如何成为一名合格称职的住院医师
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• 终生学习：保证看书时间，每晚至少1-2小时。（加个自己刷题的例子） • 保持热情：心怀对医学的热爱、对患者的尊重与关怀，做一个快乐的医
生。不忘初衷，方得始终。
住院医师工作守则
• 与护士保持良好的关系：举1-2个例子。 • 重视患者的每一个主诉，耐心聆听，不能主观臆断。 • 病情变化前花15分钟谈话，比变化之后花2小时解释更有效。（举个
• 一、主要原则
• 1.务必简明、扼要、重点突出地介绍病史、查体及检验，检查结果用于 表明你对患者病情的理解，准确阐述目前主要问题，以及你对该问题的 判断和诊疗计划。
• 2.有条理，在汇报前自我练习。 • 3.争取在4~5分钟内完成。
如何汇报病例
• 二、病例结构
1. 患者身份及主诉：参照“患者姓名、性别、年龄、主要因XXXXX于XXXXX 时间收入我科”，如病情复杂，可补充说明“患者目前存在如下几个问 题”。
术前谈话的例子） • 每天早晨提前半小时巡视病人，了解患者体温单、I/O、临时医嘱、
化验单。 • 每天下班前巡视自己的病人，并注意写清楚危重病人的交班。 • 病程记录必须及时、到位，不能罗列化验单，必须有自己的思考，不
能单纯记录主治的意见。
新收病人常规
• 一、知己知彼，百战不殆：利用任何机会提前了解病情（总住院 医师或主治医师口头病情介绍、门诊或寄往住院病历、近期检查 结果、外援病历资料），对病情做初步判断。
点、条理清晰的摘录检验/检查结果 3. Assessment 评估：对目前存在的主要问题逐一分析，诊断及鉴别诊断，
包括病情程度评估、预后判断等 4. Plan 诊疗计划：根据评估结果拟定下一步诊疗方案，诊疗决策变更
如何交班
• 一、交班原则
• 1. 每日交班时临床工作中最重要部分之一，关系患者医疗安全。交班最 重要的三项内容：患者安全、治疗延续、同事间相互照顾。
新收病人常规
• Labs 实验室检查：根据诊断和鉴别诊断思路，开具抽血欢颜检查及常规 检查，并确定执行时间
• Special 特殊情况：与上级医师汇报病情并沟通，确定特殊诊治方案；根 据病情需要，联系专科医师会诊。
• 五、知情同意
• 1. 要求患者家属留下联系方式，并确定哪一位家属拥有决定权 • 2.了解患者及其家属的期望值 • 3.签署知情同意书
• 2. 接班医生可能面临更繁重的任务，因此，交班汇报一定要简明、直接， 但不能仓促。
• 3. 交班前务必完成日间工作。 • 4. 危重患者床旁交班，必要时可尽心简单病情讨论。 • 5.交班金标准：推己及人，应该按照你所希望别人如何向你交班的方式，
日常病程记录
• 一、书写原则：惜字如金。重点突出、简明扼要；有分析、有判 断’病情有预见、诊疗有计划；切忌流水账。
• 二、病程格式及要点（SOAP）
1. Subjective 当前患者的主观感受：有无不适，精神、睡眠、胃纳等 2. Objective 客观结果：生命体征、出入量、体重、重点查体结果，有重
频次 • Allergies：药物过敏史
新收病人常规
• Activity 活动度：绝对卧床、床旁活动、保护性隔离、单间隔离、陪护 • Nursing 护理常规：24小时出入量、测体重、是否需要吸氧（鼻导管、文
丘里面罩、储氧面罩、BIPAP） • Diet 饮食：普食、软食、清流食、低盐低脂、糖尿病膳食（表面热卡=理
• 六、病史书写
• 8小时内完成首记，24小时内完成大病历，并完成主治医师首次查房记录
如何汇报病例
• 汇报病例往往是主任、主治医师评估住院医师能力的主要途径。 汇报病历蕴含反复的锤炼以及知识的沉淀，因此，不要指望第一 次就能完美。要对自己又信心，不断学习，你将学会有条理、有 组织并且简明、重点突出地总结患者的临床信息。
2. 现病史：以主要症状为核心，按时间顺序介绍主诉，伴随症状，加重 缓解因素，相关阳性或阴性结果。
3. 既往史、长期用药、过敏史、个人史：主要介绍病情相关信息，长期 用药简单介绍药名，重点药物需介绍剂量。个人史中与主要诊断相关 的危险因素。
4. 体格检查：每次汇报均需包括生命体征，相关阳性或阴性体征。 5. 检验、检查：如有条件，可与此前结果相比较。 6. 评估及诊疗计划：总结性语言综合阐述。
想体重*25~30kcal/kg），低蛋白、低嘌呤、禁食 • IV access 静脉通路：明确患者是否需要静脉通路，几条，型号；外周通
路困难，需长期使用静脉营养患者，尽早联系防止外周中心静脉导管 （PICC） • Medication 目前用药：充分利用所有资料，包括既往出院小结，门诊/急 诊记录，外院病历摘要，收费清单；务必和患者再次确认，是否按时按 量服用；同时询问患者有无服用非处方药物（举个皮下出血例子）
• 二、自我介绍：与患者首次见面一定要做充分自我介绍
1. 告知你是他的主管医师（提问一位同学，并示范）； 2. 交代病房日常工作常规，并告知患者在哪里能找到你。
• 三、详细询问病史及体格检查
新收病人常规
• 四、开具医嘱：要形成系统撰写习惯，避免遗漏“ADC VAAN DIMLS”
• Admit 记录收入病房床号、责任医师、护士 • Diagnosis 入院诊断 • Condition 病情程度：稳定、病重、病危 • Code Status：full code积极抢救；DNR 拒绝心肺复苏；DNI 拒绝气管插管 • Vitals 生命体征：是否需要心电监护、血压测量频次，发热患者体温检测
如何成为一名 合格称职的住院医师
讲者：杨道昱
参考文献：《协和内科住院医师手册（第2版）》 《First Aid for the USMLE Step 2 CS（6th Edition）》
课件大纲
住院医师工作守则 新收病人常规 如何汇报病例 日常病程记录 如何交班 患者出院管理 有效地和患者及其家属沟通
住院医师工作守则
守则是指共同遵守的规则，在临床工作中，有很多不成文的规矩， 如下守则会让你整个行医生涯获益。
• 观察病人要仔细，事必躬亲：所有的病人体征、实验室检查结果、影像 学结果就要亲自看到，亲手掌握。做到比团队里任何人都更了解你的患 者。
• 从做好每一件小事做起：不仅仅包括ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ成工作任务，更重要的是总结由 此引申出来的处理事情的办法和技巧，提高工作效率。
生。不忘初衷，方得始终。
住院医师工作守则
• 与护士保持良好的关系：举1-2个例子。 • 重视患者的每一个主诉，耐心聆听，不能主观臆断。 • 病情变化前花15分钟谈话，比变化之后花2小时解释更有效。（举个
• 一、主要原则
• 1.务必简明、扼要、重点突出地介绍病史、查体及检验，检查结果用于 表明你对患者病情的理解，准确阐述目前主要问题，以及你对该问题的 判断和诊疗计划。
• 2.有条理，在汇报前自我练习。 • 3.争取在4~5分钟内完成。
如何汇报病例
• 二、病例结构
1. 患者身份及主诉：参照“患者姓名、性别、年龄、主要因XXXXX于XXXXX 时间收入我科”，如病情复杂，可补充说明“患者目前存在如下几个问 题”。
术前谈话的例子） • 每天早晨提前半小时巡视病人，了解患者体温单、I/O、临时医嘱、
化验单。 • 每天下班前巡视自己的病人，并注意写清楚危重病人的交班。 • 病程记录必须及时、到位，不能罗列化验单，必须有自己的思考，不
能单纯记录主治的意见。
新收病人常规
• 一、知己知彼，百战不殆：利用任何机会提前了解病情（总住院 医师或主治医师口头病情介绍、门诊或寄往住院病历、近期检查 结果、外援病历资料），对病情做初步判断。
点、条理清晰的摘录检验/检查结果 3. Assessment 评估：对目前存在的主要问题逐一分析，诊断及鉴别诊断，
包括病情程度评估、预后判断等 4. Plan 诊疗计划：根据评估结果拟定下一步诊疗方案，诊疗决策变更
如何交班
• 一、交班原则
• 1. 每日交班时临床工作中最重要部分之一，关系患者医疗安全。交班最 重要的三项内容：患者安全、治疗延续、同事间相互照顾。
新收病人常规
• Labs 实验室检查：根据诊断和鉴别诊断思路，开具抽血欢颜检查及常规 检查，并确定执行时间
• Special 特殊情况：与上级医师汇报病情并沟通，确定特殊诊治方案；根 据病情需要，联系专科医师会诊。
• 五、知情同意
• 1. 要求患者家属留下联系方式，并确定哪一位家属拥有决定权 • 2.了解患者及其家属的期望值 • 3.签署知情同意书
• 2. 接班医生可能面临更繁重的任务，因此，交班汇报一定要简明、直接， 但不能仓促。
• 3. 交班前务必完成日间工作。 • 4. 危重患者床旁交班，必要时可尽心简单病情讨论。 • 5.交班金标准：推己及人，应该按照你所希望别人如何向你交班的方式，
日常病程记录
• 一、书写原则：惜字如金。重点突出、简明扼要；有分析、有判 断’病情有预见、诊疗有计划；切忌流水账。
• 二、病程格式及要点（SOAP）
1. Subjective 当前患者的主观感受：有无不适，精神、睡眠、胃纳等 2. Objective 客观结果：生命体征、出入量、体重、重点查体结果，有重
频次 • Allergies：药物过敏史
新收病人常规
• Activity 活动度：绝对卧床、床旁活动、保护性隔离、单间隔离、陪护 • Nursing 护理常规：24小时出入量、测体重、是否需要吸氧（鼻导管、文
丘里面罩、储氧面罩、BIPAP） • Diet 饮食：普食、软食、清流食、低盐低脂、糖尿病膳食（表面热卡=理
• 六、病史书写
• 8小时内完成首记，24小时内完成大病历，并完成主治医师首次查房记录
如何汇报病例
• 汇报病例往往是主任、主治医师评估住院医师能力的主要途径。 汇报病历蕴含反复的锤炼以及知识的沉淀，因此，不要指望第一 次就能完美。要对自己又信心，不断学习，你将学会有条理、有 组织并且简明、重点突出地总结患者的临床信息。
2. 现病史：以主要症状为核心，按时间顺序介绍主诉，伴随症状，加重 缓解因素，相关阳性或阴性结果。
3. 既往史、长期用药、过敏史、个人史：主要介绍病情相关信息，长期 用药简单介绍药名，重点药物需介绍剂量。个人史中与主要诊断相关 的危险因素。
4. 体格检查：每次汇报均需包括生命体征，相关阳性或阴性体征。 5. 检验、检查：如有条件，可与此前结果相比较。 6. 评估及诊疗计划：总结性语言综合阐述。
想体重*25~30kcal/kg），低蛋白、低嘌呤、禁食 • IV access 静脉通路：明确患者是否需要静脉通路，几条，型号；外周通
路困难，需长期使用静脉营养患者，尽早联系防止外周中心静脉导管 （PICC） • Medication 目前用药：充分利用所有资料，包括既往出院小结，门诊/急 诊记录，外院病历摘要，收费清单；务必和患者再次确认，是否按时按 量服用；同时询问患者有无服用非处方药物（举个皮下出血例子）
• 二、自我介绍：与患者首次见面一定要做充分自我介绍
1. 告知你是他的主管医师（提问一位同学，并示范）； 2. 交代病房日常工作常规，并告知患者在哪里能找到你。
• 三、详细询问病史及体格检查
新收病人常规
• 四、开具医嘱：要形成系统撰写习惯，避免遗漏“ADC VAAN DIMLS”
• Admit 记录收入病房床号、责任医师、护士 • Diagnosis 入院诊断 • Condition 病情程度：稳定、病重、病危 • Code Status：full code积极抢救；DNR 拒绝心肺复苏；DNI 拒绝气管插管 • Vitals 生命体征：是否需要心电监护、血压测量频次，发热患者体温检测
如何成为一名 合格称职的住院医师
讲者：杨道昱
参考文献：《协和内科住院医师手册（第2版）》 《First Aid for the USMLE Step 2 CS（6th Edition）》
课件大纲
住院医师工作守则 新收病人常规 如何汇报病例 日常病程记录 如何交班 患者出院管理 有效地和患者及其家属沟通
住院医师工作守则
守则是指共同遵守的规则，在临床工作中，有很多不成文的规矩， 如下守则会让你整个行医生涯获益。
• 观察病人要仔细，事必躬亲：所有的病人体征、实验室检查结果、影像 学结果就要亲自看到，亲手掌握。做到比团队里任何人都更了解你的患 者。
• 从做好每一件小事做起：不仅仅包括ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ成工作任务，更重要的是总结由 此引申出来的处理事情的办法和技巧，提高工作效率。