儿童和青少年双相情感障碍的研究

儿童和青少年双相情感障碍的研究
双相情感障碍是一种非常严重的精神疾病，尤其是在儿童期或青春期发生的双相情感障碍，其患病率值得关注。

我们用以往的诊断标准和治疗方法存在很大的风险。

与成人相比，他们有容易复发、社会功能障碍、自杀和共病率高的特点。

双相情感障碍的流行病学调查表明，其诊断标准没有被系统的应用于临床诊断中。

但是引入新的诊断可能会加剧对儿童双相情感障碍误诊，导致过度使用心境稳定药物。

而第二代抗精神病药物，能够有效的治疗急性躁狂发作，即双相I型障碍。

心理治疗能够对患儿和家庭进行相关的支持，尤其可减少抑郁症状的发生。

对于生物标志物的研究，在未来有望能够指导诊断和治疗方法。

标签：儿童青少年；双相情感障碍
在近一个世纪才有关于青少年和青春期前儿童的躁狂发作的文献报道[1]。

对否认存在儿童双相情感障碍意见，近些年逐渐减少；但其患病率的问题仍存有争议。

目前儿童期躁狂发作仍被认为是一种少见的疾病。

但有学者报道有2/3患有双相情感障碍的成年人，是在儿童期或者青春期就已经开始发病了[2]。

这种起病早的双相情感障碍的治疗难度更大，预后更差。

Leverich等学者提出，在符合躁狂诊断标准的儿童中，有16%的患儿没有经过精神科系统治疗[3]。

一些儿童期多动症的研究表明，在一些假阳性和假阴性的病历中，患双相情感障碍的风险很大。

事实上，在没有筛查的流行病学样本中，双相情感障碍是受损严重的疾病[4]。

同样，仅管在青少年中双相情感障碍的诊断率已经大幅提高，但在青少年中的患病率远低于成年人群中的患病率。

目前是否对儿童期双相情感障碍做出诊断，对我们提出了挑战。

如果父母患有双相情感障碍，其子女患病的风险也增加，如出现自杀、犯罪以及吸毒和社会功能障碍等。

但也要避免过度诊断和过度治疗，因为服用精神科药物存在很多不良反应。

因此，本文的重点不是对双相情感障碍患病率的讨论，而是在总结了近几年文献的基础上提出了对儿童和青少年期双相情感障碍的诊断和治疗，以及这些诊断和治疗与儿童和青少年成长的利弊关系。

1诊断
1.1症状在《精神疾病诊断和统计手册》（第四版，修订版）（DSM-Ⅳ-TR）中的双相情感障碍的诊断标准，对于儿童、青少年和成人都是适用的。

然而在青少年中这些症状表现有差异。

躁狂表现是双相情感障碍的标志，还有兴奋、烦躁、自我夸大，睡眠需求减少，思维奔逸，注意力不集中，活动增加，行为鲁莽等表现。

这些症状持续一周，并排除躯体疾病以及物质滥用。

但是鲁莽、粗暴和/或冲动行为常常是儿童和青少年期的性格特点，特别是对于诊断轻躁狂，这点非常重要。

常以此来区分正常的儿童期行为和精神疾病的症状。

患者的兴奋状态必须是和周围环境不协调的，超出一般常人的状态，这样才能被认定为是病理症状。

其他症状还需要深入调查，如失眠和睡眠需要减少的区别；前者是试图入睡但是入睡非常困难，后者是由于感觉不到身体疲乏而早醒，认为短短几小时的睡眠对
于他恢复体力已经足够了。

研究表明青少年的双相情感障碍中约有80%伴有烦躁的症状。

伴有合并症和家族史阳性的患者比单纯轻躁狂患者的症状表现更为严重[5]。

1.2诊断双相情感障碍Ⅰ型的诊断是患者已经有至少1次躁狂发作或者混合躁狂（躁狂与抑郁并发）的情况。

在一定时期患者出现了与他既往不同或者不符合正常社会规范的显著变化。

双相情感障碍Ⅱ型的诊断是患者至少有1次轻躁狂和1次抑郁发作的情况。

美国科学院建议，DSM-IV-TR的诊断标准应当用于儿童和青少年数，该标准允许在儿童和青少年中使用BD-I，BD-II，或BD-NOS[6]。

2鉴别诊断
2.1与儿童注意力缺陷多动障碍双相情感障碍的特征是：注意力不能集中和明显的躁狂发作。

如果一个孩子的注意力非常容易分散和活动过多，那么这些症状将有助于ADHD的诊断以及BD的倾向。

如果仅有注意力不集中，伴有多动症状，没有明显的情绪症状如烦躁等，就倾向于ADHD的诊断。

如果上述症状重叠出现则发展为双相情感障碍的可能性较大。

2.2与抑郁症鉴别诊断的关键是筛选躁狂或轻躁狂发作伴有的抑郁症状。

有些轻躁狂的症状是可以接受的，如精力充沛，自信心强等。

重要的是要确定这些症状是否确实包含一个”能够回归正常”的状态或他们是否实际上是一个”比正常的更好”的状态。

混合期是在儿童双相情感障碍中很常见的，所以临床医生应警惕这种情况，患者可能在躁狂或轻躁狂的同时又出现了抑郁发作。

2.3与易怒在DSM-IV-TR中表明易怒的一个核心症状是躁狂和轻度躁狂。

易怒会造成诊断青少年双相情感障碍出现混淆。

易怒也是一个诊断标准，可以在抑郁发作、广义焦虑障碍中发生。

易怒还常伴随着普遍发育障碍、行为障碍、多动症、物质滥用、强迫障碍等。

因此，重要的是要确定易怒一般是有一定原因的，过后患者的情绪能够恢复到正常水平。

而双相情感障碍的患者，这种情绪的不稳定性要持续存在一段时间。

3患病率
Merikangas等学者公布的数据表明，在1994～1995年与2002～2003年相比，青年双相情感障碍的患病增长了40倍[7]。

后国家共病调查补充发现，在年龄从13～14年和17～18年中，大约有1%的青少年存在严格定义的双相情感障碍，6.2%有双相谱系障碍的症状[8]。

最近的Meta分析流行病学研究，在1985年和2007年间，包括222名青少年儿童双相情感障碍，平均患病率的双极谱系障碍为1.8%（95%可信区间，1.1%～3.0%），平均患病率为1.2%（95%可信区间，0.7%～1.9%）[9]。

4治疗
4.1药物治疗对于儿童双相情感障碍，随机双盲安慰剂对照试验大部分都集
中在急性躁狂。

对于双相情感障碍的急性期和维持治疗，抗抑郁药物不是常规治疗药物。

最近的荟萃分析急性躁狂症实验，其中包括5项试验（1140人参加）评估二代抗精神病药（喹硫平、利培酮、盐酸齐拉西酮、奥氮平和阿立哌唑）和4个试验（469人参加）使用非典型抗精神病药物治疗的儿童双相情感障碍。

结果表明使用抗精神病药治疗比单纯使用心境稳定剂治疗，疗效更为有效。

心境稳定剂的组合治疗如锂或丙戊酸钠组合治疗，疗效更好。

治疗依从性差与其预后不良有关[10]。

4.2心理治疗心理治疗是药物治疗的辅助治疗方法。

包括心理教育，增加其在心理上接受疾病，以提高对药物治疗的依从性。

提高承受压力的能力，巩固家庭的保护作用。

以家庭为中心的治疗，着重强调减少情感的表达，包括批评、敌意和情感过度宣泄等。

行为治疗包括调节目标情绪，显著改善患者的抑郁症状、情绪失控、自杀和非自杀性自伤的行为。

其他的方法，包括适应人际交往和社会节奏，以及认知行为治疗和多组心理教育治疗，这些在治疗都能收到客观的效果。

5结论
在过去的15年中，对于儿童和青少年双相情感障碍在诊断和治疗方面都有了实质性的快速进展。

根据DSM-IV-TR诊断标准，评估时要考虑到儿童发生双相情感障碍的合并症，以及核心症状，以提高诊断的准确性。

治疗上以心境稳定剂为基础，可合并使用抗精神病药物。

辅助的心理治疗对于疾病的恢复很重要。

诊断和鉴别诊断在一定程度上都受制于评估的主观性质，所以对于生物标志物作为诊断依据有迫切的需要。

预防双相情感障碍及其合并症是非常值得尝试的挑战。

双相情感障碍对于儿童的心理和情绪发展都有很大的敝处，所以如果能够减少双相情感障碍及其合并症的发生将是一个巨大的成功。

参考文献：
[1]Goodwin GM，Anderson I，Arango C et al.ECNP consensus meeting.Bipolar depression.Nice，March 2007[J].Eur Neuropsychopharmacol ，2008，18：535-549.
[2]Perlis RH，Dennehy EB，Miklowitz DJ，et al.Retrospective age at onset of bipolar disorder and outcome during two-year follow-up：results from the STEP-BD study[J].Bipolar Disord，2009，11（4）：391-400.
[3]Leverich GS，Post RM，Keck PE Jr，et al.The poor prognosis of childhood-onset bipolar disorder[J].J Pediatr，2007，150（5）：485-490.
[4]Goodwin FK，Jamison KR，et al.Manic-depressive illness[M].2nd edn.New York：Oxford University Press，2007：751-756.
[5]Teixeira PJ，Rocha FL.Th e prevalence of metabolic syndromeam ong psychiatric inpatients in Brazil[J].Rev BrasPsiquiatr，2007，29（4）：330-336.
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[7]Merikangas KR，He JP，Burstein M，et al.Lifetime prevalence of mental disorders in U.S.adolescents：results from the National Comorbidity Survey Replication-Adolescent Supplement（NCS-A）[J].J AmAcad Child Adolesc Psychiatry.2010；49（10）：980-989.
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