医疗机构病历管理规定解析2019年版-PPT精选共50页
医疗机构病历管理规定2019
第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益,制定本规定.第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力.第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼）职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料.病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗)同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危）患者护理记录。
医疗机构病历管理规定2019
第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案.第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历.电子病历与纸质病历具有同等效力.第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼）职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度.医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码.已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索.门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
《医疗机构病历管理规定》解析(2019年版)-精品文档
▼medical records-----病人本人或他人对 病情主观的描述和医务人员对病人客观的检查结 果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情 况记录以及相关法律意义的文书资料。 ▼health records-----通过家庭医师和社 区诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历 史补充了医院接诊前和医疗后病人的健康信息 ， 形成了完整个人档案。 ▼ health records的含义更广泛，应该包 括“case history”和 “medical record”。
第四条 在医疗机 构建有门(急)诊病 ●没有说明是“法律效力” 历档案的，其门(急) ●可以按“同等法律效力”执行 诊病历由医疗机构 负责保管；没有在 医疗机构建立门(急) 诊病历档案的，其 门(急)诊病历由患 者负责保管。 住院病历由医 疗机构负责保管。
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●病案记录存储载体： 岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛 →纸质 →IC卡 →胶片 →磁盘 →硬盘 →光盘 →其他设备
第五条 医疗机 构应当严格病历 管理，严禁任何 人涂改、伪造、 隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历。
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第六条 医疗机构及其医务人 员应当严格保护患者隐私，禁止 以非医疗、教学、研究目的泄露 患者的病历资料。
第六条 除涉及 对患者实施医疗 活动的医务人员 及医疗服务质量 监控人员外，其 ●医院、医务人员有责任保护患者病情和 他任何机构和个 人不得擅自查阅 形体隐私 该患者的病历。 ●正常医疗、教学、研究活动是可以的、 因科研、教 但禁止拍照、录像。 学需要查阅病历 ●严禁在发表论文、社会调研、宣教广告 的，需经患者就 等公开的活动中泄露病人身份信息。如：病 诊的医疗机构有 案号、患者姓名、单位地址、家庭住址、身 关部门同意后查 阅。阅后应当立 份证号码、电话号码等。 即归还。不得泄 docin/sundae_meng 露患者隐私。
医疗机构病历管理规定2019
医疗机构病历管理规定当前最新的即为2014 年 1 月 1 日起实施的版本，如下第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定使用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医学、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证编号均能对病历进行检索。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
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第一章 总则
第一条 为加强医疗机构病历管理， 保障医疗质量与安全，维护医患双方的 合法权益，制定本规定。
●目的
第一条 为了加强医疗机构 病历管理，保证病历资料客 观、真实、完整，根据《医 疗机构管理条例》和《医疗 事故处理条例》等法规，制 定本规定。
住院病历由医 疗机构负责保管。
●病案记录存储载体： 岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛 →纸质 →IC卡 →胶片 →磁盘 →硬盘 →光盘 →其他设备
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●病案信息现在阶段与最终目标 第一阶段：病案手工管理阶段 第二阶段：病案手工管理＋病案质量管理阶段 第三阶段：病案手工管理＋病案质量管理＋病
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第五条 医疗机构应当建立健全病历
管理制度，设置病案管理部门或者配备专 (兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、 评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责 病历的质量管理。
●医院设置病案管理的组织部门（科或室） 第五条 医疗机
●医院设有病案专职或兼职人员管理 ●医院应当建立健全病案管理制度
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第二条 病历是指医务人员在医疗活
动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和 住院病历。病历归档以后形成病案。
●病历、病案的定义
●切片，归病理科管理 ●病理报告，归病案科管理
第二条 病历是指医务 人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料 的总和，包括门(急)诊 病历和住院病历。
《医疗机构病历管理规定》解析 （2019年版）
新版医疗机构病历管理规定 PPT课件
第十九条 可复制病历的范围
• 第十九条
–医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和 住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院 记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录 、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出 院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特 殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助 检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
–按照病历记录形式不同，可区分为纸质病 历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同 等效力。
参考：电子病历的概念
• 《电子病历基本规范》第三条
–电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医 疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、 数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
–第二十五条 医疗机构应当建立电子病历 信息安全保密制度，设定医务人员和有关医 院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相 应权限，建立电子病历使用日志，记录使用 人员、操作时间和内容。未经授权，任何单 位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第十六条 科研教学查阅病历
• 第十六条
–其他医疗机构及医务人员因科研、教学需 要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗 机构提出申请，经同意并办理相应手续后方 可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅 病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历 资料不得带离患者就诊医疗机构。
–患者是否可复制全部病历呢？
参考：可复制病历范围的争论
–《侵权责任法》第61条 医疗机构及其医 务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病 理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
–患者要求查阅、复制前款规定的病历资料 的，医疗机构应当提供。
参考：可复制病历范围的争论
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢！
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医疗机构病历管理规定2019
第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
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60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
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0
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56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
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6
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露
凝
无
游
氛
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7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
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吁
嗟
身
后
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于
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若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
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第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。