中医病历书写基本规范培训-病案首页填写说明
(完整版)中医病案首页填写说明
医疗机构 XXXX （组织机构代码： XXXX-X ）医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
病案首页的规范化填写
疾病诊断相关分组-预付费制（DRGs-PPS）为对各DRGs 诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。
病案首页共有二页，包括患者基本情况、诊断 治疗情况、手术情况、其它情况 、 医 疗 质 量 监 测 和 住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。
一、患者基本情况
1、姓名 （1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等）如实填写； （2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。
（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为 3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应 社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向 转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明 确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
（ 4 ）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要 求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出 于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患 者病情决定，属于非医嘱离院。 (自动出院告知书要有 患者签字)
4. 无
4. 死亡
9. 其他
疾病编码
ICD-10 系统自动生成
二、诊断治疗情况
1、入院病情 有： 对应本次出院诊断在入院时就已明确；
临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未 确定，或入院时该诊断为可疑诊断；
情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本次出院诊断的诊断条目。
是一个不容易出错的点，但一旦出错，将带来不 可避免的损失；
姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难， 患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以 后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易 引发纠纷等问题。
一、患者基本情况
2、性别 患者性别为男，身份证倒数第二位是偶数的情况时
中医病历书写基本规范培训课件
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成.
中医病历书写基本规范
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第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病
情需要留院观察期间de记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向.实施中医治疗de,应记录中医四诊、 辨证施治情况等.抢救危重患者时,应当书写抢 救记录.门（急）诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.
（八）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况.
中医病历书写基本规范
20
（九）辅助检查指入院前所作de与本次疾病 相关de主要检查及其结果.应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作 检查,应当写明该机构名称及检查号.
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况,综合分析所作出de诊断.如初步诊断为 多项时,应当主次分明.对待查病例应列出可能 性较大de诊断.
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一.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游 史.
二.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等.女性患者记录经带胎产 史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经 时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况.
中医病历书写基本规范
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因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况de,应当将有关情况告知患者近亲属,由 患者近亲属签署知情同意书,并及时记录.患 者无近亲属de或者患者近亲属无法签署同意 书de,由患者de法定代理人或者关系人签署同 意书.
中医病历书写基本规范
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第二章 门（急）诊病历书写 内容及要求
病案首页填写培训课件
操作名称及时间描述
操作名称
记录除手术外的其他治疗性操作的名称。
时间描述
记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。
注意
在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填 、错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相 关图表或说明以更直观地展示信息。
影像学检查结果记录
X线检查
记录X线平片、造影等检
1
查结果，包括病变部位、
形态、大小等描述。
超声检查
4
记录超声检查结果，包括 病变部位、回声特点、血 流情况等描述。
CT检查
2
记录CT平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、
形态、密度等描述。
MRI检查
3 记录MRI平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、 信号特点等描述。
重要性
病案首页是医院信息系统中最为核心的数据之一，对于医疗、教学、科研、医院管理等 方面都具有重要意义。准确、完整地填写病案首页是保障医疗质量和安全的基础。
填写原则与要求
01
填写原则：客观、真实、准确、完整、及时。
02
填写要求
03
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，字迹清晰、工整、无涂 改。
04
填写内容应与病历记录相符，不得漏填、错填。
1 2 3
医嘱内容准确完整
长期医嘱应详细记录患者的病情、诊断、治疗方 案、用药情况等信息，确保医嘱内容的准确性和 完整性。
医嘱格式规范统一
医嘱应按照统一的格式进行书写，包括日期、时 间、医生签名等要素，确保医嘱的规范性和可读 性。
医嘱执行及时有效
长期医嘱的执行应及时、准确，医生需密切关注 患者病情变化，及时调整医嘱内容。
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
中医住院病案首页数据填写质量规范1
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
病历书写基本规范及病案首页
个人史错误举例
曾到过广州、深圳，有疫水接触史，有烟酒嗜好， 无毒物接触史。能胜任本职工作。
改 错：
1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。 2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒
龄和烟龄。
（ 6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身 浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、
●
医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定 ……….
一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
●
第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署
有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照
规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁
医学文书及有关资料。
医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不
• 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的 医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗 机构应当承担赔偿责任 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定 医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊 疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
5、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、
抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟
书写方式：
2018年6月20日下午2点20分，书写为2018-6-20, 14:20或
2018年6月20日14:20或2018.6.20.14:20 不再使用am、pm记录方式
◆ 蓝黑墨水、碳素墨水：
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
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第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
(完整版)中医病案首页填写说明
医疗机构 XXXX （组织机构代码： XXXX-X ）医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
完整版)中医病案首页填写说明
完整版)中医病案首页填写说明Medical n XXXX (n Code: XXXX-X) Medical Payment Method: □ nal Chinese Medicine n Medical RecordHealth Card Number: n Number: Name XXX (for those under 1 year old) Age Months XXX Province (n。
City) City County Native Place Province (n。
City) City XXX Status □1.Unmarried 2.Married 3.Widowed 4.Divorced 9.Other Current Address Province (n。
City) City County Phone Number Postal Code Registered Address Province (n。
City) City County Postal Code Work Unit and Address Unit Phone Number Postal Code Contact Person Name nship Address Phone Number Mode of n □XXXTreatment Type □1.nal Chinese Medicine (1.1 nal Chinese Medicine 1.2 Ethnic Medicine) 2.nal Chinese and Western Medicine 3.XXXXXX) Disease CodeDiagnosis at Outpatient (XXX) Disease CodeXXX: □1.nal Chinese Medicine 2.Western Medicine 3.Not Used Use of Chinese XXX: □1.Yes 2.No Use of nal Chinese XXX: □1.Yes 2.No Use of nal Chinese XXX: □1.Yes 2.No n of Syndrome n Nursing: □1.Yes 2.Nonal XXX DischargeMain DiseaseMain SymptomDisease Coden nXXXMain DiagnosisOther DiagnosisDisease Coden n: 1.Yes。
病案首页填写
填写说明
医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。 组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机 构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位 本位代码、连字符和1位检验码组成。 （XXXXXXXX-X）
书写主要诊断的原则
患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断
疾病诊断的填写顺序
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及 陈旧性情况在后 严重的疾病在前，轻微的疾病在后 本科疾病在前，他科疾病在后 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病 因在前，症状在后
主要诊断的选择
外科的主要诊断一般与主要手术相对 应 产科的主要诊断指产科的主要并发症 或伴随疾病。不能把孕周作为主要诊 断。
肿瘤：
当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤 即为主要诊断。 当恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性 肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包 括原发部位或继发部位），并做术后 放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊 断。
其他诊断的选择
其他诊断定义：住院时并存的（合并 症）、后来发生的（并发症）、或是 影响所接受的治疗和/或住院时间的情 况。 因“医院感染名称”已删除，所以医 院感染名称（诊断）也归入其它诊断 内
入院病情
患者入院时病情评估情况。将“出院 诊断”与入院病情进行比较，按照 “出院诊断”在患者入院时是否具有， 分为： 有 临床未确定； 情况不明； 无。
新生儿情况填写
病案首页规范
病案首页规范篇一：新的病案首页填写要求关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写“—”。
四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。
若无单位，应按所在地填写。
六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。
九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。
3.院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。
中医住院病案首页填写说明 ppt课件
(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称， 按《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机 构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标 准填写，由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困 救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社 会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写 相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、 农民工保险等。
一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应
当使用同一病案号。 2019/2/24
ppt课件
5 5
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日 历计算的历法年龄。年龄满 1 周岁的，以实足年龄的相应 以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部 分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月15/30” 代表患儿实足年龄为2个月又15天。
2019/2/24 ppt课件 11 11
母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由 本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。 ( 十八 ) 治疗类别：是指患者住院期间接受治疗的类别 , 中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医 药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证 和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技 术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现 代医学治疗。
2019/2/24
ppt课件
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（八）出生地：指患者出生时所在地点。
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0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手 术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口 未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法， 如全麻、局麻、硬膜外麻等。
离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉 伯数字。主要包括：
签名： 1、医师签名：要能体现住院医师、主治医师、主任医师三 级医师负责制。病案首页中“科主任”栏由科主任签名或由 主管病区的负责医师代签。 2、责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者 整体护理的责任护士。 3、编码员：指负责病案编目的分类人员。 4、质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5、质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6、质控日期：由质控医师填写。
手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执 行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医 政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。
根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手 术级别对应的阿拉伯数字。 1．一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难 度低的普通手术； 2．二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一 般、有一定技术难度的手术；
（国中医药医政发〔2011〕54号
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求： 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数 字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没 有电话，在电话处填写“-”。 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国 统一的ICD-10编码执行。 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可 靠的电子签名。
是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后 31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计 划，则需要填写目的，如：进行二次手术。
颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间 合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写 各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏 迷时间。
1、医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医 嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2、医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患 者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开 展情况。 3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指 医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。 4、非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动 离院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非 医嘱离院。 5、死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。 6、其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情 况。
死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死 亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历 资料能够明确的患者血型。
根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B； 3.O；4.AB；5.不详；6.未查。
如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查， 则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。
分数的整数部分代表实足月龄；分数部分，分母为30，分 子为不足1个月的天数。如：“2 15/30月”代表患儿实足年 龄为2个月又15天。
从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天。产妇病历应 当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写 “新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重 指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 出生地：指患者出生时所在地点。 籍贯：指患者祖居地或原籍。 身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，
二、部分项目填写说明： 医疗机构：按照患者住院治疗所在的《医疗机构执业许可 证》上登记的医疗机构名称填写。 付费方式：当根据患者付费方式在“□”内填写相应 阿拉伯数字。 健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡” 的地区填写健康卡号码。尚未发放“健康卡”的地区可填写 “就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。 原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病 案号。 年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的 历法年龄。年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊 断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时 是否已具有，分为： 1、有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因 “乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明 确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2、临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺癌？” 或 “乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质不确定， 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
中医病历书写基本规范培训 病案首页填写说明
唐蓬 2018年7月
本培训讲座课件依据： 1、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） 2、《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29
号） 3、《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发
〔2011〕84号 4、《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知》
现住址：指患者来院前近期的常住地址。 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。 联系人“关系”：根据联系人与患者实际关系情况填写，
如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并 可附加说明，如：同事。 入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、 门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院， 或其他途径入院。
转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011
年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医
师在住院证上填写的门（急）诊中医病症诊断、西医诊断。 临床路径：应当根据对患者选择的临床路径实际情况在
中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以 简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床 实用技术（中医住院病历）。
辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、 症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医 护理措施（中医住院病历）。
出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项 检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断 等综合分析得出的最终诊断。
住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、 13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、 27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个 体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。 婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2. 已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在 “□”内填写相应阿拉伯数字。
治疗类别：指对该患者采用何种类别的医学方法治疗。 中医:是指针对病人的主病主证，主要以中药（或民族药） 各种剂型、各种途径进行治疗和/或以中医（或民族医）非 药物疗法进行治疗的方法。（注：选中医治疗时，需明确是 采用中医（1.1）或民族医（1.2），不能填写阿拉伯数字 1）。 中西医：是指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中 医和现代医学的技术方法，以及在中西医结合研究中不断创 造的中西医结合理论方法所进行的治疗。
二、部分项目填写说明： 医疗机构：按照患者住院治疗所在的《医疗机构执业许可 证》上登记的医疗机构名称填写。 付费方式：当根据患者付费方式在“□”内填写相应 阿拉伯数字。 健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡” 的地区填写健康卡号码。尚未发放“健康卡”的地区可填写 “医卡号”等患者识别码或暂不填写。
主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名（中医住院 病历）。
主证：指患者所患主病的主要证候（中医住院病历）。 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费
医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外科的主 要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要 诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他 西医诊断，包括并发症和合并症。
3、情况不明：对应本出院诊断在入院主观上未能明确此诊 断。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜 伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考 虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4、无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊
断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。 以上根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿 拉伯数字。
“□”内填写相应阿拉伯数字。
医疗机构中药制剂：医疗机构中药制剂是医疗机构根据本 单位临床需要经批准而配制、自用的固定的中药处方制剂。 包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管 理局批准的外院调剂使用的中药制剂（中医住院病历）。 中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指 在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、 材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家 中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目（中医住院病 历）。