胸腔积液诊治思路

胸穿适应症
所有 不明原因的胸腔积液 某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液，如充血性心 衰：积液仅在单侧，或一侧量大一侧量小，有胸膜炎的表 现；发热。 患侧卧位胸片积液厚度大于10mm
胸穿禁忌症
出血倾向 抗凝治疗如溶栓 机械通气 活动性皮肤感染 肌酐＞6mg/dl，出血危险性增加 凝血酶原时间大于正常值上限2倍，血小板计数＜ 25000/mm^3
渗出液
正常胸片
右 侧 中 等 量 胸 腔 积 液
左 侧 肺 不 张
右 侧 大 量 胸 腔 积 液
胸腔积液分析价值
提供机会判断胸腔的原因 胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物 25%可明确诊断，如进行全面分析可增加50%的病因诊 断 胸腔积液的全面分析、临床病史、症状、体征，75%的 患者得到病因诊断。
美国胸腔积液年发病情况
充血性心力衰竭50万 肺炎性积液30万 癌性积液20万 肺栓塞15万 病毒病10万 肝硬化5万 胃肠病2.5万
我国胸腔积液年发病情况
我国没有流行病学资料 结核发病率高，结核性胸腔积液排在第一位 随着肿瘤发病率的升高，癌性胸腔呈上升趋势。
胸腔内液体的滤过和排出
胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质 进入胸膜腔。 主要由壁层胸膜淋巴管引流。 胸液的形成超过超过淋巴管的最大引流量时 出现胸腔积液。 胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间 的压力梯度
胸腔积液外观与气味



漏出液：透明 不凝固 渗出液：草黄色 易凝固 脓性混浊:脓胸 腐烂气味：厌氧菌性脓胸 食物颗粒：食管破裂 淡红色：结核或肿瘤 肉眼血性：创伤、肺梗死、肿瘤 胆汁色：胆汁胸 牛奶样：乳糜胸/假性乳糜胸 鱼酱样液体：阿米巴脓肿破裂
漏出液与渗出液鉴别

况，应考虑其他诊断。
胸水生化
Baidu Nhomakorabea
蛋白：
含量 胸液/血清比值

葡萄糖：
<3.4mmol/L：复杂肺炎旁积液、脓胸、类风 湿性胸膜炎、结核、恶性肿瘤和食管破裂 <1.6mmol/L：仅见于脓胸和类风湿
（若> 1.6mmol/L，可排除类风湿）
胸水生化
PH：对感染的价值优于GS 正常：7.6， 酸中毒：复杂胸膜腔感染、恶性胸腔积液、 结缔组织疾病、结核、食管破裂均可下降 临床意义：帮助确定感染性胸腔积液是否需 要置管引流。PH<7.2：需要置管彻底引流
液体内悬空的气泡、积液周边 胸膜透镜状实变影
结节性胸膜增厚、纵膈胸膜增厚
治疗（病因治疗）
结核性胸膜炎 ①一般治疗：休息、营养支持和对症治疗 ②抽液治疗： ③抗结核治疗： ④糖皮质激素：

治疗（病因治疗）


类肺炎性胸腔积液：积液量少，经有效抗生素 治疗可吸收。积液多者抽液，PH<7.2应肋间插 管引流。 脓胸：①控制感染：抗菌素足量，体温恢复正 常后再持续用药2 周以上，防止复发，急性期 联合抗厌氧菌的药物，全身及胸腔内给药。② 引流：反复抽脓或闭式引流。可用2% 碳酸氢 钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注人适量抗 生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓 胸可采用肋间插管闭式引流。
胸水常规：细胞计数与分类

渗出液：>500×106/L
- 淋巴细胞为主：结核性、肿瘤、心衰 - 中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓 塞、急性胰腺炎、结核性早期 - 嗜酸粒细胞↑（>10%）：寄生虫、过敏性疾病、气胸 、血胸 - 浆细胞：多发性骨髓瘤

漏出液：以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情
胸水循环机制
病因和发病机制（漏出液）


胸膜毛细血管内静水压增高：如充血性 心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、 上腔静脉或奇静脉受阻 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低 蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性 肾小球肾炎、黏液性水肿等
病因和发病机制（渗出液）



胸膜通透性增加：如胸膜炎症、结缔组 织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管阻 塞、发育性淋巴管引流异常等 损伤：胸导管破裂等，产生血胸、脓胸 和乳糜胸
无症状 良性石绵性胸水 类风湿性胸膜炎 肾病 低蛋白血症 黄甲综合征 肺萎陷 尿胸 腹膜透析
有症状 细菌性胸膜炎 狼疮性胸水 心脏创伤后综合征 恶性间皮瘤 癌性胸水 肺栓塞 充血性心衰
胸腔积液的诊断步骤


漏出液
病史+体征 ↓ 胸部X线或CT+B超 ↓ 胸腔积液 ↓ 胸腔穿刺术 ↓ 胸膜活检或胸腔镜
胸腔积液(pleural effusions)
天津中医药大学第一附属医院 马玉东
概述
1.内科住院患者10%伴有胸腔积液 2.呼吸内科疾病25%-30%与胸膜病变有 3.胸腔积液是最常见的胸膜疾病 4.美国估计年发病数134万 5.我国每年发病数约672万 6.掌握和熟悉胸腔积液的分析，有助于病因学诊断和处理。
诊断

确定有无胸腔积液 区别是渗出液和漏出液 寻找胸腔积液的原因
胸腔积液的诊断



结合病史、体检、影像学和胸水的检查 进行确定 常见症状：呼吸困难、胸痛（胸膜性胸 痛）、牵涉性疼痛 300ml以下时体检难以发现 500ml以上时容易出现体征
胸腔积液的诊断




酶学



ADA ： >45U/ml，主要见于结核（97%），类风湿性胸 膜炎和脓胸占3%左右。 ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值 LDH ：渗出液>200u/L，胸水/血清>0.6 >500u/L：恶性肿瘤、并发细菌感染 CEA：胸水CEA>20ug/，胸水/血清CEA>1
病理脱落细胞学检查


60%恶性胸腔积液可通过积液细胞学检 查确诊。 研究表明：第一份阳性率65%，第二份 可增加27%阳性率，第三份只能增加5% 阳性率。 故送检超过两份以上的获益很低。
进一步的诊断性影像学


为让胸膜病变显示清楚，可以在胸腔积 液未完全引流前行胸膜增强CT检查。 液体内悬空的气泡：存在分隔 积液周边胸膜透镜状实变影：脓胸 结节性胸膜增厚、纵膈胸膜增厚、壁层 胸膜增厚>1cm及圆周性胸膜增厚：恶性 疾病
胸穿并发症
针口局部疼痛 出血 气胸 脓胸 穿刺入脾脏或肝脏
寻找胸腔积液的原因
①胸腔积液外观与气味 ②胸水常规 ③胸水生化 ④酶学检查：LDH、 ADA、 CEA、淀粉酶 ⑤细菌涂片及培养、PH ⑥病理脱落细胞学检查
胸腔积液外观判断
脓性 粘稠 碎屑 浑浊 缇鱼酱 恶臭 氨味 脓胸 胸膜间皮瘤 类风湿性胸膜炎棕 炎性或脂性积液 阿米巴肝脓肿 厌氧菌脓胸 尿胸
漏出液和渗出液的鉴别
Light标准：蛋白质浓度在25~35g/者，符合以下任何1 条 可诊断为渗出液 1.胸腔积液/血清蛋白比值＞0.5 2.胸腔积液/血清LDH比值＞0.6 3.胸腔积液LDH水平＞血清LDH水平正常值上限的2/3 任何一项符合为渗出液，无一符合为漏出液。
漏出液和渗出液的鉴别
Light标准：蛋白质浓度在25~35g/者，符合以下任何1 条 可诊断为渗出液 1.胸腔积液/血清蛋白比值＞0.5 2.胸腔积液/血清LDH比值＞0.6 3.胸腔积液LDH水平＞血清LDH水平正常值上限的2/3 任何一项符合为渗出液，无一符合为漏出液。 Light标准敏感度99%，特异度96% 胸腔积液LDH单项特异度95%最高
治疗（病因治疗）
恶性胸腔积液： ①原发病治疗：全身化疗、放疗 ②胸腔积液治疗： ⑴反复胸腔穿刺抽液：效果不理想。 ⑵化学性胸膜固定术：放净胸水后，胸腔内注入博来霉 素、顺铂、丝裂毒素等抗肿瘤药物，或胸膜粘连剂 （滑石粉等），可减缓胸水的产生。胸腔内注入生物 免疫调节剂（如短小棒状杆菌疫苗、白介素-2 、干扰 素、淋巴因子抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部 浸润及活性，并使胸膜粘连。 ⑶胸腔内插管持续引流 ⑷胸-腹腔分流术或胸膜切除术：对插管引流后肺仍不复 张者适用。