肉芽肿病多血管炎的临床及影像特点

2、 在结节影的基础上出现空洞，厚壁＞薄壁（薄壁通常为慢 性），内壁不规则且毛糙，外缘常有毛刺 气液平少见，但是空洞内可含有坏死碎屑；当空洞迅速增大或 出现气液平提示为出血或合并感染 3、实变影或磨玻璃影代表着肉芽肿早期和肺炎性改变。导致 磨玻璃样改变和实变的原因是肺泡的出血, 根据肺活检发现这 与毛细血管炎和微循环坏死有关。 其大致分四种类型， （1）接近胸膜的楔形影和肺梗死相似。楔形病灶是韦格肉芽 肿另一较常见的CT征象,其病理基础为坏死性血管炎累及小动 脉及小静脉引起出血性肺梗死。 （2）局灶性实变影伴有或无空洞。 （3）沿支气管血管动脉分布的实变影。 （4）双肺弥漫性磨玻璃影（可呈蝶翼状），不累及胸膜下。 实变中很少出现钙化可有反晕征、碎石路征，可呈游走性改变
肉芽肿病多血管炎的临床及影像特点
哈医大陈铭新 长春中医院孟庆娟
肉芽肿病多血管炎 概述 GPA是一种坏死性肉芽肿性血管炎，病变 累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及 大动脉。
病因：具体不明，可能与环境因素和遗传易感性有关

病毒感染：如EB病毒、细小病毒B19、疱疹病毒及巨细 胞病毒感染。 细菌感染：60-70%的GPA患者鼻腔慢性携带金黄色葡 萄球菌，球菌阳性的GPA患者复发率是阴性患者的8倍， 而治疗金葡菌感染可减少GPA的复发。金葡菌感染可激 活免疫系统，使单核细胞释放促炎因子，如IL-1,TNF， 导致中性粒细胞表面的粘附分子和蛋白酶3(PR3)的表达 增加，中性粒细胞粘附到血管内皮。 一些化学物质如硅的吸入，可能与GPA有关，但具体尚 不明确。
GPA的病理变化
1、在上呼吸道病变，可为鼻窦炎，鼻、上颚、颊粘膜的肉芽 肿或溃疡形成，周边为坏死性肉芽肿及血管炎。 2、在肺，散布的局灶性坏死性肉芽肿可融合形成结节，结节 内可形成空洞，显微镜下肉芽肿中心为地图状的坏死，周边为 淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和不同数量的巨细胞，可见小动 脉或静脉的坏死性或肉芽肿性血管炎。肉芽肿可在血管本身或 紧邻血管或与血管壁分界清楚。这些区域周边通常为成纤维细 胞增生带，伴有巨细胞和浸润的白细胞，可有空洞形成，很似 结核结节，需要同分枝杆菌或真菌感染鉴别，病变最终形成纤 维化和机化。 3、肾脏病变：轻型或在疾病早期，肾小球有局灶性增殖和坏 死，个别肾小球的毛细血管袢有血栓形成（局灶性坏死性肾小 球肾炎）。晚期的肾小球病变为肾小球弥漫性坏死、增殖和新 月体形成（新月体性肾小球肾炎）。
GPA的临床表现
1、发热常见，有时是由鼻窦的细菌感染引起。大约 90%的患者以感冒、鼻窦炎或过敏样症状开始，且 对通常的治疗措施无效 2、多系统受累 头颈部： 耳、鼻、眼、口腔、喉和气管，通常表现是持续 地流鼻涕或其他感冒样的症状但对基本的治疗无 效，而且不断加重。严重者鼻中隔穿孔，鼻骨破 坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导 致听力丧失。
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空洞结节（白箭头）空洞内伴 有碎屑，表明坏死的肺组织。 右图大小不等的空洞结节，其 内含有坏死的碎屑及坏死的肺 组织，空洞病变的壁薄、厚均 有
左图显示薄壁空洞结节，其 中一个病灶内含有坏死的碎 屑。 右图肺外周可见薄壁空洞结 节，其内壁毛糙。
左图双肺弥漫磨玻璃影（黑 直箭头）及散在的结节（黑 曲箭头），胸膜下区肺相对 无病灶（黑开箭头），右图 弥漫出血，胸膜下不累及 （黑直箭头）
鉴别诊断
1、显微镜下多血管炎 (MPA) 是一种主要累及小血管的系统性坏死性血 管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。 常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏时出现蛋白尿、 镜下血尿和红细胞管型。 GPA和MPA相似点：肺、肾损害基本一致，也可有全身损害 不同点：上呼吸道损伤少、肺部空洞少、P-ANCA或MPO-ANCA阳 性常见 2、嗜酸性肉芽肿病多血管炎（EGPA）（Churg-Strauss综合征，CSS） 典型表现为重度哮喘、肺与肺外脏器中、小动静脉炎，以及坏死性肉 芽肿、外周血EOS增高的三联征 相似点：ANCA阳性 不同点：几乎100%的患者有哮喘，无上呼吸道坏死，E%增高； 最重要的鉴别要点，是支气管哮喘！ 3、淋巴瘤样肉芽肿病：是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉 芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞； 相似点：肺多发空洞性结节，也可有全身损害； 不同点：主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。 血管周围多形细胞浸润；
下呼吸道常见的症状：肺受累是GPA的基本特征之一。 咳嗽、咯血、呼吸困难。少数患者可出现慢性支气管 狭窄，可导致远端肺不张。有1/3的患者有肺部影像改 变而无临床症状。 肺功能：可出现阻塞性通气功能障碍（气道的狭窄）、 限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍（肺泡出血） GPA患者中有40%的严重感染源自肺部感染，并成为 GPA主要的死亡原因。 肾脏病变：肾脏受累初期少见，但最终见于57%以上的患 者。表现：蛋白尿、红、白细胞及管型尿，病情严重时伴 有高血压和肾病综合征，最终可导致肾功能衰竭。
4、少部分患者可以出现沿胸膜下和双肺下部分布的网格或 蜂窝状影，和肺间质纤维化相似。 5、可见胸腔积液，双侧为主，可能由于急性肾衰竭引起的 血容量相对过度负荷导致 6、纵隔淋巴结可以增大，少见，常和其它影像异常同时存 在 7、气管、支气管管壁增厚、管腔狭窄和叶或段性肺不张见 于少数患者
GPA累及气管，气管壁对称性、非对称性环形增厚
左图GPA典型的碎石路征，混杂 的磨玻璃影与间质影（黑直箭 头），代表肺出血。左肺上叶可 见结节（黑曲箭头） 右图结节与碎石路征相混杂（黑 曲箭头）
左图双肺不对称性中央磨玻璃 影（白开箭头） 右图双肺磨玻璃影的范围（白 开箭头），胸膜下区未累及 （黑曲箭头）
左图出血引起的弥漫性实 变影（白直箭头）及左肺 上叶肿块影，并伴有中央 透亮区，代表空洞早期。 （白曲箭头） 右图肺出血的不同表现， 双肺弥漫的蝶翼状实变影 （白直箭头）及左肺上叶 碎石路征（白开箭头）


GPA发病机制
包括ANCA的作用、T细胞的作用、内皮细胞 (endothelial cell, EC)及抗内皮细胞抗体(AECA)的作用，提示体液免疫和细 胞免疫都参与GPA的发病。 ANCA在GPA的发病机制中尚未完全清楚，但至少可以肯定， GPA是一种无免疫复合物沉积的血管炎。 抗内皮细胞抗体（AECA）通过免疫介导致血管炎症，还可上 调粘附分子的表达，诱导细胞因子和趋化因子的表达，是白细 胞聚集于血管内皮，引起血管炎。此外，T细胞和细胞因子也 参与了GPA的发病。
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眼受累的比例最高可 至 50%以上，其中约 15%的患者为首发症 状之一。 可累及眼的 任何区域，可表现为 眼球突出、视神经及 眼肌损伤、结膜炎、 角膜溃疡、巩膜表层 炎、虹膜炎、 视网膜 血管炎、视力障碍等。 眼部病变多缺乏特异 性，但因眶内肿物引 起的眼球突出有助于 诊断。
沿支气管动脉分布的实变影
磨玻璃影、间隔和非间隔线、牵张 性支气管扩张、支气管壁增厚
纵隔淋巴结增大、楔形实变影、胸 腔积液
冠状位增强CT显示右肺尖实变影 （黑曲箭头）及双侧弥漫性磨玻 璃密度影与间质混杂影（黑直箭 头），这是由于坏死性肉芽肿性 血管炎及出血所致。
同一患者两周后，CT显示肺出 血完全吸收，右肺上叶实变影 已演变为空洞结节（白曲箭头） 诊断为GPA
病理图片
GPA的典型病理表现包括坏死、肉芽肿、血管炎， 病变累及小动静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉。 主要表现在上下呼吸道坏死性肉芽肿、肾小球肾炎 和累及其他器官的血管炎。 坏死性肉芽肿：中心为坏死性病灶，形状不规则， 坏死灶中可有白细胞聚集，其中有坏死细胞核碎片， 周围有淋巴细胞，浆细胞，组织细胞，多核巨细胞 浸润，若坏死灶中有大量中性粒细胞聚集则形成微 脓肿。
肺纤维化是典型的限制、弥散障碍
长箭头气管狭窄，管壁环形增厚，短箭头为钡剂
双侧筛窦内不规则软组 织密度影，双侧眼眶内 Biblioteka Baidu壁局部骨质破坏
双肺类圆形肿块，边界欠清，增强环形强化，内见坏死无强化区
HRCT显示多发不规则结节影
厚壁空洞 这就提示大家，特别是影像 科的老师们，看到气管壁的 弥漫改变的时候需要进行鉴 别，复发性多软骨炎，GPA， 气道淀粉样变性，骨软骨沉 着性气管支气管病 气道淀粉样变性可以累及后 壁膜部，有钙化，GPA没有
胸腔积液，可能由于急 性肾衰竭引起的血容量 相对过度负荷。 右图肺门淋巴结肿大 （白开箭头） GPA发作前可见肺动脉 高压。（白曲箭头） 胸腔积液边缘不规整 ——膨胀不全的肺
GPA的诊断
国外的数据显示，GPA的平均诊断时间为5-15个月，其 中40%是在3个月左右的时间明确诊断的，而10%的患 者，可长达5-15年才被诊断。 无症状者可通过血液ANCA检测及鼻窦、胸部CT辅助诊 断， 有临床症状者，早期反复的病理活检，对疾病的诊断有 重要意义。
GPA的影像学 GPA影像具有：多形性、多变性、多发性、多分布特点。而结 节、肿块、空洞、实变、间质变是其常见的肺部表现 1、结节影的特点为双侧、多发、分布广泛，结节可大可小， 随病情进展结节可增多、增大，通常在10个结节以内，可以融 合成较大的团块 通常结节2-4cm，圆形或椭圆形，边缘清晰或模糊（周围出血 所致）。可伴实变或磨玻璃影。 结节可见滋养血管：CT增强扫描可显示结节或肿块呈边缘性强 化, 中心坏死无强化, 并见强化血管影进入结节或肿块内, 即 “供养血管征”，提示病变是以血管为中心生长。多数学者认 为边缘性强化和“供养血管征”是本病重要特征之一。
皮肤粘膜：37%的患者会出现皮肤损害。紫癜、多形红斑、 斑疹、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂 等。其中皮肤紫癜最为常见。病理类型为白细胞破碎性血管 炎，常与肾脏受累同时出现。 关节病变：发病时约30%，总计约70%。关节疼痛、肌痛及 关节炎。关节炎 （30%）：单关节或多关节的肿胀和疼痛; 可为对称性、非对称性以及游走性约有半数类风湿因子检测 阳性。与RA的区别：无关节破坏以及关节畸形。 神经系统：神经系统受累发病初期少见，但病程中14.6%的 患者会出现。以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主 要的病变类 型，临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图 以及神经传导检查有助于诊断。 颅神经受累 、中枢神经系 统受累
GPA结节的典型表现：左 肺结节为实性、边缘不规 则。右肺结节呈偏心性空 洞。
同一患者结节大小不等，其中 最大的伴空洞，通常结节总数 少于10个
多发大小不等的薄壁空洞结 节及实性结节
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心脏 ：心包炎、心肌炎 。 胃肠道：腹痛、腹泻、出血等。可有脾脏受损 泌尿生殖系统(肾除外)：较少见，如膀胱炎、睾丸炎、附 睾炎等。 深静脉血栓形成 报道较少，原因不清。GPA患者抗心磷脂 抗体增加，但和谁深静脉血栓的发生无相关性。血栓的原 因有待进一步研究。
实验室检查
一般检查 血常规：中性粒细胞计数以及血小板计数增多、正细胞正色素贫血。 ESR和CRP水平增高。RF阳性、血清免疫球蛋白增高，但这些均没有 特异性。 尿常规：监测是否有肾脏受累，镜下血尿 (RBC>5/高倍视野)或出现 红细胞管型，后者对肾小球肾炎有诊断意义。 血清学检查 c-ANCA（+）：90%以上病情活动的患者及40%病情静止的患者。 c-ANCA是对GPA有特异性的抗体，且与GPA的活动性有关。同时还 要有PR3阳性 没有定量检测，可以是半定量，但要抗原，抗体都阳性，意义更大。 抗内皮细胞抗体（AECA）：在GPA的阳性率为 55% -80%。 AECA 滴度的消长与疾病的活动性相关，故可借此将疾病本身的活动与并发 的感染、肾功能不全、或药物的副作用等情况相区别。