癌痛治疗的三阶梯疗法指导原则
WHO三阶梯止痛治疗原则
10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度。
评估疼痛程度的分级法(3)
• 数字分级法பைடு நூலகம்NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个 最能代表其疼痛程度的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
• 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除
树立正确观念 ——是成功推行WHO三阶梯原则的关键
过去(错误的)
对待晚期癌症病人 基本上是放弃的态度
的态度
无任何工作可作
即使做些工作，也徒劳无益
道德观念上的错误
对癌痛的认识 对病人疼痛主
认为疼痛不能完全缓解 癌症疼痛是不可避免 满足于部分缓解
诉的态度
医护人员不完全相信 对吗啡的一些看法 疼痛程度由医护人员判定
评估疼痛程度的分级法(1)
• 简易疼痛强度分级法(VRS)
0级：
无痛
1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰
2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰
3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植 物神经紊乱或被动体位
评估疼痛程度的分级法(2)
时间
个体化给药
• 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 • 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量
注意具体细节
• 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 • 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作
用最小，提高患者的生活质量
三阶梯止痛方案的疗效
癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则
癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(一)孙建纯王莉(中国医科大学第二临床学院宁养院,110003)疼痛是一种极为常见而又经常困扰人类的病症。
医学科学在研究和解决它的过程中, 走过了漫长的坎坷之路, 有时甚至陷入种种误区而不能自拔。
究其原因,就是因为疼痛这一疾病无论是在人们的生产和生活当中,还是在临床医学的各个专业学科里,它都是太常见、太普通的症状了,难以引起人们对它的足够重视。
并且, 人类至今仍未掌握能够明确诊断疼痛性质、程度以及判定治痛效果的客观指标,因此,在现实生活和临床实践中, 许多人对疼痛的治疗只能是“头痛医头、脚痛医脚”地一味滥用止痛药,病人的治痛效果不好,医生也处于无奈之中。
尤其是对一些长期患病的慢性、顽固性疼痛, 医护人员面对林林总总的止痛药物,却常常莫衷一是或束手无策。
在这方面最有代表性的疾病,莫过于是对由恶性肿瘤所致的癌痛的认识和治疗了。
1 什么是癌痛顾名思义, 由于身患癌症所引起的疼痛被统称为癌痛, 其根源一般都与肿瘤细胞侵袭机体组织所造成真实的或可能存在的组织损伤有关。
癌痛与其它原因引起的疼痛一样,可按其性质或发生部位分为锐痛、钝痛、隐痛、牵扯痛、绞痛、电击样痛或腹痛、腰痛、腿痛、头痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。
它与一般的疼痛的不同之处在于: 癌痛基本都属于长期的慢性疼痛,而且患者对癌痛的忍受程度和反应阈限又常会受到生理、心理、社会和精神等诸多因素的影响。
这一点, 对于识别和治疗癌痛十分重要。
癌痛又分为原发部位癌痛和转移部位癌痛两大类,都是由于癌细胞对组织形成了浸润之后所引起的伤害性疼痛,还可以进一步区分为躯体痛、内脏痛、神经2病理性疼痛3 种。
所有癌痛都有比较明确的定位,而且疼痛加重与体位移动有着密切的关联。
癌痛性质常呈锐性、震动的压迫感;或有扩散性,伴随恶心、流汗;或呈烧灼样刺痛、麻痛等等。
癌痛的诊治与其它疼痛一样, 也是至今尚无明确的物理、化学、生物免疫或放射影像学等方面客观的定性或定量指标,一般只能靠病人的主诉来判定其疼痛程度、性质和治痛效果。
三阶梯止痛原则完整版
三阶梯止痛依据痛苦悲伤的不合程度.性质及原因,单独和/或结合运用以阿司匹林为代表的非固醇类抗炎药物（NSAIDs）.以可待因为代表的弱阿片类药物.以吗啡为代表的强阿片类药物,合营其他须要的帮助药,能使80%以上癌痛患者获得满足缓解.第一阶梯：轻度痛苦悲伤赐与非阿片类(非甾类抗炎药)加减帮助止痛药.留意：非甾类止痛药消失最大有用剂量(天花板效应注)的问题.经常运用药物包含扑热息痛.阿司匹林.双氯芬酸盐.加合百服宁.布洛芬.芬必得(布洛芬缓释胶囊).消炎痛.吲哚美辛.意施丁(吲哚美辛控释片)等等.第二阶梯：中度痛苦悲伤赐与弱阿片类加减非甾类抗炎药和帮助止痛药.弱阿片类药物也消失天花板效应.经常运用药物有可待因.强痛定.曲马多.奇曼丁(曲马多缓释片).双克因(可待因控释片)等等.第三阶梯：重度痛苦悲伤赐与阿片类加减非甾类抗炎药和帮助止痛药.强阿片类药物无天花板效应,但可产生耐受,需恰当增长剂量以战胜耐受现象.以往以为用吗啡止痛会成瘾,所以不肯给患者用吗啡,如今证实这个不雅点是错误的———运用吗啡的癌痛患者少少产生成瘾性.此阶梯经常运用药物有吗啡片.美菲康(吗啡缓释片).美施康定(吗啡控释片,可直肠给药)等等.但是,度冷丁这一以往经常运用的止痛药,因为其代谢产品毒性大等身分,未被推举用于掌握慢性痛苦悲伤.别的,一些帮助药物的运用增长了止痛的疗效,削减了止痛药的剂量,起到了优越的止痛后果.这些药物包含皮质类固醇激素地塞米松和强的松,可以减轻四周神经水肿和榨取引起的痛苦悲伤;抗抑郁药阿米替林.多虑平.美舒郁.百忧解,用来镇痛.沉着.改良心境;抗惊厥药卡马西平.苯妥英钠,可治疗扯破性及烧灼样痛和放化疗后痛苦悲伤;羟嗪类抗组胺药,用于镇痛.沉着.镇吐.WHO提出的癌痛治疗的5个重要原则给药：一.口服给药.轻便.无创.便于患者长期用药,对大多半痛苦悲伤患者都实用.二.按时给药.留意：是“按时”给药,而不是痛苦悲伤时才给药.三.按三阶梯原则给药.按患者痛苦悲伤的轻.中.重不合程度,赐与不合阶梯的药物.下面我们分离列举各阶梯中的经常运用药物.四.用药个别化.用药剂量要依据患者个别情形肯定,以无痛为目标,不该对药量限制过严而导致用药缺少.五.周密不雅察患者用药后的变更,实时处理各类药物的副感化,不雅察评定药物疗效,实时调剂药物剂量.。
卫生部+癌症三级止痛阶梯疗法指导原则
癌症三级止痛阶梯疗法指导原则（１９９３年５月１４日卫生部发布）由于肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向，目前已成为居民死亡的重要原因，严重威胁人民的生命和健康。
当前，我国每年癌症发病人数约１６０万，每年死于癌症的人数已由７０万上升到约１３０万。
世界卫生组织（ＷＨＯ）和我国卫生部都已将癌症列为急需解决的重点问题之一。
癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。
有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人，是世界卫生组织癌症综合规划中四项重点之一。
据世界卫生组织统计，目前全世界每年新发生的癌症患者约有７００万，其中３０～５０％伴有不同程度的疼痛。
在我国，最近的调查表明：在综合医院和专科医院中的各期癌症病人中，伴有不同程度疼痛者占５１．１％。
由于整个社会，甚至医务人员对这一问题认识不足，致使在世界范围内有３００～３５０万癌症病人蒙受疼痛之苦而得不到及时处理。
我国是世界上最大的发展中国家，由于多种原因很多癌症病人在确诊时已属晚期。
因此，癌症止痛及姑息治疗在我国具有更为重要的意义。
世界卫生组织于１９８２年在意大利组织了专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。
经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛。
并提出到２０００年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。
我国于１９９０年１２月首次在广州与世界卫生组织共同组织了全国性专题会议和学习班。
我部于１９９１年４月以卫药发（９１）第１２号文下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知。
其目的是保证医疗上正当使用止痛剂，解除癌症病人的疼痛；但也要加强管理，防止滥用。
１９９２年我们在北京、合肥组织了国际学术会议和第二届学习班。
为了使癌症病人三阶梯止痛治疗工作顺利进行，我们参考ＷＨＯ的方案，制定了适合我国情况的指导原则，供各地有关人员参考。
一、癌痛治疗的三阶梯方法对于癌症疼痛一般应首先明确诊断，以后再采取相应的方法治疗。
目前国际上通常将癌症病人的疼痛分为四类：（１）直接由癌症引起的疼痛；（２）与癌症相关的疼痛；（３）与癌症治疗有关的疼痛；（４）与癌症无关的疼痛如病人原来就有的痛风和关节炎等。
WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则
WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则根据世界卫生组织（WHO）《癌痛三阶梯止痛治疗指南》进行改良，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1．口服给药：口服方便，也是最常用的给药途径；还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。
2．按阶梯给药：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物。
（1）轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)。
（2）中度疼痛：可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。
（3）重度疼痛：首选强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。
在使用阿片类药物的同时，适当地联合应用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。
如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
如果是癌症骨转移引起的疼痛，应该联合使用双膦酸盐类药物，抑制溶骨活动。
3．按时用药。
指按规定时间间隔规律性给予止痛药。
按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。
目前，控缓释药物临床使用日益广泛，建议以速释阿片类药物进行剂量滴定，以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法；出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
4．个体化给药。
指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。
使用阿片类药物时，由于患者个体差异明显，在使用阿片类药物时，并无标准的用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，尽可能使疼痛得到缓解。
同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。
5．注意具体细节。
对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用时的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以提高患者的生活质量。
三阶梯止痛原则完整版
三阶梯止痛根据疼痛的不同程度、性质及原因，单独和/或联合应用以阿司匹林为代表的非固醇类抗炎药物（NSAIDs）、以可待因为代表的弱阿片类药物、以吗啡为代表的强阿片类药物，配合其他必要的辅助药，能使80%以上癌痛患者获得满意缓解。
第一阶梯：轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。
注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应注)的问题。
常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。
第二阶梯：中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
弱阿片类药物也存在天花板效应。
常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。
第三阶梯：重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。
以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的———使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。
此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。
但是，度冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。
1 / 2另外，一些辅助药物的使用增加了止痛的疗效，减少了止痛药的剂量，起到了良好的止痛效果。
这些药物包括皮质类固醇激素地塞米松和强的松，可以减轻周围神经水肿和压迫引起的疼痛；抗抑郁药阿米替林、多虑平、美舒郁、百忧解，用来镇痛、镇静、改善心情；抗惊厥药卡马西平、苯妥英钠，可治疗撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛；羟嗪类抗组胺药，用于镇痛、镇静、镇吐。
WHO提出的癌痛治疗的5个主要原则给药：一、口服给药。
简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。
二、按时给药。
注意：是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。
三、按三阶梯原则给药。
按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。
癌性疼痛的三阶梯止痛原则
癌痛的原因
由癌症本身引起
78.2%
肿瘤直接压迫、刺激N；骨转移；肿瘤对痛 觉敏感组织（血管、淋巴管等）刺激；肿瘤 分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛
躯体因素
癌 痛 的 原 因
与癌症治疗有关
8.2%
与癌症相关
6%
与癌症无关
7.2%
手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛
评估疼痛程度的分级法(3)
数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最 剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度 的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
7岁以下儿童或认知障碍成年人的 疼痛评估
让癌痛患者生命与生活质量并存！
癌痛三级止痛阶梯治疗
是在对癌痛的性质和原因作出正确 的评估根据病人疼痛的程度和原因 适当的选择相应的镇痛药物
– 对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇 痛类的止痛药
– 若为中度疼痛应选用弱阿片类药物 – 若为重度疼痛则选用强阿片类药物
WHO三阶梯镇痛治疗
吗啡 (缓释) 水合吗啡 (缓释) 羟考酮 (缓释) 芬太尼 (经皮)
误区二：疼痛剧烈时才用止痛药
长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人， 容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼 痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难 治性疼痛
及时、按时用止痛药更安全有效，而且 需要的止痛药强度和剂量也最低
误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解 即可
止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人 的生活质量
病因：主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致 预防：
癌痛发生的原因及三阶梯镇痛的用药原则
癌痛发生的原因及三阶梯镇痛的用药原则标签：癌痛；三阶梯镇痛癌痛会给患者带来很大痛苦，现对癌痛发生的原因和镇痛的用药原则进行总结如下：1 癌痛发生的原因1.1 癌本身引起癌灶发展压迫邻近组织,产生炎症,水肿,缺血,坏死,或内脏包膜膨胀;癌细胞侵入、渗透（或浸润)到胃、肠黏膜下层、肌层淋巴管;癌细胞广泛转移,侵入血管、骨和其他脏器,产生癌栓、梗塞和病理性骨折。
临床发现肝细胞癌(肝实质)生长、胀大引起包膜牵引紧张,故认为肝癌生长率与疼痛发生有关。
突然长大的肝癌疼痛明显,而缓慢长大的肝癌,病人逐步适应了肝包膜的牵张,则无明显疼痛。
如有静脉癌栓则疼痛加剧。
1.2 伤害性诊断检查引起如心、脑血管造影，食管镜、胃镜，肝、肠动脉造影,腹腔镜、肠镜、膀胱镜等检查均可刺激、伤害周围有关感受器产生疼痛。
1.3 抗癌治疗过程引起主要有：①手术后各种痛证,如肺、乳腺切除后臂丛神经痛,胃肠术后并发症;②化疗后的周围神经炎,股骨头无菌性坏死;长期应用激素类药物治疗,停药后的假性风湿性关节炎,全身乏力、疲劳,广泛性肌肉关节酸痛,这些症状在恢复应用激素后即可消除;③放射治疗后综合征,如放射性肠炎,继发于腹部、盆腔恶性肿瘤，直肠癌放疗后,会阴部痛。
还有常见的臂丛、腰丛放射后纤维增生、变性等导致的疼痛,放射后骨髓病变以及放射导致的继发性初级神经纤维瘤等。
1.4 与癌本身或与癌的检查和治疗无关的痛证如同时伴有强直性颈、腰椎等骨关节炎、偏头痛、痛风、腹腔动脉瘤、糖尿病等。
1.5 心理因素癌症患者在患病过程中经受了包括身体和精神两方面的刺激,感到精力疲惫,失去工作能力和生活自理能力,必须依靠他人帮助。
然而情绪的波动和心理状态(焦虑、悲观失望、欲寻短见等)与医护人员的态度、医疗技术条件、家庭、朋友及单位的关心与否密切相关。
近年来根据癌痛发生多因素提出的概念,患者对痛的认识,对“死”的恐惧,情绪、心理的变化都会影响痛觉程度。
有人研究发现癌症已转移的患者其心理因素对痛的影响比癌转移的部位更为重要。
疼痛的三阶梯治疗原则
芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）
一次贴药连续时间近72小时 对不能耐受吗啡类药物病人使用比较以便 皮肤吸收良好 胃肠道反应较轻（恶心、呕吐、便秘）
美施康定与多瑞吉剂量换算
12小时美施康定
多瑞吉（ug/h）
10-30 30-50 60-70 80-120 120以上
25 50 75 100 125以上
影响癌痛治疗旳障碍
医务人员：缺乏癌症教育，对癌痛评估不足，“吗啡恐惊 症”；
患者：不愿报告疼痛，以为疼痛不可防止，也无法治疗， 紧张成瘾；
医药管理部门：对癌痛治疗注重不够，对医生控制药物管 理过严，不确保临床需要。
癌痛评估原则
常规 量化 全方面 动态
癌痛旳评估措施
主诉评估法（VRS）
概述
疼痛是癌症患者最常见旳症状，也是患者最恐惊旳症状之 一。
癌症初诊时 约25%； 抗肿瘤治疗期 约35%； 晚期癌症疼痛 约75%。
癌痛病因
肿瘤本身引起：压迫、侵润、转移； 抗肿瘤治疗有关性疼痛：手术、放化疗后； 非肿瘤原因性疼痛：社会-心理等。
概述
WHO 于1982年制定了“WHO癌痛三阶梯治疗方 案”，并正式提出到2023年到达在全世界范围内 “使癌症病人不痛，并提升其生活质量”旳目旳。
按疼痛程度由弱到强选 择止痛药
三阶梯治疗
三阶梯治疗原则
无创、以便、经济、不 易产生药物依赖性
应规律旳按时给药，而 不是按需给药
非阿片类止痛药物
以阿司匹林为代表旳非甾体类抗炎药。 应与食物同步服用或加用H2受体拮抗剂和硫糖铝 止痛效果20%-40%
硫酸吗啡缓释片（美施康定）
口服给药，必须整片吞服，不然会造成潜 在性致死性剂量旳吗啡迅速释放和吸收
癌痛及WHO三阶梯止痛治疗原则(薛志红2)
癌痛评估的原则和步骤
相信患者的主诉
对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该像患者所说 那样，而不是医生认为应该是怎样
询集全面、详细的疼痛病史
要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的 陈述，医生启发、引导以及家属的帮助
患者说痛就是痛！ 患者说有多痛就有多痛！
第十届世界疼痛大会 2002
癌痛
定义：与癌症及癌症相关性病变及抗癌治疗所致 的疼痛，癌痛通常为慢性疼痛
根据病因分为： A. 与肿瘤侵犯相关的疼痛（78%） B. 与癌症治疗相关的疼痛（10%） C. 与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛（8%）
癌痛规范化评估是前提
盐酸哌替啶不能长期用于癌痛治疗的主要原 因是什么？
弱：镇痛作用仅为吗啡的1/8-1/10 长：体内代谢半衰期13-18小时 短：作用时间仅2.5-3.5小时 易产生副作用，代谢产物去甲哌替啶毒性增强了1倍，主
要为- 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐—全身 - 重者：癫痫大发作—中枢 - 心脏：致命性； 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压
内转化为吗啡、吗啡6-葡糖苷酸起到镇痛 作用，应该避免
为什么推荐吗啡治疗癌痛？
吗啡在大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵 对其体内过程、作用机制了解研究较深:
• 药代动力学方面 • 药效与副作用方面 • 已有吗啡解毒药 可随时增加剂量 起作用时间与半衰期相等 可经多途径给药:口服、皮下、静脉等
最终目标是：无痛睡眠，无痛休息，无痛活动。
疼痛评分法
数字分级法（NRS） 主诉疼痛程度分级法(VRS) 脸谱法
完整版WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则
完整版WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则癌症疼痛三阶梯止痛原则（WHO Analgesic Ladder）是世界卫生组织制定的一套用于癌症患者疼痛管理的指导原则。
该原则旨在为医生和患者提供一个系统化、逐步递增的止痛治疗方案，确保患者能够获得足够的疼痛缓解。
以下是完整版的癌症疼痛三阶梯止痛原则。
第一阶梯：非处方药物第一阶梯主要使用非处方药物进行疼痛治疗。
常用的药物包括非甾体抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚等）和较低剂量的阿片类镇痛药（如丙氧吉酮）。
这些药物在轻度到中度疼痛的情况下通常可以提供有效的疼痛缓解。
第二阶梯：弱阿片类药物如果第一阶梯的药物无法提供足够的疼痛缓解，或者疼痛程度进一步加重，就需要进入第二阶梯的治疗方案。
第二阶梯的主要药物是弱阿片类镇痛药，如可待因和氢化可待因。
这些药物与第一阶梯的药物相比具有更强的止痛效果，可以有效缓解中度到重度的癌症疼痛。
此外，第二阶梯的药物可以联合使用非处方药物，以增强止痛效果。
第三阶梯：强阿片类药物如果第二阶梯的药物无法提供足够的疼痛缓解，或者疼痛程度进一步加重，就需要进入第三阶梯的治疗方案。
第三阶梯的主要药物是强阿片类镇痛药，如吗啡和芬太尼。
这些药物具有最强的止痛效果，可以有效缓解重度癌症疼痛。
同时，第三阶梯的药物仍然可以联合使用非处方药物或者第二阶梯的药物，以达到更好的止痛效果。
个性化治疗除了以上三个阶梯的药物治疗外，个性化治疗也是非常重要的一部分。
个性化治疗是根据患者的具体情况来选择合适的止痛治疗方案。
这包括根据疼痛强度和类型、患者的年龄、疾病的进展程度和其他因素来调整药物的剂量和给药方式。
其他辅助治疗除了药物治疗外，其他辅助治疗也可以用于缓解癌症疼痛。
这包括针灸、放射疗法、物理疗法、心理支持和康复治疗等。
这些辅助治疗可以帮助患者减轻疼痛，并提高生活质量。
总结癌症疼痛三阶梯止痛原则是一套有效的癌症疼痛管理指导方案。
它通过逐步递增的方式，根据疼痛程度来选择合适的治疗药物。
癌症疼痛三阶梯疗法及用药原则
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收 期;2002年2月 稿日
中， 癌痛占 很大的比例， 尤其晚期癌症患者， 疼
痛发生率高， 且随着癌肿扩散， 疼痛进行性加 重， 不仅本人遭受疼痛的折磨， 而且家属也不得
第一阶梯为解热镇痛药， 其代表药物为阿 司匹 替代药物有消炎痛、 林， 扑热息痛、 布洛芬、
双抓芬酸、 禁普生等。此类药物还可依镇痛需 要做第二、 三阶梯药物的辅助用药。由于此类 药物多有胃肠道不良反应， 且剂量增加其毒性 加重， 所以用了一段时间疼痛仍持续存在时应 加用或改用第二阶梯药物。 第二阶梯药物为弱 阿片类镇痛药， 代表药物为可待因， 替代药物有 强痛定、 经考酮、 曲马多、 右丙氧芬等， 主要适用 于第一阶梯用药后仍有疼痛的患者。可待因， 右丙氧芬与解热镇痛抗炎药组成的复方制剂， 如氨芬待因、 安度芬、 丙氧胺酚等可单独用于中
癌痛治疗的三阶梯疗法
三甲迎查——癌痛治疗的三阶梯疗法痛三阶梯疗法的治疗原则1、癌痛治疗的主要原则①口服给药首先选择口服给药途径，临床上尽可能避免创伤性给药途径，以便于病人长期服用。
②按时给药应当有规律的“按时”（q3～6h）给药，而不是“按需”──例如只在疼痛时给药。
③按阶梯用药应该按照晚期癌痛三阶梯治疗原则规定的用药程序合理使用，首先从第一阶梯开始。
④用药个体化特别注意具体病人的实际疗效。
⑤注意细节化对应用止痛药的患者应密切监护，观察其反应，使患者在获得最佳疗效的同时不良反应最小。
2、注意事项①握镇痛药物开始使用的时间：临床上只要病人自述出现疼痛，就应该治疗；②意不同期病人和不同期疼痛的处理：根据三阶梯治疗原则及时调整药物种类和使用剂量，以最大程度发挥其临床疗效的同时尽可能降低副作用；③给药途径：根据病人的具体情况首选口服给药途径；④防和处理耐受性：注意寻找有效配方，及时更换剂型，避免超期使用；医护人员观念的更新：充分理解病人的疼痛程度和心理状态，应该早期、足量使用镇痛药物癌痛仅仅是一种严重的症状，其基本的治疗原则应该是标本兼治，即治疗癌痛为治标，治疗癌肿为治本，治标为治本提供最佳条件，二者互补才能起到更好的治疗效果。
在癌痛治疗的各种手段中，药物治疗是最基本、最有效、最常用的方法。
尤其早期轻度的癌痛患者，应采用药物治疗。
因为药物治疗具有有效、作用迅速、风险小、费用合理等优点。
基本原则是依照具体情况制定个体治疗方案。
在选择药物治疗疼痛症状或其他症状之前，要确定引起疼痛的特定原因、评估疼痛的强度和性质，然后再选择用药。
止痛应从最简单的剂量方案和无创伤的治疗手段开始，并密切观察治疗效果。
治疗癌痛有三大类药物：①非自体类抗炎镇痛药物，即一般镇痛药；②阿片类镇痛药；③辅助镇痛药、镇静药和营养神经药等。
（一）轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰，应按照第一阶梯治疗。
第一阶梯治疗原则上是口服非甾体类抗炎镇痛药，该类镇痛药作用于末梢，具有解热镇痛抗炎的效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。
癌痛三阶梯用药原则
麻醉药品分：
阿片类：复方桔梗片 吗啡业：盐酸吗啡片 盐酸乙基吗啡类：盐酸乙基吗啡片 可待因类：磷酸可待因片 福可定类：福可定片 可卡因类：盐酸可卡因注射液 合成麻醉药类：度冷丁
在三阶梯镇痛用药中， 麻醉药品用于第二、第三阶段分： 弱阿片类：可待因、曲马多 强阿片类：吗啡、美散痛、度冷丁 第一阶梯用药是非阿片类，亦就是非 甾体抗炎镇痛药。如：阿司匹林、消炎痛 、布洛芬、萘普生等，另近年上市的有舒 林酸、双氯芬酸、美洛昔康、来氟咪特等 。
静药
吗啡 美散痛 哌替啶 叔丁啡
标准首次剂 量(mg) 5~10 5~10 50~100 0.2~0.4
给予药途径
口服 口服 口服 舌下含片
7 应用吗啡治疗癌症疼痛的20条
建议
1992年欧洲姑息治疗协会召集 来自不同学科和国家的专家成立了 一个工作组，以制定应用吗啡治疗 疼痛的建议。根据所获得的有关用 药途径的资料，工作组提出了20条 建议。
麻醉药品处方权资格考核制度不健全 ，麻醉药品在临床使用上的问题多，从而 影响了“癌症三阶梯止痛疗法”的实施。
麻醉药品双重性，非医疗性作为嗜 好使用的为毒品；使用得当发挥其具有 良好镇痛作用的为药品。
麻醉药品非麻醉剂，后者象乙醚、 氯仿、利多卡因等具有麻醉作用，而不 会成瘾癖嗜好的称麻醉剂，前者是指连 续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖 的称麻醉药品。
(3) 如果疼痛总是在下次常规用药前出现， 则应增加常规用药的剂量。一般来说，两 次口服速释吗啡的时间间隔不应短于4小时， 两次口服控释吗啡的时间间隔要短于12小 时。 (4) 有些国家没有吗啡速释剂型。如果以 控释吗啡片开始治疗，则需要采取不同的 用药策略。 (5) 对于每4小时接受1次速释吗啡片的病 人来说，在睡觉前将剂量加倍是防止痛醒 的简单有效的方法。
癌痛诊疗三阶梯
非药物治疗
心理治疗
通过心理疏导、认知行为疗法等手段，缓解患者 的焦虑、抑郁等情绪，提高疼痛阈值。
物理治疗
如热敷、按摩、针灸等，可以缓解肌肉紧张和痉 挛，减轻疼痛。
音乐疗法
通过听音乐或放松训练，有助于患者放松身心， 减轻疼痛。
药物治疗
阿片类药物
01
如吗啡、芬太尼等，是治疗重度癌痛的主要药物，但需注意药
案例二：中度癌痛患者的有效控制
患者情况
患者王女士，65岁，诊断为肺癌中期，疼痛程度为中度。
治疗过程
根据癌痛诊疗三阶梯原则，选用弱阿片类药物进行治疗，如可待因 等。同时，针对病因进行治疗，如进行化疗等。
结果
经过治疗，王女士的疼痛得到有效控制，生活质量得到一定提高。
案例三：重度癌痛患者的临终关怀
患者情况
第二阶梯
中度疼痛，在第一阶梯治 疗无效或疼痛加重时，采 用弱阿片类药物，如可待 因、曲马多等。
第三阶梯
重度疼痛，当第二阶梯治 疗无效或疼痛继续加重时， 采用强阿片类药物，如吗 啡、芬太尼等。
癌痛诊疗三阶梯的重要性
提高患者生活质量
通过有效控制疼痛，患者能够减轻痛苦，提高生活质量。
促进患者心理和社会康复
如非甾体抗炎药（如布洛芬、阿 司匹林等），可以缓解轻度的疼 痛。
注意药物相互作用
癌症患者可能同时使用多种药物， 需要注意药物之间的相互作用， 避免不良反应。
03
第二阶梯：中度疼痛治疗
非药物治疗
心理治疗
通过认知行为疗法、放松训练和心理 教育等手段，帮助患者调整心理状态， 减轻焦虑和抑郁情绪，从而缓解疼痛。
保持规律的作息时间，进 行适当的运动和休息，避 免过度疲劳和紧张，有助 于减轻疼痛。
癌症患者止痛的三阶梯治疗
癌症患者止痛的三阶梯治疗癌症疼痛是一个普遍性的问题，有效的止痛治疗是世界卫生组织癌症综合规划四项重臾之一。
1982年世界卫生组织为实现“到2000年让癌症患者不痛，并提高其生活质量”的目标，在全球推行癌痛治疗计划。
卫生部于1991年下达了关于我国开展“癌症患者三级止痛阶梯治疗方案”工作的通知，以及镇痛药临床应用的五项基本原则。
所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因做出正确的评估后，根据患者的疼痛程度和原因适当地选择不同作用强度的镇痛药。
第一阶梯的药物为非留体抗炎药，代表药物为阿司匹林, 其他药物有对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、高鸟甲素、蔡普生以及口引躲美辛栓（肛内）等（见骨骼肌和风湿免疫疾病用药）。
这类药物主要用于轻、中度疼痛的患者，也可作为第二、第三阶梯的辅助用药。
第二阶梯的药物为弱阿片类镇痛药，代表药物为可待因, 其他药物有双氢可待因、氨酚待因、氢可酮、羟考酮、布桂嗪、曲马多等。
这类药物主要用于中度疼痛的患者或第一阶梯用药后仍有疼痛的患者。
第三阶梯的药物为强效阿片类镇痛药，代表药物为吗啡, 其他药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、左啡诺、二氢埃托啡、美沙酮、芬太尼等。
这类药物主要用于重度疼痛的患者或应用了第二阶梯的药物后疼痛仍不能缓解的患者。
1、癌症疼痛药物治疗的主要原则(1) 口服给药：首选口服给药，口服给药经济、方便，尤其对强效阿片类镇痛药不易产生依赖性，这样便于患者长期用药。
若不适合口服给药或达不到止痛效果，可采用透皮贴剂、肛门给药和输液泵连续皮下用药。
(2)按时给药：按照药物的有效作用时间有规律地按时给药，而不是按需给药，这样才能使患者维持恒定的有效血药浓度，以达到使癌症患者不痛的目的。
(3)按阶梯给药。
(4)个体化用药：所用药物剂量是应以能使患者达到有效镇痛为准，不应以各种镇痛药物推荐的常规剂量为标准, 也不受药典中规定的“极量”的限制。
一方面因为药物作用存在个体差异；另外，在长期使用阿片类药物的过程中，每个人的耐受情况不同，调整剂量也会有区别。
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癌痛治疗的三阶梯疗法指导原则由于肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向，目前已成为居民死亡的重要原因，严重威胁人民的生命和健康。
当前，目前我国癌症发病率逐年升高，每年因癌症死亡的人数高达280万，确诊为癌症的更是有430万。
世界卫生组织（WHO）和我国卫生部都已将癌症列为急需解决的重点问题之一。
癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。
有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症患者，是世界卫生组织癌症综合规划中四项重点之一。
据世界卫生组织统计，目前全世界每年新发生的癌症患者约有1500万，其中30～50％伴有不同程度的疼痛。
在我国，最近的调查表明：在综合医院和专科医院中的各期癌症患者中，伴有不同程度疼痛者占51.1％。
由于整个社会，甚至医务人员对这一问题认识不足，致使在世界范围内有300～350万癌症患者蒙受疼痛之苦而得不到及时处理。
我国是世界上最大的发展中国家，由于多种原因很多癌症患者在确诊时已属晚期。
因此，癌症止痛及姑息治疗在我国具有更为重要的意义。
世界卫生组织于1982年在意大利组织了专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。
经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症患者的疼痛。
并提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症患者不痛”的目标。
我国于1990年12月首次在广州与世界卫生组织共同组织了全国性专题会议和学习班。
我部于1991年4月以卫药发（91）第12号文下达了关于我国开展“癌症患者三级止痛阶梯治疗”工作的通知。
其目的是保证医疗上正当使用止痛剂，解除癌症患者的疼痛；但也要加强管理，防止滥用。
1992年我们在北京、合肥组织了国际学术会议和第二届学习班。
为了使癌症患者三阶梯止痛治疗工作顺利进行，我们参考WHO的方案，制定了适合我国情况的指导原则，供各地有关人员参考。
一、癌痛治疗的三阶梯方法对于癌症疼痛一般应首先明确诊断，以后再采取相应的方法治疗。
目前国际上通常将癌症患者的疼痛分为四类：（1）直接由癌症引起的疼痛；（2）与癌症相关的疼痛；（3）与癌症治疗有关的疼痛；（4）与癌症无关的疼痛如患者原来就有的痛风和关节炎等。
从我国最近的调查中，（1）（2）原因分别占78.6％和6.0％，（3）占8.2％，而（4）占7.2％，并有6.7％的患者是由两种以上原因引起的疼痛。
不言而喻，对于（1）（2）两种原因引起的疼痛，抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解，所以治疗原则应是抗肿瘤加止痛；而对（3）（4）两种原因引起的疼痛则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。
所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据患者的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛应选用强阿片类药物（表1）。
注意镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加。
二、癌痛药物治疗的主要原则（一）口服给药应选择口服给药途径，尽可能避免创伤性给药途径，这样便于患者长期用药。
尤其是对于强阿片类药物（如吗啡片及糖浆等），适当口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）或身体依赖性（＜1％）。
这是因为癌症患者所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。
同时，口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。
（二）按时给药止痛药应当有规律地“按时”给药（3～6小时给药一次）而不是“按需”给药——只在疼痛时给药。
（三）按阶梯给药。
表1 三阶梯止痛方法－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－阶梯治疗药物－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－轻度疼痛非阿片类止痛药士辅助药物中度疼痛弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物重度疼痛强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－（四）用药应个体化，即应注意具体患者的实际疗效。
止痛药剂量应当根据患者的需要由小到大直至患者疼痛消失为止。
而不应对药量限制过严，导致用药不足。
三、疼痛的分级及疗效的评价（一）分级0级：无痛1级（轻度疼痛）；虽有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。
2级（中度疼痛）；疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
3级（重度疼痛）；疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。
（二）疗效的评价由于疼痛是一主观现象，目前对给药后疗效的评价常用的方法有二：（1）主诉疼痛程度的变化，（2）划线法，即将疼痛分为0度～10度（不痛、轻微疼痛到极度疼痛），让患者在服药后自己划线以表示疼痛程度的变化。
这种方法已在很多国家应用，不但可以明确表达患者疼痛的程度，而且可以反映给药后的动态变化。
疗效可根据以上记录分为：完全缓解（CR）：治疗后完全无痛。
部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。
轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。
无效（NP）：与治疗前比较无减轻。
四、根据三阶梯原则推荐的几种镇痛剂（表2，3，4）。
表2 用于轻度癌痛的药物也可采用吗啡缓释片五、辅助药物的使用辅助药物的使用原则包括：（1）治疗特殊类型的疼痛；（2）改善癌症患者通常发生的其它症状；（3）增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用；（4）辅助药物不能常规给予，应根据患者的需要而定。
辅助药物的种类的其基本作用特点（表5）。
正确、适当地应用辅助药物可使患者的疼痛迅速得到完全而长期的缓解。
有明显焦虑的患者如同时给予奋乃静、氟哌西醇、安定等，不但疼痛减轻，而且患者伴有的失眠、烦躁等症状均可得到缓解。
对神经受压或损伤及颅内压增高引起的疼痛，如同时给予皮质激素，镇痛效果可以明显加强。
六、注意事项（一）何时开始镇痛药物治疗？一般传统观念认为多在患者临终前数周（例如最后的二个月）开始镇痛药物治疗。
但是实际上在“终末期”到来之前数月，甚至数年患者就已出现间断的或持续性和顽固性疼痛，给患者带来难以忍受的痛苦。
医护人员应当改变观念，对有疼痛的患者应果断地采取各种治疗手段，设法解除患者的痛苦。
从根本上讲，没有任何理由去等待那个所谓的“终末期”，让患者忍受本可控制而由于人为的原因不去控制的精神上和肉体上的痛苦。
不但如此，疼痛还将使患者一般状况迅速恶化，免疫机能降低，对进一步治疗十分不利。
（二）各期患者和各类疼痛的处理原则对早期患者的持续性疼痛可采用非药物性治疗方法，如充分解释使患者放松、气功锻炼、针对肿瘤本身的各种治疗和物理治疗等。
随着肿瘤进展或治疗失败，只有镇痛药物才能有效地控制疼痛；此后，患者进入需要长期持续使用麻醉剂的阶段。
麻醉药物的需要剂量往往大大超过一般常用剂量。
然而，这种大剂量、超长期的治疗方案在目前晚期癌症患者疼痛的治疗中起着非常重要的作用。
吗啡是人类最早使用，目前仍广泛应用的麻醉剂。
用于治疗剧烈疼痛的推荐剂量一般为肌肉注射10mg，这一剂量适宜术后止痛，若用于控制癌症疼痛往往需要更大的剂量。
因此，10mg肌注或相当于这一肌注剂量的口服吗啡可以作为起始剂量应用，用药后应立即对疼痛缓解作出评价，直到选出合适的剂量完全控制疼痛为止。
目前多数专家应用的剂量是分次口服60～3000mg／日。
迄今，尚无最大限制剂量报告。
临床常见不足量治疗的原因有二：一是剂量偏低，二是给药间隔时间过长。
增加吗啡用量，可以缓解那些不断进展的癌性疼痛，但吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差。
表5 辅助药物的种类及其作用特点－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜药物种类｜止痛作用｜抗忧郁作用｜抗焦虑作用｜肌肉松驰｜止吐｜抗癫痫－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－｜－－－解｜酰胺咪嗪｜＋ａ｜｜｜｜｜痉｜｜｜｜｜｜｜药｜苯妥英钠｜＋ａ｜｜｜｜｜－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－｜－－－｜奋乃静｜｜｜＋｜｜＋｜精｜氯丙嗪｜｜｜＋｜（＋）｜＋｜神｜氟哌啶醇｜｜｜＋｜｜＋｜＋治｜羟嗪｜＋｜｜＋｜｜＋｜疗｜安定｜｜｜＋｜＋｜｜药｜阿米替林｜＋ｂ｜＋｜（＋）｜｜｜－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－｜－－－皮｜强的松｜＋ｃ｜｜｜｜｜质｜｜｜（＋）｜｜｜｜激｜｜｜（＋）｜｜｜｜素｜地塞米松｜＋ｃ｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－a.通常对针刺样疼痛有效。
b.通常对伴有感觉异常的疼痛如浅表性的灼痛有效。
c.通常对神经受压，脊髓压迫及颅内高压所致的疼痛有效。
神经损伤性疼痛主要见于神经干损伤后。
肿瘤本身及其各种治疗方法均可引起这种损害。
由于麻醉剂对这类疼痛疗效不佳，增加剂量只会加重副作用而没有相应的疗效增加。
抗抑郁药及抗惊厥药治疗这一类疼痛有效，但必须合理掌握给药时间并让患者了解需要耐心等待疗效的出现。
另外，有的患者可以通过交感神经阻滞或硬膜外阻滞得以缓解。
如何合理地联合或交替应用前述的各类药物，以期提高镇痛效果、减少耐受和减轻副作用，是目前值得深入研究的课题。
我国各地医务工作者已积累了相当的经验，希望不断总结交流，制定符合我国情况的联合及交替用药的常规。
（三）给药途径问题绝大部分癌症疼痛可以通过口服止痛药物得到良好的控制，对于一些晚期不能口服的患者可采用颊／舌下含药的方法给药，疗效与口服相当。
直肠给药在上述两种方法均不能应时才予以考虑。
有人报道肛门栓剂用药比口服时的剂量有时要大一些才能显效。
另外其他镇痛药如曲马多和一些辅助止痛剂如消炎痛等也可肛门给药。
不能口服或口含用药的患者，最合适的给药途径是皮下或静脉连续给药。
现有多种超小型药泵，将其蝴蝶针置于皮下或中心静脉管内以保证持续不断地给药。
这种给药方法需要2～7天更换一次针头。
除此以外，尚有极少数患者需要椎管内麻醉或局部麻醉才能解除疼痛。
应该慎重选择这种给药途径，因为操作比较复杂，护理也需特别谨慎，否则会给终末期患者及其家属带来诸多不便。
临床上，或统计学上并没有证明这种治疗方式能在降低药物用量、减少毒副作用、增加治疗效果诸方面具有更大的优越性。
（四）耐受性的防止和处理如前所述，对于慢性疼痛长期使用镇痛药物的患者，耐受性是一个实际问题。
随着用药时间延长，所需的药量也愈来愈大，各种不良反应也随之而来。
以致患者生活质量下降，甚至不能自理生活。
根据多数学者的经验，解决或减少药物耐受性的方法有：（1）尽可能综合应用辅助药加强镇痛效果；（2）交替应用不同类型的镇痛药而不要自始至终单用一种药物；（3）患者疼痛减轻后，药物剂量可在数日后逐渐调整，用药间隔时间也可适当延长；（4）配合其他止痛方法和给药途径。
（五）医护人员观念的更新为了实施三阶梯止痛方法，医护人员应加强学习，更新某些观念。
（1）对癌症疼痛和姑息治疗应予重视。