骨科解剖及手术切口入路

腋窝

顶由锁骨中1／3、第1肋和肩胛骨上缘围成，与颈根部相通。底为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。

前壁由胸大、小肌，锁骨下肌和锁胸筋膜构成。外侧壁由肱骨结节间沟、肱二头肌短头和喙肢肌组成。内侧壁由前锯肌及其深面的上4个肋与肋间隙构成。后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。

由于肱三头肌长头穿过大圆肌和肩胛下肌、小圆肌之间，其内侧为三边孔，有旋肩胛血管通过；肱三头肌长头与肱骨外科颈之间为四边孔，有腋神经及旋肢后血管通过。

腋窝的内容物

腋动脉主要的分支有：胸上动脉，胸肩峰动脉，胸外侧动脉，肩胛下动脉（旋肩胛动脉和胸背动脉），旋肱后动脉，旋肱前动脉

腋静脉及其属支

臂丛的主要分支有：胸长神经，肩胛背神经，肩胛上神经，锁骨下肌神经，胸内侧神经，胸外侧神经，肩胛下神经，胸背神经，肌皮神经，正中神经，臂内侧皮神经，前臂内侧皮神经，尺神经，桡神经，腋神经

腋淋巴结

肩关节是人体具有最大活动范围的关节。它是由肩肱关节，肩峰下结构(第二肩关节)，肩锁关节，喙锁连接（有时会发展为喙锁关节），肩胛胸壁关节，胸锁关节等6个部分构成的关节复合体。

关节周围的肌肉分为内外两层，又称肌袖。外层肌袖为三角肌，包围肩关节的前、外、后三面；内层肌袖为肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。在关节囊前面内外两层肌袖之间，还有三块肌肉，即胸小肌、喙肱肌及肱二头肌短头。

在肩关节上方，有肩峰、喙突及喙肩韧带共同构成的“喙肩弓”保护。

临床上，在肱骨头置换手术时需要对肩袖的保护或是对肩袖的重建，以保证肩关节的功能及稳定。

由于肱骨头的关节面比关节盂约大3倍；关节囊，尤其是关节囊的下部薄而松弛；关节囊前下方缺乏韧带和肌肉保护等，使得肩关节容易脱位，尤其是肩关节前脱位最为常见。

临床上人工肱骨头置换手术时选用的肩关节前侧入路就是在图示位置切开关节囊进入。

上臂

上臂浅层结构：

臂前区有三条皮神经分布：臂外侧下皮神经、臂内侧皮神经和肋间臂神经分布。

臂后区有四条皮神经分布。臂外侧上皮神经，臂外侧下皮神经，臂后皮神经，前臂后皮神经。

头静脉和贵要静脉分别起自手背静脉网的桡侧和尺侧。

到达臂前区后，头静脉沿肱二头肌外侧沟上行，最后经三角肌与胸大肌间沟，穿锁胸筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉；

贵要静脉和前臂内侧皮神经走行于肱二头肌内侧沟的下半，它们在臂中点平面出入深筋膜，贵要静脉汇入肱静脉，或直接续干腋静脉。

上臂深层结构

前臂前群肌有：肱二头肌，喙肱肌，肱肌；

前臂后群肌有：肱三头肌。

肱动脉在大圆肌下缘处续于腋动脉，沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝深部；自上而下越过喙肱肌、肱三头肌长头和肱肌的前方。其在臂部最重要的分支是肱深动脉，起自肱动脉上端，与桡神经伴行于桡神经沟内，穿肱骨肌管至臂后区；沿途分支营养肱三头肌和肱肌。两条肱静脉则与肱动脉伴行。

正中神经：伴肱动脉沿肱二头肌内侧沟下行，在臂上部位于肱动脉的外侧，在臂中点平面越过动脉前方，向下行于肱动脉内侧至肘窝，向下穿旋前圆肌进入前臂。

尺神经：在臂上部位于肱动脉内侧，在臂中点上方离开肱动脉，穿臂内侧肌间隔入臂后区，

然后经肘后内侧沟至前臂前区。

桡神经：在臂上部行于肱动脉后方，然后伴肱深动脉沿桡神经沟走行；绕肱骨中段背侧转向外下方，穿肱骨肌管至臂后区。

肌皮神经：起自臂丛外侧束，穿喙肱肌，经肱二头肌与肱肌之间，行向外下方，发肌支支配上述三肌；其末支从肱二头肌与肱肌之间穿出，在肱二头肌外侧沟下份浅出深筋膜，称为前臂外侧皮神经。

肱二头肌外侧沟下部还有前臂外侧皮神经走行。

肱骨肌管由肱三头肌的内、外侧头、长头与肱骨桡神经沟形成一个绕肱骨中份后面的管道，内有桡神经及伴行的肱深血管，故又名桡神经管。

由于桡神经穿肱骨肌管时，紧贴骨面，故肱骨中段骨折时，易伤及桡神经，致前臂伸肌麻痹，引起腕下垂。

在肱骨髁前面有肱动脉、正中神经，内侧有尺神经，外侧有桡神经，血管神经束前面是坚韧的肱二头肌腱。一旦肱骨髁上骨折，血管神经容易受损。

一

肱骨手术入路

肱骨前外侧入路

1、皮肤切口：切口从喙突开始，沿三角肌胸大肌间沟向下外至三角肌止点处，再根据需要沿肱二头肌外侧缘向远侧延伸。切口终止于肘关节屈侧皮肤横纹上方5cm处。

2、神经界面：切口近侧，界面位于三角肌（腋神经）和胸大肌（胸前内、外侧神经）之间切口远侧，界面位于肱肌内侧肌纤维（肌皮神经）和外侧肌纤维（桡神经）之间。

3、分离：切口近侧，以头静脉为标志，辩明三角肌胸大肌间沟，沿此肌沟分离至三角肌止点。在胸大肌止点外侧纵行切开骨膜进入。切口远侧，辩明并分离肱二头肌和肱肌之间的肌间隙，再沿中线将肱肌纤维纵行向两侧分开，直至肱骨，切开骨膜进入。

4、注意事项

a.桡神经在肱骨中段后侧呈螺旋形走行的桡神经沟中。因此要严格执行骨膜下剥离，减少桡神经损伤。

b.在臂远侧1/3前骨筋膜鞘中，桡神经在此处已传出外侧肌间隔，行走在肱桡肌和肱肌之间。纵行分开肱肌使桡神经在肱肌外侧一半肌纤维的保护下一同牵开，而不受损伤。

c.腋神经行于三角肌深面，向外侧牵开三角肌时，用力不可过大，以免损伤腋神经。

肱骨远端前外侧入路

1、皮肤切口：自肘上10cm开始，沿肱二头肌外侧缘向下，到肘屈侧皮肤横纹止。

2、神经界面：此入路没有神经界面，由于肱桡肌和肱肌外侧部分肌纤维均由桡神经在近切口处发出的神经分支支配，所以向近侧延伸切口，可能造成肱肌外侧部分肌纤维失神经支配，但不会产生显著的影响。此处切开深筋膜时，要注意损伤自肱二头肌深面穿出的前臂外侧皮神经。

3、分离：沿皮肤切口线切开深筋膜，牵开肱二头肌，显露肱肌和肱桡肌。自肱肌和肱桡肌之间分离，在肘关节平面，于两肌间解剖出桡神经，将其向外牵开，沿肱肌外侧缘纵向切开，直达骨膜。

4、注意事项：在切开肱肌前，必须先解剖出位于肱肌和肱桡肌之间的桡神经并予以保护，前臂外侧皮神经在切口远侧自肱二头肌深面穿出，行于肱肌和肱桡肌表面，位置浅表，切开深筋膜时，要注意辨认和保护此神经。