住院病案首页与死亡填写

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卫生部《住院病案首》填写说明

卫生部《住院病案首》填写说明
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部分项目填写说明
医疗付费方式分为:
1.城镇职员基本医疗保险；
2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
7.全自费；
8.其它社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）
9.其它。
卫生部《住院病案首》填写说明
十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页 , 并对填写内容进行修改。
十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”, 删除了“硕士实习医师” 署名项
十七、增加了“责任护士”项目, 以适应责任制护理服务示范工程需要。
卫生部《住院病案首》填写说明
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修订说明
十八、对与手术相关项目进行了修订, 并在次序上进行了调整, “手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。
卫生部《住院病案首》填写说明
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卫生部版住院病案首页中:
新修订了9项增加了20项删除了15项调整了5项。
卫生部《住院病案首》填写说明
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修订说明（共23类）
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称, 并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式 ”。
卫生部《住院病案首》填写说明
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病案首页项目设计标准
1. 可及性: 每一项应考虑是否易于采集。
2. 科学性: 每一项目标制订应该有明确意义（如: 删除了确诊日期、诊疗符合率等）。
3. 客观准确性: 尽可能不用或少用需要临床医师主观判断指标项目（如: 删除了出院情况、入院时情况）。

住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

天津现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。

2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。

3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。

凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。

二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。

2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。

（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。

4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。

5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。

6、疾病名称应写全称。

7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。

入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。

8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。

9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。

栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。

（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。

应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。

（五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

住院病案首页

医院（机构代码：）住院病案首页（病人存档及卫生统计用）病案号：第次住院医院（机构代码：）住院病案附页（医疗质量管理用）病案号：第次住院患者诊断情况：本次住院患者手术操作情况：患者入住重症监护室（ICU）情况：患者入住重症监护室期间器械使用情况：医院感染情况：1.有□ 2.无□患者护理相关情况：《住院病案首页》部分项目说明一、住院费用住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。

共分为以下10个费用类型：（一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。

1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。

2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。

3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。

4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。

5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。

6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。

7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。

（二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。

1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。

2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。

3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。

4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。

5.调温费：包括取暖费、空调费等。

（三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。

1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。

2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。

3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。

4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。

5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。

6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。

住院病案首页填写说明

HBsAg：乙型肝炎表面抗原。
HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。
HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
其他信息
随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以
便医师查找使用。
输血反应：指输血后一切不适的临床表现。输血品种：红细胞、血浆、血小板（机采）、血小板（手工分）、全血、其它均按“单位”填写，自身输血按 “毫升”填写。
3.医疗付款方式分为：社会基本医疗保险、公费医疗、大病统筹、商
业保险、自费医疗、军队医疗、其他，应在“□”处填写相应阿拉伯数字。 4.婚姻分为：未婚、已婚、离异、丧偶。 5.职业：须填写具体的工作类别，如：军人、公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等。
基本信息
6.身份证号：除无身份证或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。军人应尽量填写身份证号，如没有也可填写军官证、文职证、离休证、退休证等号码，如兰字
其他信息
编码员：指负责病案编目的分类人员。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
日期：由质控医师填写。
案内容失真，导致各项医疗统计信息数据的不准确，
也将会给医疗质量科学化管理带来偏差。
基本信息
1.凡栏目中有“□”的，应在“□”中填写适当数字，栏目中没有可填内容的，填写“-”，如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 2.医疗保险账(手册/卡)号:军队患者填写军队医疗账号，地方医疗保险患者按所在地要求填写医疗保险账号、手册号或卡号等。
其他信息
医师签名要能体现三级医师检诊负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏可以由

住院病案首页数据填写质量规范

（五）其他诊断的填写原则：其他诊断:住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。包括并发症和伴随症。 1.填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症, 后填写合并症;先填写病情较重的疾病,后填写病情较轻的疾病;先填写己治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另 —种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时己存在，也可以是入院后新发生或新发现的。
(6)本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断；
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断；
3.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
(1)手术导致的并发症,选择原发病作为主要诊断；
(2)非手术治疗或出现与手术无直接相关性疾病，按 “三个最”选择主要诊断；
3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断。再如，患者伴随的高血压、高血脂、胆囊结石等慢性疾病,经入院检查后才发现的应选择“情况不明”。
第二章填写规范
第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中
死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理
诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

病案首页填写规范

病例 CMI、重点手术
B
8
主要手术或操作编码入院病情病理诊断
病理诊断编码
4
CMI、重点手术
2
患者安全类负性指标
2
恶性肿瘤患者手术患者死亡率
2
恶性肿瘤患者手术患者死亡率
病案首页数据质量评分标准评价意义
项目级别数量
诊疗信息 B
8
（50分）
C3
评分项切口愈合等级颅脑损伤患者昏迷时间其他手术或操作名称
他诊断，包括并发症和合并症。
并发症: 一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病. 合并症: 一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，
后发生的疾病不是前一种疾病引起的。
诊治信息
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
主要诊断：抽搐发作
2
填写规范
主要诊断选择的一般原则：③ 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主诊。
[病历摘要]
案例
女，38岁，发热伴皮疹2周。既往有高血压病史入院后完善免疫学自身抗体检查后，仍未明确诊断。予以对症治疗后病情明显好转出院。临床诊断考虑系统性红斑狼疮可能性大
主要诊断：系统性红斑狼疮其他诊断：高血压病xx级xx危
2
填写规范
主要诊断选择的一般原则：④ 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
案例
[病历摘要]
男，26岁，发作性抽搐1小时急诊入院。体温正常，头颅MRI未见明显异常，入院后对症治疗。症状缓解出院。

病案首页填写规范范例

病案首页填写规范范例病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据关系到医院病种分析、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组（DRG)、医院服务质量评价、医疗保险付费、医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。

尤其是DRG时代下，病案首页作为医疗服务能力的记录凭据，更是医院获得支付补偿的结算凭据，为此医院需要更加关注关病案首页书写规范与质控，向每份病案首页要医疗服务能力、要效益。

基本要求1.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

2.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

3.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

注意：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致。

新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”。

注意：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。

新生儿入院体重与新生儿入院记录和体温单一致。

病案首页

• （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
无“健康卡”的不填写
• （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 • （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
• 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。（包括院内感染）
• （二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（如：农用药自杀—X68.955，农药意外中毒—X48.955）
• （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
• （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 • 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。(如：妊娠合并肾性高血压010.201；妊娠合并蛋白尿012.101) • 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
• （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 • （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

关于新病案首页填写的说明

成都市锦江区妇幼保健院医疗管理集团关于新病案首页填写的说明一、填写任务分配：1、病区护士填写内容：（1）病案首页前记部分--住院患者基本信息各项内容由病区护士在患者入院时据实填写。

包括：组织机构代码、医疗付费方式、健康卡号、第N次住院、病案号、患者姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻、现住址、电话、邮编、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编、Email、QQ、联系人姓名、关系、地址、电话、入院途径、入院时间、入院科别、病房等。

（2）病案首页前记部分--（年龄不足1周岁的）年龄及新生儿入院体重由病区护士在患者入院时填写“-”。

（3）管理附页—前记部分（包括组织机构代码、病案号、第N次住院）、患者入住重症监护病房情况（在方框内填“1”）、患者入住重症监护室期间器械使用情况（在方框内填“1”）及患者护理相关情况由病区护士在患者出院时据实填写。

2、病区医生填写内容：（1）病案首页前记部分--新生儿出生体重由病区医生在新生儿出生后或患者出院时据实填写。

（2）病案首页转科科别及其后面的各项内容由病区医生在患者出院时据实填写。

（3）管理附页--除“前记及患者护理相关情况”之外由病区医生在患者出院时据实填写。

包括：手术操作补充填写表（除外麻醉的相关内容）、医院感染情况、标本来源、抗菌药物使用情况等。

3、麻醉科医生填写内容：管理附页--手术操作补充填写表中“麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级”由麻醉科医生在麻醉结束后据实填写。

二、病案首页部分内容的填写要求：1、医疗付费方式：医疗付费方式分为：1、城镇职工基本医疗保险；2、城镇居民基本医疗保险；3、新型农村合作医疗；4、贫困救助；5、商业医疗保险；6、全公费；7、全自费；8、其他社会保险；9、其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

2、患者职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。

新版病案住院首页填写说明1-8

• （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。 • （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 • （三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。 • 住院费用共包括以下10个费用类型： • 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 • （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 • （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。 • （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 • （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、 • 尸体料理费等。
• （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 • （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 • （八）出生地：指患者出生时所在地点。 • （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 • （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

十、死亡记录的书写要求和格式

主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建
其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 14、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2 号）执行。 15、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 16、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服 XX 药物/ 毒物等。不可以笼统填写车祸、外伤等。 17、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。 18、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 19、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 20、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 21、其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。 22、ICD－10：指国际疾病分类第十版。 23、药物过敏：需填写具体的药物名称。 24、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。 25、HCV－Ab：丙型肝炎病毒抗体。 26、HIV－Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 27、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 28、诊断符合情况：符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。

住院病案首页填写规范

. .住院病案首页局部工程填写说明一、根本要求〔一〕凡本次修订的病案首页与前一版病案首页一样的工程，未就工程填写容进展说明的，仍按照"卫生部关于修订下发住院病案首页的通知"〔卫医发〔2001〕286号〕执行。

〔二〕签名局部可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

〔三〕凡栏目中有“□〞的，应当在“□〞填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写容的，填写“-〞。

如：联系人没有，在处填写“-〞。

〔四〕疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

〔五〕病案首页反面中空白局部留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体工程。

二、局部工程填写说明〔一〕“医疗机构〞指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照"医疗机构执业许可证"登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构〔组织〕分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

〔二〕医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□〞填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

〔三〕安康卡号：在已统一发放“中华人民国居民安康卡〞的地区填写安康卡，尚未发放“安康卡〞的地区填写“就医卡号〞等患者识别码或暂不填写。

〔四〕“第N 次住院〞指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

〔五〕病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原那么上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同一病案号。

〔六〕年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数局部代表实足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1个月的天数，如“2 月〞代表患儿实足年龄为2个月又15天。

病案首页填写规范

病案首页填写规范
第7页
填写规范
第十五条多部位损伤，以对健康危害最大损伤或主要治疗损伤作为主要诊疗。第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位诊疗为主要诊疗。在同等程度灼伤时，以面积最大部位诊疗为主要诊疗。第十七条以治疗中毒为主要目标，选择中毒为主要诊疗，临床表现为其它诊疗。第十八条其它诊疗是指除主要诊疗以外疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况，包含并发症和合并症。并发症是指一个疾病在发展过程中引发另一个疾病，后者即为前者并发症。合并症是指一个疾病在发展过程中出现另外一个或几个疾病，后发生疾病不是前一个疾病引发。合并症能够是入院时已存在，也能够是入院后新发生或新发觉。
第12页
病案首页填写规范
第13页
病案首页填写规范
第8页
填写规范
第十九条填写其它诊疗时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重疾病，后填写病情较轻疾病；先填写已治疗疾病，后填写未治疗疾病。第二十条以下情况应该写入其它诊疗：入院前及住院期间与主要疾病相关并发症；现病史中包括疾病和临床表现；住院期间新发生或新发觉疾病和异常所见；对此次住院诊治及预后有影响既往疾病。第二十一条因为各种原因造成原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院，标准上选择拟诊疗疾病为主要诊疗，并将影响原诊疗计划执行原因（疾病或其它情况等）写入其它诊疗。
病案首页填写规范
第3页
基本要求
第四条住院病案首页中惯用标量、称量应该使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条住院病案首页应该使用规范疾病诊疗和手术操作名称。诊疗依据应在病历中可追溯。第六条疾病诊疗编码应该统一使用ICD-10,手术和操作编码应该统一使用 ICD-9-CM-3。使用疾病诊疗相关分组（DRGs）开展医院绩效评价地域，应该使用临床版 ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。第七条医疗机构应该建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

住院病案首页附页填写说明(2014

住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容:临床路径管理, 疑难危重病例, 距上一次住本院的时间, 输液输血反应, 压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录 , 是否入住重症监护, 肿瘤分期, 医院感染, 抗菌药物使用, 择期手术, 麻醉(ASA)分级, 手术风险(NNIS)分级等内容。

二、增加的附页内容大多为选择项, 只需要在□内填写数字即可。

三、如未做特殊说明, 记录的时间段为本次住院的全部时间总和。

发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。

如住院期间物理性约束总时间。

“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。

选择“1.是”时, 必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。

“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。

约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。

四、临床路径管理:是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。

均在□填写数字1或2。

如“是否完成”选择“1.是”, 即终止。

选择了“2.否”, 要填写“退出原因”。

退出原因在□选择数字。

“1.患者出现了严重的并发症, 需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项, 但“4.其他”后面要手工填写内容。

如“是否变异”选择“2.否”, 即终止。

选择了“1.是”, 要填写“变异原因”。

变异原因要在□选择数字。

“1.检验受理时间受限。

2.休息日不能进行手术。

3.临床诊断与病理诊断不相符。

4.治疗过程中对治疗方案依从性差。

5.其他”做为可选择项, 但“5.其他”后面要手工填写内容。

五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。

住院病案首页填写标准

住院病案首页部份项目填写说明一、大体要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍依照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部份可由相应医师、护士、编码员手写签名或利用靠得住的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有，在处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前依照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页反面中空白部份留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部份项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，依照《医疗机构执业许可证》记录的机构名称填写。

组织机构代码目前依照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位查验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工大体医疗保险；2.城镇居民大体医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当依照患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农人工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地域填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地域填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原那么上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当利用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者诞生后依照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，依如实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部份代表实足月龄，分数部份分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

天津现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。

2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。

3、首页各项签字〔如各级医师等等〕必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。

凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。

二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因〔如身份证未发等〕。

2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。

〔过敏药物栏除外〕3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。

4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。

5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。

6、疾病名称应写全称。

7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。

入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。

8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断〔并发症、合并症〕及院内感染的疗效进行评定。

9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

三、住院病案首页填写说明〔一〕住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》〔卫医发〔2001〕286号〕的规定书写。

〔二〕凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。

栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有，在处填写“—”。

〔三〕医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。

应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

〔四〕职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生〔大、中、小〕、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。

〔五〕身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。