儿童多动症

相关特征-2
• 大约30%-60%的ADHD儿童有言语或语 言能力的损害。例如，他们会过多地大 声说话，话题不断跳跃，没有倾听、打 断别人以及开启不适当的话题等。有时 听者需借助上下文或语境来理解他们所 说的内容。
相关特征-3
• ADHD儿童在家庭和学校出现社会功能 损害是很常见的。这些儿童不听别人的 话，好争辩、有敌意，容易冲动爆发， 行为不可预测。结果他们与成人和其他 儿童经常产生矛盾和冲突。
临床表现-2
• 经常手脚不停地动以及坐不住；
• 经常在教室以及其他应该保持在座位上 的场合随意离开座位； • 经常在不恰当的场合过分地奔跑或攀爬；
临床表现-2
• 经常很难安静地玩耍和投入娱乐活动； • 经常在忙碌中或像被马达驱动一样； • 经常过多地说话。
临床表现-3
• 经常脱口而出回答还没有问完的问题； • 经常很难排队等候； • 经常打断或干扰别人。
相关特征-1
• 如果按广义的学习障碍定义，则80%的 患有ADHD的儿童有学习障碍；若按狭 义的学习障碍定义，比例则只有25%或 更低。
相关特征-1
• 总的来说，大部分ADHD儿童的智力在 正常范围，但其平均分比正常儿童要低 7-10分。这种差异很可能是由智力测验 的内容和ADHD儿童的测验操作行为所 引起。
• 父母关系不和、家庭破裂、教养方式不 当、家庭经济困难、住房拥挤、童年与 父母分离、儿童受虐待、母亲患抑郁症 或癔症、父亲有反社会行为或物质依赖、 学校教育方法不当及社会风气不良等因 素均可发病诱因或使症状持续存在的原 因。
病因与发病机制-5
• 家庭和心理社会因素非形成ADHD的主 要因素，但这些因素对理解ADHD非常 重要。家庭问题会使ADHD症状变得严 重，而且与形成相关品行障碍有关。
相关特征-5
• 此外，ADHD是过早开始吸烟、物质滥 用和危险性行为的一个重要危险因素。 这表明多动-冲动行为可以发展为一种冒 险和不负责任的行为模式。
相关特征-5
• 一个跨越半个世纪的纵向研究发现，冲 动行为是预测低人生期望的最重要的童 年特征（Friedman, et al., 1995）。
诊断与鉴别诊断
• 同时，应与精神发育迟滞MR、品行障碍 CD、情绪障碍、抽动障碍TS、精神分 裂症和儿童孤独症Autism相鉴别。
治疗
• ADHD的治疗是药物与心理治疗的密切 结合。这种结合可能是较为长期的一个 过程。
药物治疗
• 对于ADHD核心的注意缺陷、多动与部 分冲动行为等症状，以利他林为代表的 中枢兴奋类药物的短期效用已经得到充 分的证实。
流行病学-2
• 调查发现ADHD男女患病率之比约为4： 1~9：1。据估计6-12岁的年龄阶段中， 2-3%是女孩，6-9%是男孩。不过也有 人认为，取样（如在门诊）、就诊和定 义的偏见导致了报告患有ADHD的男孩 比女孩多。
流行病学-3
• 调查发现，ADHD对社会经济地位低的 儿童的影响稍稍高于社会经济地位高的 儿童，这种差异之于儿童伴发的情绪与 行为问题更为明显。
儿童多动症
耿耀国 医学博士 郑州大学心理学系
定义
• 注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)，又称 多动症，主要特征是明显的注意力不集 中和注意持续时间短暂，活动过度和冲 动，常伴有学习困难或品行障碍。
Effects
learning disabilit y Bad relationship
病因与发病机制
• 目前总的观点是：ADHD是一种复杂的、 慢性的大脑、行为和发展方面的障碍， 神经生物学因素是其决定性因素。其可 能的发展路径如下：
病因与发百度文库机制
• 遗传风险→孕期及出生并发症状→（DA 传递及额叶、基底节异常） →无法恰当 抑制不合适的反应→工作记忆、内部言 语等认知缺陷→ADHD症状→学业及社 交能力是受损→父母亲的困扰→反叛和 品行障碍的症状→成人期人格障碍、物 质依赖、违法犯罪等。
病因与发病机制-4
• 许多危及出生前或出生后神经系统发育 的因素可能与ADHD有关，这些因素包 括孕期及出生时并发症、出生低体重、 营养不良、母亲吸烟饮酒、早期神经性 刺激或损伤等。
病因与发病机制-4
• 不过上述这些因素不具有特异性，它们 可能提升日后许多问题发生的风险，而 不仅仅是ADHD。
病因与发病机制-5
ADHD的共患病
• ADHD如此具有挑战性的一个原因是大 约80%的ADHD儿童同时伴有另一种精 神障碍。最常见的是以下一些精神障碍：
ADHD的共患病
• ADHD儿童中大约有一半也符合对立违 抗障碍（ODD）的标准，而大约30%50%的患有ADHD的儿童最后会发展成 品行障碍（CD）。ADHD是ODD 和CD 的最可靠预测因素。
病因与发病机制-1
• 寄养子研究发现患者血缘亲属中患病率 高于寄养亲属。国外的研究发现，儿童 行为量表（CBCL）中得出的注意力问题 的分数差异，约有一半来自于遗传的影 响（Van den Oord et al., 1994）。
病因与发病机制-1
• 单卵双生子同病率51%-64%，双卵双生 子同病率33%，前者约是后者的2倍。 估计ADHD的遗传度为0.80或者更高， 而且ADHD的症状越严重，遗传的影响 越大。
病因与发病机制-2
• 脑电图显示慢波增多，快波减少，对刺 激性事件的反应不强，提示唤醒度较低。
病因与发病机制-3
• 近年来相继提出了DA、NE及5-HT假说， 认为患者血和尿中DA和NE功能低下， 5-HT功能亢进。其他证据还包括多巴胺 羟化酶活性增加与寻找新奇行为及冲动 有关，儿茶酚胺氧位甲基转移酶活性增 加与注意缺陷和敌意有关。
相关特征-4
• 那正常孩子相比，ADHD儿童睡眠紊乱 很普遍，他们在青春中期会出现轻微的 身高增长缓慢而到青春后期恢复正常。 他们因各种原因就医的比率明显高，据 调查患有ADHD的青少年9年的平均医药 费是正常儿童的2倍以上。
相关特征-5
• 由于冲动行为，高达50%的ADHD儿童 被认为具有发生意外事故的倾向，他们 经历严重事故损伤比其他儿童多2倍以上， 例如颅脑损伤、骨折、车祸、中毒等。
Bad selfesteem
ADHD
Substance abuse
conduct disorder
Antisocial personlality
流行病学-1
• 国内调查发现患病率为1.5-10%（李雪荣， 1993）； • 北美学龄儿童中患病率为3-5%（APA, 2000)；
• 也就是说，平均大约每一个教室就有一 个ADHD儿童。
病因与发病机制-1
• 对ADHD的特定基因研究主要多巴胺系 统。有研究发现，多巴胺转运体基因与 高水准的寻求刺激、冲动、探索既兴奋 行为存在关联。此外还有的研究发现5HT系统基因对ADHD的发生有影响。
病因与发病机制-2
• 正电子发射断层成像（PET）研究发现， ADHD患者运动前区及前额叶皮质的血 液灌流量减少；MRI发现患者额叶发育 异常（左右均有）、双侧尾状核头不对 称。
药物治疗
• ADHD合并情绪障碍、品行障碍时可以 选用三环类抗抑郁药（TCAs）或选择性 5-HT再摄取抑制剂（SSRI）类。有时 我们会使用文拉法新。
药物治疗
• ADHD合并抽动障碍时可以选用α2去甲 肾上腺素能受体激动剂，如可乐定，可 以同时改善多动症及抽动症的症状，也 具有改善对立违抗、攻击行为的作用。
流行病学-4
• 此外，文化差异、诊断标准差异也是造 成ADHD患病率在世界范围内不一致的 因素。从日本2%的女孩、意大利20%的 男孩、印度高达29%以上的男孩以及英 国比较低的患病率可以说明这一点。
病因与发病机制
• ADHD的病因与发病机制不清，目前认 为是多种因素相互作用所致。发病相关 因素如下：
病因与发病机制-1
• 几种来源的证据表明，遗传的影响是 ADHD的重要成因。
病因与发病机制-1
• ADHD具有家族聚集现象。患者双亲患 病率20%，一级亲属患病率10.9%，二 级亲属患病率4.5%。若孩子患ADHD， 那么其直系或旁系亲属的1/3也可能患有 ADHD；如果父亲童年时患ADHD，其 后代有1/3患有ADHD。
• 多数患者的症状持续到少年期后缓解， 少数持续至成人。合并CD这预后不良， 可能出现少年期或成年期物质滥用和人 格障碍。合并阅读困难和情绪障碍、有 不良的家庭和心理社会因素、智力偏低 这预后较差。
诊断与鉴别诊断
• 若儿童在7岁以前开始出现明显的注意力 缺陷和活动过多，并且在学校、家庭和 其他场合都有上述表现，持续6个月以上， 对社会功能产生不良影响，则可做出 ADHD的诊断。
ADHD的共患病
• 大约25%的ADHD儿童会体验到过分的 焦虑。有趣的是同时伴发焦虑障碍的 ADHD儿童其冲动行为可能受到抑制。
ADHD的共患病
• 患有ADHD的儿童比正常儿童体验到更 多的抑郁情绪，他们中大约20%的人经 历过抑郁，甚至更多的最终在成年早期 发展为抑郁症或其它情绪障碍。
病程与预后
临床表现-1
• 经常无法对细节给与紧密关注或在学习、 工作或其他活动中粗心大意； • 经常很难在活动或游戏时保持注意力； • 经常无法集中注意听别人对自己说话；
• 经常无法完全听从指令或无法完成功课 或其它任务；
临床表现-1
• 经常很难有条理地组织任务或活动；
• 经常逃避、不喜欢或不愿意投入需要持 久脑力活动的任务； • 经常丢三拉四； • 经常容易被无关的外部刺激干扰； • 经常忘记日常事务。
相关特征-3
• ADHD儿童的家庭会经历许多困难，包 括负性的互动、孩子不听话、父母高压 控制、以及和兄弟姐妹的冲突。故父母 可能会有严重痛苦及相关问题，最普遍 的是母亲感到抑郁，而父亲可能会有反 社会行为。
相关特征-3
• ADHD儿童比其他儿童表现出较少的给 予、合作、分享和分担行为。他们在社 会交往方面是积极的，甚至他们在社交 推理方面并不存在欠缺，但他们与人交 往笨拙、社会意识迟钝、不能采用适应、 讨论与妥协的方式解决问题。
相关特征-3
• 因而ADHD儿童的社会交往在内容上、 风格上、还是在行为的时间性上都存在 问题，给其他儿童造成不好的影响。但 他们对自己行为的评价比其他人高，所 以有时对别人的负面反应感到困惑不解。
相关特征-4
• ADHD儿童的精细动作、协调运动、空 间位置觉等发育较差，翻手、对指运动、 系鞋带和扣纽扣不灵便，左右分辨也有 困难。
基于DSM-IV的临床分型
• 注意缺陷型（ADHD-PI）:主要缺陷是 信息处理速度慢和注意分散； • 多动-冲动型（ ADHD-H I）：表现多 动和冲动，持久注意或警觉缺陷； • 综合型（ADHD-C）：以上二者兼而有 之。
相关特征-1
• 执行功能指的是为达到将来某一目标而 维持一种合适的解决问题定势的能力。 它由一些有内在联系但又彼此不同的成 分组成,包括计划、冲动控制、注意定势 转移和工作记忆等,对于制定、形成、完 善和执行计划,处理和解决问题起重要作 用。
相关特征-1
• 执行功能指的是为达到将来某一目标而 维持一种合适的解决问题定势的能力。 它由一些有内在联系但又彼此不同的成 分组成,包括计划、冲动控制、注意定势 转移和工作记忆等,对于制定、形成、完 善和执行计划,处理和解决问题起重要作 用。
相关特征-1
• Avila（2001）总结了学者们在ADHD儿童神 经心理测验领域里的一些共识：（1）在持续 性操作测验（CPT）中有比较多的漏报和错报 数；（2）在go/no go测验中有较多的错报数； （3）在Stroop测验中的干扰量增加；（4） 在延迟反应测验中需要及时强化而不喜欢延迟 强化；（5）在威斯康星卡片分类测验 （WCST）中的持续性错误数量较多。
药物治疗
• Ritalin初始剂量5mg/日，剂量范围 5mg-40mg/日，低剂量(0.3mg/kg)有助 于改善注意力，高剂量(0.7mg/kg能够 改善多动冲动症状，减少问题行为发生， 有效率75%-80%。最常见的用法是 10mg/日，下午4时后禁服。
药物治疗
• 其他中枢兴奋剂，如匹莫林、苯丙胺等 也可用于ADHD的治疗，但临床并不经 常使用。