房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略
心房颤动卒中高危患者PCI治疗围手术期抗栓治疗决策
01
02
现有指南及推荐方案仅依据观察性研究和专家意见给出
尚没有明确而统一的治疗决策
章节一
Lamberts等研究: 12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（HR=0.78，95%CI0.55~1.12）。
目前ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PTONEERAF-PCI等研究正在进行，可能会为为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。
虽然WOEST实验入选病例少，且随访时间短，研究尚不足以得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。
房颤治疗中国专家共识
合并房颤中风发生风险中到重度。急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂抗凝；抗凝治疗应不间断，PCI是首选治疗方式，在初始阶段可选择OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3~6个月。
若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可延长三联抗凝时间，可选择OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治疗12个月，有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。
阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗与单独应用阿司匹林效果相较，实验结果不统一，但联合治疗出血危险更高。
新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用
目前新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但仍需加强安全性监测并积累临床应用经验。
【专家共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
冠心病合并心房颤动的抗栓治疗策略ppt【43页】
?冠心病患者中10％~15％同时伴有房颤
?经皮冠状动脉介入术（ PCI）后的患者中房颤的 比例为5％～7％
二、冠状动脉内血栓和房颤血栓形 成机制
（一）冠状动脉内血栓形成机制
1动.动脉粥脉样粥硬化样：硬慢性化、：进行慢性病性理、改变进行性病理改变
内皮功能减退
LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润 动脉粥样硬化的 启动因子之一
NOAC 停用 24h后监测 INR值来确保华法林达到目标强度；换 药后1个月内密切监测以确保 INR稳定(至少3次INR在2～3)
? 服用达比加群酯的患者，因其主要通过肾脏代
谢 清除，率）应≥该5根0m据l/肾mi功n的能患评者估，给给药予时华间法。林Cr3Cdl后（停内生用肌达酐
不同口服抗凝药物的转换
不同抗凝药物转换过程中需要注意保证抗凝不中断的前提下， 尽量减少出血风险
?从华法林转换为 NOAC：停用华法林后监测 INR，当 INR<2．O 时，立即起用 NOAC
?NOAC转换为华法林：从 NOAC转换为华法林时，两者合用直至 INR达到目标范围，
需注意：合用期间监测 INR的时间应该在下一次 NOAC给药之 前；
?欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应 证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风 险后均应优先选择NOAC。
?鉴于上述证据中国专家共识推荐下列情况下非 瓣膜病房颤患者优先使用NOAC：(1)不能或不愿 接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测 INR。(2)未经过抗凝治疗的患者。(3)以往使用 华法林出现出血或INR不稳定的患者。
?长期NOAC治疗患者发生ACS：综合评估冠心病相关 和心房颤动相关的缺血和出血风险，常用的方法包 括GRACE评分、CRUSADE评分、CHADS评分和HASBIED评分
农村房颤病人的抗栓治疗探讨
农村房颤病人的抗栓治疗探讨【摘要】目的探讨农村房颤病人的血栓预防治疗方法 168例病人随机分为两组,a组华法令组共82例病人,服用华法令抗凝治疗,使 inr控制在2～3之间。
b组阿斯匹林组共86例,服用阿斯匹林100mg～300mg,两组对比。
结果华法令组服药依从性差,出血事件发生率高,脱落组血栓栓塞事件发生率高,服药依从性及出血事件发生率两组统计有显著差异(p0.05)。
这些慢性房颤病人均为血栓事件高危病人,需抗血栓预防治疗[2]。
1.2治疗方法两组病人均给予原发病的治疗,同时根据病情需要给予洋地黄及其它控制心室率的药物治疗。
在此基础上,华法令组给予华法令(上海信谊九福药业有限公司生产)初始剂量2.5mg/天,一周后根据血inr值调整华法令剂量,将inr目标值在2～3之间[3]。
为了病人安全,督促病人定期回访并检测(inr), 在给药初期,每次给病人开处方时,都大概计算好到下次回访时所需华法令的量,待药吃完时,也即是到了需要门诊回访的时侯,这样促使病人到医院回访。
阿斯匹林组给于阿斯匹林(石家庄市康达制药厂生产)100mg～300mg/天[4]。
同时医嘱患者尽量饭后服用,既往有消化系统疾病者视病情予以胃粘膜保护剂。
1.3随访两组病人主要以门诊随访为主、电话及当地医生(指定医生,多为乡村医生)家访为辅。
随访时间平均为2年。
两组病人随访内容主要为:服药的依从性、出血事件、血栓栓塞事件。
两组中所有中止服用华法令或阿斯匹林的病人(脱落病人),仍坚持随访,观察是否有不良事件的发生。
1.4 统计学处理计数资料以均数±标准差表示,两组间计量资料均数的比较采用t检验.两组间分类变量资料率的比较采用卡方检验。
在统计出血事件时,主要关注服药病人的出血事件,故1-6个月内脱落病人未列为脱落组进行统计。
6个月后再将脱落病人列为脱落组进行统计,观察出血事件,见表2。
而在统计血栓事件时,把1-6个月内一旦脱落的病人即列为脱落组进行统计,因为脱落的病人就可能出现血栓事件,见表3。
房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略共43页文档
Cardiol. 1992;19(3):41A.
9% SSS
8% Conduction
Disease 10% VT
3% SCD
34% Atrial Fibrillation
2% VF
中国 — 房颤发生率
Rate per (%)
88
7.5 7.4 (%)
6%
■ 最常见室上性快速心律失常
PSVT 6%
■ 老年、高血压、冠心病、 心 衰、心瓣膜病
4% PVCs Atrial
Flutter
18% Unspecified
Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis.
2
血管疾病（V）
1
新增
年龄65－74岁（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
总分
9
总分从CHADS2 6分增加到9分
非瓣膜房颤患者卒中和血栓栓塞危险因素
主要危险因素
— 既往卒中、TIA或全身性栓塞史 — 年龄≥75岁
临床相关非主要危险因素
— 心力衰竭或中重度LVEF↓ — 高血压 — 糖尿病 — 女性 — 年龄65~74岁 — 血管疾病：既往心梗、外周动脉疾病、主动脉斑块
Percent of subject died in follow-up
70% 50%
（55 ~74 y）
Men, AF Women, AF
30% 10%
01 2 3 4 5
Men, No AF Women, No AF
房颤合并PCI的抗栓治疗策略-PPT
P=0.6
J Am Coll Cradiol 2008;51:818-25
房颤合并PCI患者：OAC治疗卒中高危患者能显著降 低心血管事件风险，且不增加出血风险
OAC治疗显著降低卒中高危患者 死亡/卒中/全身性栓塞风险
P=0.03
OAC治疗不增加卒中高危患者 大出血风险
P=0.63
一项研究自2000年至2010年共纳入417例房颤合并PCI的卒中高危患者(CHA2DS2-VASc≥ 2)，出院后97例(23%)患者接受 OAC治疗(73例OAC+阿司匹林+氯吡格雷， 13例OAC+阿司匹林，8例OAC+氯吡格雷，3例OAC单药)，320例(77%)接受 单一或双重抗血小板治疗，评估OAC用于卒中高危患者是否获益
6例患者被排除 1例没有行PCI 2例撤回知情同意 1例失访 2例不符合入组标准
284例患者进行ITT分析
双联抗栓组2例患者和三联抗栓组1例患者在撤回知情同意前纳入到ITT分析人群中
Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:1107–1115
WOEST 研究:双联抗栓 or三联抗栓
1. Janssen Scientific Affairs, LLC. 2016. https:///ct2/show/NCT01830543 [accessed 10 Oct 2016]; 2. Gibson CM et al, Am Heart J 2015;169:472–478e5; 3. Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594
PIONEER AF-PCI研究：接受PCI的AF患者 服用NOAC的前瞻性研究
房颤合并冠心病抗栓治疗策略探讨
房颤合并冠心病抗栓治疗策略探讨房颤合并冠心病非常普遍，据报道发生率约为30－40％。
房颤合并冠心病如何选择最佳抗栓治疗策略，一直是临床热点。
PCI术后使用双联抗血小板治疗早已深入人心，而脑卒中高危的房颤患者同样需要抗凝。
这时患者面临三联抗栓治疗的需要。
同时使用多种抗栓药物出血的风险约增高2－3倍。
如何平衡抗栓治疗的风险和效益？特别是在新型口服抗凝药（NOAC）普遍应用后，又有什么新的变化？下面来探讨一下这个问题。
一、双联抗栓和三联抗栓的相关研究首先回顾一下WOEST研究。
该研究入选了近600例PCI术后合并抗凝治疗的患者，主要是房颤和静脉血栓栓塞患者，比较了经典三联抗栓治疗与华法林联合氯吡格雷的安全性，结果提示华法林联合氯吡格雷明显降低了出血风险，两组血栓栓塞事件差异无统计学意义，但是该研究的样本量不足以评估血栓栓塞事件。
其次是PIONEERAF－PCI研究。
该研究入选了2124例行PCI治疗的非瓣膜病房颤患者，随机分为三组：1.利伐沙班15mg联合一种P2Y12受体拮抗剂，其中约95％为氯吡格雷，另约5％为替格瑞洛或普拉格雷；2.极低剂量利伐沙班2.5mg（2次/d）联合双联抗血小板治疗；3.经典三联抗栓，即华法林联合双联抗血小板药物。
该研究设计的三组抗栓治疗方案的依据来自于其前期的ROCKET－AF研究和ATLAS研究。
主要研究终点是有临床意义的出血[心肌梗死溶栓试验（TIMI）定义的出血或需要医疗干预的出血]。
PIONEERAF－PCI研究的主要结果显示，与经典三联治疗组比较，利伐沙班两种剂量方案都显著降低主要终点，即出血风险，尤其是利伐沙班15mg联合单药抗血小板治疗显著降低有临床意义的出血，相对危险降低41％，绝对危险下降9.9％；极低剂量利伐沙班组相对危险降低37％，绝对危险降低8.7％。
三种治疗方案的心血管死亡、心肌梗死和卒中事件差异无统计学意义[分别为41例（6.5％），36例（5.6％）和36例（6.0％）]。
特殊情况下的房颤抗凝
第34页
术后抗凝
♥ 所有患者房颤消融术后用华法林至少2个月。 ♥ 术后2个月是否停用华法林取决于患者中风 危险因素，而不是房颤复发与否或房颤类 型。 ♥ 对于CHADS≥2的患者不推荐术后停用华法 林。
第35页
♥ 围术期 ♥ 脑卒中 ♥ 消融术 ♥ 妊娠
第36页
2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南指出：
第28页
术中抗凝
♥ Why? 异物（导管）：启动凝血途径 消融创面：启动凝血途径
需加强抗凝！
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术中抗凝
♥ 穿间隔完成后一次性给普通肝素5000-8000 单位或按照80-100单位/kg的标准给与普通 肝素。 ♥ 首剂后每小时给与1000单位普通肝素（护士 计时） ♥ 有条件医院监测ACT>250s，最好350400s,10-15min测一次，达标后30min测一 次。 ♥ 所有导管撤离左房后终止抗凝。
术前抗凝
♥ 术前48小时内常规行经食道超声心动图 （TEE）检查，明确左心房是否有血栓 ♥ 增强CT能否代替食道超声仍有争议 ♥ 如有心房血栓的证据或怀疑心房血栓，必 须正规抗凝治疗至少3个月，复查TEE血栓 消失后再行射频消融治疗
第26页
术前抗凝
♥ 持续性房颤及CHADS≥1分的阵发性房颤口 服华法林（INR2.0-3.0）≥3周。术前3-4天 静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素 代替，术前12小时停用。 ♥ CHADS=0分的阵发性房颤， 同上述抗凝策略 阿司匹林75-325mg/天口服 术前3-4天皮下注射低分子肝素代替，术 前12小时停用。
第30页
术中抗凝
♥ 灌注导管使用的灌注盐水按（盐水：肝素） 1：1或1：2的比例配置。 ♥ 肝素盐水持续冲左房穿刺鞘 ♥ 左房穿刺鞘不能长期空置 ♥ 鞘内置入导管或交换导管前一定要回抽 ♥ 注意患者神志
冠心病合并房颤患者抗栓治疗、缺血和出血风险评估、特殊情况抗栓治疗、抗栓治疗发生出血处理和疾病要点
冠心病合并房颤患者抗栓治疗、缺血和出血风险评估、特殊情况抗栓治疗、抗栓治疗发生出血处理和疾病要点在临床实践中，房颤合并冠心病比例非常高，当两者合并存在时，患者的血栓风险显著增加。
冠心病合并房颤患者抗栓治疗存在双重困难冠心病合并房颤患者的冠脉血栓和心房血栓风险均增加，冠脉血栓以“白色血栓”为主，富含血小板，需要进行抗血小板治疗；心房血栓以红色血栓为主，富含纤维蛋白，需要进行抗凝治疗。
冠心病合并房颤患者应同时进行抗凝治疗和抗血小板治疗。
缺血和出血风险评估为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。
1.缺血/血栓形成风险：可采用SYNTAX、SYNTAX Ⅱ或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估；2.血栓栓塞/卒中风险：对于冠心病合并非瓣膜性房颤（NVAF）的患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同；3.出血风险：推荐采用HAS-BLED评分来进行冠心病合并房颤患者出血风险的评估。
稳定性冠心病合并房顾患者抗栓治疗根据CHA2DS2-VASc评分，对于具有抗凝指征的稳定性冠心病合并房颤患者，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗；’对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75-100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）；对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。
特殊情况抗栓治疗1、不同肾功能患者症状不同肾功能状态ACS和/或PCI合并房颤患者NOAC使用剂量推2、华法林与NOAC转换华法林与NOA抗栓治疗期间发生出血处理1. 轻微出血给予支持治疗；口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至<2. 0；NOAC的半衰期较短，停药12-24h后凝血功能即可改善。
2.中度出血需补液、输血治疗；口服华法林者可维生素K1（1-10mg）静脉注射；NOAC最近一次服药时间在2-4h内，口服活性炭和/或洗胃可减少药物吸收；达比加群酯可通过血液透析清除，其他NOAC不适合透析清除。
房颤的抗凝治疗策略
房颤的抗凝治疗策略房颤的抗凝治疗策略房颤是临床上最常见的心律失常之一，其发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。
著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。
房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是非房颤患者的17.6倍。
在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。
通过抗凝和抗血小板治疗预防和减少房颤患者的血栓栓塞并发症，是房颤治疗的重要目标。
有实验证实，规范有效的抗凝治疗可以使阵发性房颤和慢性房颤的脑卒中发生率降低65%~86%。
无论在2006年ACC/AHA房颤治疗指南中还是中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”里，均对房颤抗凝治疗不吝笔墨，这反映了抗凝在房颤治疗中极其重要的地位。
一、心房颤动同血栓栓塞的关系房颤与血栓栓塞的关系尚未完全明了。
房颤患者心房失去了主动收缩和舒张功能，血液不能正常充盈和排空，进而导致局部血流淤滞，为形成血栓的基础。
尤其是左心耳部位，其血流速度明显减低甚至完全淤滞，加之左心耳内肉柱表面肌小梁凹凸不平，使房颤患者左心耳血栓形成率极高，成为导致脑卒中及机体其他部位栓塞的栓子的重要来源。
国内外文献报道，与房颤有关的脑卒中80%以上来自于左心耳部位栓子的栓塞。
另外，血液在心房淤滞使凝血因子的局部浓度升高，激活的凝血因子不能被清除，而且红细胞和血小板的聚集性也增高，血液黏度增加。
房颤患者心房内血流形成涡流，直接损伤心房壁的内皮细胞，使内皮下的基底膜及结缔组织裸露，促使血小板吸附、聚集其上，形成血栓。
还有外源性凝血系统激活，局部电荷促使血小板聚集等其它因素的综合作用。
特殊人群房颤患者的抗凝治疗 1
• 1,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1139–51.
7
• 2,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010; 363: 1875–6
7
出血高风险（HAS-BLED≥3）患者
8 8
NOAC房颤抗凝Ⅲ期临床研究主要安全性终点：大出血
17. 房颤患者在使用NOAC期间发生急性 卒中
18. 特殊情况下使用NOACs
9. 如何处理剂量错误？
19. 房颤合并恶性肿瘤患者的抗凝治疗
10. 不伴出血的（疑似）药物过量或凝 20. 优化VKA的剂量调整
血试验显示有潜在出血风险如何处
理？
指南聚焦不同类型患者的抗凝选择
------了解特殊患者特点，安心抗凝
中、重度肾功 能受损的患者
CrCl1549ml.min-1
胃肠道 出血高 危患者
胃肠道症状 或消化不良
也考虑到出 血风险的增
加
出血高危患者 （HAS-
BLED≥3） 考虑低出血发 生率的药物
偏好每日 用药一次 的患者
亚洲患者
考虑降低颅 内出血和大 出血的药物
VKA可能 控制不好的
患者 （SAMeTT2R2评分
CHEST
------了解特殊患者特点，安心抗凝 Guideline and Expert Panel Report, CHEST (2018), doi: 10.1016/j.chest.2018.07.040.
达比加群 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
4
临床重点关注的热点难点：控制出血与缺血平衡的艺术
Engl J Med 2011;365:883–91; 4. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093–104
心房颤动抗凝治疗策略选择及风险权衡
心房颤动抗凝治疗策略选择及风险权衡心房颤动是一种常见的心律失常，患者在此病情下容易产生血栓形成的风险。
因此，抗凝治疗成为了心房颤动患者中非常关键的一环。
本文将探讨心房颤动抗凝治疗的策略选择以及治疗过程中的风险权衡。
一、抗凝治疗策略选择1. 抗凝药物选择：目前，常用的抗凝药物主要包括华法林和新型口服抗凝药物（NOACs），如达比加群酯、阿哌沙班、利培酮等。
针对不同患者，选择合适的抗凝药物非常重要。
2. 适应症评估：在决定是否进行抗凝治疗之前，医生需要根据患者的具体情况进行适应症评估。
主要考虑因素包括患者的年龄、心房颤动类型、伴发疾病、出血倾向等。
3. 疗程和剂量：抗凝治疗的疗程和剂量也是需要考虑的关键因素。
一般来说，对于短期心房颤动患者，抗凝治疗的疗程可以较短；而对于长期心房颤动的患者，则需要维持较长的抗凝疗程。
二、风险权衡1. 出血风险：抗凝治疗是有一定出血风险的，这也是让患者和医生在治疗选择时需要权衡的因素之一。
特别是对于年龄较大、伴有其他出血风险因素的患者，需要更加谨慎地权衡抗凝治疗的利弊。
2. 血栓栓塞风险：心房颤动患者不进行抗凝治疗，血栓栓塞风险将大大增加。
因此，在选择不进行抗凝治疗的患者时，需要充分评估其血栓栓塞风险，以避免患者因此产生不必要的并发症。
3. 个体化治疗：每个患者的具体情况都是不同的，因此，在权衡风险时，需要进行个体化治疗的考虑。
医生应根据患者的年龄、生活习惯、伴发疾病等因素进行综合评估，并采取适当的措施降低治疗风险。
三、抗凝治疗的监测与评估1. 定期复查：患者在进行抗凝治疗时，需要定期复查相关指标，如凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR），以监测抗凝药物的疗效和剂量调整。
2. 出血风险评估：定期评估患者的出血风险，包括询问患者是否有出血倾向、观察患者是否存在鼻衄、牙龈出血等情况。
若出血风险增加，需要及时调整抗凝药物的剂量。
3. 医患沟通：医生需要与患者保持良好的沟通，及时了解患者的病情和治疗效果，以便及时调整治疗方案。
房颤合并冠心病的抗凝抗栓治疗策略(全文)
房颤合并冠心病的抗凝抗栓治疗策略（全文）2015年，我国学者发表的一项综述回顾了近年来30项相关研究，显示急性冠脉综合征患者新发房颤风险为2.3％－37％，这一比例不容小觑。
而当急性冠脉综合征患者发生房颤时，住院期间死亡率将增加5倍。
房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或行经皮冠脉介入术（PCI）治疗的患者如何进行抗栓治疗，一直是临床上的棘手问题。
如何评估房颤患者的血栓栓塞风险？目前对房颤的血栓栓塞风险评估有两个评分系统，即传统的CHADS2评分和欧洲指南推荐的CHA2DS2－VASc评分，现在越来越多的指南推荐对高危房颤患者使用CHA2DS2－VASc评分。
相对于CHADS2评分，CHA2DS2－VASc评分增加了三项指标（年龄65~74岁、女性和血管疾病史），依据评分结果将房颤患者分为低危（0分）、中危（1分）和高危（≥2分），这也意味着更多的患者需要抗凝治疗。
对于房颤合并ACS或行PCI的患者，选择双联还是三联抗栓治疗？房颤合并ACS或行PCI患者，需进行双联抗血小板治疗。
但是，冠心病的治疗，无论是单用阿司匹林，还是双联抗血小板治疗，或是现在临床中使用肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，在减少血栓的同时增加了出血风险。
因此，无论单从冠心病患者而言，还是单从高危的房颤患者而言，抗凝均是一把双刃剑，在临床中非常难以抉择。
对于需要抗凝治疗的房颤合并冠心病患者，临床上需要更好地处理。
冠心病和房颤的抗栓是两个不同的概念。
冠心病患者的血栓多是富含血小板的白色血栓，抗栓治疗过程中更多的是针对血小板环节，如应用ADP受体拮抗剂、P2Y12受体拮抗剂来进行抗血小板治疗。
而房颤患者的血栓多是富含纤维蛋白原和红细胞的红色血栓，更多的是应用口服抗凝药或新型口服抗凝药（NOACs）来进行抗凝治疗。
如何才能将房颤合并冠心病的卒中、心梗和支架内血栓风险降到最低，最简单的想法就是同时应用三种药物（双联抗血小板药物加一种抗凝药），进行三联抗栓治疗。
房颤合并冠心病的抗栓治疗策略探讨【35页】
RE DUAL研究结论
达比加群＋P2Y12抑制剂联合治疗用于接受PCI治疗的房颤患者出血风险显著低于华法林＋P2Y12抑制剂＋阿司匹林三联治疗达比加群＋P2Y12抑制剂联合治疗合并方案血栓栓塞事件风险不劣于华法林＋ P2Y12抑制剂＋阿司匹林三联治疗
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2017; 377(16):1513-24
随机对照研究，纳入1965例PCI患者，分为阿司匹林组、阿司匹林+华法林组或阿司匹林+噻氯匹定组，主要终点为30天内死亡、靶病变再次血运重建、造影证实的血栓或心梗
所有组间P=0.001
对于房颤患者，OAC较DAPT显著降低脑卒中风险
随机对照研究，纳入6706例伴至少1种卒中危险因素的房颤患者，接受口服抗凝治疗(OAC)或阿司匹林+氯吡格雷组，中位随访1.28年
AUGUSTUS研究设计
前瞻性、多中心、2×2析因设计、随机对照研究，阿哌沙班与华法林为开放随机，阿司匹林与安慰剂为盲法随机；入组标准：年龄≥18岁，活动性/既往房颤或房扑，计划使用或已经服用口服抗凝药预防血栓；过去14天内ACS（STEMI,NSTEMI或UA），和/或进行PCI治疗；计划在未来6个月内使用P2Y12类药物
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2017; 377(16):1513-24
与标准治疗组相比，
达比加群两个治疗组心肌梗死的发生率
HR 1.16(95%CI：0.66-2.04)P=0.61
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2017; 377(16):1513-24
+ DAPT§
VKA (INR 2.0–3.0)¶
2023心房颤动诊断和治疗中国指南(第一部分)
2023心房颤动诊断和治疗中国指南（第一部分）心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量。
房颤患病率随年龄增长而增加，随着人口老龄化进程加速，房颤将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin-K-antagonist oral anticoagulants，NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升，卒中风险不断降低，而更新一代口服抗凝药Ⅺ因子抑制剂在预防血栓的同时，出血风险更低，很有希望为房颤抗凝领域带来新的革命。
导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，可减少房颤发作，改善生活质量，延缓房颤从阵发性进展为持续性，改善房颤合并心衰患者的预后。
对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。
器械与技术进步大幅降低了经皮左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）的操作难度与并发症发生率。
新的循证医学证据不断产生，新的技术和理念，如可穿戴设备、远程医疗和人工智能技术的应用，正在为房颤管理带来重大变革。
以上进展为制定房颤诊断和治疗指南提供了充实的依据。
我国房颤管理的规模、质量和经验在这一时期也得到了大幅度提升。
为进一步推动房颤管理新技术和新理念及时、充分应用于临床实践，改善房颤患者的生活质量和预后，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》（以下简称《指南》）。
本指南对推荐类别（表1）和证据级别（表2）的表述沿用国际通用的方式。
表1 推荐类别表2 证据级别房颤的流行病学及危害我国大规模流行病学调查显示，2003年35~85岁人群中房颤患病率为0.61%，2012—2015年35岁以上人群中房颤患病率为0.71%。
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— 女性 — 冠心病
—心房颤动：目前的认识和治疗建议 2010
精品课件
2010年ESC心房颤动治疗指南
精品课件
2010 ESC指南重要更新
血栓风险评分 —— CHA2DS2-VASc评分
危险因素
评分
充血性心衰/左室功能不全（C）
1
高血压（H） 年龄≥75岁（A） 糖尿病（D）
0.9 0.7Βιβλιοθήκη 030-39 40- 50-59 60-69 70-79 ≥80 Overall
49
Age group (y)
Data collected from 13 natural populations from 14 different provinces across China
Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press.精品课件
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）
增加住院率
— 因房颤住院患者约占心律失常 住院者的1/3
— 使心功能恶化 — 使ACS患者缺血程度加重 — 心动过速性心肌病
精品课件
房颤卒中危险因素及分层
高危因素 — 风湿性二尖瓣狭窄
— 既往血栓栓塞史
（脑卒中、TIA、非中枢性血栓栓塞）
中危因素 — 年龄≥75岁
— 高血压 — 心衰、左室功能受损 — 糖尿病
Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal
diagnosis.
9% SSS
8%
34% Atrial Fibrillation
Data source: Baily D. J Am Coll
（75 ~94 y）
Benjamin EJ et al, Circulation 98; 946-952
精品课件
房颤的危害
增加脑卒中率 — 脑卒中患者约20%由房颤引起，急性脑卒中 者能经心电图确定者仅5%，而漏诊的无症性 房颤可能是部分原因不明卒中患者的病因 — 与永久性和持续性房颤一样，无症状性及阵 发性房颤具有同等的卒中危险 — 非瓣膜性房颤患者卒中危险高达5.3倍 瓣膜性患者年卒中危险高达17.6倍 — 卒中风险随年龄增长 — 节律控制者卒中风险同样存在 (AFFIRM, RACE 研究)
（n=1733 ） （%）
0
1
2
3
2
4 5
12.5
6
120 463
523 337
220 65
5
1.9 2.8
4.0 5.9
8.5
18.2
精品课件
抗栓治疗危险分层评分
CHA2DS2-VASc积分
危险因素 积分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 1
高血压 （H） 1
年龄≥ 75岁 （A） 2
糖尿病（D） 1
缺血性脑卒中 — 房颤患者主要死因和致残率最高的并发症
精品课件
% 30
20
房颤与卒中
— Framingham Study
房颤患病率 归因于房颤的卒中
10
0 50–59
Wolf et al. Stroke 1991; 22: 983-988
60–69
70–79
年龄组 (岁)
精品课件
80–89
房颤的危害
6 7 8 9 10 (years)
Benjamin EJ, Circulation 1998; 946-952
精品课件
Higher Mortality Rate In Patients With AF
(Framigham Heart Study)
Men, AF Women, AF
Men, No AF Women, No AF
心房颤动
— 高危及特殊人群患者 抗栓治疗策略
山东省立医院 刘同宝
2011,12 济南
精品课件
Arrhythmia as principal diagnosis
6%
■ 最常见室上性快速心律失常
PSVT 6%
■ 老年、高血压、冠心病、 4% PVCs
心 衰、心瓣膜病
Atrial
Flutter
18% Unspecified
年龄与房颤
40～50岁人群房颤发生率 <0.5%
50~59岁人群：约0.5% 80岁人群发生率高达5%～15%
精品课件
性别与房颤
＜60岁男女患病率伴随而升 ＞60岁男性患病率明显升高
≥75岁患者中女性占60%
精品课件
房颤的危害
增加死亡率
— 经校正其他可能 影响因素后与窦 律相比房颤患者 死亡率↑1倍
精品课件
Higher Mortality Rate In Patients With AF
Percent of subject died in follow-up
70% 50%
（55 ~74 y）
Men, AF Women, AF
30% 10%
01 2 3 4 5
Men, No AF
Women, No AF
总分
评分
1 1
1 1 2 6
精品课件
抗栓治疗危险分层评分
CHADS2积分
危险因素 积分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 高血压 （H）
1 年龄≥ 75岁 （A）
1 糖尿病（D） 1 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）
最高积分 6
将CHADS2积分作为简单初始 评估非瓣膜病房颤患者卒中
积分
患者
年中风
率
1
— 心力衰竭或中重度LVEF↓ — 高血压 — 糖尿病 — 女性 — 年龄65~74岁 — 血管疾病：既往心梗、外周动脉疾病、主动脉斑块
— ESC2010
精品课件
血栓风险评分 —— CHADS2评分
危险因素
充血性心衰/左室功能不全（C） 高血压（H）
年龄≥75岁（A） 糖尿病（D） 卒中/TIA/血栓栓塞（S）
1
原CHADS2
2
评分标准为1
分
1
卒中/TIA/血栓栓塞（S）
2
血管疾病（V）
1
新增
年龄65－74岁（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
总分
9
总分从CHADS2 精品课6件分增加到9分
非瓣膜房颤患者卒中和血栓栓塞危险因素
主要危险因素
— 既往卒中、TIA或全身性栓塞史 — 年龄≥75岁
临床相关非主要危险因素
Cardiol. 1992;19(3):41A.
Conduction Disease 10% VT 3% SCD
2% VF
精品课件
中国 — 房颤发生率
Rate per (%)
88
7.5 7.4 (%)
7
66
男 (n=13358)
55
女
(n=15521)
4
3.6 2.6
3
22
1.4 1.1
11
0.3 0.2 0.5 0.6