围手术期抗菌药物合理使用

单环类：氨曲南
• 特点：窄谱，对G－杆菌有强大活性
• 交叉过敏少
头霉素：头孢西丁、头孢米诺

二代和三代头孢特点 ＋ 抗厌氧菌
• 耐受超广谱-内酰胺酶 （ESBLs）
大环内酯类：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、 阿奇霉素、麦迪霉素等。

主要作用于G+菌，军团菌、支原体、衣原体等感染。 阿奇霉素：抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、 前列腺），半衰期>41h。
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抗菌药物的选择
①选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无
易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌
剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。 ②心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病 原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素。 ③进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，
一代头孢：头孢唑林、头孢拉定 β 内酰胺类
二代头孢：头孢克洛、头孢呋辛
头孢菌素类 三代头孢：头孢哌酮、头孢曲松 四代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗
头霉素类：头孢西丁
非典型β 内 酰胺类
单环类：氨曲南 碳青霉烯类：泰能、美罗培南
青霉素类
• 青霉素、苯唑西林：金黄色葡萄球菌等G+球菌 （革兰氏阳性球菌）作用强
• 氨苄西林、阿莫西林：广谱、不抗绿脓 • 哌拉西林、美洛西林：广谱、对铜绿假单胞菌有 较强作用
各代头孢特点
头孢菌素类 抗G+球菌 第一代头孢菌素 头孢唑啉抗G+球菌 头孢拉定 第二代头孢菌素 头孢克洛抗G+、G-杆菌 头孢呋辛钠 第三代头孢菌素 头孢噻肟钠 抗铜绿假 头孢曲松 单胞菌 头孢哌酮 第四代头孢菌素 头孢吡肟 抗G-杆菌 酶稳定性
Ⅲ类（污染）切口
• • •
新鲜开放性创伤手术；手术进入急
性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物 有明显溢出污染；无菌技术有明显缺 陷（如紧急开胸心脏按压）者
手术切口分类
• 分类 标准 • Ⅳ类（严重污染—感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手
• • 术；已有临床感染或脏器穿 孔的手术
围术期抗菌药物 应如何选择？

氟喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星
• 广谱、G－为主 • 口服生物利用度高，半衰期较长 • 小儿、孕妇禁用 • 细菌耐药快（严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术
期预防用药 ）
• 有中枢神经系统毒性（建议老年人减量）
林可霉素类 ：克林霉素
• 抗G+ + 抗厌氧菌
• 血、骨、骨髓、关节中浓度高
• 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防 葡萄球菌、链球菌感染 • 不宜与氨基糖苷类具有神经肌肉阻滞副作用的药物联 用
氨基糖甙类：阿米卡星、庆大霉素
• 抗菌谱：主要作用于G-杆菌（铜绿假单胞菌），对 葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对厌氧菌无作用。 • 因其耳肾毒性，新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量 避免使用本类药物。
肝胆系统手术
胸外科手术(食管、肺) 心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术
应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定 术、脊柱融合术、关节置换术)
妇科手术 剖宫产
什么时候开始给药？
卫生部38号文：
住院患者手术预防使用抗菌 药物时间为术前30分钟至2小时
--常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h
围术期抗菌药物 应用，究竟一次 还是多次给药？
（注射）、奥硝唑
头孢替安、头孢西丁 头孢唑肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢克肟、头孢米诺 头孢哌酮舒巴坦 氟康唑（注射）、伊曲康唑口服液、伏立康唑片（口服）
抗菌药物分级管理目录
非限制使用（1级）
青霉素钠、苯唑西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢唑林
头孢曲松、克林霉素、林可霉素
庆大霉素、阿米卡星、链霉素 克拉霉素、阿奇霉素（口服）、罗红霉素、麦迪霉素、琥乙红霉
围手术期抗菌药物 合理使用
围手术期的定义
• 围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定 接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ， 包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体 是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关 的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术 后7－12天。围手术期意外低体温是麻醉和外科术 中常见的、可预防的并发症，发生率高达50%~90%
抗菌药物的分级管理
抗菌药物临床应用实行分级管理
非限制使用 经临床长期应用证 明安全、有效， 对细菌耐药性影响 较小， 价格相对较低的抗 菌药物。
限制使用
经长期临床应用证明 安全、有效，
特殊使用
1.具有明显或严重不良 反应，不宜随便特殊使 用的药物； 2.需要严格控制使用， 避免细菌过快产生耐药 的抗菌药物； 3.疗效、 安全性方面的临床资料 较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物
则多使用第二代头孢菌素。
④对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林 霉素。
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称
颅脑手术 颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术 胃十二指肠手术 阑尾手术 结、直肠手术
抗菌药物选择
第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/ 舒巴坦 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）
围手术期抗菌药物使用
围手术期抗菌药物使用
• 围术期抗菌药物预防应用的适应症? • 抗菌药物的选择?
• 什么时候开始给药?
• 使用单次还是多次? • 采用怎样的给药途径?
围术期抗菌药物预防应用的适应症？
根据手术切口类别：

Ⅰ类/清洁手术 只有在植入物手术及心脏、血管、脑部等手术才需使
用抗菌药物

卫生部38号文规定 I类切口手术预防使用 抗菌药物时间时间 不超过24小时
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常用-内酰胺类抗生素半衰期为 12h，为保证药物有效浓度能覆盖手 术全过程，当手术超过３h，或术中失 血超过1500ml应追加第２剂。 若使用半衰期长的抗菌药物头孢曲 松无须补充给药。
采用怎样的给药途径？
对细菌耐药性影响较
大， 或者价格相对较高的 抗菌药物。
抗菌药物分级管理目录
特殊使用（3级）
头孢吡肟、氨曲南
美罗培南、亚胺培南西司他丁（泰能）
万古霉素、去甲万古霉素、利奈坐胺注射液 伊曲康唑（注射）、伏立康唑（注射）、两性霉素B
抗菌药物分级管理目录
限制使用（2级）
美洛西林、美洛西林舒巴坦、左氧氟沙星、阿奇霉素
抗菌药物医师分级管理
• 4．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用 指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌 种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药 物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细 菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染 患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗； 严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只 对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗 菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控 制。 • 5．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的 抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记 录。
素、乙酰螺旋霉素
氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星、 甲硝唑、替硝唑、SMZ-TMP、甲氧苄啶 、磷霉素
制霉菌素、氟康唑（口服）、伊曲康唑（口服胶囊）
抗菌药物医师分级管理
• 1. 非限制使用”（即首选药物，一线用药）的 抗菌药物，临床各级医师均可以根据患者病情需 要选用，开具处方。 • 2. 限制使用”（即次选药物，二线用药）的抗 菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资 格的医师开具处方（医嘱）。 • 3．“特殊使用”（即三线用药）的抗菌药物，须 经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊 同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处 方（医嘱）
Ⅱ类/清洁—污染手术 需要术前预防性应用抗菌药物 Ⅲ类/污染手术 需要治疗性应用抗菌药物
头、颈、躯干、四肢的体表手术 甲状腺腺瘤切除术 乳腺纤维腺瘤切除术
无人工植入物的腹股沟疝修补术、 经血管途径介入诊断手术
原则上不预防使用抗菌药物
手术切口分类
• 分类
Ⅰ类（清洁）切口 Ⅱ类（清洁—污染）切口
标准
手术未进入炎症区，未进入呼吸道、 泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符 合上述条件者 手术进入呼吸道及泌尿生殖道但无 明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术
。
主要内容
1
抗菌药物的分类及应用 抗菌药物的分级管理
2
3
围手术期抗菌药物使用
抗菌药物的分类及应用
抗菌药物分类
β-内酰胺类 氨基糖苷类
青霉素类、头孢类、碳青霉烯类
阿米卡星、庆大霉素 罗红霉素、阿奇霉素
抗菌药物
大环内酯类
喹诺酮类
左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星
β内酰胺类
青霉素类
青霉素、阿莫西林、哌拉西林
应静脉给药 不推荐口服给药
经口服或经肌肉注射给药， 因存在药物吸收的个体差异， 不能保证手术部位达到有效
2016/6/6
的血药浓度，故不主张。 33
谢谢大家