2017年上不良事件成因分析--护理部

2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：

一、2017年1-6月护理不良事件汇总

表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表

二、2017年1-6月护理不良事件总体分析

图1 2017年半年护理不良事件分类汇总

图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况

从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。

图3 2017年1-6月护理不良事件分级

1150

1110203040502017年半年护理不良事件分级

图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况

图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况

图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况

从图表3～6可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因：

1、白班时段为治疗高峰期。

2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。

3、N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。

三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施

图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图

从图表8可以看出：2017年1-6月护理不良事件共计54例，根据“80/20法则”，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗、患者身份识别错误、职业暴露、用药错误、输血反应、静脉输液缺陷、患者擅自外出几项占比共计83.3%，经护理质量管理委员会讨论后，原因分析及改进措施如下：

1、管路滑脱

1.1 原因分析：

1.2 改进措施：

1.2.1护理部与医教部沟通，要求每日医护共同评估拔管指征。

1.2.2护理部与医学装备科沟通，建议引进多种型号和材质较软的尿管，以增加患者的舒适感，减少意外拔管的发生。

1.2.3及时督查责任护士严密观察尿液颜色、性状、尿量及管路通畅情况。

1.2.4及时督查责任护士的护理措施落实情况，必要时给予保护性约束。

1.2.5听取患者主诉，及时处理疼痛与不适感。

1.2.6严格落实《保留尿管管理规定》，班班交接，有记录，护士长不定期督查。

1.2.7针对患者及家属的文化层次，提供个性化的宣教，提高宣教效果。

1.2.8护士长根据科内工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。

2、跌倒/坠床

2.1 原因分析：

2.2 改进措施：

2.2.1 完善护理安全管理机制，患者入院后通过评估为高危跌倒患者，责任护士及时向患者及其家属告知可能跌倒的危险性，提高健康教育知晓率。

2.2.2与总务科沟通，建议在病房厕所地面铺设防滑垫，安装扶手和呼叫器。

2.2.3鼓励护理人员经常与患者及家属交谈，及时掌握患者的心理状态给于专业心理疏

导，对于不愿求助的老年患者，应让其认识自身的生理变化，认识跌倒的危险性及严重后果。

2.2.4与医学装备科建议定期对床护栏进行维修，购置可调节高度的病床，以减少病人下床时跌倒的风险。

2.2.5将患者需要的物品放于随手可得处。

2.2.6通过发放宣教资料、走廊张贴防跌到图示等形式，对家属和患者进行自我防范意识宣教，同时避免更换家属后对跌倒预防知识不了解。

2.2.7提供个性化健康教育，针对高风险患者以实际案例宣教，要求家属24小时留陪，杜绝请假外出就餐。

2.2.8做好主动护理，定时巡查病房，尽力帮助患者解决问题。

2.2.9对清洁工人进行岗前培训时重点强调，及时清理地面积水，拖布不可太湿。

3、特殊药物外渗

3.1 原因分析：

3.2 改进措施：

3.2.1严格落实分级护理制度，输注特殊药物的患者增加巡视频率。

3.2.2组织特殊药物相关知识讲解，提高护理人员对特殊药物输注的警惕性。

3.2.3对于输入特殊药物的病人，做好沟通解释工作，及时行PICC或CVC置管，避免药物外渗。

3.2.4护理部组织护理技术操作培训，提高静脉穿刺一次成功率，避免在一根血管上反复穿刺。

3.2.5使用特殊药物时，尽量选择前臂及较粗大的静脉穿刺，避免选用腕部掌侧、手（足）

背等处。尽量不使用下肢静脉。

3.2.6使用特殊药物时，注药过程中随时观察穿刺部位有无肿胀，静脉推注给药时，每注射3 ～ 4 mL应回抽一次，以检查有无回血。

3.2.7加强宣教①告知病人在输注特殊药物时，尽量减少活动，以免针头移位，造成外渗。②询问输注药物时病人的感觉，输注过程中有无注射部位疼痛、肿胀感，如有上述感觉立即向护士汇报，以便尽早发现药物外渗的情况。③护士操作时应让病人身着宽松外衣，告诉病人在输注药物时，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流，造成药液外渗。

3.2.8护士长加强对输注特殊药物病人的督查。

护理部

2017年7月5日