疫苗管理及预防接种专项检查表
二类疫苗预防接种监督检查表
二类疫苗预防接种监督检查表机构名称医疗机构分级三级口二级口一级□其他口联系人联系电话
注：重点检查2015年至目前工作情况。
被检查单位签字：检查人:
二类疫苗预防接种监督检查汇总表
县
章
A设区的市级以上疾病预防控制机构违反本条例规定，直接向接种单位供应第二类疫苗的；B未依照规定建立并保存疫苗购进、分发、供应记录的；
C未依照规定建立并保存真实、完整的疫苗接收或者购进记录的；D未在其接种场所的显著位置公示疫苗的品种和接种方法的；
E医疗卫生人员在接种前.，未依照本条例规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况的;F实施预防接种的医疗卫生人员未依照规定填写并保存接种记录的；
G未依照规定对接种疫苗的情况进行登记并报告的；H从不具有疫苗经营资格的单位或者个人购进第二类疫苗的；
I接种疫苗未遵守预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案的；J发现预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应，未依照规定及时处理或者报告的；
K擅自进行群体性预防接种的；L未经卫生主管部门依法指定擅自从事接种工作的。
新冠病毒疫苗接种监督检查表供参考
场所清洁消毒管理
保持接种场所环境清洁，空气流通，按照预防接种规范要求每日做好接种场所的清洁消毒，并做好工作记录。
每天应使用有效氯500mg∕1的含氯消毒剂消毒接种室的工作台面、物体表面及地面。按规定对接种室开展空气消毒。
从事新冠病毒疫苗接种相关人员均经过新冠病毒疫苗接种的专业培训。
从事预防接种异常反应处置的医疗卫生人员和相关工作人员接受预防接种异常反应紧急救治或急救培训。
疫苗管理
接收新冠病毒疫苗时，应验收疫苗品种、疫苗生产企业、剂型、规格、批号、有效期、数量、产品包装、运输设备等，睑收记录应保存至新冠病毒疫苗有效期满后不少于5年备查。
索取运输、储存全过程温度监测记录和加盖疫苗生产企业印章的批签发证明复印件或者电子文件，有《疫苗运输温度记录表》且填写完整。
对不能提供运输、储存全过程温度监测记录或者温度控制不符合要求的，按照《中华人民共和国疫苗管理法》的相关规定处理。
疫苗储存在医用冰箱内，2-8。C保存，采用温度计或自动温度记录仪对储存新冠病毒疫苗的冰箱进行温度监测，每天上午和下午各测温1次（间隔不少于6小时）,并填写冷链设备温度记录表。
在疫苗出入库和接种阶段及时采集疫苗追溯信息并通过省级免疫规划信息系统上传到疫苗追溯协同服务平台。
如疫苗破损，接种单位需将疫苗原包装全部封存，专人管理，定点放置，加锁隔离保存，设置警示标志“破损新冠病毒疫苗”，并在四川省免疫规划信息管理系统中点击“损耗”，使疫苗监管码失效。
疫苗公示
公示接种单位及人员资质、预防接种工作流程、接种方法。
接种室的清洁工具（包括拖布、抹布，推荐使用一次性清洁用品）要专用，标识清楚，单独存放，严禁与其他区域公用。
疫苗管理及接种作业查检表
9.
接種疫苗前，接種疫苗時應用病人辨識安全作業核對。
Байду номын сангаас10.
觀察個案疫苗接種後之反應，如有異常狀況，立即通知醫師並處理。
11.
已開啟未用完之疫苗，有註明開瓶日期、時間及開瓶後效期，並妥善存放。
12.
對於逾期及應丟棄之疫苗，依相關規定處理。
4.
未將疫苗置於冰箱門，且DPT、DT、Td、HepB、JE及破傷風類毒素不可置於冰箱之冰凍櫃且勿置於冷藏櫃之最上層，以免凍結。
5.
冷凍監視片完整，所備的疫苗沒有變質、潮化、結晶、沉澱、變色等不良現象。
6.
使用疫苗以先進先出、效期先後為原則。
7.
個案姓名、疫苗名稱、劑量、時間、途徑與醫囑相符合。
8.
13.
個案/家屬能說出疫苗之作用、副作用及注意事項。
14.
疫苗接種後，病歷有正確紀錄接種項目、接種日期、執行接種者姓名。
15.
疫苗接種後，疫苗接種轉移通知單、健康手冊疫苗接種表上有紀錄疫苗接種項目、接種日期、接種單位、下一次預約日。
16.
遇疫苗接種後有異常反應時，有明載個案狀況、相關處理措施及追蹤評值結果。
財團法人仁愛綜合醫院
疫苗管理及接種作業查檢表
96年4月檢閱
項次
查檢內容
1.
專人負責管理疫苗，疫苗運送使用冷藏設備(如冰桶)及溫度監視卡、冷凍監視片等溫度監控設備，保持疫苗在冷運冷藏的狀態下。
2.
有疫苗專用冰箱(僅存放疫苗)，正確標示各類疫苗名稱、劑型、有效日期、廠牌及批號。
3.
疫苗專用冰箱溫度於2-8℃的範圍，每天定時紀錄冰箱溫度兩次，且冰箱使用之電源插座為專用插座且具不斷電功能。
预防接种工作检查表
2012年基本公共卫生服务项目考核
预防接种工作检查表
托幼机构名称：负责人：类型：公立□ 私立□
如果没有需要补证/补种的儿童，无《补证/补种通知单》不扣分。
儿童接种情况调查表
定的年（月）龄但未接种的针次在相应栏目内画“○”。
补种后的针次请在“○”上画“√”。
（2）幼儿园《查验接种证登记》相关内容与儿童预防接种卡（证）相符，画“√”，不符画“×”。
（3）含麻疹成分疫苗第二剂次未接种人数≤2人，得2分，否则不得分；如幼儿园适龄儿童不足30名，则所有儿童全查，计算含麻疹成分疫苗第二剂次接种率，≤95%不得分。
（4）社区儿童预防接种登记与幼儿园查验接种登记不相符数≤2人，得1分；否则不得分。
调查人员（签名）：调查日期：年月日。
健康中心预防接种查验记录表
健康中心预防接种查验记录表
1. 概述
健康中心是一个负责管理和实施预防接种的机构，为了确保接
种工作的规范和准确性，需要建立一份《健康中心预防接种查验记
录表》。
本文档旨在规范预防接种过程中的查验记录，以便日后查
阅和追溯。
2. 记录要求
为保证预防接种查验记录的准确性和完整性，以下信息应包括
在记录表中：
- 接种日期：记录接种日期，便于追溯和统计。
- 接种类型：记录接种的疫苗类型，如麻疹、流感等。
- 接种剂次：记录接种的剂次，如第一剂、第二剂等。
- 接种地点：记录接种的具体地点，如健康中心名称、地址等。
- 接种人员：记录接种的医务人员或接种者姓名。
- 接种批号：记录接种疫苗的批次号，以便追溯产品质量。
- 接种反应：记录接种者是否出现不良反应，如发热、红肿等。
- 备注：对接种情况进行补充说明。
3. 表格示例
4. 注意事项
- 记录表应使用可追溯的编号进行标识，以便日后查阅和管理。
- 接种记录应及时、准确地填写，避免遗漏或重复记录。
- 对于接种者出现不良反应的情况，应及时进行记录，并采取必要的措施进行跟踪和处理。
- 对于疫苗的批号，应严格按照制定的标准进行填写，确保记录的准确性。
5. 结论
《健康中心预防接种查验记录表》是健康中心预防接种工作的重要文件，能够确保接种记录的准确性和可追溯性。
合理运用该记录表，将有助于提高预防接种工作的规范性和有效性，确保接种者的身体健康和公共卫生安全。
参考文献。
最新医院依法执业检查-预防接种卫生监督检查表
预防接种监督检查表
QFYYJDJCB-2023YFJZ
1有候种室（宣传教育、反应观察）、预诊室（登记、询问、体检）、接种室（疫苗接种应分室或分区）、卡介苗设专室（有产科的设），各室有明显的标志牌
2从业人员经预防接种专业培训和考核合格上岗，且分工明确
3
接收或购进疫苗是否索取批签发证明文件（及进口药品通关单）保存至疫苗过期2年
4
第一类疫苗接收、第二类疫苗购进渠道是否合法合规；接收或购进疫苗时是否索取储存、运输全过程温度监测记录
5
接种单位建立并保存真实、完整的接收或购进、分发、使用记录，保存至超过疫苗有效期2年
6疫苗冷藏设施设备配置齐全，运行良好，排放有序，环境整洁无杂物。
存苗冰箱温度（每天2次）记录、疫苗接种记录是否符合要求
7
第一类疫苗的品种和接种方法公示，完成国家免疫规划后剩余第一类疫苗的，向疾控中心报告
8接种前是否告知、询问受种者或者其监护人且有记录
9
预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应的处理规范及时，并立即按规定报告
10
制度完善，“三查七对一验证”落实（疫苗定期检查制度），对存在包装无法识别、储存温度不符合要求、超过有效期等问题的
疫苗，采取隔离存放、设置警示标志等措施
11急救设备及药品（交接检查有记录无过期）
做好室内消毒及院感控制工作并做好记录；预防接种产生的医疗12
废物按规定及时处置（记录）。
疫苗管理及预防接种专项检查表
附件1
疫苗管理及预防接种专项检查表
机构名称：联系人：
注：疾病预防控制机构同时具有接种单位资质的（同时勾选其他），应在接种单位中同时计数并检查其中内容。
被检查单位签字（盖章）：检查人：、检查日期：年月日检查日期：年月日精品文档交流
附件2
疫苗管理及预防接种专项检查汇总表
（州、市）单位名称（盖章）：
精品文档交流
填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人：附件3
疫苗管理及预防接种专项检查案件查处汇总表
（州、市）单位名称（盖章）：
填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人：【下载本文精品文档交流
档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
精品文档交流。
疾病预防接种单位监督检查表
口不符合规定
3
(2)是否采用温度计对冷藏箱(包)进行温度监测或采用使用具有外部显示温度功能的冷藏箱(包)。
口符合规定
口不符合规定
4
(3)冷藏设施设备温度超出疫苗储存要求时,是否采取相应措施并记录。
口符合规定
口不符合规定
5
在接收或者购进疫苗时,是否索取和检查疫苗生产企业或疫苗配送企业提供的《生物制品批签发合格证》复印件,进口疫苗还应当提供《进口药品通关单》复印件。收货时是否核实疫苗运输的设备类型、本次运输过程的疫苗运输温度记录,对疫苗运输工具、疫苗冷藏方式、疫苗名称、生产企业、规格、批号、有效期、数量、用途、启运和到达时间、启运和到达时的疫苗储存温度和环境温度等内容进行核实并做好记录。
疾病预防接种单位监督检查表
预防接种单位名称：
序号
检查项目
检查结果
存在问题
1
使用的疫苗是否由上级机构供应、分发，是否有自行采购疫苗行为。
口符合规定
口不符合规定
2
是否配备普通冰箱、冷藏箱(包)、冰排和温度监测器材或设备等。(1)采用温度计对冰箱(包括普通冰箱、低温冰箱)进行温度监测,是否每天上午和下午各进行一次温度记录(间隔不少于6小时)。温度计放置的位置和温度控制范围是否符合《疫苗储存和运输管理规范》(2017年版)的要求。
口符合规定
口不符合规定
10
疫苗管理人员、实施接种的医疗卫生人员等直接接触疫苗的人员是否建立健康档案。
口符合规定
口不符合规定
11
用于注射疫苗的医疗器械是否合格、有效。口符合规定 Nhomakorabea口不符合规定
检查结论：
检查人员：年月日
机构负责人签字：
口符合规定
疫苗管理和预防接种全程规范性检查督导表(中心)
合格
（9）AEFI监测与报告。
查看有无AEFI登记册；AEFI报告卡填写是否规范；截至2018年6月底接种剂次数；AEFI报告例数。
√
规范16972剂次18例AEFI
2.疫苗和冷链管理
（10）疫苗验收记录完整。
疫苗验收须核查并留存疫苗运输记录单(运输设备、时间、温度记录等资料)、出库单或调拨单(疫苗品种、剂型、数量、规格、批号、有效期、生产厂商)、生物制品每批检验合格证加盖上一级供货单位印章、进口药品通关单复印件或电子扫描件。抽查1种第一类疫苗和第二类疫苗验收记录,查看上述各种资料是否齐全、登记是否规范。
核查急救药品及效期、急救器械、是否有应急室等。
√
抢救药品器材均有
（5）接种人员持证上岗。
现场查看所有接种人员上岗证，登记人员是否进行过信息系统操作培训。
√
有
（6）预检。
预检器材（体温表、听诊器、配儿童袖带的血压计、压舌板）
查看有无2016年以来预检记录；有预诊记录册的，查看3个月内有无预诊记录（至少记录禁忌或暂缓接种情况）。
查2016-2018年报废疫苗暂存情况，是否有固定的报废疫苗暂存点。
如有报废疫苗，应封存、隔离放置。
√
有
√
合格
（16）冷链专人管理。
冷链是否专人管理。每天上午和下午至少各进行一次人工温度记录（间隔不少于6小时，含周末和假期）。冰箱结霜是否超过4毫米。
√
专人管理无结霜
（17）规范开展疫苗报废工作。
抽查2016-2018年每年1份疫苗报废审批表，查看各要素是否完整、疫苗报废原因是否合理。
√
合理
（18）隔离存放拟报废疫苗。
要求接种室内外无宣传广告；环境整洁。
接种疫苗之前的检查表
这份检查表帮助医生或护士为您或您的子女确定最合适的接种疫苗计划表。
这份检查表帮助医生或护士为您或您的子女确定最合适的接种疫苗计划表。
要接种疫苗的人如果有以下情况，请告诉医生或护士：• 今天不舒服• 患了使免疫力下降的疾病（例如：白血病、癌症、感染艾滋病病毒/艾滋病、严重联合免疫缺陷病) ，正在接受会降低免疫力的治疗（例如：口服可的松、强的松等类固醇药物，放射性治疗，化学治疗）• 对任何疫苗有过严重过敏反应• （对任何东西）有任何严重过敏反应• 在过去一个月的期间内，接种过任何疫苗• 曾注射过免疫球蛋白，或接受过任何血液产品，或在过去一年的期间内接受过全血输血• 正在怀孕• 计划要怀孕或预期成为父母• 是新生婴儿的父母、祖父母或照顾者• 有格林-巴利综合症的病史• 是孕期少于32周的早产婴儿，或者出生时体重少于2000克的婴儿• 是有过肠套叠的婴儿，或者因先天性异常而有发生肠套叠倾向的婴儿• 患慢性疾病• 有出血性功能障碍• 脾脏功能不正常• 与因患病而免疫力下降的人同住（如患白血病、癌症、感染艾滋病病毒/艾滋病的人），或者与正在接受会降低免疫力的治疗的人同住（例如：口服可的松、强的松等类固醇药物，接受放射性治疗，化学治疗的人）• 是原住民以及/或者托勒斯海峡岛民• 计划进行旅行• 因职业或生活方式等因素，而需要接种疫苗接种任何疫苗之前，医生或护士会问您：• 是否理解向您提供的有关接种疫苗的资料？• 是否需要更多信息，以确定是否应接种疫苗？• 是否携带了您/您子女的接种疫苗记录？取得有关您或您子女的接种疫苗的个人记录是很重要的。
如果您没有取得这些记录，请要求医生或护士给您一份。
在您或您子女每次接种疫苗的时候，请携带这些记录让医生或护士填写。
子女入托儿中心、入幼稚园、或入学都可能需要提供这些记录。
有关详情，请联系您的医生或当地市政府。
有关详情，请联系您的医生或当地市政府。
摘自《澳大利亚接种疫苗手册》2013年第10版。
预防接种工作规范管理自查表范文
表1防止接种工作规范管理自查表（市、县级疾控机构使用）单位名称: 市县（区）调查日期:疫苗贮存运送管理● 1.疾病防止控制机构有从事疫苗管理旳专业技术人员对疫苗储存、运送设施设备进行管理和维护？●疫苗管理人员须专职。
疫苗管理人员是专职还是兼职？●需要掌握疫苗管理等有关知识, 与否具有？●与否有疫苗储存运送设施设备档案和疫苗储存、运送管理制度是□否□是□否□是□否□是□否□2、疫苗接受⏹与否存留由药物检查机构依法签发旳生物制品每批检查合格或者审核同意证明复印件, 并加盖企业印章⏹对于进口旳生物制品, 还要有通关单复印件, 并加盖企业印章⏹对于进口旳生物制品，还要有通关单复印件，并加盖企业印章是□否□是□否□●对于每一批次疫苗, 疫苗企业需提供疫苗有关资料（包括疫苗名称、生产企业、供货（发送）单位、数量、批号、有效期、启运时间、抵达时间、启运时疫苗储存温度和环境温度、抵达时旳疫苗储存温度和环境温度、运送过程中旳温度（变化）、运送工具名称和接送疫苗人员签名）,与否完整？●是□否□⏹验收人员要逐项核算疫苗运送旳设备、时间、温度记录等资料, 并对疫苗品种、剂型、同意文号、数量、规格、批号、有效期、供货单位、生产厂商等内容进行验收, 做好记录。
⏹如有任何一项漏填, 即为未逐项核算, 并做注明⏹如有任何一项漏填，即为未逐项核算，并做注明是□否□每一批疫苗与否均符合疫苗接受规定？（查看每批疫苗批签发及及所有提供旳有关资料与否齐全）是□否□2023年以来共接受疫苗批, 能做到有批签发复印件、疫苗企业提供疫苗有关资料全面、库管能逐项审核批, 有批资料不全（注释阐明哪一项不合规定）是□否□3、疫苗贮存和登记●查看疫苗库存, 多种疫苗与否按规定寄存●疫苗贮存温度◆脊灰疫苗（-20℃～8℃）◆麻疹疫苗（-20℃～8℃）是□否□是□否□◆乙脑减毒活疫苗（2℃～8℃）◆麻疹风疹疫苗（2℃～8℃）◆麻疹风疹腮腺炎疫苗（2℃～8℃）◆甲肝疫苗（2℃～8℃）◆无细胞百白破疫苗（2℃～8℃）◆白破疫苗（2℃～8℃）◆卡介苗（2℃～8℃）◆乙肝疫苗（2℃～8℃）◆A群流脑疫苗（2℃～8℃）◆A+C群流脑疫苗（2℃～8℃）◆乙脑灭活疫苗（2℃～8℃）◆其他疫苗（参照药典或阐明书）●疫苗品种、批号与否分类码放⏹与否不一样疫苗分开放置⏹与否相似批号疫苗放置在一起,⏹与否相似效期旳疫苗放置在一起●疫苗间、疫苗与冷库或冰箱壁间与否要留有一定间隙◆冷库中, 疫苗间留有间隔, 疫苗与库壁间留有间隔●使用冰衬冰箱储存疫苗时, 注意应将卡介苗、脊灰疫苗和麻疹疫苗寄存在底部, 并将百白破疫苗、白破疫苗和乙肝疫苗放在靠近冰箱顶部, 不可将冷藏保留旳疫苗放在距冰箱底部15cm内旳地方, 以免冻结。
扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表(附件2)
附件2扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表（接种单位用）检查单位：＿＿＿省（区、市）＿＿市（地、州）＿＿县（市、区）______乡（镇、街道）＿＿＿＿＿＿接种单位一、预防接种服务管理部分1 基本情况1.1接种单位类型：（1）乡/街道集中接种（2）村/社区定点接种(3)入户接种（4）其他＿＿＿＿＿1.2服务形式：（1）日接种（2）周/旬接种（3）月接种（4）双月接种（5）其他＿＿＿＿＿＿＿1.3接种单位资格：取得资格时间＿＿＿＿，最近一次审核时间＿＿＿＿。
1.4接种人员资格：接种人员数＿＿，取得资格＿＿人，最近一次审核时间＿＿。
1.5服务人口数＿＿，管理0-6岁儿童数＿＿，最大服务半径＿＿公里。
2 人员工资和补助经费落实情况2.1 2010年乡级接种人员平均工资额＿＿元/年，经费来源＿＿＿＿＿＿。
2.2 承担预防接种服务的村医/社区医生报酬＿＿元/年，经费来源＿＿＿＿。
2.3协助预防接种服务的村医/社区医生报酬＿＿元/年，经费来源＿＿＿＿。
2.4 公共卫生服务经费是否用于预防接种补助：（1）是（2）否补助对象＿＿＿＿，补助标准＿＿＿＿。
3 接种公示/告知3.1 第一类疫苗公示内容（可多选）：（1）免疫规划（2）接种方法（3）其他：＿＿（4）无3.2第二类疫苗公示内容（可多选）：（1）品种（2）作用（3）不良反应（4）价格（5）其他：＿＿3.3 接种告知方式（可多选）：（1）口头（2）公示（3）告知单（4）知情同意书（5）其他：＿＿3.4 接种场所张贴现场留观30分钟提示：（1）有（2）无4 冷链管理4.1 装备的冷链设备数量：冰箱＿＿台，冷藏箱＿＿个，冷藏包＿＿个。
4.2 现有冷链设备是否满足工作需求：（1）是 (2)否4.3 查2010年冷藏温度监测记录是否符合要求：（1）是（2）否5 第二类疫苗接种记录与报告5.1 是否有第二类疫苗接种记录：（1）是（2）否5.2 第二类疫苗接种记录方式（可多选）：（1）接种证（2）接种卡/薄（3）儿童接种电子信息档案（4）单独登记5.3 2010年向上级单位报告第二类疫苗接种完成情况报表次数：＿＿次6 接种证查验后补种工作开展情况查2010年该接种单位对接种证查验漏种儿童补种工作开展情况，查看有关记录，并评价。
预防接种工作规范管理自查表
预防接种工作标准管理自查表〔乡镇级和预防接种单位使用〕单位名称：调查日期：1、疫苗管理●乡或接种单位应有专职或兼职人员负责疫苗管理和对疫苗储存设备进行维护●是否有疫苗储存运输设施设备档案和疫苗储存、使用等制度●疫苗苗供给、验收、在库检查、储运温度等记录，保存至超过疫苗有效期2年备查是□否□是□否□是□否□2、查看疫苗库存，各种疫苗是否按要求存放●疫苗贮存温度◆脊灰疫苗〔-20℃～-28℃〕◆麻疹疫苗〔-20℃～8℃〕◆乙脑减毒活疫苗〔2℃～8℃〕◆麻疹风疹疫苗〔2℃～8℃〕◆麻疹风疹腮腺炎疫苗〔2℃～8℃〕◆甲肝疫苗〔2℃～8℃〕◆无细胞百白破疫苗〔2℃～8℃〕◆白破疫苗〔2℃～8℃〕◆卡介苗〔2℃～8℃〕◆乙肝疫苗〔2℃～8℃〕◆A群流脑疫苗〔2℃～8℃〕◆A+C群流脑疫苗〔2℃～8℃〕◆乙脑灭活疫苗〔2℃～8℃〕◆其它疫苗〔参照药典或说明书〕●疫苗品种、批号是否分类码放⏹是否不同疫苗分开放置⏹是否相同批号疫苗放置在一起，⏹是否相同效期的疫苗放置在一起●疫苗间、疫苗与冷库或冰箱壁间是否要留有一定间隙◆使用冰衬冰箱储存疫苗时，注意应将卡介苗、脊灰疫苗和麻疹疫苗存放在底部，并将百白破疫苗、白破疫苗和乙肝疫苗放在接近冰箱顶部，不可将冷藏保存的疫苗放在距冰箱底部15cm内的地方，以免冻结。
查看是否做到按要求摆放。
◆冰箱内储存的疫苗要摆放整齐，疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间应留有1～2cm的空隙，并按品名和效期分类摆放。
冰箱门因经常开启，温度变化较大，门内搁架不宜放置疫苗。
查看是否按要求摆放。
●疫苗库存数与帐面数是否相一致◆脊灰疫苗：◆麻疹疫苗：是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□◆乙脑减毒活疫苗：◆麻疹风疹疫苗：◆麻疹风疹腮腺炎疫苗：◆甲肝疫苗：◆无细胞百白破疫苗：◆白破疫苗：◆卡介苗：◆乙肝疫苗：◆A群流脑疫苗：◆A+C群流脑疫苗：◆乙脑灭活疫苗：◆其它疫苗：⏹根据疫苗领发月和领发数量，与汇报的月接种数比拟，判定是否存在跨月贮存疫苗的现象〔未按月领苗，或领苗数远大于接种数〕是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□3、疫苗出入库时，要坚持疫苗先入库先出库、先使用短效期后使用长效期和分类存放的原那么●先入库先出库原那么〔最早入库最靠近库门口〕●先使用短效期后使用长效期原那么〔查看所有疫苗登记册，同一类疫苗有无长效期疫苗先于短效期疫苗出库的情况，如有，做出注释〕是□否□是□否□4、温度监测●对冰箱〔包括普通冰箱、冰衬冰箱、低温冰箱〕，是否应采用温度计进行温度监测。
预防接种规范化管理督导表
是、否开展查验证工作，是、否上报报表。
疫苗管理
是、否制定和报计划，疫苗出入库记录是、否完整，疫苗出入库记录是、否保存2年，帐苗是、否相符，是、否将治疗性生物制品作疫苗使用。
冷链管理
冷链设备数，冷链设备建档数，冷链设备录入信息系统数，是、否规范开展温度监测
被督导单位：督导人员：
督导单位：督导日期：年月日
预防接种规范化管理督导检查表
项目
督导内容
督导意见
预防接种人员资质情况
1.是、否取得预防接种单位资质。预防接种单位人员数量,取得接种资质人员人。
接种服务周期
2.接种服务周期日/周/旬/月接种，是、否周末接种。
适龄儿童管理
是、否每半年整理/核查预防接种卡，是、否按要求保存预防接种卡。
管理区域
预防接种门诊是、否属于清洁分区，管理区域平方公里，服务半径公里。
预防接种服务模式
是、否定点接种，是、否有村级接种点，是、否入户接种。
预防接种人员
预防接种人员数人，专职预防接种人员数人，
疫苗接种
防接种告知和公示情况
预防接种证是、否有广告内容,填写预防接种证信息是、否规范，宣传是、否规范，预防接种公示是、否完整规范。
医疗机构疫苗使用检查记录表
医疗机构疫苗使用检查记录表1. 检查记录表概述本文档旨在记录医疗机构对疫苗使用情况进行的检查。
通过记录疫苗的采购、储存、管理和接种等情况，确保疫苗的安全性和有效性。
以下是医疗机构疫苗使用检查记录表的详细内容。
2. 疫苗采购检查2.1 采购合规性检查- [ ] 采购疫苗的供应商是否具备合法资质。
- [ ] 采购合同是否明确规定了疫苗的品种、规格、数量及价格。
- [ ] 采购的疫苗是否符合国家相关标准。
2.2 疫苗储存检查- [ ] 疫苗储存设施是否符合相关要求，如温度、湿度等。
- [ ] 疫苗储存设施是否定期检修和维护。
- [ ] 疫苗储存过程中是否严格遵循标准操作程序。
3. 疫苗管理检查3.1 疫苗档案管理- [ ] 疫苗档案是否完整，包括疫苗品种、规格、批号、有效期等信息。
- [ ] 疫苗档案是否进行定期更新和核对。
- [ ] 疫苗过期或损坏的处理情况是否符合相关规定。
3.2 疫苗台账管理- [ ] 疫苗台账是否建立，并详细记录疫苗的接收、发放和损耗情况。
- [ ] 疫苗台账的管理责任人是否有明确。
4. 疫苗接种检查4.1 接种操作规范性检查- [ ] 接种过程中是否有专人负责，操作是否规范。
- [ ] 接种前是否核对疫苗的品种、规格和有效期。
- [ ] 接种后是否及时记录相应信息，如时间、剂量等。
4.2 接种后异常反应处理检查- [ ] 对于接种后出现的异常反应，是否按照规定进行处理和报告。
- [ ] 异常反应处理和报告的记录是否完整和及时。
5. 检查结果和整改措施5.1 检查结果记录- [ ] 对各项检查内容的结果进行记录，包括合格、不合格和待整改等情况。
5.2 整改措施- [ ] 针对不合格和待整改的情况，明确整改责任人和整改时间，并制定相应的整改措施和计划。
结论本检查记录表旨在帮助医疗机构规范疫苗的使用和管理流程，确保疫苗的安全和有效性。
通过定期进行检查和整改，提高疫苗使用的合规性和质量。
疫苗流通和预防接种管理工作自查和督查调查表
核（4分）
查阅文件、认证登记资料等，近3年对辖区内所有接种单位开展过资质认证和审核。
4.2.2预防接种人员资质认证和审
查阅文件、认证登记资料等。每年对辖区内所有接种人员开展资质认证（接种人员培训、
核（4分）
考核和批准文件I
5疫苗和冷链管理（疾控机构）（35分）
5.1免疫规划疫苗预算和分配计划
附表1
疫苗管理和预防接种自查和督查工作表
（疾控机构、卫生监督机构用表）
被督导单位：检查人：检查日期：年 月曰
检查内容
检查标准和办法
检查记录（文号、散
据等）
1保障措施（10分）
1.1有预防接种工作经费计划和保
障措施（5分）
查看省级和中央拨款是否用于指定业务，县级是否有业务拨款。
1.2将预防接种工作专题部署全疾
6.2.4疫苗出入库管理（5分））
所有疫苗出入库信息纳入系统管理。
疫苗管理和预防接种自查和督查工作表
（接种单位用表）
接种单位类型：1.城区接种门诊2.城镇接种门诊3.产科接种门诊4.狂犬病疫苗接种门诊5.其他接种门诊
归口管理单位：1.疾控部门2.基层卫生部门3.妇幼部门4.医政医管部门5.中医药管理部门
犬疫苗和狂犬免疫球蛋白免疫程序、接种方法、价格等信息。
3.1.3接种流程是否规范
（6分）
是否按照预检登记-知情同意告知-三查七对-接种-上卡上证-留观-预约流程操作，现场 重点检查"三查七对"和一验证"落实情况。
3.1.4打印机配置（5分）
是否安装有能够打印接种证记录的打印机。（产科、犬伤门诊不查）
3业务指导和培训（5）
3.1组织疫苗管理和预防接种相关
疫苗检查表格
疫苗检查表格1 / 1 精选文档阎良区疫苗经营使用公司监察检查表单位名称：检查日期：年月日检查检查内容及履行标准检查记录项目1、拥有专职疫苗质量管理人员（不得少于 1 名）2、疫苗专职质量管理人员□合格人□不合格：应拥有药师以上技术职称或大专以药学或有关专业学历。
3、专业技术人员员应付疫苗的接种反响和疫苗质量问题有必定的判断能力。
□合格制1、疫苗质量管理人员职责；2、疫苗购进、查收、储藏、保养管理制度；□不合格：度3、入口疫苗管理制度； 4、不合格疫苗管理制度；1、疫苗的运输设备设备应该由专人负责，按期检查、保养、校准、记录，□合格并成立档案；2、医疗机构应从拥有合法资质的单位购进，讨取并保存相应□不合格：疫的合法资质，签署保证疫苗质量的质量保证协议书，并签署书面合同；3、查收疫苗时，应要点检查疫苗运输中的温度控制状况，对运输方式、运输设苗备及温度状况、运输时间等照实记录，不切合温度要求运输的疫苗应拒收。
4、检查药品查验机构签发的疫苗查验合格或审查同意的复印件；入口疫苗质应检查入口药品通关单复印件，以上复印件均要求加盖供货单位原印章。
5、疫苗专管人员应按期对库存疫苗检查并记录，发现质量异样和超出有效期、量储藏温度不切合要求等状况，应实时采纳隔绝、暂停发货等有效举措，并通知当地药品监察管理部门。
□合格设备1、拥有一个以上独立的冷柜，2、拥有特意用于疫苗运输的冷藏设备；3、□不合格：设备冷藏运输设备应可以自动调控和显示温度状况。
检查结论：被检查单位建议：检查组人员署名：负责人署名：日期： 2010 年月日日期：2010年月日.。
医院疫苗情况专项检查表
田东县疫苗状况专项检查表
检查
查内检查结果
检容
项目是否
1、能否向疫苗生产公司、疫苗批发公司讨取每批检验合格或许审批同意
证明复印件并加盖公司印章。
2、能否成立真切完好的购进、散发、供给记录。
3、能否在发前核查制品的包装质量、生产单位、生产同意文号、生产批
一号、出厂日期、有效日期、进货渠道、书面登记。
、渠道管理4、能否成立并保留完好的接收、购进记录。
5、能否对切合接种条件的受种者填写并保留接种记录。
6、能否对小孩实行接种时检验预防接种证并记录。
7、单位或个人能否私自进行集体性预防接种。
8、接种单位接种第一类疫苗不得收取任何花费。
二、疫苗冷链管理
1. 冰箱数台、冷藏包数个；现有冷链设施能否知足工作需求。
2.能否有专人管理冷链设施。
3.能否成立冷链设施档案。
4.疫苗能否在规定的温度下储藏。
5、能否对储藏疫苗的温度进行监测和记录。
6、能否依据《疫苗储藏和运输管理规范》的要求展开温度监测。
7、疫苗储存能否合理。
8、冰箱内能否有杂物。
9、一、二类疫苗领发及使用记录：记录能否齐备。
10、二类疫苗能否使用县CDC供给。
11、能否有报废疫苗，怎样处理：
被检查单位（盖印）：检查单位：（盖印）负责人：检查人员：
年月日年月日。
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附件1
疫苗管理及预防接种专项检查表
机构名称：联系人：
注：疾病预防控制机构同时具有接种单位资质的（同时勾选其他），应在接种单位中同时计数并检查其中内容。
被检查单位签字（盖章）：检查人：、检查日期：年月日检查日期：年月日精品文档交流
附件2
疫苗管理及预防接种专项检查汇总表
（州、市）单位名称（盖章）：
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填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人：附件3
疫苗管理及预防接种专项检查案件查处汇总表
（州、市）单位名称（盖章）：
填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人：【下载本文精品文档交流
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