2017年上不良事件成因分析--护理部
2017年护理不良事件总结分析.doc
2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
护理不良事件案例成分析报告
2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件;其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例..一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析一跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析 3．整改措施.. 160岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态;耳聋眼花;肌肉萎缩;骨质疏松;应变能力下降;智力下降;反应迟缓;较易发生跌倒;加强此类患者的管理.... （2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行..（3）对有跌倒高危因素的患者;如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏;必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护;以保证患者安全;并列入交班内容..（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳;穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋..（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足;浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器..（6）加强观察与巡视;密切注意患者神志变化;采取安全措施..（7）加强健康宣教、落实好生活护理..（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时;护士应立即到患者身边;通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况;初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌患者及家属护士肉、韧带损伤等情况;配合医生采取必要的急救措施;并及时上报护士长、护理部..二院内压疮1例：1．原因分析2.整改措施（1）加强对护士的培训;强化学习压疮相关知识;内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等;通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训;进行典型案例分析;以增强护士对压疮管理的重视..对Braden评估量表逐项进行反复学习;并以具体的病例进行讲解;让护士能正确使用Braden评估量表;对该表的预测作用有清楚的认识;避免以经验判断压疮危险的现象..（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者;护士应认真检查;运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况;当面交清、确认并做好记录、签名..（3）对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中;应加强预防压疮护理措施;建立翻身卡;床头挂警示牌进行提示;以重点护理和监控..并加强交接班;避免发生皮肤压疮..（4）严格执行患者皮肤交接班制度..对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录..（5）根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实..（6）落实压疮的预防措施定时翻身;翻身后记录时间、体位及皮肤情况；采用翻身床、气垫床等..保护患者骨隆突处..保持患者皮肤和床单的清洁干燥..避免摩擦力和剪切力..长期卧床患者每日进行全范围关节运动;维持关节的活动和肌肉张力;促进血液循环;减少压疮发生..（7）做好患者心理护理与健康教育;取得患者及家属的配合..要求床位护士加强对患者的健康宣教;使患者及家属认识到压疮的严重性;教会其正确使用便盆、尿壶等用具;保持床单位清洁、干燥;协助护士翻身、拍背..并由责任护士评估其工作质量..8落实压疮报告、认定制度及奖惩制度患者入科2h内对皮肤情况进行全面评估;发现住院患者出现皮肤压疮;无论是压疮高危、院内发生还是院外带来;均要24h以内及时登记上报..对新入患者未进行评估、患者压疮高危、院外压疮未及时上报;未及时采取积极有效的护理措施;如因护理不当发生的“非难免压疮”;与个人绩效考核挂钩..三、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度;严格执行医嘱执行制度..医生下达医嘱后;护士先对医嘱进行认真检查;对有疑问的医嘱;查明问清后方可处理..执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度;确保医嘱执行准确无误..组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程..因为只有人人掌握了流程、标准;才可能正确的执行..2.严格执行分级护理制度;密切观察患者病情变化;对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏;对躁动病人应酌情应用安全约束带或床档防止坠床;悬挂安全警示卡;对身体虚弱病人活动有人搀扶;对输液病人加强巡视等;防止发生意外..3.组织学习相关法律法规;了解护理工作中潜在的法律问题;了解病人和自己的权利;提高护士安全防范意识;对一些特殊用药一定要有安全警示;按医院统一规定做标示加以提醒;认真落实操作前、中、后的查对..4.加强对新上岗人员的培训;重点加强对本科疾病的常规培训;制订专科疾病护理常规;定期组织培训学习;不定时抽查护士对相关知识的掌握;加强带教培训及安全监管;防止私自独立操作;引发不良事件..5.实习生入科进行入科前培训;学习相关制度、要求;加强对护生及带教老师的管理;严防护理单独进行侵入性操作..6.加强安全管理;每季度召开安全会议;提高护理人员对病人安全管理重要性的认识;将各项护理措施实施到位;健康教育达到预期效果;防止烫伤、跌倒/坠床事件发生;降低护理风险的发生..差错的出现往往表现为连锁反应;也就是经过多个环节多双眼睛;但就是没有一个环节是认真的;于是就出现不良后果..护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用;护士面对的是生命的延续和生存的质量;因此;保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为;护士应不断加强护理理论学习;善于观察分析和总结护理经验;消除护理不良事件的隐患;全面提高护士整体素质;促进人类健康事业的发展..骨科2017年12月31日。
某三甲医院2017年护理不良事件的原因分析
参 考 文 献 ［１］ 徐奕旻，吴瑛，张艳，等．全国医院护士工作状态的调查分
析［ Ｊ］ ．中华护理杂志，２０１６，５１（８） ：９４７－９５０． ［２］ 尹军花，张琼芳．神经外科 ＮＩＣＵ 护士职业压力原因分析
与对策［ Ｊ］ ．当代护士（ 下旬刊） ，２０１７，４：３５－３６． ［３］ 孙莉莉，娄小平，王荟萃，等．护士职业获益感与时间管理
行为方面错误率、烦躁等行为有所控制改善。 ＡＢＣ 时间管理培 训可以帮助低年资护士有效调控职业压力感，提高个体生理、心 理和行为反应弹性，降低身心反应，维护身心健康水平。 ４ 小结
2017年护理不良事件案例成因分析年度报告病房
2017年护理不良事件案例成因分析年度报告一、护理不良事件上报年汇总（7例）1.给药错误 0件2.跌倒 0件3.坠床 1件4.导管滑脱 0件5.医嘱处理及执行缺陷5 件6.标本采集缺陷0 件7.病情观察或记录缺陷0 件 8.冻伤/烫伤 1件 9.非难免压疮 0 件 10.严重输液反应 0件 11.走失 0件 12.自杀 0件13.针刺伤0 件 14.其他 0件二、不要不良事件分析：（一）医嘱处理及执行缺陷5例1、原因分析:责任心不够2、护理不良事件整改措施（1）、护理人员要严格执行三查九对制度，查对要按流程执行，防止因惯性思维造成的护理差错。
（2）、加强护理人员的培训，加强监督检查力度，提高护理人员责任心。
（3）、加强监督检查力度，对反复出现问题的人员给予指导并建立奖惩制度。
3、效果评价整改措施已落实。
监督检查力 度不够反复出现问题未采取相关惩罚措施 监督机制（二）坠床发生1例1、原因分析:责任心不够2、 护理不良事件整改措施（1）、责任护士提高对高危风险病人的预见能力，加强宣教. （2）、向病陪人反复宣教防止坠床的预防措施,用大量的实际案例引起病陪人的重视.（3）、加强夜间巡视，及时发现病人的需要，提供帮助.3、效果评价整改措施已落实。
陪护因素强（二）烫伤发生1例1、原因分析:用物因素3、 护理不良事件整改措施（1）、责任护士提高对高危风险病人的预见能力，加强宣教. （2）、加强培训，护理人员严格遵守操作规范。
（3）、选择合适的容器，并做好防护，防止烫伤。
3、效果评价整改措施已落实。
参加讨论人员：王琳茹、殷利、刘方圆、甘晓琳会议时间：2018.1.1 地点: 护士站缺乏责任心未评为与患者管理因素。
2017年护理不良事件分析报告 (全年)
2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。
一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。
二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。
四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。
执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。
2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。
2017年护理不良事件总结分析
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
2017-1季度护理不良(安全)事件分析
XX医院2017年一季度
护理安全（不良）事件案例成因分析
2017年一季度（截止时间为3月31日）在我院共发生
4起护理安全（不良）事件，现将护理不良事件案例成因分
析如下：
一、一季度护理安全（不良）事件介绍、原因分析
二、整改措施：
（一）设备器械使用事件：
1、通知生产厂家来我院现场查看后将本批次留置针退回。
2、护理人员使用留置针的时候加强产品质量等检查，发现问题及时上报和按照要求规范操作。
（二）隐患事件：
1、召开护士长会议，对隐患情况逐一排查后上报总务科需要更换的脸盆架、挂钩等。
2、科室人员在日常工作中对安全隐患情况认真排查。
（三）导管操作事件：
1、各科室护理人员规范留置针的使用及注意事项的告知。
2、护理人员加强留置针使用过程中的巡视，避免输液过程中液体渗漏等不良后果的发生。
3、观察本批次留置针的质量等。
（四）医护安全事件：
1、护理人员在做各项护理操作时严格按照要求操作流程规范操作，避免职业暴露事件的发生。
2、提高护理人员预防职业暴露的意识。
护理部
2017年3月31日。
护理8月管道脱落不良事件案例成因分析报告
2017年沭阳中山医院神经内科8月份不良事件成因分析报告现就我科八月份发生的不良事件中的非计划性拔管进行原因分析，具体分析如下一、非计划性拔管事情经过：7床患者黄国兰。
患者于2017年6-15 14:47因“意识模糊两天”入院。
于2017年8-12 18:10分进行床边交接班时患者胃管在位通畅，于18:46分护士仲金艳巡视病房时发现家属自行解除患者约束带，患者胃管已拔除，立即汇报医生，遵医嘱重新插鼻饲管，插入管道的深度为52cm，给予二次固定妥善固定，并向告知家属讲解胃管的重要性及防止脱落的措施与管道脱落后的处理。
二、非计划性拔管鱼骨图分析原因分析：1.护理人员未重视意识不清病人的管道护理及约束带护理2.护理健康宣教内容太过简单，未引起患者家属重视。
3.防范措施落实不全，预见性差整改措施：计划：1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.管路滑脱防范措施执行率100%；4.弹性排班。
实施：1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
检查：1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
处理：护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
神经内科2017-08-22。
2017年护理不良事件成因分析年度报告
建湖建阳眼科医院2019年护理不良事件成因分析年度报告造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、查对制度流于形式、违反操作规程、安全防护措施不到位、沟通不良、随意简化工作流程等原因而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果全年共发生护理不良事件7起，来源于全院各临床科室。
按事件的严重程度分类，Ⅲ级事件（未造成后果事件）6起，Ⅳ级（隐患事件）事件 1起。
二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的副主任护师1人，主管护师1人，护士4人，医生1人。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位，因不认真执行各种查对制度，在做治疗操作前无查对意识，在我院护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，延误病人治疗；长期输液单时转抄错误，延误病人治疗；手术病人术前医嘱未及时停止。
2、不严格执行医嘱：表现在执行医嘱时，凭借主观印象，虽有疑问但未及时问清，仍然执行错误医嘱。
3、门诊患者人流量大，护患沟通薄弱；4、责任护士缺乏主动服务意识，不能及时到床旁为出院病人进行出院指导，或指导不全，特殊眼药未做好醒目标记和用药指导。
5、个别医生自以为是，认为年轻患者不会有传染病，不等检验结果出来便急于手术。
6、查对制度及医嘱执行制度掌握不严，护士在执行医嘱时，不认真进行二人核对，导致病人延误治疗。
7、部分护士工作缺乏责任心，粗心大意，有懈怠情绪，工作不积极主动。
8、新进护士对各项工作还未完全掌握，不能独立工作。
四、预防护理不良事件发生的措施1、各科室对所发生的不良事件进行通报分析，引以为戒，加强对各项护理操作规程及护理制度的巩固学习，责任护士应加强与病人的沟通交流，做好病人的用药、饮食、运动等方面的指导。
2、加强护理人员的职业素质教育，增强工作责任心及主动服务的理念，从而增加患者的满意度。
3、护患沟通时，我们护士要针对不同年龄、文化层次、语言等不同而采取不同的沟通方式，不厌其烦，直到患者接受并理解才能成为有效沟通。
2017年度护理不良事件分析
2017 年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。
现将2017年护理不良事件进行系统分析。
一、总体不良事件发生情况：2017 年护理不良事件上报科室统计科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科数量 1 1 2 2 2 1护理不良事件发生的时间分布时间一季度二季度三季度四季度数量 4 0 2 3护理不良事件发生的种类统计种类例次科室坠床 1 儿科烫伤 1 儿科床上分娩 2 产科用药错误 1 门诊采错血 1 妇科压力性损伤 1 新生儿科纱布遗留阴道 1 产房其它 1 新生儿科按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次 5 3 1二、不良事件的来源及后果2017 年共发生9 例护理不良事件，来源于全院各科科室。
其中不良事件 4 例，无后果不良事件 4 例，隐患事件 1 例。
引起投诉 3 例，赔偿1 例。
三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：三、预防护理不良事件发生改进措施1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。
3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。
执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。
5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。
对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。
2017年年度护理不良事 件(1)
•护士长定期组织分析讨论会，针对脱管的原因， 制定完善的护理措施及各项规章制度，不断改 进工作方法，提高工作质量，杜绝脱管事件的
发生。护理人员应高度重视导管护理。
• 流程标准化 检查经常化
巡视频繁化 损害最低化
二、跌倒：15例（内一科7例、感染性疾病科 3例、外一科1例、外二科1例、内二科1例、中 医疼痛康复科1例、急诊科1例）
该事件造成患者的痛苦，家属的 负担，并影响到患者及家属对医院的 潜在抱怨，造成了一定的不良影响。
外一科：1例（跌倒）
报告时间：2017年6月20日09:40
事件经过：患者于2017年6月20日07:40下床时感头 晕，不慎跌倒，立即查看患者，全身皮肤无破溃、青 紫，将患者抱于床上，患者未诉不适，报告主管医生 及护士长再次查看患者无不适。
硬膜外镇痛泵自行脱出：共计10例
2017年2月至5月，外一、外二科陆续发生硬膜外镇 痛泵滑脱，留置时间平均为15小时（正常留置时间为 48小时）。
原因分析：接手术病人时未认真观察胶布固定情况； 健康宣教不到位，以致患者及家属无防范意识；患者 出汗较多导致胶布易掉落。
整改措施：接手术病人时认真观察胶布固定情况，必 要时重新固定；加强对患者及家属防管路滑脱的健康 宣教；与手术室人员进行沟通加强对镇痛泵固定。
措施：掌握防止导管滑脱的方法
1
妥善固定、明确标识
2 严格遵守护理流程：（1）变换体位 （ 2）与导管相关操作
要因三：未合理使用镇静剂
应用人群：躁动、谵妄、不配合、管道不能耐受
措施：护士应密切观察患者的反应，提醒医生根据具体情况调节镇静 剂用量
要因四：健康宣教不到位
2017年一季度护理不良事件总结及分析-(修复的)
2017年一季度护理不良事件总结分析一、护理不良事件上报和发生情况：（一）2017年一季度科室主动上报护理不良事件共20例，院内新发压疮5例(申报难免压疮发生1例，非难免压疮发生4例)、给药错误3例、烫伤3例、跌倒2例、坠床2例、自杀1例、管道脱落1例、投诉1例、其他2例。
全年5用药错误3322管道脱落11125332211122017年一季度共有6个科室主动上报护理不良事件，其中骨二科7例、肿瘤科4例、外科3例、妇产科3例、内科2例、五官科1例，手术室、骨一科、急诊科、血透室、介入科均无上报。
如表2所示：1234567骨二科肿瘤科外科妇产科内科五官科743321图表标题骨二科肿瘤科外科妇产科内科五官科二、原因分析：对发生压疮的不良事件进行根本原因分析：压疮事件原因分析鱼骨图（二）其余不良事件发生的原因分析：1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够；对未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视，未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承担无法推卸的责任，或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来非常严重的后果；2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强；3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据，无严重后果的反复提醒，如对跌倒、坠床后果讲解不清，患者认知不够，配合不够；4、核心制度执行流于形式，尤其是查对制度，执行环节未落实，未执行患者主动参与查对，更未采取两种查对方式或者她人配合查对，查对制度执行的考核未到位，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识；5、护理人力紧张，低资护士倒班过勤，存在疲惫心理，引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2017年上半年护理不良事件总结分析
2017年上半年护理不良事件分析背景介绍作为医院的重要岗位之一，护士在病人的治疗过程中扮演着十分重要的角色。
然而，在实际工作中，由于各种原因，护理不良事件时有发生。
护理不良事件不仅会给病人带来伤害，还会对医院的品牌形象和护士的职业形象造成负面影响。
因此，对2017年上半年护理不良事件进行分析是非常有必要的。
数据来源本文所使用的数据来源是2017年上半年所发生在本医院护理不良事件的记录，共计554条。
护理不良事件分类根据数据统计，本次护理不良事件可以分为以下几类：护士行为不当护士的职业精神和职业道德是医疗服务体系的核心，然而数据显示，在本次护理不良事件中，有13%的事件是由护士不当行为引发的，如患者护理不及时、不认真、不负责等。
护士技术操作不当护士在进行各种护理技术操作时，如果技术不过关，就可能引发不良后果。
据统计，本次护理不良事件中，有16%是由于护士的技术操作不当造成的，如注射失误、输液速率过快等。
设备操作不当医疗设备操作不当也是护理不良事件的重要原因之一，据统计，本次护理不良事件中，有23%是由于医疗设备操作不当造成的，如手术器械清洗不彻底、患者监测设备设置不当等。
患者情况评估不全面护士作为病人的重要看护人员，必须对病情进行全面评估，及时发现病情的变化。
据统计，在本次护理不良事件中，有18%的事件是由于护士对患者的情况评估不全面造成的。
药品管理不当药品管理是医疗服务过程中非常重要的一环，护士必须具备药品管理相关知识和技能。
然而，数据统计显示，在本次护理不良事件中，有30%的事件是由于药品管理不当造成的，如病人过敏等。
事件与分析通过对2017年上半年护理不良事件的统计，我们不难看出，护士行为不当、技术操作不当、设备操作不当、患者情况评估不全面和药品管理不当是造成不良事件的主要原因。
为了提高护理质量，减少不良事件发生率，我们应该从以下方面入手：•提高护士的职业精神和职业道德•加强护士的技术培训和操作技能提升•安排专业设备操作人员进行设备操作•加强患者情况评估相关知识的培训和提升•加强药品管理相关知识和技能的培训和提升通过对2017年上半年护理不良事件的分析，我们可以更好地了解不良事件的发生原因，优化护理服务体系，提升护理服务质量。
2017年护理不良事件分析
1、评估不足 2、沟通不良 3、疾病因素 4、管理不当
5、违规操作
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3
4
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四、护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺 6
7、个人自律性差 7
8、医嘱错误
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9、设备设施缺陷
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10、其他原因
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全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡
每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中
30~50%可以通过系统的介入加以避免
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四、护理不良事件发生的原因
3.护理部收到《护理不良事件上报表》后，填写《医疗（安全）不良事 件报告表》报送医务科。
第12页，共44页。
护理不良事件报告形式
1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主 任、总值班人员、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：当事人书面填写《护理不良事件上报表》，护士长签 字后上报护理部。
患者于16；00出手术室，医生开出医嘱0.9%NaCl+生长抑素 6mg经微泵2ml/h泵入，因生长抑素治疗是转抄在时间治疗本上，主 班未及时告知责任班，导致时间治疗未及时执行。于次日12；00再 次给予生长抑素泵入。
通知医生，患者未诉特殊不适，未造成不良后果。
第21页，共44页。
造成不良护理事件原因：
医院转入我院，入院时生命体征平稳，带入胃管一根。遵医嘱置入尿管一根，给予 0.9%NS46ml+生长抑素6mg以2ml/h经微泵泵入，告病重。予石蜡油100ml灌肠后大便未 解，下腹胀痛未缓解。诊断为肠梗阻。持续胃肠减压、持续导尿、持续生长抑素组 2ml/h泵入。于2017-7-20诉下腹部胀痛减轻。 7-21 6:00给病人抽血时，观察患者输液通畅，但8:30床边交班时发现微泵针头已脱落。 造成的后果：该事件由于微泵针头脱落事件不长，速度不快，漏出液体不多，对患者未造成 不良影响。
2017年全年护理不良事件汇总分析报告
2017年全年护理不良事件汇总分析报告1）加强患者跌倒风险评估，对高风险患者加强监护和防范措施；2）加强患者教育，提高患者依从性；3）加强看护人员培训，提高看护质量。
2、意外拔管和液体外渗事件发生较多，主要原因是护理操作不规范和护理技能不足。
改进措施：加强护理技能培训，规范操作流程，提高护理质量。
3、给药错误和核对错误事件发生较少，但仍需引起重视。
改进措施：加强药品管理，建立严格的药品使用流程和核对机制，提高药品使用安全性。
4、手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件，主要原因是设备维护不及时和操作不规范。
改进措施：加强设备维护和操作培训，规范操作流程，提高手术室安全性。
5、其他不良事件发生较少，但也需引起重视。
改进措施：建立健全的不良事件报告和处理机制，加强质量管理，提高医疗服务质量。
1.针对高危跌倒发生的科室，护士长应向院部申请进行卫生间和开水房的防滑处理。
对于本科室跌倒高风险患者，科室护士长应该着力提高陪护人员管理能力，告知跌倒后的严重并发症，警示病案，并给予独立警示标识，如不可独立下床。
科室护士长还应该指导本科室护士，针对该类患者进行床上排二便训练。
2.全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高。
在进行不良事件反馈调查中发现，主要原因是固定方式、宣教指导及有效沟通缺失，特别是气管插管的脱出。
改进措施包括：护理部进行相关管道护理管理培训；针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管；科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引；强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。
3.全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例。
其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例，5cm以上水泡及坏死发生1例。
改进措施包括：护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训；针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针；罗列出科室高危药品培训研究，给予警示。
2017年护理不良事件总结分析报告
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
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2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。
现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：
一、2017年1-6月护理不良事件汇总
表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表
二、2017年1-6月护理不良事件总体分析
图1 2017年半年护理不良事件分类汇总
图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况
从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。
图3 2017年1-6月护理不良事件分级
1150
1110203040502017年半年护理不良事件分级
图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况
图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况
图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况
从图表3～6可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因：
1、白班时段为治疗高峰期。
2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。
3、N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。
三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施
图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图
从图表8可以看出：2017年1-6月护理不良事件共计54例，根据“80/20法则”，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗、患者身份识别错误、职业暴露、用药错误、输血反应、静脉输液缺陷、患者擅自外出几项占比共计83.3%，经护理质量管理委员会讨论后，原因分析及改进措施如下：
1、管路滑脱
1.1 原因分析：
1.2 改进措施：
1.2.1护理部与医教部沟通，要求每日医护共同评估拔管指征。
1.2.2护理部与医学装备科沟通，建议引进多种型号和材质较软的尿管，以增加患者的舒适感，减少意外拔管的发生。
1.2.3及时督查责任护士严密观察尿液颜色、性状、尿量及管路通畅情况。
1.2.4及时督查责任护士的护理措施落实情况，必要时给予保护性约束。
1.2.5听取患者主诉，及时处理疼痛与不适感。
1.2.6严格落实《保留尿管管理规定》，班班交接，有记录，护士长不定期督查。
1.2.7针对患者及家属的文化层次，提供个性化的宣教，提高宣教效果。
1.2.8护士长根据科内工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
2、跌倒/坠床
2.1 原因分析：
2.2 改进措施：
2.2.1 完善护理安全管理机制，患者入院后通过评估为高危跌倒患者，责任护士及时向患者及其家属告知可能跌倒的危险性，提高健康教育知晓率。
2.2.2与总务科沟通，建议在病房厕所地面铺设防滑垫，安装扶手和呼叫器。
2.2.3鼓励护理人员经常与患者及家属交谈，及时掌握患者的心理状态给于专业心理疏
导，对于不愿求助的老年患者，应让其认识自身的生理变化，认识跌倒的危险性及严重后果。
2.2.4与医学装备科建议定期对床护栏进行维修，购置可调节高度的病床，以减少病人下床时跌倒的风险。
2.2.5将患者需要的物品放于随手可得处。
2.2.6通过发放宣教资料、走廊张贴防跌到图示等形式，对家属和患者进行自我防范意识宣教，同时避免更换家属后对跌倒预防知识不了解。
2.2.7提供个性化健康教育，针对高风险患者以实际案例宣教，要求家属24小时留陪，杜绝请假外出就餐。
2.2.8做好主动护理，定时巡查病房，尽力帮助患者解决问题。
2.2.9对清洁工人进行岗前培训时重点强调，及时清理地面积水，拖布不可太湿。
3、特殊药物外渗
3.1 原因分析：
3.2 改进措施：
3.2.1严格落实分级护理制度，输注特殊药物的患者增加巡视频率。
3.2.2组织特殊药物相关知识讲解，提高护理人员对特殊药物输注的警惕性。
3.2.3对于输入特殊药物的病人，做好沟通解释工作，及时行PICC或CVC置管，避免药物外渗。
3.2.4护理部组织护理技术操作培训，提高静脉穿刺一次成功率，避免在一根血管上反复穿刺。
3.2.5使用特殊药物时，尽量选择前臂及较粗大的静脉穿刺，避免选用腕部掌侧、手（足）
背等处。
尽量不使用下肢静脉。
3.2.6使用特殊药物时，注药过程中随时观察穿刺部位有无肿胀，静脉推注给药时，每注射3 ～ 4 mL应回抽一次，以检查有无回血。
3.2.7加强宣教①告知病人在输注特殊药物时，尽量减少活动，以免针头移位，造成外渗。
②询问输注药物时病人的感觉，输注过程中有无注射部位疼痛、肿胀感，如有上述感觉立即向护士汇报，以便尽早发现药物外渗的情况。
③护士操作时应让病人身着宽松外衣，告诉病人在输注药物时，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流，造成药液外渗。
3.2.8护士长加强对输注特殊药物病人的督查。
护理部
2017年7月5日。