25 2007-2010年科技成果转化列表26 2007-2010年科技成果验收列表见科教处台账27 2007-2010年承担药物临床试验列表28 2007-2010年发表论文情况列表（四）重点专科质量管理序号目录备注1 国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科建设项目名单的通知（国中医药发〔2007〕57号）见医务处台账2 关于成立院学科建设领导小组的决定（省中西医[2005]5号）3 关于调整院学科建设领导小组的决定4 院学科建设质控网络5 学科建设工作办公室6 学科建设管理办法7 医院重点专科建设实施方案8 学科建设检查与评估指标体系9 重点专科建设经费使用暂行办法10 各重点专科质量管理台帐资料11 各重点专科2009年工作计划、工作总结和2010年工作计划、工作总结（五）门诊工作质量管理序号目录备注1 门诊就诊流程图见门诊部台账2 门诊部紧急灾害处理流程3 门诊工作制度4 门诊部工作制度5 门诊部例会制度6 门诊部医疗质量管理制度7 门诊处方点评制度8 门诊处方质量点评分析9 专家门诊管理制度10 门急诊疾病诊断证明管理制度11 “三首”负责制12 门诊病人自主择医制度13 门诊护理工作制度14 体检中心工作制度15 门诊消防安全管理制度16 健康教育工作制度17 治疗室工作制度18 换药室工作制度19 门诊日志登记及传染病报告登记管理制度20 呼吸道传染性疾病预检分诊制度21 关于门诊病人退费处理的规定22 方便门诊管理暂行规定23 关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知24 院内突发猝死病人急救程序25 群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则26 医技缺陷质控方案27 医疗环节质量监控要点28 预约挂号指南29 预约挂号之专家停诊流程见门诊部台账30 门诊专科专病及特色门诊一览表（六）急诊质量管理序号目录备注1 关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定见医务处台账2 急诊科重大医疗或突发事件应急预案3 急危重症患者处理应急预案4 急诊病人专科诊治细则5 急诊工作流程6 急诊会诊制度7 急诊送住院交接流程8 急诊工作汇总9 急诊应用中医药技术项目（七）病房质量管理序号目录备注1 患者病情评估及治疗方案修改制度见医务处台账2 关于合理用药的管理规定3 关于抗菌药物临床应用的通知4 常见手术预防用抗菌药物表5 临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表6 医院单病种质量控制方案7 优势病种推广8 病种质量控制检查表9 关于贯彻执行卫生部100个病种临床路径的通知10 医师告知书11 拒绝诊疗告知书12 手术及有创操作准入管理规范13 关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知14 医疗质量检查（围手术期管理）15 广西壮族自治区“以病人为中心”百日专项检查活动16 关于建立院医疗资源共享分配有关方案17 关于加强行风建设全面实施三合理方案的实施方案18 医患沟通19 医患沟通细节20 麻醉科医师工作程序规范21 麻醉科医疗质量考核标准（八）重症监护质量管理序号目录备注1 关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定见医务处台账2 急诊科重大医疗或突发事件应急预案3 急危重症患者处理应急预案（九）感染性疾病和医院感染管理序号目录备注1 医院感染管理三级组织结构图见院感科台账2 关于调整医院感染管理委员会成员的通知3 临床科室医院感染管理小组成员名单4 医院感染管理科人员名单5 关于印发医院感染暴发事件处置预案的通知6 关于成立医疗废物管理领导小组的通知7 医感染规章制度目录—详见规章制度汇编8 医院感染管理规范及标准目录---详细资料另存9 2007-2010年医院感染管理总结10 2007-2010年医院感染管理计划11 2007-2010年医院感染病例监测结果统计12 2007-2010年医院感染管理督查结果反馈13 医院感染管理委员会活动记录—另存14 医务人员院感知识培训—另存15 环境卫生学监测结果---另存16 医院感染病例监测原始记录---另存17 医院感染管理考核原始记录---另存18 重点传染病宣传教育资料见防保科台账（十）医技科室的质量管理见医技科室台帐（十一）药事质量管理序号目录备注1 关于调整药事管理委员会人员的通知见药剂科台账2 2007药事工作计划3 2007药事工作总结4 2008药事工作计划5 2008药事工作总结6 2009药事工作计划7 2009药事工作总结8 2010药事工作计划9 2010药事工作总结10 医院药品质控小组人员组成名单11 药剂科质控小组人员登记表12 2007年药剂科药品质控计划13 2008年药剂科药品质控计划14 2009年药剂科药品质控计划15 2010年药剂科药品控制计划16 药剂科质控小组考核方案17 十一.五药剂科专才培养计划18 药剂科人员登记表19 药剂科人员编制表20 药剂科继续教育资料见科内台帐21 药剂科学术讲座和三基考试资料见科内台帐22 药剂科人员体检表见科内台账23 药剂科各部门工作制度、岗位职责和岗位操作规程24 药品供货商资质文件见科内台账25 药品采购计划单见科内台账26 特殊药品的采购、管理见科内台账27 药品入库验收制度、入库验收记录及发票见科内台账28 药品仓库设施、药品储藏和管理见科内台账29 药品质量查验记录见科内台账见药剂科台账30 药库药品盘点表见科内台账31 效期药品管理见科内台账32 医院制剂品种及管理见科内台账33 调剂工作人员专业技术职务任职资格资料见科内台账34 药品调剂资料现场考核35 药学服务相关资料见科内台账36 临床药学资料见科内台账37 抗感染药物应用监测、分析和通报资料见科内台账（十二）输血质量管理序号目录备注1 输血委员会人员名单见血库台账2 2007-2010年输血委员会工作计划3 2007-2010年输血委员会工作记录4 输血管理制度5 血库工作制度6 ABO血型鉴定7 Rh血型鉴定8 输血管理委员会工作流程9 血库工作量统计10 临床用血审核制度11 临床用血、备血流程图12 血库应急预案13 临床用血申请制度14 安全输血措施及预防输血感染制度（十三）病案质量管理序号目录备注1 关于调整院病案管理委员会的通知见病案室台账2 广西壮族自治区卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知3 关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知4 关于印发广西壮族自治区卫生厅档案管理相关制度的通知5 广西壮族自治区物价局、广西壮族自治区卫生厅关于公布全区医疗机构单病种现价水平的通知6 关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知7 关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知8 关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知9 死亡病例报告管理制度10 病案管理委员会职责11 病案管理委员会工作制度12 病案管理人员职责13 统计员职责14 2007—2010年度病案管理委员会工作计划15 2007—2010年度病案室工作总结16 病案管理暂行规定17 医疗机构病历管理规定18 病案管理制度19 我院病历存在的问题20 运行病历检查方案（科主任、科秘）21 运行病历覆盖检查方案22 运行病历考核关键环节23 病历记录书写药店24 广西壮族自治区住院病历质量判定标准25 运行病历环节质量评价表26 住院病历质量考核表27 住院病历质量评审表28 中西医结合单病种质量水平评分表（十四）护理质量管理序号目录备注1 关于调整医院护理质量管理委员会成员的通知见护理部台账2 护理质量管理委员会章程（职责））3 护理质量管理制度4 护理质量督查制度5 2010年护理质量管理委员会计划6 2010年护理质量控制计划7 护理质量考核指标及考核办法8 广西壮族自治区医院护理工作评价标准9 卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）10 广西壮族自治区中医医院管理评价细则（试行）11 临床科室护理质量评价标准12 重点科室护理质量评价标准13 专业小组护理质量评价标准14 重点护理环节关键流程15 心电监护报警界限16 护理质量委员会会议纪要17 护理质量检查、评价汇总18 护理工作制度与护理人员岗位职责19 护理安全流程与护理应急预案流程20 中西医结合单病种护理常规21 中西医结合护理常规22 临床护理技能操作流程及评分标准23 护理工作制度与人员岗位职责）24 中医护理常规技术操作规程25 关于成立院“护理质量管理委员会”的通知26 2009年护理质量管理委员会计划27 护理部护理质量持续改进方案28 护理部质控组工作职责护理质量检查要求29 2009年护理部质控组成员分工见护理部台账30 护理质量考核指标及考核办法31 广西壮族自治区医院护理工作评价标准32 护理质量评价标准33 静脉输液、输液泵、微量泵操作核对细则及扣分标准34 护理质量管理委员会活动记录35 护理质量检查汇总36 护理部督察汇总37 2009年护理质量管理委员会总结38 关于成立院“护理质量管理委员会”的通知39 护理质量管理委员会章程、职责40 护理质量管理委员会工作制度41 2008年护理质量管理委员会计划42 护理质量持续改进方案43 护理部质控工作职责、检查要求、成员分工44 护理质量评价标准45 护理质量分析会活动记录46 护理质量检查汇总47 护理文件检查反馈48 综合目标管理护理部自查汇总49 护理夜查房汇总50 2008年护理质量管理委员会总结51 护理质量控制网络图52 护理质量管理流程图53 护理质量指标54 2007年护理质量管理委员会计划55 2007年护理部质控计划56 医疗机构保持发挥中医特色考评细则57 护理质量标准及评分方法58 全院死亡病历护理记录质量检查汇总59 2007年护理质量管理委员会总结见护理部台账60 中国医院协会《2007年度患者安全目标》61 院感检查反馈（2007年、2008年、2009年、2010年）62 2009年CHA患者安全目标63 护理缺陷、纠纷处理流程64 护理事故及纠纷评定标准65 护理安全目标考核评分标准66 护理不良事件统计、分析、整改67 护理不良事件上报表68 护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改68 查对制度执行不利导致护理缺陷统计与分析70 护理不良事件上报71 护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改72 安全检查汇总73 护理不良事件上报74 危重症小组活动资料75 静脉输液管理小组活动资料76 糖尿病专科小组资料77 护理查房（行政、业务）（2010年、2009年、2008年）78 护理部主任任命文件79 护士长任命文件80 护理部主任、护士长职称证书复印件81 护理部主任、护士长学历证书复印件82 护理部主任、护士长管理培训证书（学分证）复印件83 2009、2010年护士在职培训计划84 5年内护士规范化培训手册85 2007、2008年护理人员规范化培训及继续教育计划86 2009年西学中签到表87 2009年及之前参加西学中护士名单88 大专学历护士信息统计表89 本科学历护士信息统计表见护理部台账90 2010年三基三严培训考核计划及考核记录91 2008、2009年三基三严培训考核计划92 2007年三基三严考核93 全院护理人员花名册94 护士统计表95 2010年病区护理人员一览表96 紧急情况下护理人力资源调配预案（第二版）97 2010年护士长月备班表98 关于下发《进修管理办法》的通知99 2010年护理人员外出进修登记100 2009年护理人员外出进修登记101 2008、2007护理人员外出进修登记102 护理部进修带教计划103 2009来院进修登记104 2008、2007来院进修登记105 2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班继续教育项目批复106 2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班课时安排107 2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班学员登记108 2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班资料汇编109 PICC证书110 临床实习（见附六）见护理部台账111 2009年护理操作考核汇总材料112 2009年护理操作培训出勤登记113 2009年三基理论、操作考核成绩表114 2009年奖罚记录115 2008年护理操作培训签到单116 2008年三基理论、操作考核成绩表117 2008年护理操作考核汇总材料118 2008年奖罚记录119 2007年护理操作培训签到单120 2007年三基理论、操作考核成绩表121 2007—2010年护理业务学习安排表122 护理实习生实习计划（2007-03-20）123 临床实习护士管理制度（2009-07124 2010年护理带教老师名单125 2006-2009年病区带教台帐汇总126 实习护士对病区带教考核反馈（2007—2010年）127 护理实习生临床实习考核表（2007—2010年）128 护理实习生轮转表（2007—2010年）三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料Ⅱ医院安全（一）医疗服务安全序号目录备注1 《关于调整院领导班子分工的通知》院［2009］50号2 《关于成立院医疗纠纷调解办公室的通知》人[2006]42号3 《关于医疗纠纷调解办公室更名的通知》院［2006］81号4 医疗纠纷处理制度5 关于医患纠纷处理的管理规定6 医疗纠纷接待与处理程序图7 医患沟通制度8 医疗不良事件报告反馈制度9 突发医疗纠纷事件应急预案10 总值班突发医疗纠纷事件应急处置流程图11 医疗事故防范处理预案12 医事办主任职责13 医疗纠纷调解人员职责14 医院院投诉管理办法（试行）15 广西壮族自治区医院投诉管理实施细则（试行）16 关于《2010 年度患者安全目标》的实施意见17 关于《2007 年度患者安全目标》的实施意见18 2008年患者安全目标实施方案19 2009年患者安全目标实施方案20 关于建立防范手术错误管理办法的通知21 关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定22 关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知23 关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知24 患者住院期间需要重点关注的管理环节25 保障患者安全相关应急程序26 医疗纠纷和医疗事故登记表27 医疗纠纷专家听证会目录28 危重病例报告表29 关于《2007年度患者安全目标》的实施意见见医务处台账30 关于印发《2009年平安医院创建活动计划及实施方案》的通知31 2009年平安医院创建活动计划32 2009年平安医院创建活动实施方案33 关于建立防范手术错误管理办法的通知34 关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定35 关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知36 关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知37 患者住院期间需要重点关注的管理环节38 患者坠床/摔倒时的应急程序39 压疮预警评估表40 患者发生误吸时的应急程序41 患者外出或外出不归时的应急程序42 医院院内感染爆发应急程序43 患者发生输血反应时的应急程序44 医患沟通45 医患沟通细则46 医疗安全自查工作总结（二）建筑、设备、设施安全序号目录备注1 医院总体规划及门急诊医技综合楼图见基建办台账2 综合医院建设标准（征求意见稿）3 综合医院建设设计规范4 院“十一五”建设发展规划5 关于规划设计咨询的情况报告6 施工图设计文件审查合格书（基坑支护设计）7 建设工程规划许可证（基础）8 建筑工程施工许可证（基础）9 施工图审查合格书10 建设工程规划许可证见基建办台账11 建筑工程施工许可证12 关于基建材料设备的采购程序和规范13 2009年度基建工作总结14 工程建设自查情况汇报115 配电维保计划见总务科台账16 配电运行记录17 液氧检测记录18 氧气运行记录19 蒸汽运行记录20 电梯维保计划21 房屋维修改造22 水电维修巡查记录23 水电报修记录（三）危险物品及要害部门安全序号目录备注1 安全管理制度见总务科台账2 电梯检测记录3 工作人员上岗证4 废弃物台帐5 污水检测台帐6 医用放射性物质安全管理制度见医务处台账7 放射防护管理制度8 实验室生物安全制度9 易制毒化学品管理制度10 放射防护应急预案11 放射事故和核事故的应急处理预案12 检验科试剂的存放、分类保管方案13 职业中毒的应急处理预案14 试剂管理办法15 关于实验室化学试剂管理规定医院安全其他部分台帐资料见保卫科台账。

三甲复评-临床科室建设台账

临床科室建设3.1医院科室设立情况3.1.1医院科室设置情况见：医院组织机构图3.1.2医院与科室命名情况见：关于外一科等科室更名的通知3.2科室建设与管理3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

实地考察3.2.2人员结构科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人相关文件及职称复印件等（朱永娟）3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。

中医特色服务项目清单3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

各科室2013年5份归档病历3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

各科室5份讨论病历3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

三级医师继续教育相关资料访谈3.3中医诊疗方案制定与实施3.3.1诊疗方案制定情况各科室3个常见病及中医优势病种中医诊疗方案3.3.2诊疗方案掌握情况访谈3.3.3诊疗方案执行情况各科室3份运行或归档病历3.3.4年度疗效分析及优化情况各科室近3年诊疗方案及中医优势病种中医疗效分析、总结及评估3.3.5手术科室中医诊疗方案制定各手术科室2个常见病种围手术期中医诊疗方案；10份手术病历（体现围手术期中医诊疗方案制定）3.4临床路径实施及分析3.4.1常见病临床路径制定各科室2个常见病及中医优势病种中医临床路径及实施方案3.4.2临床路径掌握情况访谈3.4.3临床路径实施情况各科室3份运行或归档病历（体现中医临床路径）3.4.4临床路径评估及改进情况各科室近两年临床路径实施情况、分析及优化意见3.5病历及处方3.5.1-4入院记录、首次病程记录、病程记录、中医方药近1年10份归档病历3.5.5中药处方近1年20张门诊饮片处方3.5.6电子病历管理关于成立我院中医电子病历试点工作领导小组及中医电子病历试点工作办公室的通知（自拟）人事科关于成立信息科的通知3.6中成药临床应用3.6.1辩证应用中成药情况近1年10份归档病历3.6.2门诊用药配伍、联合用药规范性近1年20张中成药处方3.6.3门诊中成药用法、用量规范性近1年20张中成药处方3.7医师中医综合诊疗能力实地考核（科室诊疗方案，方剂）3.8中医诊疗设备配置情况中医诊疗设备各临床科室使用清单及相关材料3.9中医诊疗技术及综合诊疗3.9.1中医诊疗技术开展情况中医诊疗技术开展情况相关材料3.9.2非药物中医技术治疗构成情况我院近3年非药物中医技术治疗人次统计报表3.9.3中医综合治疗室设置情况医院下发设置各病区中医综合诊疗室的通知各科设立中医综合治疗室3.9.4整合性中医药服务试点开展情况关于印发“我院一体化中医药服务试点工作实施方案”（章恒）3.10院内制剂及门诊中药饮片应用3.10.1院内制剂药剂科提供相关材料3.10.2门诊中药处方构成3.10.3门诊中药饮片处方构成3.11住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。

三级综合医院评审科室台账准备

三级综合医院评审科室台账准备沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云科室台账是科室管理的重要记录也是医院评审执行、监督与持续改进的证据三级综合医院评审系列培训—沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云1. 《书名号书名号》》内容为档案盒名称内容为档案盒名称（（由“三甲办甲办””统一制作下发统一制作下发），），），资料多时可使用数资料多时可使用数个同名档案盒个同名档案盒，，无相关资料时可缺如无相关资料时可缺如。

盒内可使用文件夹盒内可使用文件夹。

医院下发的各种汇编（见台账目录1-10）归总后直接使用归总后直接使用，，不装入档案盒装入档案盒。

总体要求2. 《书名号书名号》》以下各细条目为该档案盒内应包括的内容，，也可依此为该档案盒的目应包括的内容括号））内容为对该条目的说录。

条目后面条目后面（（括号明。

三级综合医院评审系列培训—沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云3. 档案盒档案盒、、盒内目录盒内目录、、文档等的格式文档等的格式、、页面设置页面设置（（页边距页边距、、行数行数）、）、）、字体字体字体、、字号等严格按照严格按照《《航空总医院三级医院评审工作内部文档管理标准部文档管理标准》》执行执行，，具体见具体见《《各部门各部门、、科室工作手册编写说明科室工作手册编写说明》》通知中的附件通知中的附件。

4. 有关表格设备台账、、人员一览表、、设备台账有关表格（（人员一览表继教及论文等统计表））执行分管职能部门制继教及论文等统计表定的统一规格和要求。

定的统一规格和要求三级综合医院评审系列培训—沈吉云5. 各种记录内容完整并符合评审要求各种记录内容完整并符合评审要求，，原年数据。

则上有3年数据三级综合医院评审系列培训—沈吉云6. 职能部门监督记录按照各种反馈单内容分别装入相应档案盒。

分别装入相应档案盒三级综合医院评审系列培训—沈吉云7. 非病区临床及医技科室公共部分按通用要求执行，，其它内容按标准条款内容分册整要求执行理。

三级中医医院评审(资料目录)

无锡市中医医院南京中医药大学无锡附属医院三级中医医院评审台账资料目录第一部分中医药服务功能卷（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（50分）（责任科室：院办*；医务处、人事科、业务发展部、科教科、财务科）☆标准：1.1 依据功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

（4分）◇说明：△资料：☆标准：1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。

（16分）1.2.1 医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析，并制订针对性措施。

1.2.4 医院对中医特色指标（包括中医药人员占医务人员比例、中药收入占药品收入比例、饮片收入占药物收入比例等）定期（至少每年一次）进行考核分析。

◇说明：△资料：☆标准：1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

（11分）1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

▲1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。

◇说明：△资料：☆标准：1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

（8分）1.4.1 将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

中医科三甲复审资料整理归纳

中医科三甲复审资料整理归纳一、目的：为迎接三级甲等中医医院评审，进一步落实备查资料整理工作，查漏补缺，以统一的内容和顺序以及统一的档案盒标签和外观编排迎评材料，力争综合评分超过900分。

二、要求：1、各科准备档案柜及3寸蓝色档案盒。

2、档案盒外观：1）侧面（标签尺寸18.5×3.5）：28号宋体竖打标签2）封面（标签尺寸8×5）：28号宋体横打标签3）档案盒标签上打印的标题为以下具体内容和顺序中以大写一、二、三为序的标题，以小写1、2、3为序的标题为各个档案盒以下的子文件夹标题。

若一个档案盒不能装完所需资料，则在续装档案盒标签的标题之后再标明（一）、（二），如：二队伍建设（一），二队伍建设（二）。

3、档案盒按以下内容和顺序自左向右排放。

4、科室内的备查资料要放在全科室人员均能获得的位置。

5、全科室人员均要掌握备查资料中的内容。

6、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件资料，并通知文件资料的解释人到场。

7、全科人员要反复细读《三级中医医院评审细则》，熟悉三级甲等中医医院应满足条件和核心标准。

说明：《三级中医医院分等标准及评审核心标准》在QQ群下载三、具体内容和顺序全部临床科室的共有部分一科室建设1、科室介绍：毕节市传染病医院感染科成立于20XX年5月，现有2、科室五年发展规划（要有体现中医药特色优势的发展方向和发展目标，重在如何提高中医临床疗效）（从20XX年）3、科室年度工作计划和年度工作总结（要有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施）（要有优化中医药人员结构，加强中医药人才建设的具体措施）（原有科室制定20XX年、20XX年，新成立科室制定20XX年）（重点专科要有重点病种介绍，要有针对中医治疗重点病种的难点为主要对象的研究课题）二队伍建设1、科室队伍建设规划（纳入科室发展规划）2、医护人员花名册（包含执业类别、职称职务）（如：某某，中西医结合副主任医师、科主任）3、医护人员结构图人员结构按职称统计4、科室开放床位数5、科主任职责（存档）和科主任简介6、护士长职责（存档）和科主任简介7、学术带头人和/或学科带头人简介8、各级医生职责（存档）9、护理人员岗位职责（存档）10、科室人员技术档案：科室医护人员毕业证、学位证、资格证复印件及学习进修、发表文章等工作经历三继续再教育1、本科室人员专科继续教育计划2、本科室人员外出培训情况登记本及学分、证书复印件四科室培训1、三基培训记录（每位医师掌握本专科中西医基础理论、基本知识、基本技能，并根据综合目标考核要求加以培训及考核，并做记录）2、专科培训记录（每位医师掌握本专科常见病、多发病、疑难病和急危重症的中西医诊断和鉴别诊断并有培训考核记录）3、方剂培训记录（每位医师掌握《中医医院临床科室建设与管理指南》上要求的本专科方剂具体组成并有方剂考核记录）4、轮转住院医师业务考核记录5、本科新员工病历岗前培训资料五中医优势病种1、中医优势病种诊疗方案（要求3个病种，本专科医师全部要掌握该方案）2、年度中医优势病种的中医疗效分析、总结和评估及优化的方案（原有科室制定20XX年、20XX年）3、中医治疗难点解决思路和改进措施六中医临床路径1、中医临床路径（要求1个病种，本专科医师全部要掌握并在临床开展）2、年度临床路径实施情况统计分析和完善改进的措施（原有科室制定20XX年）七中医特色服务1、中医特色服务项目介绍（各科按照《中医医院临床科室建设与管理指南》上要求开展中医特色服务项目）2、中医特色服务项目登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）八中医诊疗设备1、中医诊疗设备清单和设备操作方法2、中医诊疗设备使用情况登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）九科内其他设备1、仪器设备清单2、仪器设备使用方法和操作流程3、状态登记本4、急救设备维护应急预案十非药物治疗1、非药物治疗登记本及统计人次十一诊疗技术1、中医诊疗技术项目和收费清单（科室自行复印存档）2、中医诊疗技术登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）（各科严格按照收费清单上的88种项目开展中医诊疗技术）十二技术操作1、常用技术操作流程（如：胸腔穿刺技术操作流程）十三医疗质量与安全管理和病案管理1、科室医疗质量与安全管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从20XX年起每季度一次工作记录）2、病案管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）3、出科病历质控目标和持续改进措施4、出科病历质控记录本5、运行病历质控目标和持续改进措施、6、运行病历质控记录本7、中医病历书写基本规范（存档）8、中医电子病历基本规范（存档）9、本科优秀中医病历展示10、病案三日归档制度（存档）十四核心制度和患者安全相关记录本1 疑难、危重病例讨论本2 会诊记录本3 危重病人抢救记录本4 术前讨论本5 死亡病例讨论本6 医师交接班本7 医院医疗技术准入本8 临床"危急值"报告本9 主动报告医疗安全事件本十五医学伦理1、科室伦理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）十六药事管理1、科室药事管理与药物治疗学委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）2、中药处方格式及书写规范（存档）3、中成药辨证应用指导原则（存档）4、药物不良反应报告处理规定、流程（存档）5、药物不良反应登记本（内容包括：日期、时间、患者姓名、年龄、床号、药品名称、剂量、制药商、不良反应情况、处理过程、处理结果、是否上报）6、高危药品和易混淆药品记录和标识规定（存档）7、科室退换药规定（存档）8、科室退换药登记本（退换药范围包括到期药品、不需要药品、急救备用药品等）9、急救药品管理和使用规定(存档)10、特殊药品（麻醉、精神、放射性药品）管理规定（存档）11、抗菌药物分级管理制度（存档）12、处方点评表（存档）13、药讯（存档）14、药事其他相关资料按药剂科下发通知执行。

【经典文档】三甲评审科室资料(资料盒)

三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU 患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过 30 天患者上报记录5）住院超过 30 天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过 30 天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过 30 天患者上报记录5）住院超过 30 天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 :A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分 1）、3）、4）即 2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/ 试卷，签到 / 成绩 / 图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近 3 年各级科研立项登记表及相关复印件7）近 3 年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近 3 年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13 种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。

完整word版,三甲评审科室资料(资料盒)

三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。