胆道疾病的护理

健康教育
❖ 指导饮食，合理休息 ❖ 按时服药，定期复查 ❖ 带T管的注意事项
小结
胆道炎和胆石症常同时存在，二者相互相影响，胆 石有三种：即胆色素、胆固醇、混合性结石，我国 常见为胆色素结石。胆结石主要表现为上腹部疼痛， 向右肩胛部放射及消化不良症状，胆囊内较大的结 石因活动少，除上腹胀痛外症状多不典型，较小的 结石常易发生堵塞，引起胆管梗阻，而引起剧烈绞 痛、阻塞性黄疸，出现夏柯氏综合征，当胆管完全 梗阻后，引发急性胆囊炎和急性梗阻性化脓性胆管 炎（AOSC）甚至危及生命。胆囊炎和胆结石的诊断 方法：除临床表现外，有B超、CT及 X线胆道造影 （口服、静脉、经皮胆管穿刺）等，目前治疗是采 取药物（抗炎、利胆、止痛、溶石等）震波碎石、 手术等综合治疗，急性胆管炎应紧急手术减压
o 浓缩和储存胆汁 o 排出胆汁 o 分泌功能
第二十三章 胆道疾病病人的护理
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节
解剖生理概要 胆道疾病的特殊检查及护理 胆石病 胆道感染 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 护理
第二节 胆道疾病的特殊检查及护理
1、B超 （最常用） 2、放射学检查
腹部X线平片（少部分显影） 口服法胆囊造影（OC） 静脉法胆道造影(IVC) 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 术中及术后胆管造影（IOC、POC） CT、MRI
处理原则
症状明显且伴结石者（手术） 症状轻且无结石者（保守） 不能耐受手术者（保守）
四、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
又称重症胆管炎（ACST） 是肝内外结石最凶险的并发症
病因：胆道梗阻+胆道急性化脓性细菌感染。 常见于：胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、
壶腹部肿瘤
临床表现：Reynolds五联症 Charcot三联症+休克+神志改变
出血： >100ml/h 3小时以上或有休克征象。 胆漏：进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多
餐。
护理评价
(一)病人疼痛的缓解是否缓解。 (二)体温是否恢复正常。 (三)水、电解质、酸碱紊乱是否得到纠正。 (四)营养状况是否改善，体重是否增加。 (五)切口和引流管口有无感染，血象是否正常。 (六)病人心态是否平稳，能否配合治疗和护理 (七)并发症是否得到预防及时发现和处理。
胃肠功能紊乱 驱虫不当 oddi括约肌功能失调 病理：绞痛 胆道感染、结石、穿孔 肝脓肿 胰腺炎
第四节 胆道蛔虫
临床表现 剑突下钻顶样痛 坐卧不安 大汗淋漓 伴恶心呕吐（时有吐出蛔虫） 间歇期可如常人
体征 剑突右下方固定轻度深压痛，无肌紧张，
即体仅征与症状不相符（为本病的特点）
第四节 胆道蛔虫
胆道疾病的手术前后护理除与腹部疾病的护理相同 外，术前检查要禁食、备脂餐和作造影剂皮试。术 后重点是“T”管护理和防治黄疸、出血和胆漏等并 发症。
复习思考题
1、按其成分胆道结石分哪几种？各有何特点？ 2、常用胆道影像学检查方法有哪些？ 3、急性梗阻性化脓性胆管炎主要临床表现？处
理原则？ 4、胆道蛔虫有何特点如何处理？ 5、胆囊癌和胆管癌各有何特点？ 6、胆道疾病护理内容包括哪些？胆道引流管如
一、胆囊息肉样变 临床表现（大多无症状）
右上腹不适、消化不良 右上腹深压痛 B超、CT：胆囊内隆起回声光团、不伴 声影 处理原则：胆囊切除（有恶变可能）
第五节 胆道肿瘤
二、胆囊癌（carcinoma of gallbladder) 少见
病因 与胆囊息肉和结石有关 病理 位于体底部，多为腺癌，直接浸润和
非手术治疗
胆 囊 造 瘘 术
胆 囊 切 除 术
腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术
三、胆管结石
分肝外和肝内胆管结石
病因：肝内感染、胆汁瘀积、胆道蛔虫 病理：
一、肝外胆管结石
胆管梗阻、继发性感染 肝细胞损伤、肝源性胰腺炎
二、肝内胆管结石
肝内胆管狭窄、肝管炎、胆管癌
三、胆管结石
临床表现
（一）肝外胆管结石 1、单纯结石上腹不适、消化不良 2、梗阻时出现Charcot三联症
一、急性胆囊炎
（一）病因：胆囊管梗阻
致病菌入侵 创伤、化学性刺激
（二）病理 急性单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔
（三）临床表现
全身中毒症状 胆绞痛 黄疸
（三）治疗原则
禁食、补液 应用抗生素 解痉止痛 消炎利胆中草药 （急性期不主张手术）
三、慢性胆囊炎
临床表现
有典型胆绞痛病史 消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛 右上腹轻压痛 B超
处理原则： 紧急手术（切开减压、T管引流） 全身支持 联合抗菌素
第二十三章 胆道疾病病人的护理
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节
解剖生理概要 胆道疾病的特殊检查及护理 胆石病和胆道感染 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 护理
第四节 胆道蛔虫
胆道蛔虫（biliary ascariasis)
农村儿童多见 病因：蛔虫喜碱恶酸、钻孔习性
（二）手术： 经非手术无效，且并发胆管炎、 胆道出血、胆石、 肝脓肿、急性胰腺炎等时 行手术治疗，手术行胆总管切开取虫、Ｔ管引
第二十三章 胆道疾病病人的护理
第一节
第二节 第三节 第四节 第五节 第六节
解剖生理概要
胆道疾病的特殊检查及护理 胆石病和胆道感染 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 护理
第五节 胆道肿瘤
（七）潜在并发症 并发症得到及时发现和处
（胆道出血、胆瘘） 理或并发症未发生
护理措施
术前护理
➢ 病情观察（生命体征、腹部情况） ➢ 禁食（或少油饮食） ➢ 对症（缓解腹痛、降温、） ➢ 补液 ➢ 应用抗菌素 ➢ 术前准备（心理护理、备皮、备血、
皮试、吸氧、护肝等）
术后护理
1、病情观察：
▪ 生命体征 （心率、心律变化，低血糖、脑缺氧）。 ▪ 腹部情况 （有无出血和胆汁渗出、腹膜炎）。 ▪ 黄疸程度、消退情况。伤口及引流情况（见T管引流）
多并发于胆管结石、硬化性胆管炎、 先天性胆管扩张症、慢性炎性肠炎等。 常为腺癌，形态分乳头状、结节状和弥漫性 主要沿管壁浸润和淋巴转移。
临床表现 进行性黄疸，伴皮肤瘙痒、大便陶土色、
上腹隐、痛胀痛和绞痛，向腰背部放射，伴食 欲不振，消瘦、乏力等
肝大、质硬、触痛、腹水
实验室检查：胆红素、AKP、转氨酶增高 B超、PTCD、ERCP可确诊 处理原则
辅助检查： 化验：WBC 轻度↑，嗜酸性↑ 大便Ｒ 可见蛔虫卵 Ｂ超：可示胆管的蛔虫形成之平行光带 静脉胆道造影可助诊断
第四节 胆道蛔虫
治疗原则： （一）非手术（为主）
１、发作时禁食、补液
２、解痉止痛（阿托品、杜冷丁）
３、利胆驱虫（颠茄合剂、33％硫酸镁、 驱虫灵、左旋咪唑、鸟梅汤、酸性药如阿斯匹 林、食用醋、维生素Ｃ等）
实验室：CEA、CA-199、CA-125可呈阳性
B超、CT或X线胆囊造影可确诊
处理原则
胆囊切除术 胆囊癌根治术 姑息手术
胆囊癌CT影像
第五节 胆道肿瘤
三、胆管癌（carcinoma of bile duct)
指原发于左右肝管至胆总管下端的肝外胆 管癌，60岁以上男性多见，50～70%发生在上 1/3段。 病因病理
小结
胆道蛔虫多因肠蛔虫上窜胆管痉挛所致，主要表现 为间歇性剧烈钻顶痛，伴呕吐蛔虫，检查腹部体征 不明显，处理以安蛔、驱虫、抗炎等保守治疗为主。
胆囊癌多合并结石和炎症出现，早期被结石和炎症 表现所掩盖，后期出现贫血、恶病质和转移征，胆 管癌主要症状为进行性加深的黄疸、典型阻塞性黄 疸表现，后期出现贫血、恶病质和转移征。胆囊癌、 胆管癌目前唯一的治疗是早期手术。
腹痛、寒战高热、黄疸（波动性） （二）肝内胆管结石
肝区胸背胀痛 肝硬化 肝脓肿等
结 石
MRI造影三维成像
三、胆管结石
处理原则
手术治疗
• • • •
非手术治疗
• • •
胆总管探查、切开取石、T管引流 胆总管空肠Rouxen-Y吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜Oddi括约肌切开取石术
一般治疗 取石、溶石 中西医结合疗法
护理评估
术前评估 健康史 身体状况 心理社会支持状况
术后评估 手术情况 身体状况 心理和认知状况
【护理诊断/问题】 【护理评估】
（一）疼痛
疼痛减轻
（二）体温过高
感染控制、体温恢复正常
（三）体液不足
病人体液维持在正常
（四）营养失调
营养状况得到改善
（五）皮肤完整性受损 皮肤粘膜无破损和感染
（六）焦虑／恐惧 情绪稳定，自述焦虑减轻
淋巴转移为主 Nevin分期： I 粘膜内原位癌；
II 粘膜和肌层 III 囊壁全层 IV 全层和周围淋巴结
V 肝及其他脏器转移
临床表现（分三期） I期：（原位癌）无症状，或右上腹隐痛、食 欲不振、恶心等慢性胆囊炎表现 II期：（早期浸润癌）腹痛、黄疸、发热等胆 囊炎结石梗阻征。
III期：（晚期浸润癌）典型腹痛、黄疸、 心呕吐、贫血、恶病质，腹部肿块等
胆总管探查、取石、T管引流术
胆 肠 吻 合 术
Oddi括约肌成形术
第二十三章 胆道疾病病人的护理
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节
解剖生理概要 胆道疾病的特殊检查及护理 胆石病 胆道感染 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 护理
第四节胆道感染
➢急性胆囊炎 ➢慢性胆囊炎 ➢急性梗阻性化脓性胆管炎
▪ 2、半坐卧位 3、禁食（胃肠功能恢复止） 4、继续补液（胃肠功能恢复后，进低脂饮食） 5、应用抗菌素 6、酌情止痛
7、T管引流的护理 ：
▪ 妥善固定，避免脱出。 ▪ 保持有效引流。 ▪ 观察并记录引流液量、颜色、性状。 ▪ 预防感染。 ▪ 拔管（2周左右） ▪ 8、并发症的观察和预防 黄疸：监测血清胆红素，肌注VK1，剪短指甲。
何护理？
谢谢！
常、胆道蛔虫所致 结石的类型：
胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石
二、胆囊结石
病因
胆囊收缩功能减低 胆囊内胆汁淤积
病理
引起胆囊积液、粘膜损伤出血、胆囊炎 症、致胆囊癌
二、胆囊结石
临床表现 不发生梗阻无症状，结石嵌顿时
的表现： 腹痛（胆绞痛）、黄疸 消化不良症状 Mirizzi综合征
处理原则
手术治疗 （胆囊造口或切除）
胆道疾病病人 的护理
第二十三章 胆道疾病病人的护理
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节
解剖生理概要 胆道疾病的特殊检查及护理 胆石病和胆道感染 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 护理
第一节 解剖生理概要
一、肝内胆管 二、肝外胆管
左右肝管 肝总管 胆总管
胆囊解剖
三、胆囊 四、胆囊管
胆囊的生理功能
上段：行肿瘤切除胆管空肠吻合术
下段：行胰十二指肠切除术
姑息手术：单纯胆管空肠吻合或内支架或 PTC置管内引流
胰 十 二 指 肠 切 除 术
第二十三章 胆道疾病病人的护理
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第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节
解剖生理概要 胆道疾病的特殊检查及护理 胆石病和胆道感染 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 护理
胆囊结石CT影像
胆 结 石 三 维 成 像
第二十三章 胆道疾病病人的护理
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节
解剖生理概要 胆道疾病的特殊检查及护理 胆石病 胆道感染 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 护理
第三节 胆石病： 一、概述
胆石病：指发生在胆囊和胆管的结石。 病因：胆道感染、代谢异