上海市老年照护等级评估表
老年照护等级评估表( 国标)
1.一级指标分级
C.1.1日常生活活动：□级
C.1.2精神状态：□级
C.1.3感知觉与沟通：□级
C.1.4社会参与：□级
2.老年人能力初步等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能□
3.等级变更依据
1有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
2.3
抑郁症状
□分
0分，无
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
2.4精神状态总分
□分
2.5精神状态分级
□级
0能力完好：总分为0分
1轻度受损：总分为1分
2中度受损：总分2-3分
3重度受损：总分4-6分
3.感知觉与沟通评估表
2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人
4分，只认识保护人，不辨熟人和生人
4.5
社会交往能力
□分
0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语
3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；
4 若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高。□
4.老年人能力最终等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能□
评估员签名______、_______ 日期_____年___月___日
上海市地方标准--老年照护等级评估要求
4 评估机构和评估人员 .................................................................................................................................................... 3
5 主要参数项目评判 ........................................................................................................................................................ 3
3.1 独立性
2
DB31/T 684—2013 评估人员应遵照标准规定的评估参数和事项进行评判。给出单项结论时不应相互作为参考因素。 3.2 公正性 评估工作不应受非相关因素的影响。评估人员与评估对象无利益关系，管理服务或提供服务的人员 不得兼任评估人员。 3.3 保密性 保护评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面许可，不得对外披露评估对象个人及 评估的相关信息。 4 评估机构和评估人员
8.1 评估质量的监督......................................................................................................................................... 9 8.2 评估质量的改进......................................................................................................................................... 9
上海市人民政府办公厅关于印发《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》的通知
上海市人民政府办公厅关于印发《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市人民政府办公厅•【公布日期】2018.01.05•【字号】沪府办规〔2018〕2号•【施行日期】2018.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】老年人保障正文上海市人民政府办公厅关于印发《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》的通知沪府办规〔2018〕2号各区人民政府，市政府各委、办、局：经市政府同意，现将《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》印发给你们，请认真按照执行。
2016年12月市政府办公厅印发的《关于全面推进老年照护统一需求评估体系建设的意见》（沪府办〔2016〕104号）同时废止。
上海市人民政府办公厅2018年1月5日上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法第一条目的为规范本市老年照护统一需求评估工作，根据《上海市老年人权益保障条例》，特制定本办法。
第二条定义本办法所指的老年照护统一需求评估（以下简称“统一需求评估”），是指对具有照护需求且符合规定条件的老年人，按照全市统一的评估标准，依申请对其失能程度、疾病状况、照护情况等进行评估，确定评估等级。
评估等级作为申请人享受长期护理保险待遇、养老服务补贴等政策的前提和依据。
第三条适用对象本市60周岁及以上老年人，符合下列条件之一的，可申请老年照护统一需求评估：（一）本市职工基本医疗保险参保人员；（二）本市城乡居民基本医疗保险参保人员；（三）未参加本市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的本市户籍人员。
第四条部门职责市人力资源社会保障局（市医保办）是统一需求评估工作的主管部门，负责制定完善评估办理流程，对定点评估机构实施协议管理，参与统一需求评估标准和操作规范的制定完善。
市卫生计生委会同市民政局对评估机构进行行业管理，制定完善统一需求评估标准和操作规范，对评估质量进行监管。
市民政局、市卫生计生委负责制定完善养老基本公共服务管理标准，组织服务供给和轮候。
养老机构老年人护理级别划分与服务内容
1.日常生活自理能力中度受损，BI评分45-60分
2.需要他人管理服药、饮食和日常起居
3.平地行走需借助于助行辅具或他人的帮助
4.无法自行洗澡
5.需要协助如厕
6.视力明显下降，辨认物体有困难
7.无法自行参与一般的社交活动、兴趣活动、休闲娱乐活动
8.记忆能力明显下降，时间、空间定位障碍，与人交流困难
3.精神状态分级：总分为4-6分
4.时间/空间、人物定向和社会交往分级：时间观念很差，只认识常同住的亲人，勉强可与人交往，各项评为3-4分
5.压疮风险等级：9分及以下
特3护理
1.Barthel指数为≤40分
2.感知觉与沟通分级：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷
3.精神状态分级：总分为4-6分
4.时间/空间、人物定向和社会交往分级：时间观念很差，只认识常同住的亲人，勉强可与人交往，各项评为3-4分
5.压疮风险等级：9分及以下
专护护理
1.Barthel指数为≤40分
2.感知觉与沟通分级：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷
1.14 建立信息交流渠道，接受反馈信息，及时处理各类问题。
1.15 建立并严格执行老年人外出请假登记制度，与老人及监护人签订相关协议，明确责任，二级护理以上老人不单独外出。
三级护理
2.1每天巡视房间 2 次，及时了解老人的身心变化，为老人提供咨询、指导服务；
2.2引导老人建立健康的生活方式，做好个人卫生，保持床单位及个人物品的整洁；
3.昏迷状态或植物人状态
4.大小便失禁，无法自行处理
5.高度压疮风险
专需护理
（专护）
上海老年照护等级标准
上海老年照护等级标准上海老年照护等级标准是一系列用于评估老年人需求和提供相应照护服务的指南。
该等级标准旨在确保老年人获得适应他们健康状况、需求和偏好的照护服务。
以下是上海老年照护等级标准的相关参考内容：一、目的：上海老年照护等级标准的目的是根据老年人的健康状况、日常生活能力和特殊需求，对他们的照护需求进行评估和等级划分，以便为他们提供恰当的支持和照护服务。
二、评估因素：1. 健康状况：评估老年人的身体和认知状况，包括慢性疾病、残疾、大型手术史、失能情况等。
根据老年人的健康状况，将其划分为轻、中、重度等级。
2. 日常生活能力：评估老年人的自理能力，包括个人卫生、进食、穿着、行走、如厕、转移等。
根据老年人的自理能力，将其划分为独立、部分独立、不独立等级。
3. 住宅环境：评估老年人的居住条件，包括住房结构、安全设施、生活设备等。
根据住宅环境的适应性，将其划分为适应、不适应等级。
三、照护等级划分：1. 一级照护：适用于健康状况较好、自理能力较强、住宅环境适应的老年人。
此等级的老年人只需要定期健康检查和日常生活辅助服务，如购物、清洁、烹饪等。
2. 二级照护：适用于健康状况较差、自理能力较强、住宅环境适应的老年人。
此等级的老年人需要定期健康监测和护理服务，如药物管理、个人卫生、营养饮食等。
3. 三级照护：适用于健康状况较差、自理能力较弱、住宅环境不适应的老年人。
此等级的老年人需要定期健康监测和全方位照护服务，如护理、日常生活协助、康复训练等。
四、照护服务提供：根据老年人的照护等级划分，相应提供以下服务：1. 一级照护服务：提供居家护理、康复训练、心理支持等服务，帮助老年人保持健康状态和独立生活能力。
2. 二级照护服务：提供居家护理、定期健康监测、日常协助等服务，帮助老年人保持生活质量和自理能力。
3. 三级照护服务：提供长期护理、定期护理、康复训练等服务，帮助老年人克服日常生活障碍，提高生活质量。
五、补充照护服务：对于特殊需求的老年人，可以提供补充照护服务，如心理咨询、社交活动、紧急救援等。
养老院护理等级评估表
护理等级评估表
评估说明
为使老人及家属全面了解评估内容及注意事项，特制订评估说明，具体如下：
1. 评估内容（1）MMSE量表——简易智力状态检查量表：能全面、准确、迅速地反映被试智力状态及认知功能缺损程度，该表简单易行，国内外广泛应用，是痴呆筛查的首选量表。
（2）日常生活能力评定：该表从大小便控制、个人卫生、如厕、进食、床与椅转移、行走于平地面、穿脱衣、上下楼梯、洗澡等十个方面判定老人的日常生活能力。
（3）摔倒指数评估：通过评估判定老人摔倒的危险指数，为老人进行摔倒干预。
2. 为建立健全老年人信息，所有入住老年人评估全程录像，公寓对影像资料安全保管。
3. 在评估过程中，请让老年人独立回答问题及完成相关动作。
4. 请家属如实反馈老年人是否有以下情况或疾病：
□精神类疾病□暴力倾向□脑梗□酗
酒□抽烟□皮肤病
手术：其他：
5. 老人评估为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；在接受养老服务后，若无特殊变化，每年定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估。
6. 请家属保证填写信息准确无误，所提交的证件、资料和照片真实有效，若有虚假，所产生的一切后果由家属及老年人承担。
7. 家属知悉评估内容，且认可评估过程。
家属签字：
老年人常见疾病登记表
评□27-30正
如果同时出现几种精神症状，以其中一项最高为测试标准。
护理等级评估表。
上海市老年照护统一需求评估标准
上海市老年照护统一需求评估标准
本标准将老年人的照护需求分为八个级别：正常、照护一级、照护二级、照护三级、照护四级、照护五级、照护六级和建议就医级别。
评估结果采用国际通用的分类拟合工具，即线性判断法和支持向量机法。
这些级别的划分是基于老年人的自理能力和疾病轻重两个维度来评估的。
第一条：目的
本标准的目的是为了加强老年照护服务的有机衔接，科学确定老年人的照护需求，保障老年人的合法权益。
第二条：依据
本标准是在整合现行的上海市老年照护等级评估、上海市高龄老人医疗护理服务需求评估以及XXX出入院标准的基础上统一制定的。
第三条：评估结果
本标准采用国际通用的分类拟合工具，将老年人的照护需求分为八个级别，包括正常、照护一级、照护二级、照护三级、照护四级、照护五级、照护六级和建议就医级别。
第四条：分级维度
本标准将老年人的照护需求分为两个维度，即自理能力维度和疾病轻重维度。
自理能力维度包括三个方面，即日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力和认知能力。
每个方面对应的权重分别为65%、10%和25%。
疾病轻重维度则主要包括一些老年人常见的疾病，如慢性阻塞性肺病、肺炎、帕金森病、糖尿病等。
每种疾病分成局部症状、体征、辅助检查和并发症四个分项，对应的权重分别为30%、30%、30%和10%。
第五条：级别划分
根据自理能力和疾病轻重两个维度的评估结果，本标准将老年人的照护需求分为八个级别，其中建议就医级别是指建议老年人到相关医疗机构就诊。
护理养老院-护理等级评估表格
护理养老院-护理等级评估表格本评估表格旨在为护理养老院提供一个全面评估护理等级的工具。
通过使用该表格，我们可以评估每位老人的护理需求，并据此确定所需护理等级。
老人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 入住日期：- 评估日期：评估项目1. 洗漱：- 需要帮助：- 否- 是，每天- 是，每周- 需要监督：- 否- 是，每天- 是，每周2. 穿衣：- 需要帮助：- 否- 是，每天- 是，每周- 需要监督：- 否- 是，每天- 是，每周3. 进食：- 需要帮助：- 否- 是，每顿饭- 是，每天- 需要监督：- 否- 是，每顿饭- 是，每天4. 如厕：- 需要帮助：- 否- 是，每次如厕- 是，每天- 需要监督：- 否- 是，每次如厕- 是，每天5. 行动能力：- 独立行动：- 完全独立- 部分独立- 完全依赖他人- 使用辅助工具：- 需要- 不需要护理等级评估根据老人在以上评估项目中的需求，我们可以评估出他们的护理等级。
以下是对应不同护理等级的描述：1. 一级护理等级：- 老人基本能够独立完成日常生活活动，仅需要少许帮助和监督。
2. 二级护理等级：- 老人需要一定程度的帮助和监督，但仍能独立完成大部分日常生活活动。
3. 三级护理等级：- 老人需要经常性的帮助和监督，无法完全独立完成日常生活活动。
4. 四级护理等级：- 老人完全依赖他人进行日常生活活动，并需要使用辅助工具。
根据以上评估表格和护理等级评估描述，我们可以确定每位老人的具体护理等级，并为其提供相应的个性化护理服务。
-- 文档结束--注意：本文档提供的评估标准仅为参考，具体护理等级应由专业护理人员根据实际情况评估后确定。
上海市地方标准--老年照护等级评估要求
I
前言
DB31/出的规则起草。 本标准由上海市民政局提出。 本标准主要起草单位：上海市民政局社会福利处、上海市社区居家养老服务指导中心（筹）、上 海市社会福利行业协会、上海市社会福利评估事务所。 本标准参与起草单位：上海市第一社会福利院、上海市闵行区社会福利院、上海徐汇区社会组 织评估中心。 本标准主要起草人：章淑萍、傅民生（香港）、张凡、郑爱芬、康琪。 本标准参与起草人：奚士英、陈方、沈春芳、朱海燕。
2 术语和定义 ..................................................................................................................................................................... 2
5 主要参数项目评判
5.1 生活自理能力 5.1.1 进食 5.1.1.1 使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤能独立完成的，程度等级评判为正常。 5.1.1.2 使用餐具，在切碎、搅拌等协助下能完成进食的，程度等级评判为轻度依赖。 5.1.1.3 使用餐具有困难，将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤需要帮助的，程度等级评判为
上海市医疗保障局关于印发《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》的通知
上海市医疗保障局关于印发《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保障局•【公布日期】2022.05.01•【字号】沪医保规〔2022〕2 号•【施行日期】2022.05.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政许可,老年人保障正文上海市医疗保障局关于印发《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》的通知各有关单位：根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府办规〔2021〕15号）和《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》（沪府办规〔2018〕2号）的有关规定，为完善本市老年照护统一需求评估办理流程、对定点评估机构实施协议管理，现将《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》印发给你们，请遵照执行。
上海市医疗保障局2022年5月1日上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）一、部门职责市医疗保障局是本市老年照护统一需求评估（以下简称“统一需求评估”）工作的主管部门，负责制定完善评估办理流程，对评估机构实施协议管理。
市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）负责长期护理保险（以下简称“长护险”）定点评估机构协议化管理经办工作，并履行相应的经办管理职责。
各区医疗保障局负责本辖区内长护险需求评估管理工作。
区医疗保险事务中心（以下简称“区医保中心”）负责做好长护险需求评估经办和定点评估机构协议化管理具体工作。
二、定点评估机构基本条件定点评估机构需具备以下条件：（一）依法独立登记的社会服务机构或企事业单位。
（二）具有稳定的评估人员、办公场所，良好的财务资金状况。
（三）具备完善的人事管理、财务管理、档案管理、评估业务管理、质量控制管理等制度。
（四）配备符合本市长护险信息联网和管理要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。
三、评估人员配置评估机构评估人员经培训合格，由定点评估机构聘用，从事评估工作，按照工作和专业技术背景，分为A、B两类。
上海市老年照护统一需求评估标准(试行)2.0版
上海市老年照护统一需求评估标准（试行）2.0版第一条（目的）为加强社区居家照护、养老机构、老年护理机构等老年照护服务的有机衔接，科学确定老年人的照护需求，保障老年人合法权益，特制定本标准。
第二条（依据）本标准在整合现行的上海市老年照护等级评估、上海市高龄老人医疗护理服务需求评估以及上海市老年护理医院出入院标准的基础上统一制定。
第三条（评估结果）采用国际通用的分类拟合工具（线性判断法和支持向量机法），将评估结果分为：正常、照护一级、照护二级、照护三级、照护四级、照护五级、照护六级、建议至相关医疗机构就诊。
第四条（分级维度）（一）自理能力维度自理能力维度包含三个方面：日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、认知能力，对应的权重分别为65%、10%、25%。
1.日常生活活动能力包括：大便是否失禁、小便是否失禁、洗脸/洗手、梳头/化妆、使用厕所、进食、坐立位起身、坐凳椅、平地步行(移动)、穿/脱上衣、穿/脱裤子、上下楼、洗浴等20项。
2.工具性日常生活活动能力包括：搭乘公共交通、现金和银行账户的管理等8项。
3.认知能力包括：定向能力、计算能力、记忆力、日常生活中的基本判断能力和情绪精神症状等22项。
（二）疾病轻重维度主要包括当前老年人群患病率比较高的慢性阻塞性肺病、肺炎、帕金森病、糖尿病、脑出血、高血压、晚期肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞、下肢骨折、认知障碍等疾病。
每种疾病分成局部症状、体征、辅助检查、并发症4个分项，对应的权重分别为30%、30%、30%、10%。
其中，每一个分项包括若干子项，每一个子项有若干选择项及分值，全部分项的得分值相加为该种疾病的得分。
第五条（级别划分）评估等级由自理能力和疾病轻重两个维度的得分值决定，分值范围为0～100分，分值越高表示所需的照护等级越高。
1.疾病维度得分小于或等于30分的，根据自理能力维度得分的大小，从低到高划分为：正常、照护一级、照护二级、照护三级、照护四级、照护五级。
老年人照顾需求等级-医疗照护需求评估表
□级
0级：基础护理为不依赖或轻度依赖且常规治疗护理或康复护理为不依赖
1级：基础护理为不依赖或轻、中度依赖且常规治疗护理或康复护理为轻度依赖
2级：基础护理为中、重度依赖，常规治疗护理或康复护理为中度依赖
3级：常规治疗护理或康复护理为重度依赖
4级：接受特殊治疗/护理
□不依赖：预防护理
□轻度依赖：需在指导下独立掌握预防措施及相关康复锻炼
□中度依赖：需在指导和协助下进行预防措施及康复锻炼
□重度依赖：需进行专业护理干预及康复锻炼
特殊治疗/护理
包括：化学治疗；持续吸氧/吸痰；压疮Ⅲ-Ⅳ级；频繁伤口换药（大换药/特大换药）；静脉营养；气管切开处理；透析
□极重度依赖：过去7天内评估对象所接受的特殊治疗项目或状态，包括在家及医院门诊接受的治疗
表B.7医疗照护需求评估表
基础护理
包括：晨间护理、晚间护理、协助翻身、呕吐清洁、排泄护理、压疮预防等
□不依赖：能独立完成日常基础护理
□轻度依赖：部分基础护理需指导和协助下完成
□中度依赖：大部分护理由护理员协助完成
□重度依赖：由专业护理人员完成基础护理
常规治疗护理
包括：生命体征监测、会阴护理、口服给药、物理降温、坐浴、鼻饲、血糖检测、吸氧、特殊口腔护理、压疮换药、静脉采血、肌注、灌肠、导尿、膀胱冲洗等
□不依赖：能独立完成日常治疗护理
□轻度依赖：部分治疗护理工作需指导和协助下完成
□中度依赖：需专业护理指导，大部分护理由护士协助完成
□重度依赖：需专业护理指导，由护士完成护理工作
康复护理
包括：预防继发性疾和并发症的发生；功能训练的护理；日常生活活动能力的训练；假肢、矫形器、自助器、步行器等的使用指导及训练
老年人照顾需求等级-医疗照护需求评估表
老年人照顾需求等级-医疗照护需求评估
表
医疗照护需求评估表B.7包括五个等级，从不依赖到极重度依赖。
不依赖的人能够独立完成日常基础护理，如晨间护理、晚间护理、协助翻身、呕吐清洁、排泄护理、压疮预防等。
重度依赖的人需要专业护理人员完成基础护理，包括生命体征监测、会阴护理、口服给药、物理降温、坐浴、鼻饲、血糖常规治疗护理检测、吸氧、特殊口腔护理、压疮换药、静脉采血等。
中度依赖的人需要专业护理指导，大部分护理由护士协助完成，如肌注、灌肠、导尿、膀胱冲洗等。
此外，中度依赖的人还需要预防继发性残疾和并发症的发生，进行功能训练康复护理的护理，日常生活活动能力的训练，以及假肢、矫形器、自助器、步行器等的使用指导及训练。
四级的人需要接受特殊治疗/护理，如化学治疗、持续吸
氧/吸痰、压疮Ⅲ-Ⅳ级、特殊治疗/护理频繁伤口换药（大换药/特大换药）、静脉营养、气管切开处理、透析等。
轻度依赖的人需要在指导下独立掌握预防措施及相关康复锻炼，部分治疗护理工作需指导和协助下完成。
中度依赖的人需要在指导和协助下进行预防措施及康复锻炼，重度依赖的人需要进行专业护理干预及康复锻炼，由护士完成护理工作。
不依赖的人能够独立完成日常治疗护理，轻度依赖的人需要部分基础护理需指导和协助下完成。
上海市民政局关于贯彻实施上海市地方标准《老年照护等级评估要求》的通知
上海市民政局关于贯彻实施上海市地方标准《老年照
护等级评估要求》的通知
文章属性
•【制定机关】上海市民政局
•【公布日期】2013.05.24
•【字号】沪民福发〔2013〕18号
•【施行日期】2013.05.01
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】标准化
正文
上海市民政局关于贯彻实施上海市地方标准《老年照护等级
评估要求》的通知
沪民福发〔2013〕18号各区县民政局、市社会福利中心、市社会福利行业协会：
上海市地方标准《老年照护等级评估要求》经上海市质量技术监督局审查批准，已于2013年2月19日正式发布，标准编号为：DB31/T684-2013。
根据沪质技监标〔2013〕65号文件规定，标准自2013年5月1日起实施。
现将有关通知及标准文本印发你们，请按要求认真贯彻实施。
特此通知。
上海市民政局
2013年5月24日。
老年照护专业实际照护评分表
2
27
为照护对象提供安全
措施
保证照护对象处在安全之中
2
18
坚持卫生原则
WHO原则，手部卫生五个时刻，七步洗手法，必要时戴手套（护目镜和围裙），为照护对象使用保护性材料（屏
障）
2
19
劳动保护
参赛者运用人体力学原理，注意节力
和自身劳动保护
1
20
妥善处理废弃物
对废弃物进行分类
1
21
讨论如何从他人/社会
给予积极支持
照护过程中随时观察，保证照护对象
舒适，及时给与相应支持
2
14
鼓励照护对象最大限
度发挥能动性
及时疏导不良情绪，鼓励良好表现等
1
15
保护照护对象的隐私
例如，正确使用设施，遮盖患者的身
体等
1
16
参赛者完成照护前充分跟照护对象沟通其需求
了解对照护有无疑问，还有其他需求吗？询问髙开照护对象时还需要什么帮助？“您认为您会应对吗？您
怎样？有无不舒服等
2
5
评估照护对象对于疾病的理解，侧重于健康教育需求、情感和社
会、心理支持的需要
如：你如何理解这个疾病？对现状和治疗情况的感受？疾病对照护对象生活、家庭、经济收入等的影响
2
6
描述健康相关的信息
例如：左侧肢体不灵活、疼痛
2
7
告诉照护对象照护目
的、意义
例如：这是一种预防措施
2
8
参赛者确认照护对象
健康照护专业实际照护评分表
序号
评分项目描述
具体内容描述
分值
扣分
1
参赛者穿着得体
2
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《评估表参数项目》
参数项目二：认知能力（主要参数）
评估事项
程度等级
判断评分
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
(1)
近期记
回想近期发生的事情。
对近期发生的事情记忆清晰。
对近期发生的事情记忆模糊。
对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。
对近期发生的事情经提示也不能记起。
正常轻度缺失中度缺失
打扫房间
□是□否
每周（）次
陪诊
□是□否
陪同就诊□帮助配药□
购物
□是□否
每周()次
康复保健
□是□否
每周()次
其他服务
建议服务形式
□社区居家养老
□机构养老
原因：
《评估报告》
评估报告三：养老服务建议（持续评估时填写）
照料等级
□正常□轻度□中度□重度
服务内容
是否继续提供
服务程度及频次
送餐
□是 □否
每日()次
物品整理
□是 □否
每月(）次
物品清洁消毒
□是 □否
洗涤
□是 □否
衣物□被褥□每月次尿布□
打扫房间
□是 □否
每周（）次
陪诊
□是 □否
陪同就诊□帮助配药□
购物
□是□否
每周()次
康复保健
□是 □否
每周()次
其他服务
建议更改服务形式
□社区居家养老
□机构养老
原因：
《评估报告》
评估报告四：评估报告的确认
评估表基本信息
喜怒无常或毫无
正常轻度异常中度异常重度异常
1分
2分
5分
10分
主观态度体验
客观事物的
但对客观事
较大，对客观事物
反应，对客观事物
是否与实际相
主观态度体
物的主观态
的主观态度体验
的主观态度体验
(1)
符，能否被常
人理解。
验与实际相
符，能被常人
度体验尚能
被常人理解；
与实际不相符，不
能被常人理解。
与实际不相符，不
5 -14分认知能力轻度缺失
15 -29分认知能力中度缺失
30分或以上认知能力重度缺失
1.评分总和
2.判断等级
正 常轻度缺失中度缺失重度缺失
3.结论备注
《评估表参数项目》
参数项目三：情绪行为（主要参数）
评估事项
程度等级
判断评分
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
对客观事物的
情绪稳定，对
情绪欠稳定，
无诱因，情绪变化
（盖章）
日期
年
月
日
负 责 人 姓 名
确认评估报告
确认评估结果
(3)
街镇管理部门确认
要求再次评估
联
络
电 话
所
属
单 位
负责人签名
（盖章）
日期
年
月
日
能被常人理解。
情
理解。
绪
动作举止等行
行为 表现正
行为表现偶
行为表现经常有
行为表现异常，严
正常轻度异常中度异常重度异常
1分
2分
5分
10分
为表现有否异
常。
尔有异常，但
异常，影响正常生
重影响正常生活，
常。
不影响正常
活， 需要一定监
完全需要监护。
(2)
生活。
护。
行
为
在交流中能否
理解准确，表
－
需提示能理解、简
厕完全需要帮助。
轻度依赖中度依赖重度依赖
1分
5分
10分
(5)
站立、转移、行
独 立 完
借助较小外力
动则气急喘息，
卧床不起ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ休
正常
0 分
移
动
走、上下楼梯等。
成。
或辅助装置能
完成站立、转
借助较大外力才
能完成站立、转
息状态下时有
气急喘息，难
轻度依赖中度依赖
1分
5分
移、行走、上
移、行走，不能
以站立；移动
重度依赖
评估表号码
(
区县号
) – (
街镇号
) –
完成日期
年
月
日
区县／街镇
区县：
编号：
街镇：
编号：
评 估 员 姓 名
确认完成
首次评估
复核评估
联
络
电 话
(1)
评
持续评估
所
属
单 位
估
员
确
认
完
成
评估员签名
（盖章）
日期
年
月
日
督 导 员 姓 名
抽查结论
符合评估标准
联
络
电 话
建议再次评估
(2)
督导员抽查
所
属
单 位
督导员签名
重度障碍10分
判断评分参考值：
参数项目四评估结论：
0分视觉正常
－－
5分视觉中度障碍
10分视觉重度障碍
1.评分总和
2.判断等级
正 常中度障碍重度障碍
3.结论备注
《评估报告》
评估报告一：分值设定和照护等级划分
参数项目
生活自理能力
认知能力
情绪行为
视觉
评估分值
正常0 分轻度依赖7 分中度依赖21 分重度依赖35 分
1分
2分
5分
忆
重度缺失
10 分
(2)
程
完成习得的生活技能（如穿衣、烧水泡茶等程序）。
正确记忆。
－
在提示下能正确记忆。
经提示也不能正确记忆。
正常
－
0 分
－
序
记
中度缺失
5 分
忆
重度缺失
10 分
(3)
定
现实导向能力，对人物、地点、时间、
定向力正常。
－
在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等。
经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等。
正常0 分轻度缺失6 分中度缺失18 分重度缺失30 分
正常0 分轻度异常1 分中度异常3 分重度异常5 分
正常0 分
--
中度障碍18 分重度障碍30 分
照护等级评分参考值
评估分数总结
0 - 7 分
正常
1. 评估总分
8 - 21 分
轻度
日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。
2. 照护等级
正 常
轻 度
正常
－
0 分
－
向
空间等识别
中度缺失
5 分
力
和判断能力。
重度缺失
10 分
(4)
判
对日常生活的内容、时间等作出判断。
能正确作出判断。
－
在提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决。
在提示下不能作出判断，或判断错误。
正常
－
0 分
－
断
中度缺失
5 分
力
重度缺失
10 分
判断评分参考值：
参数项目二评估结论：
0 -4分认知能力正常
咽困难，完全
需要帮助（如
中度依赖
重度依赖
5分
10分
喂 食 、 鼻 饲
等）。
(2)
修饰a、洗浴b。
独 立 完
修饰能独立完
在他人协助下能
完 全 需 要 帮
正常
0 分
修饰及洗浴
成。
成，洗浴需要
协助。
完成部分修饰；
洗浴需要帮助。
助。
轻度依赖中度依赖重度依赖
1分
5分
10分
(3)
穿（脱）衣服。
独 立 完
需 要 他 人 协助，在适当时间内完成部分穿衣。
10 分
下楼梯等。
上下楼梯。
完 全 需 要 帮
助。
判断评分参考值：
参数项目一评估结论：
0 - 2 分
生活自理能力正常
1.评分总和
3 -14分生活自理能力轻度依赖
15 -30分生活自理能力中度依赖
31分或以上生活自理能力重度依赖
2.判断等级
正 常轻度依赖中度依赖
重度依赖
3.结论备注
a.包括漱口、刷牙、洗脸、洗手、义齿清洁、口腔护理、梳头、洗脚、清洁会阴部、洗头、剃须、修剪指甲等。
交流困难，不能表
正常
－中度异常重度异常
0分
－
5分
10分
互相理解。
达清晰。
单表达。
达和理解。
(3)
沟
通
力
判断评分参考值：
参数项目三评估结论：
0 -1分情绪行为正常
2 -5分情绪行为轻度异常
6 -15分情绪行为中度异常
16分或以上情绪行为重度异常
1.评分总和
2.判断等级
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
3.结论备注
在他人协助下， 仍需在较长时间内 完成部 分穿衣。
完 全 需 要 帮
正常轻度依赖中度依赖重度依赖
1分
2分
5分
10分
成。
助。
穿
（
脱
）
衣
(4)
小便、大便、如
排 泄 正
偶尔失禁，不
经常失禁，在很
完全失禁，如
正常
0 分
排泄及如厕
厕等。