上海赛科5 PPT.12爆炸事故事故安全经验分享
上海赛科5.12闪爆事故docx
上海赛科 5.12 储罐闪爆事故分析报告2018年5月12日15时25分左右，承包商上海埃金科工程建设服务有限公司在上海赛科石油化工有限责任公司进行储罐检修作业时发生爆炸火灾事故，造成6名承包商员工死亡∙基本情况介绍∙事故经过∙应急救援与处置情况∙事故伤亡与损失情况∙事故原因初步分析∙下一步工作基本情况介绍（1）企业基本情况上海赛科：前身是BP、中国石化、上海石化共同出资组建的中外合资有限责任公司，总投资额逾30亿美元。
2017年10月26日，完成股权变更，成为由高桥石化、中国石化、上海石化出资成立的，由中国石化控股的内资企业。
企业的生产和安全管理仍沿用原合资公司的IMCS一体化管理体系。
上海赛科位于上海化学工业区内，占地约200公顷，现有在岗职工1220人。
上海赛科拥有设计能力为109万吨/年乙烯裂解、65万吨/年苯乙烯、60万吨/年芳烃抽提、52万吨/年丙烯腈、18万吨/年丁二烯抽提、60万吨/年聚乙烯、30万吨/年聚苯乙烯、25万吨/年聚丙烯等大型化工装置。
埃金科：埃金科成立于2004年8月，现有在岗职工约110名。
主要经营范围为化工石油设备管道安装工程、机电设备安装维修设计、电器仪表安装维修（除特种设备）、防腐保温工程，消防设施工程等。
埃金科长期在上海赛科从事设备运维和检维修工作，最新一轮的合同有效期是2017年6月至2019年12月31日，合同内容包含所有静设备的日常维护和修理。
近三年，该公司在上海赛科的安全业绩良好，无事故发生。
罐顶撕裂（2）事故苯罐75-TK-0201情况建造日期：2009年；投用日期：2010年；结构形式：钢制立式内浮顶拱顶罐；公称容积：10000m3；设计压力：1.96/-0.49kPa；设计温度：65/-10℃；储罐尺寸：直径30m，罐顶高度19m；浮盘形式：箱式铝合金装配式；密封形式：舌形密封加囊式密封；浮箱规格：3800mm×520mm×80mm，壁厚0.65mm，共359只；储罐设计单位：中石化上海工程公司；浮盘制造单位：浙江龙飞集团乐清市银河特种设备有限公司；施工单位：北京燕华公司；箱式浮盘事故经过安排检修发现苯罐75-TK-0201呼吸阀有微量泄漏导致VOC浓度超限，经呼吸阀检修后判断为浮盘密封泄漏，并安排浮盘密封检修。
上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故调查报告
上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故调查报告2018年5月12日15时25分左右，在上海赛科石油化工有限责任公司公用工程罐区位置，上海埃金科工程建设服务有限公司的作业人员在对苯罐进行检维修作业过程中，因苯罐发生闪爆，造成在该苯罐内进行浮盘拆除作业的6名作业人员当场死亡。
事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视。
市委书记李强作出重要批示，要求全力搜救失踪人员，妥善做好伤亡人员家属的安抚工作，并抓紧查明原因、排查风险，切实防止此类事故再次发生。
市长应勇作出指示，要求市分管领导赶赴现场组织抢险，全力救治，查明原因；并举一反三，切实加强安全生产工作。
副市长吴清、市政府副秘书长马春雷以及相关部门领导立即赶赴现场指导救援工作。
吴清副市长要求在全力救治事故被困人员过程中，要科学专业施救，避免在应急处置过程中发生新的伤亡；同时要求尽快查明事故原因，并做好事故遇难人员及家属善后安抚工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市安全监管部门会同市公安局、市总工会和上海化学工业区管委会，并邀请市监察委组成事故调查组，事故调查组同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。
通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况（一）事故单位基本情况1.上海赛科石油化工有限责任公司上海赛科石油化工有限责任公司（以下简称赛科公司），法定代表人：吴海君；住所：上海市化学工业区南银河路557号，经营范围：生产乙烯、聚乙烯、苯乙烯等。
2.上海埃金科工程建设服务有限公司上海埃金科工程建设服务有限公司（以下简称埃金科公司），法定代表人：刘道平；住所：上海市金山区金山大道1621号2幢198室；经营范围：化工石油设备管道安装工程等。
常见化工事故案例分析-100页
装卸
操作失误
精细化工 启动-试生产
工艺-未开展反应风险评估
氯碱
Байду номын сангаас
上班途中
违反劳动纪律
焦化
检维修-动火 延长动火票时间更换作业地点
氯碱
检维修-动火
示办动火作业票证
精细化工 生产过程
自动化控制及安全联锁缺失
化肥
开停车
违反操作规程
化肥 检维修-受限空间 未办进入受限空间作业证
化肥 检维修-受限空间 未办进入受限空间作业证
石油化工 检维修-清洗
违反操作规程
石油化工
检维修
未卸压
精细化工 生产过程 采用淘汰工艺/变更未分析风险
石油化工
开停车
煤改气变更未做风险分析
2017年化工（危险化学品）安全生产现状
据中国消防网消息，截至5月22日，今年上半年全国共接报火灾 11.03万起，共造成676人死亡，343人受伤，直接财产损失11.67亿 元，与去年同期相比，分别下降20.1%、4.4%、15.1%和29.2%。
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上海赛科公司“5·12”闪爆
2018年3月，上海赛科公司发现编号为75-TK-0201苯罐（内浮顶罐）呼吸阀排放 VOC超标，检修后VOC仍然超标，判断浮盘密封泄漏，并安排清空检修。4月19日，对 该苯罐倒空作业并加盲板隔离，蒸罐、氮气置换至5月1日。5月2日，打开储罐人孔 进行检查，5月3日至7日检查浮盘密封损坏情况，发现约1/4浮盘浮箱存在积液。5月 8日，上海赛科公司组织上海埃金科公司、浮盘浮箱厂家确认超过1/2浮盘浮箱存在 积液，决定拆除更换浮盘浮箱。5月9日，上海埃金科公司将疑有积液的浮箱全部打 孔，并将积液用泵排至另一苯罐。5月10日起，组织进行拆除浮箱作业。5月12日13 时15分，上海埃金科公司安排8名作业人员继续作业（其中，6人在罐内，1人在罐外 进行接受浮箱的传出作业，1人在罐外监护），另有1名上海赛科公司操作人员在罐 外对作业实施监护，15时33分左右罐内发生闪爆。
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三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
事故造成的6名埃金科作业人员当场死亡，事故造成直接经济损失约1166万元，其中 设备损失约536万元
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四、事故原因
（一）直接原因 0201内浮顶储罐的浮盘铝合金浮箱组件有内漏积液（苯），在拆除浮箱过程中，浮箱内的苯外泄在储罐底板
上且未被及时清理。由于苯易挥发且储罐内封闭环境无有效通风，易燃的苯蒸气与空气混合形成爆炸环境，局部 浓度达到爆炸极限。罐内作业人员拆除浮箱过程中，使用的非防爆工具及作业过程可能产生的点火能量，遇混合 气体发生爆燃，燃烧产生的高温又将其他铝合金浮箱熔融，使浮箱内积存的苯外泄造成短时间持续燃烧。
》第九十二条第（二）项之规定，对刘道平处上一年收入百分之四十的罚款。建议埃金科公司对上述人员及其他相关人员按照企 业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门。
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五、事故责任认定以及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定及处理建议
2.赛科公司
人员
职位
履职失责情况
谢斌杰
装置维护机 械工程师
在知道作业内容发生重大变化后，既未按程序要求及时修订维护通知单，也未 按实际操作流程，通知承包商修改施工方案；安排承包商作业人员在作业内容 发生重大变化，施工方案未做相应修订的情况下实施浮盘拆除工作
（2）安全生产责任制落实不力，相关人员未履行安全生产管理职责。未督促检查本单位安全生产工作 ，及时消除生产安全事故隐患；未认真检查作业人员个人安全防范措施的落实；作业过程中未督促作业人 员按要求使用防爆工器具；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止 作业。
（3）未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。未能为从业人员提 供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
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3、变更管理缺失。原施工内容和环境已发生了重大变化，但施 工方案却没有进行调整，没有进行新的风险辨识和增加风险管控措 施。
（二）间接原因
4、对承包商管理不到位。存在“以包代管”现象，没有严格审核承包商施工 方案，在发现浮箱存在苯残液后，未及时告知承包商罐内存在的燃爆风险，也未及 时采取相应的安全措施，现场配备的监护人员专业素质不能满足监护要求。
5、现场作业人员违章作业。承包商作业人员危险化学品安全知识匮乏，现场 发现有拖拽浮箱致其变形破损、用非防爆工具戳破浮箱导出苯残液等作业痕迹。
3、强化危险作业管理。一是严格落实危险作业审批手续，有针 对性的编制作业方案、制定安全措施；二是落实工作前安全分析、安 全交底；三是加强现场监督，跟踪检查安全措施落实情况，对不符合 作业条件的坚决叫停；四是落实升级管理制度，法定节假日原则上不 允许进行各类工业动火作业，确需作业的，动火作业许可审批提升一 个级别。
4、加强全员安全意识教育和管理人员社会责任教育，进一步完 善制度规程，强化教育培训，做到员工应知尽知；严格遵守落实，切 实杜绝“三违”现象。达到“规定动作有效到位，事前风险有效预防” 的目的。
5、加强承包商的管理。严格规范单位资质、人员资格、作业程 序管理，杜绝“只包不管”“以包代管”等现象。
6、加强检维修、特种作业、受限空间作业安全管理，完善作业 制度，规范作业程序，做好作业现场监护工作。
4月19日进行储罐倒空、加盲板隔离并进行置换。5月2日开人孔， 检查发现部分浮箱内存有苯物料，5月7日至9日对部分浮箱内残余的苯 进行了回收。
工业气体事故警示教育
酒钢集团
JISCO
安全生产·重于泰山
酒钢安全
近年来，国内生产经营单位发生了多起工业气体事故，后果都非常严重、教训极为深刻。尤其是今年10月5 日，金川集团公司的一起一氧化碳中毒事件，已造成5人死亡、15人受伤，再次给我们敲响了安全警钟。为深 刻吸取事故教训，严防类似事故发生，安全环保部收集了今年国内钢铁企业及我公司近几年发生的几起典型工 业气体事故案例，今天与大家共同分析反思，希望引起高度警惕，时刻保持警钟长鸣。
确认是否制定了安全措施；安全措施的可靠性；生产和检修过程中是否落实 了安全措施等。
相
关
建
议
四、谁来实施安全确认： 1.各级领导干部、班组长再下达工作指令之前，必须对自己将要实施的指令
是否违章指挥和安全措施可靠性进行确认。 现场指挥者必须对工具、设备及工作环境进行安全确认，对人员进行确认，对 安全措施的准确性进行确认，否则不准下达工作指令。
事 故 教 训
为生发 一命展 条为决 不代不 可价能 逾。以 越这牺 的必牲 红须人 线作的
酒钢集团
JISCO
7．严格落实危险作业许可证制度。 必须建立危险作业许可证制度，对易燃易爆场所
动火作业、受限空间作业、煤气抽堵盲板作业等危险 作业实行许可制度，明确作业范围和作业时间，明确 作业前的检查和安全保障措施，做好应急处置措施， 确保人员安全。建立危险作业许可考核制度，对危险 作业的审批执行实施监督、检查和考核。
为生发 一命展 条为决 不代不 可价能 逾。以 越这牺 的必牲 红须人 线作的
酒钢集团
JISCO
6．建立重大危险源监控机制。 要严格执行《工业企业煤气安全规程》、 《炼铁
安全规程》 、《炼钢安全规程》等标准规范，健全企 业危险源和危险点台账，完善危险气体监测、远程监 控报警及泄漏快速监测定位和失压后紧急切断的技术 装置，尤其要在煤气设施施工或检修前，制定详细的 实施方案。
210226-进有限空间安全作业与应急救援
有限空间事故的特征
有限空间事故发生呈季节性特点，春夏两季尤为突出，所 以在此时间段内的有限（受限）空间作业行为一定要更加 注意，90%以上的有限空间较大事故都存在以下问题：
一．未落实作业审批制度，作业人员缺乏必要的安全技能， 在未通风、未检测的情况2下进入有限空间。
二．事故伤害类型主要是中毒和窒息，导致事故发生的有 毒有害气体主要是硫化氢、一氧化碳等。
变
发现多数浮箱
更
泄漏决定更换
要求浮箱打孔 并拆除运出
案例
避免影响环境 关积液排放阀
违 规 作业前在人孔
外气体检测
未检查工具 PPE人员进入
作业
氧含量20.9，可燃气体0
案例
上 海 赛 科 石 油 化 工 有 限 责 任 公 司 “ 5 ·1 2 ” 爆 炸 事 故
作业至15时25分，现场突然发生闪爆。 13时15分8名作业人员继续开展浮箱拆除工作。其中6名作业人员进入苯罐内，1名作业人员在罐外传递拆下的浮箱，1名作 业人员在罐外进行作业监护。 现场另有1名赛科公司外操人员在罐外对作业实施监护。
案例
2018年11月26日上午8时50分左 右，在上海赛科石油化工有限责 任公司烯烃工厂乙烯分离装置区 域，发生一起中毒和窒息事故， 造成2人死亡。
案例
10月8日，烯烃工厂按计划实施检修; 10月28日，2006M三段排出罐检修人孔打开; 11月21日，烯烃工厂引入外接氮气; 11月23日，裂解气压缩机调试完成，具备试车条件; 11月25日14时50分，裂解气压缩机密封氮气投用，
进入有限空间安全作业与应 急救援
随着我国工业生产与城市建设规模的不断 加大，进入有限空间作业不断增多。
但由于作业过程中对作业风险辨识不清、 作业程序和方法不符合安全标准、作业工 具用具使用不当，以及应急救援组织与实 施错误，形成了多起严重事故。
2018心得
学习《九江石化3.12事故和上海赛科石化5.12事故》心得体会江西九江石化企业“3.12”柴油加氢装置原料缓冲罐发生爆炸着火事故、上海赛科石油化工有限责任公司“5.12”承包商爆炸火灾事故。
针对这两起事故，公司各级领导、各部门高度重视，对事故通报进行了层层传达落实，并要求深刻领会，反思深层次原因，落实安全生产责任制。
在学习了事故通报后，心里非常震动，进行了深刻的反思。
安全，是化工厂生产永恒而重要的话题，无论什么时候，都要把安全放在第一位。
全国各地化工企业一次又一次的“爆炸泄漏事故”，爆炸后的伤员，不知道有多少人在事故中离开了这个世界，逝者的离去带给我们无尽的悲伤，活着的我们在这一刻才发现，人的生命是多么的脆弱，对个人和家庭都是一场无法弥补的灾难。
从调查结果得知，化工厂85%甚至更多的事故都是违规作业和各方面的疏忽所造成。
主要原因是侥幸心里，思想麻痹，“三违”现象……认为几年、甚至几十年都这样过来了，事故不一定降落在我的头上。
有了这样思想，所以导致事故频频发生。
生命诚可贵，安全价更高，只有安全作保障，才能生产出优质的产品。
只有变“要我安全”为“我要安全”，才能从本质上保证安全，才能“安全一个人，幸福全家人！”珍惜生命、杜绝违章！哪一个人不愿笑语长在，哪一个家庭不愿幸福美满。
每个人若能时时刻刻提醒自己，从细微处做起，形成一种习惯，一种风气，安全的屏障就会不断加强，家人的幸福就会不断延伸。
安全靠什么？靠责任心。
在日常的生活工作中，在上班的每时、每分，安全的隐患随处随时都存在。
只有安分守已、循规蹈矩、踏踏实实做人做事，强化安全意识，增强责任心，生产的安全才不受威胁。
只有增强责任心，安全才有保障，生命才会美丽。
上海赛科石油化工有限责任公司事故调查报告
上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”爆炸较大事故调查报告（节选）事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。
经调查认定，是一起生产安全责任事故。
二、事故经过及救援情况三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失（一）事故造成的人员死亡情况（二）事故造成的直接经济损失事故造成直接经济损失约1166万元，其中设备损失约536万元。
四、事故原因（一）直接原因在拆除浮箱过程中，浮箱内的苯外泄在储罐底板上且未被及时清理。
由于苯易挥发且储罐内封闭环境无有效通风，易燃的苯蒸气与空气混合形成爆炸环境，局部浓度达到爆炸极限。
罐内作业人员拆除浮箱过程中，使用的非防爆工具及作业过程可能产生的点火能量，遇混合气体发生爆燃，燃烧产生的高温又将其他铝合金浮箱熔融，使浮箱内积存的苯外泄造成短时间持续燃烧。
（二）间接原因1.埃金科公司（1）未严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程。
作业前未对作业人员进行安全技术交底；知道作业内容发生重大变化后，在施工方案未变更及未落实随身携带气体检测仪的情况下安排作业人员进入受限空间进行作业。
（2）安全生产责任制落实不力，相关人员未履行安全生产管理职责。
未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未认真检查作业人员个人安全防范措施的落实；作业过程中未督促作业人员按要求使用防爆工器具；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。
（3）未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
2.赛科公司（1）未严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程。
现场气体检测人员未按规范进行受限空间气体检测工作；管理人员在确定作业内容发生重大变化后，未按规定修订检修通知单；未及时通知承包商修改施工方案；在作业内容发生重大变化，施工方案未做相应修订的情况下仍安排承包商实施浮盘拆除工作。
5月12日5月10日两起事故的反思材料
5月12日5月10日两起事故的反思材料5月12日，上海赛科“5·12”储罐闪爆事故已经整整过去三周年了，在这三年的时间里，我并没有看到行业内对事故吸取的教训有多深刻，反而逐渐淡忘开来，那么我们扪心自问，如果现在再让我们做一次储罐内浮顶拆除工作，我们真的能一定比他们做的更好吗？谁又能保证万无一失呢，对承包商再苛刻的条款和要求都无法弥补专业技术的缺失，设备的维修合同毕竟不是技术咨询服务，如果连我们自己都给不出一个安全的施工方案的话，又怎么能去监督和管理承包商的施工安全呢？施工现场的安全管理，尤其是具有一定专业技术性的施工，单单靠一纸苛刻的安全管理协议来强加给承包商的话，并不是一种负责任的做法！但是今天我写这篇文章的目的并不是探讨承包商管理的问题，而是从技术角度来探讨一下，像储罐检修这种具有一定专业技术性的施工，到底该如何做才能保证安全的施工。
另外我想说的是，之所以写储罐浮盘检修的专篇文章，更大程度上是因为我本人当年也是单位储罐检修的项目负责人，没有之一，可以说所有的准备工作、施工方案、物资准备、施工监督、现场管理等等都是我一个人再做，在两年的时间内一共检修了五六个储罐，既有石油脑储罐，也有和赛科事故中一样的苯罐。
之后因为业务调整，不再负责检维修业务。
直至后来上海赛科苯罐事故发生，才真真切切感受到命运的无常，原来自己也曾经与事故中丧生的人员一样做过同样的工作，只不过幸赖命运女神的眷恋，再一次与死神擦肩而过。
今天我想结合上海赛科“5.12”事故，再把自己以前关于储罐检维修尤其是浮盘的拆除安装的工作体会和安全管理经验分享给大家参考，并对事故调查报告中暴露出来的问题进行解析，希望能对石油化工储运行业的朋友有所帮助。
常压储罐储存的介质一般为甲B、乙A类液体，易燃或者有毒或者有腐蚀性，像苯这种介质，闪点-11℃，爆炸极限1.2%～8.0%（体积比），自燃温度560℃，最小点火能0.20mJ，最大爆炸压力0.880MPa（数据来源于《危险化学品安全技术全书》），属于高度易燃易爆介质，而像储存介质的常压储罐，国家标准强制规定是必须采用内浮顶来防止介质挥发进而形成爆炸性混合气体的，所以在罐区的日常运行中，凡是涉及到检维修作业，一般是不允许动火的。
上海赛科事故报告学习
04
事故责任认定与追究
责任单位及人员认定
直接责任单位
上海赛科石油化工有限责任公 司（以下简称“上海赛科”）
直接责任人员
上海赛科相关生产、安全管理 人员及操作人员
间接责任单位
相关承包商、监理单位等
间接责任人员
相关承包商、监理单位等的管 理人员及操作人员
法律责任追究情况
刑事责任追究
对涉嫌犯罪的直接责任人员，依法移送司法机关追究 刑事责任。
民事责任追究
对事故造成的财产损失和人身伤害，依法追究相关责 任单位和人员的民事责任。
行政责任追究
对违反安全生产法律法规和相关规定的责任单位和人 员，依法给予行政处罚。
行政处罚和纪律处分情况
行政处罚
对上海赛科及相关承包商、监理 单位等违反安全生产法律法规的 行为，依法给予罚款、吊销证照 等行政处罚。
救援力量投入与救援效果
救援力量投入
事故发生后，上海市消防救援总队迅速调集 多个中队、战勤保障大队等力量赶赴现场处 置。此外，还调动了企业专职消防队、危化 品应急救援队等社会力量参与救援。
救援效果
经过紧张有序的救援工作，事故现场火势得 到控制，被困人员被成功救出，并第一时间 送往医院救治。同时，现场泄漏的化学品也 得到了妥善处理，避免了次生事故的发生。
上海赛科事故报告学 习
汇报人：XX 2024-01-24
目录
• 事故概述与背景 • 事故原因分析 • 应急响应与救援措施 • 事故责任认定与追究 • 事故教训与改进措施 • 学习反思与未来展望
01
事故概述与背景
事故发生时间与地点
时间
2023年6月18日凌晨4点左右
地点
上海赛科石油化工有限责任公司（以下简称“上海赛科”）位于上海化学工业区的生产装置区域
2.化工本质安全与事故案例分析
超许可违规经营。建设项目在未取得规划许可、消防设计审核、环境影 响评价审批、建筑工程施工许可等必须的项目审批手续之前，擅自开工 建设并使用非法施工队伍，未批先建。
安全生产风险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实。企业安全生产 意识淡薄，对安全生产工作不重视。未依法落实安全生产物质资金、安 全管理、应急救援等保障责任，安全生产责任落实流于形式；未认真落 实安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作，对企业存在的安全风险 特别是卸车区叠加风险辨识、评估不全面，风险管控措施不落实；从业 人员素质低，化工专业技能不足，安全管理水平低，安全管理能力不能 适应高危行业需要。
液化气卸载过程中没有具备资 格的装卸管理人员现场指挥或 监控。
未严格执行安全技术操作规程，卸载 前未停车静置十分钟，对快装接口与 罐车液相卸料管连接可靠性检查不到 位，对流体装卸臂快装接口定位锁止 部件经常性损坏更换维护不及时。
当班操作工未取得相关资质无证上岗，不具 备相应特种设备安全技术知识和操作技能。
3.这次事故还暴露出工厂布 局不合理，消防水泵设计不合理 等问题。
从业人员不具备化工生产的专业技能，车间 擅自将导热油加热器出口温度设定高限由 215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接 近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。1号反应釜 底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处 发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部 火源使反应釜底部温度升高，局部热量积 聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产 物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。 1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高 温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1 号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从 而引发强烈爆炸。
处坠落、机械伤害，占比 57.5%。
中毒和窒息
机械伤害
消防事故案例培训课件120页
玩忽职守罪公职人员名单
河南洛阳东都商厦火灾
非法用工与无证上岗 发生时间：2000年12月25日 发生地点：河南洛阳东都商厦 伤亡人数：309人死亡，7人受伤 经济损失：275（万元） 事故性质：特大伤亡事故 事故类别：火灾 起 因 物：电气设备 责任划分：23名责任人中，王成太判13年
4.安全监管部门履行安全生产综合监 管职责不到位;
5.地方政府安全生产监管职责落实不 力。
涉事企业消防安全标语，如 今121人殒命火场，讽刺？
2013年6月3日宝源丰禽业公司特别重大火灾案例
责任追究
春市朝阳区人民法院以工程重大安全事故 罪，判处宝源丰禽业有限公司董事长被告 人贾玉山有期徒刑九年，并处罚金人民币 100万元；
临沂金誉石化重大爆炸着火事故
2017年6月5日凌晨1时左右，位于山东省临沂市临港经济开发区的金誉石化有限公司发生重大 爆炸着火事故。事故造成10人死亡，9人受伤。
天津“12•1”重大火灾事故
天津“12•1”重大火灾事故
12月1日凌晨4时许，位于天津市河西区友谊 路与平江道交口处一大厦38层发生火灾，过 火面积300平方米左右，火灾于6时40分被扑 灭，消防官兵共抢救疏散出26名被困人员， 其中10人死亡，5人受伤。 火灾原因：起火物质为堆放在电梯间内的杂 物和废弃装修材料。由于施工企业为施工方 便擅自放空消防水箱储存用水，致使消防器 材设备未能发挥作用，火势迅速扩大;企业施 工人员违规在施工现场住宿。
浙江天台足浴店火灾
2017年2月5日17时26分，浙江省天台县一足浴店发生的火灾， 共造成18人死亡，18人受伤。法定代表人厉海笑等9人被追究刑责。
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5月10日，承包商上海埃金科工程建设服务有限公司开始进罐拆除 内浮顶。
5月12日下午8名作业人员继续作业，其中 6人在罐内、1人在罐外 进行浮箱的拆卸和转运作业，1人在罐外监护，1名赛科公司人员同时 在罐外监护。15时25分罐内发生爆炸并起火，15时50分明火扑灭。事 故造成罐内6名作业人员死亡。
6、漠视重大危险源管理。没有按照有关要求，对危险化学品罐区特殊作业实 施升级管理。
三、几点思考
1、本次作业是否办理动火作业票、受限空间作业票？ 2、5月12日是周末，为什么没有落实危险作业升级管理？ 3、进行任何作业之前，一定要确保隔离有效，清理流程完善，为什么会有苯液 残留？ 4、储罐动火要蒸汽置换48小时以上，是否进行了置换? 5、操作人员、现场监护人员是否是经过培训？ 6、安全交底清楚吗？措施到位吗？ 7、现场为什么使用非防爆工具？ 8、受限空间作业人员是否佩戴正压式空气呼吸器？
遵章守规，远离事故，家人等 你平安归！
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问看出，管理责任落实不到位是发生这起事故的根 本原因，我们要引以为戒，做好以下几方面工作，杜绝类似事故发生。
1、各单位要举一反三，剖析原因，汲取教训。同时要开展大检 查，查缺补漏，积极整改存在的问题。
2、各单位、各部门要进一步强化红线意识，牢固树立底线思维， 按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须 管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，严格 落实主体责任、属地管理责任和部门监管责任。
2、特殊作业管理不到位。施工方案规定使用防爆器具和铜质工具，但 现场作业人员使用钢制扳手和非防爆电钻，受限空间作业中对可燃气体含量 的检测不具有代表性，仅在人孔处进行了检测。
3、变更管理缺失。原施工内容和环境已发生了重大变化，但施 工方案却没有进行调整，没有进行新的风险辨识和增加风险管控措 施。
（二）间接原因
7、加强作业前、检修前和生产过程风险辨识，针对可能的生产 安全事故制定预案，多手段、多措施切断“危险源-风险-事故”链条。
8、夏季来临，极端天气极易引发各类生产安全事故。各单位和 要始终绷紧特殊时段安全生产这根弦，密切跟踪灾害性天气变化过程， 研判自然灾害引发生产安全事故的风险，及时采取有效防范措施。
4、加强全员安全意识教育和管理人员社会责任教育，进一步完 善制度规程，强化教育培训，做到员工应知尽知；严格遵守落实，切 实杜绝“三违”现象。达到“规定动作有效到位，事前风险有效预防” 的目的。
5、加强承包商的管理。严格规范单位资质、人员资格、作业程 序管理，杜绝“只包不管”“以包代管”等现象。
6、加强检维修、特种作业、受限空间作业安全管理，完善作业 制度，规范作业程序，做好作业现场监护工作。
3、强化危险作业管理。一是严格落实危险作业审批手续，有针 对性的编制作业方案、制定安全措施；二是落实工作前安全分析、安 全交底；三是加强现场监督，跟踪检查安全措施落实情况，对不符合 作业条件的坚决叫停；四是落实升级管理制度，法定节假日原则上不 允许进行各类工业动火作业，确需作业的，动火作业许可审批提升一 个级别。
4、对承包商管理不到位。存在“以包代管”现象，没有严格审核承包商施工 方案，在发现浮箱存在苯残液后，未及时告知承包商罐内存在的燃爆风险，也未及 时采取相应的安全措施，现场配备的监护人员专业素质不能满足监护要求。
5、现场作业人员违章作业。承包商作业人员危险化学品安全知识匮乏，现场 发现有拖拽浮箱致其变形破损、用非防爆工具戳破浮箱导出苯残液等作业痕迹。
二、事故原因分析 （一）直接原因
打孔后的浮箱内残存苯液流出，在罐内形成爆炸性混 合气体，由于作业人员使用非防爆工具产生点火源引发事 故。
（二）间接原因
1、安全风险意识差，安全风险辨识评估不全面、不到位。事故企业和 承包商均没有对苯罐检维修作业进行全面深入细致的安全风险评估。虽然识 别了苯的毒害特性和泄漏风险，但没有识别苯的易燃易爆特性和苯罐受限空 间内的爆炸风险。
上海赛科5.12爆炸事故事故安全经验分享
5月12日下午15:25左右，上海埃金科工程建设服务 有限公司在上海赛科公司进行储罐检修作业时，发生爆炸 火灾事故 ，造成罐内6名作业人员死亡。
一、事故发生经过
2018年3月，上海赛科发现苯罐75-TK-0201 （内浮顶罐，容积 10000m3，采用铝合金浮箱式内浮顶，浮箱规格：3800mmx 520mm x 80mm，浮箱数量359只）呼吸阀有微量泄漏，经检查决定对该罐进行 检修。