帕金森病的手术治疗的原理

帕金森病的手术治疗的原理？

简单地说，由于帕金森病人的中脑能够合成多巴胺的神经元减少，导致了受多巴胺神经元控制的下级神经核团丘脑底核（STN）到内苍白球（GPi〕的极度活跃。由于它们的过度兴奋，继而又影响到大脑的其它部位功能，出现帕金森病的许多症状。通过外科手术的方法抑制这些本来正常神经元的过度兴奋，如通过射频毁损苍白球或丘脑、深部电刺激丘脑底核等，就可以减轻帕金森病的症状。

曾经在报纸上看到一篇关于“细胞刀”治疗帕金森病的报道,说什么“细胞刀”巧割帕金森病。给人的感觉是手术治疗帕金森病就好象是除去了帕金森病的病根，可以治愈帕金森病。临床上有很多病人就是抱着这种思想来做手术，希望手术能够一劳永逸地解决问题。其实手术只是一种对症治疗的方法，并不能真正治愈帕金森病。

目前外科治疗帕金森病有哪几种方法？

目前的手术主要分三大类，第一类是以苍白球切开术为代表的神经核团的毁损术，其它的术式还有丘脑切开术、丘脑底核切开术，这类手术目前在我国比较流行。第二类手术是以丘脑底核慢性电刺激术，即"DBS"，目前在发达国家如美国和加拿大等国家比较流行，有取代毁损术的趋势。第三类手术就是移植术，就是利用脑立体定向技术向脑内移植能够产生多巴胺的神经细胞，如人或动物的胎脑多巴胺神经元，国外有人尝试，有一定效果，但目前还在研究之中。

“细胞刀”到底为何物？

前一段时间，全国各种媒体上竞相报道“细胞刀”治疗帕金森病的新闻。听起来“细胞刀”容易使人联想到是一把用“细胞”做的或者是可用来切割细胞的精细无比的刀。其实，它只不过是一根普通的用来记录细胞电生理信号的金属微电极，其尖端直径为1－2微米，从理论上可以记录到细胞水平的电信号。在脑立体定向手术中，其作用是根据CT或核磁共振确定的脑内手术靶点先将它插入脑内指定部位，在插入的过程中记录并观察其电生理信号。因为脑内不同神经核团都有不同特征性信号，在其插入电极至指定位置的过程中，通过电极将电信号引导出来，经过放大，送入计算机系统，对该电信号进行实时处理。术者根据细胞放电的频率、节律，放电的幅度以及噪音的水平等指标，分析判断电极的位置。如果其引导出来电信号符合特征，就可以放心地换另外一根毁损电极，通过射频加热毁损靶点。

从上面的介绍可以看出，“微电极“并不是一个治疗手段，而是一个手术靶点的定位工具，将其称之为”刀“并不合适。对微电极的作用，一直存在争论。因为，在临床实践中，有很多患者并没有典型的电生理信号，反而有时会影响术者的信心。同时，由于微电极的介入，使患者的大脑多了一次损伤，增加了脑出血的机会。随着高性能的核磁共振机器的应用，将使影像学定位更加精确，微电极的作用可能会越来越小。或者将微电极和毁损电极设计为一体，毁损电极本身就可以引出电信号作为参考，将使手术的安全性大大提高。

哪些病人适合外科手术治疗？

目前PD手术治疗的指征主要是长期服用左旋多巴综合征，即长期服用左旋多巴有效但近期疗效下降，增加剂量后效果不佳或出现药物副作用，如开关现象、异动症等。现在学术界比较公认的标准是：

（1）患典型的帕金森病，曾对左旋多巴制剂有效。

（2）经完整的药物治疗后，症状再无法控制或出现运动障碍合并症，调整药物亦无法改善。

病史至少5年以上。

（3）没有严重的认知和精神障碍以及脑萎缩。

一般来讲，年轻的，偏身症状重，对左旋多巴的反应良好,全身健康状况比较好的病人手术效果较好，但这类患者往往不需要马上手术治疗，因为药物就有较好的疗效。

如果患者对左旋多巴类药物的疗效不好，那么可以预测他对手术的效果也不会很好，甚至无效。这里所说的“对左旋多巴类药物的疗效不好”是指患者基本上从来对左旋多巴就无反应或反应差，即使每天服用美多芭或者息宁的药量达到三片或三片以上，症状仍然没有明显的改善。这是患者自己预测手术效果的一条简单而实用的方法。

苍白球切开术等毁损性手术后可能有哪些好处？

一般来讲，外科手术对消除震颤的效果最好，苍白球切开术对缓解或减轻静止性震颤是很明显的，而且疗效也比较持久。但是，对体位性震颤和对左旋多巴疗效较差的患者疗效不佳。有时，外科医生为了追求视觉效果，往往同时毁损同侧丘脑，则震颤肯定消失。应该承认这种手术确实有效，甚至有些时候对某些病人有着神奇的疗效。手术通常在局麻下进行，病人在术中一直是清醒的，他们在手术中就能感受到震颤在瞬间的减轻甚至是停止，令病人感到神奇和兴奋。

但是运动迟缓的病人手术效果明显不如只有震颤和僵直的病人。手术对手术靶点对侧肢体的僵直有改善，一般术后不会象正常一样，通常比术前是下降一个等级，运动迟缓的改善是最少的，通常较术前进步20%左右。

手术还有一个最大的好处，就是能够消除左旋多巴的一些难以克服的副作用。手术可以消除“异动症”和“开关”现象，使患者在服药后症状波动变得比较平稳，没有明显的“剂末现象”。另外，有些病人服用抗帕金森病药物会引起手臂和腿的肌肉痉挛，继续服药痉挛会进一步加重，苍白球手术能够缓解这种痉挛并能使抗帕金森病药物发挥更好的作用。

由于一些杂志和电视等媒介上非专业的报道，往往是那些术后效果非常好的病人的个别经历，却使许多不适合手术的病人也抱着极大的希望要求施行手术。但是手术效果并不理想，他们自己也很奇怪为什么别人手术效果那么好，而自己病情的改善却不大。即使是那些术后震颤和僵直症状有了很大改善的病人，1-2年之后另一侧肢体又会出现同样的症状。他们总是希望手术能够根治帕金森病或至少是能够阻止病情的进行性发展，但实际上，立体定向手术方法到目前为止，我们只能称其为一种对震颤和僵直有效的对症性的治疗，对此我们必须要有清醒的认识。

苍白球切开术等毁损性手术可能给病人带来什么严重并发症？

偏瘫和偏盲

尽管科技的进步,使脑立体定向手术变得越来越精细,定位越来越准确,但手术的靶点都在重要神经通路集中的基底节区,所以手术还是有一定风险的。在苍白球切开术中，偏瘫和偏盲是比较常见的并发症。

偏瘫主要因毁损灶水肿或血肿压迫附近的内囊所致，因为内囊中走行的是掌管对侧身体运动和感觉的神经传导束。其术后发生的机率大约在3-5%,有部分患者在术后3个月内会有不同程度的恢复，其永久发生率在2%左右。

偏盲也是苍白球切开术一个比较严重的并发症，表现为偏侧的视野消失，其发生率为0.36%。还有部分病人抱怨术后视物模糊，但视野检查未发现缺损。国外报道发现有39%的术后患者抱怨视力变差，推测可能是视束最敏感的纤维受到了损害。

吞咽困难和语言障碍

吞咽困难和语言障碍是双侧苍白球切开术的最严重的并发症，一旦发生，对病人来讲是灾难性的。另外，该现象在成功的双侧苍白球切开术，即当时并没有明显吞咽困难和语言障碍的患者，在术后一定时期也有逐步出现该症状的迹象。

偏身投掷症或异动症

该并发症是丘脑底核切开术所特有的,严重的可导致大幅度的投掷动作。

迟发性脑血栓

另外，尚有一个值得注意的问题是术后迟发性脑血栓的问题。我们观察到术后有病人在