医疗保险的基本模式与特征
《医疗保险学》知识点整合
一、概论1、医疗保险：是通过国家立法,强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金,当个人因病接受必需的医疗服务时,由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。
2、社会保险:是根据国家法律规定,由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资,在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度,是社会保障体系的核心和最基本的内容。
3、医疗保险的基本属性、基本特征、基本原则、社会作用：基本属性:公益性、福利性、经济型、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性基本特征：医疗保险对象的普遍性;医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；医疗保险赔付的短期性和经常性；医疗保险补偿形式的特殊性;医疗保险费测算和控制的复杂性。
基本原则：社会化原则；强制性原则；全员参保原则；保障性原则；费用分担原则；公平与效率原则;属地管理原则社会作用：有助于保障居民健康；有助于提高劳动生产率;有助于维护社会稳定；有助于促进社会文明与进步；有助于体现社会公平性;有助于增强费用意识和规范供需双方行为二、医疗保险系统4、现代医疗保险系统是如何构成的?政府、被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供者5、医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位如何,发挥着怎样的职能？（1）处于主导地位，主要体现在：①医疗保险机构是医疗保险资金的控制者②医疗保险机构是医疗保险活动的监督和管理者(2）职能:①参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划②筹集医疗保险资金③保证医疗服务的提供④支付被保险人的医疗费用⑤对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制⑥对医疗保险基金的管理6、医疗被保险方的概念及其消费特点。
（1）概念：在医疗保险系统中，被保险人就是参保人，也可以称为投保人,他们同时是医疗保险制度的受益人。
(２)消费特点:①服务地点受到限制②服务范围、服务标准有明确规定③第三方付费④需要医疗保险政策的引导７、医疗服务提供方的性质与特点。
第七章 医疗保险
参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医 的决定》
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3、参保对象
第二十三条
职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 有雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗
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2、城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工医 保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主 义初级阶段生产力发展水平相适应。
2、基本医疗保险费由用人单位和 职工共同负担。
3、城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本医疗保险，实行属地管理。
4、保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合。
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确 定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资 金较多，医保报销的比例相对比较高。 实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
问题： 1）“以支定收、收支平衡”，无积 累 2）费用负担代际转移不足
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（三）商业医疗保险模式
由营利性或非营利性的商业保险公司承办的按市场法则自由经营的一种医疗 保险模式。
自愿保险：美国
优点： 1）保险形式灵活多样，满足不同阶 层需求； 2）通过市场，提供低价优质服务
问题： 1）缺乏公平性 2）市场失灵导致医疗费用失控 3）参保条件的限制
城镇职工
个体工商户和自由职 业者
城镇居民基本 城镇未就业人员（含
医疗保险
在校学生)
个人+ 用人单位 全部由个人支付 个人+各级政府补贴
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
医疗保险的主要模式
医疗保险的主要模式1、国家（政府）医疗保险模式国家医疗保险亦称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民免费或低收费的服务。
国家（政府）医疗保险模式的主要特征为： 11、国家（政府）医疗保险模式国家医疗保险亦称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民免费或低收费的服务。
国家（政府）医疗保险模式的主要特征为： 1、国家（政府）医疗保险模式国家医疗保险亦称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民免费或低收费的服务。
国家（政府）医疗保险模式的主要特征为：（1）医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算，政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量。
（2）卫生行政部门直接参与医疗服务的计划、管理、分配，医疗基金往往通过全额预算下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务。
医疗服务具有国家垄断性。
（3）向全体国民免费或低收费的医疗服务，体现了公平性和福利性。
（4）卫生资源的配置具有较高的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。
这种医疗保险模式的突出问题在于，医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不断增长的医疗需求；由于供需双方缺乏费用意识，使得医疗消费水平较高，政府财政不堪重负。
2、社会医疗保险模式社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。
社会医疗保险具有以下特征：（1）医疗保险基金的筹集可以得到法律的保证。
（2）医疗保险基金由医疗保险机构统一筹集、管理和使用，以达到互助共济的目的。
医疗保险及其改革 PPT课件
医学资料
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4、储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险制度筹集医疗基金是根据 法律规定，强制性地储蓄医疗基金。
其主要特点是以家庭为单位的“纵向” 筹资。代表国家：新加坡
医学资料
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五、医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费 行为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。
1、逆向选择
总体上说，您对10年来医疗体制方面的变化满意吗？
医学资料
满意 不满意
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和10年前相比,您感觉现在医院数量
和10年前相比,您感觉看病
更多 更少 没变化
更困难 更容易 没变化
和10年前相比，看病支出占您家庭总收入的比例：
医学资料
增加 减少 没变化
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2、覆盖面不足
覆盖面不足这问题主要体现在： （1）资金投入不足并且呈逐年下降趋势。 （2）制度性安排不合理。
数据五：
农村现在的医疗保险制度只能解决医
疗费用的20%-30%。而城镇已达到了
50%-60%。而从医疗水平、享受服务和保
障的水平来看，农村更不能与城镇相提并
论了
医学资料
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一、医疗保险的概念
医疗保险制度一般指：由特定的组织机构 经办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的 契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金， 并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而招 致的经济风险所实施的一系列政策与办法。
我国医疗卫生机构缺乏监控。其中突出 表现为以下三点： （1）药品和医疗器械生产流通秩序混乱 （2）公立医院运行机制不合理
A.医药合一,机构改革难到位
B.公立医院存在逐利倾向
（3）政府监管不力。突出表现为对医疗市 场的监管不力。
简述医疗保障制度的基本模式
简述医疗保障制度的基本模式
医疗保障制度的基本模式通常包括以下几个方面：
1. 公共医疗保险：由政府设立和管理的医疗保险制度，主要通过公共资金的投入和社会统筹的方式来提供全民基本医疗保障。
政府通常通过税收、社会保险费等方式来筹集资金，并向参保人员提供医疗保险覆盖范围内的医疗费用报销。
2. 社会医疗保险：基于雇主与雇员的合作关系建立的医疗保险制度，主要包括职工基本医疗保险和失业人员医疗保险。
职工和雇主按一定比例缴纳医疗保险费，由社会保险基金来支付参保人员的医疗费用。
3. 商业医疗保险：由商业保险公司提供的医疗保险产品，参保人员按一定的费率向保险公司缴纳保费，保险公司承担参保人员的医疗费用。
4. 医疗补助、救济和慈善：贫困、残疾和特殊群体等无法参加医疗保险的人群，可以通过政府提供的医疗补助、救助金以及慈善组织的帮助来获得医疗保障。
以上是医疗保障制度的基本模式，不同国家和地区的具体实施方式有所差异，但基本原则都是通过政府、社会和市场的合作来保障人民的基本医疗需求。
基本医疗保险制度的筹资模式
基本医疗保险制度的筹资模式基本医疗保险是一种通过筹集资金来保障公民基本医疗需求的制度。
在不同国家和地区，基本医疗保险制度的筹资模式各有不同。
本文将就几种常见的基本医疗保险筹资模式进行探讨，并分析其优缺点。
一、社会保险筹资模式社会保险筹资模式是指通过社会保险机构，以强制个人和企业缴纳医疗保险费用的方式来筹集基本医疗保险资金。
这种模式通常由政府主导，并实行公平的风险共担机制。
例如，我国就采取了社会保险筹资模式，实行了城乡居民基本医疗保险制度。
社会保险筹资模式的优点在于具备良好的可持续性，有一定的风险分散效果。
同时，政府可以通过政策引导来保障医疗保险的可及性和公平性。
然而，这种模式也存在着一些问题。
首先，社会保险费用的缴纳率和标准可能会导致个人和企业负担过重，尤其是在经济下行时期。
其次，由于政府主导，可能存在监管不到位、运行效率低下等问题。
二、税收筹资模式税收筹资模式是指通过税收机制来筹集基本医疗保险资金。
这种模式通常由政府财政部门自主决策，并通过税收征收机构进行征收。
例如，英国的国民医疗保险制度就是采用了税收筹资模式。
税收筹资模式的优点在于可以通过调整税收政策来实现医疗保险的可及性和公平性。
政府可以通过税收的红利再分配来弥补贫富差距，实现社会保障的公平分配。
然而，这种模式也存在一定问题。
首先，税收筹资可能导致纳税人负担过重，需要政府做好信息公开和纳税人权益保护工作。
其次，税收筹资模式容易受到政府财政状况的影响，与经济周期波动较为敏感。
三、混合筹资模式混合筹资模式是指采用多种筹资方式来支持基本医疗保险制度。
这种模式通常包括社会保险、税收和个人支付等多种方式的组合。
例如，德国的基本医疗保险制度就是采用了混合筹资模式。
混合筹资模式的优点在于可以充分发挥各种筹资方式的优势，减少其相应的缺点。
通过多元化的筹资模式，可以确保医疗保险的可持续性和可及性。
然而，混合筹资模式也需要政府在资金管理、分配和监管方面做好协调工作，避免出现利益冲突和不公平的问题。
第五章 医疗保险 《 社会保障学》PPT课件
• 二是取代工薪收入税的私人保险费； • 三是就医的直接支付的部分费用； • 四是向雇主征收购财务税，主要用作支
付雇员长期疾病的费用； • 五是其他一些税收。
❖支付范围 ：
• 一是医疗补助。包括疾病的治疗费、护理费、 药品费、住院费、休养费及病休补贴等。
• 基本统一型制度模式以德国为代表 • 分类对口型模式以日本为代表 • 特别限定型制度以美国为代表 3.此外，按医疗费用的支付方式划分，有按服务项
目付费、按病种付费、按人头付费等类型。
四、医疗保险基金的筹集与支付
（一）医疗保险基金的筹集 • 医疗保险基金的含义：是通过法定或合同的形式，由参
保者(团体或个人)在确定的条件下，交付规定数量的保 险费而建立起来的一种货币资金，用来支付参保者按照 保险条件规定的全部或部分医疗费用。 • 医疗保险基金筹集模式 1．政府全额负担，即由政府全额负担或基本负担基本医疗 保险费用。 2．政府和个人共同负担，这主要适用于没有职业或者收入 很低的人群。 3. 政府、雇主(或单位)和个人三方分担。这是实行医疗社 会保险制度的大多数国家所采用的办法。 4. 全额个人负担。有几种医疗保险一般由个人全额负 担：—是自由职业人员的医疗保险；二是互助医疗保险 等补充形式的医疗保险。
2.劳保医疗制度
含义：劳保医疗是劳动医疗保险的 简称。它是为保护职工健康，对其因 工负伤、疾病或非因工负伤，按规定 享受由企业提供的医疗费用补助的一 种医疗保障制度。劳保医疗制度是我 国最早建立的医疗保障制度。
3.公费和劳保医疗制度的 主要弊端
（1）医疗社会保险资金筹措机制不健全 （2）对医患双方缺乏有效的制约机制，
• 在亚洲，日本于1922年颁布《健康保险法》， 1938年颁布《国民健康保险法》，1972年，建 立了老年医疗保健制度。
基本医疗保险制度的筹资模式
基本医疗保险制度的筹资模式基本医疗保险制度是保障人民群众基本医疗需求的重要制度安排之一。
其目的是通过合理的筹资模式，为参保人提供基本的医疗和健康保障。
本文将探讨基本医疗保险制度的筹资模式。
一、社会统筹筹资模式社会统筹筹资模式是指通过全社会的力量共同承担基本医疗保险的筹资责任。
这种模式的特点是资金来源广泛，能够减轻贫困人口的经济负担，实现社会公平。
在社会统筹筹资模式下，医保基金主要来自以下几个方面：1. 工资缴费。
参保人员从工资中提取一定比例的金钱作为医疗保险的缴费。
这种方式追求公平，因为缴费比例与收入成正比，但也可能给低收入人群带来负担。
2. 单位缴费。
雇主根据员工工资总额的一定比例缴纳医疗保险费用。
这是一种由企业承担一部分责任的方式，能够减轻个体的经济负担。
3. 政府财政补助。
政府通过财政补助来支持医保基金的运作，确保基本医疗保险的可持续发展。
4. 其他筹资途径。
如税收调节、投资收益等，为基本医疗保险提供资金支持。
社会统筹筹资模式能够平衡医疗保险基金的收入与支出，确保基本医疗保险制度的稳定运行。
二、个人账户筹资模式个人账户筹资模式是指通过每位参保人员设立个人账户，自行缴纳医保费用，用于支付个人的医疗费用。
这种模式的特点是个人缴费与个人账户紧密关联，每个人根据自己的需求来选择缴费额度。
个人账户筹资模式的具体方式包括：1. 缴费比例。
医疗保险费用按个人缴费比例计算，与个人工资水平相关，从而实现公平性。
2. 按月缴费。
个人每月根据自己的工资水平缴纳一定比例的医保费用，并将其存入个人账户。
3. 账户结余。
个人账户根据个人缴费和医疗费用的支出来进行结算，保持一定的余额以应对未来的医疗需求。
个人账户筹资模式能够激励个人自主选择医保缴费额度，增加个人的权益感，但也存在个人缴费能力不足的问题。
三、混合筹资模式混合筹资模式是指将社会统筹筹资模式和个人账户筹资模式相结合，充分发挥各个筹资模式的优势，实现基本医疗保险的可持续发展。
第三章 医疗保险模式
不同国家医疗保险制度的比较 研究与政策建议
两个方面
不同国家医 疗保险制度 的比较
建立适合我国 国情的医疗 保险体系的 政策建议
一、不同国家医疗保险制度的比较
（1）国际上主要的医疗保险模式
（2）各国医疗保险筹资 和支付方式的比较 （3）各种医疗保险模式的 实行效果评价
比较
（4）各种医疗保险模式的 公平性与服务效率的比较
保健储 蓄计划---强制性
的全国储 蓄计划
保健储蓄计划
健保双 全计划---非强制性
的低价医疗 保险计划, 是保健储蓄 计划的补充
健保双全计划
保健基金
计划---专为那些无 钱支付医疗 费用的穷人 提供一个安 全网.
保健基金计划
二、组织与管理
新加坡政府在储蓄医疗保险制度中担重要职责： 对公立医院进行财政补贴；制定并实施医院管理 费用计划，以达到高效率、低成本、优质服务的 目的；对医疗费用进行调控
（1）国际上主要的医疗保险模式
社会保险型的缺点：
其保障水平除了受国家财政能力的限制，还与劳动者原有 生活水平、社会平均消费水平、企业承受能力等多种因素 有关； 国家只能解决某些特殊医疗风险，只对其法定医疗保险对 象实施这一卫生政策。而其他对象则需另觅他途转嫁医疗 风险。在这一基础上降低了社会保障制度的平等性； 对医疗服务的供需双方缺少有力的制约，医疗保险基金的 收支水平循环上升； 医疗保险基金现收现付，一般没有积累，年轻人与健康者 的社会负担相对加重； 德国是该医疗保险制度的代表性国家。此外，欧洲多数国 家、智利、日本、韩国及我国台湾省等均采用这类模式。
局限性：
效率低下，计划难以准确、不能及时反映居民 需求的变化； 医院、医生服务积极性不高，供需矛盾突出； 筹资渠道单一，财政负担较重
第七章 医疗保险
2、医疗保险模式主要有哪些？各自有什么特点？
答：医疗保险模式主要有：①国家医疗保险模式。也称全民医疗保险，其医疗保险资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。因此，国家医疗保险又称为免费医疗保险。②社会医疗保险模式。社会医疗保险是通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度。其医疗保险基金的筹集方式主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。党参保劳动者及其家属因病、受伤或生育需医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。③社区合作医疗保险模式。又可称为基层医疗保险和集资医疗保障制度。社区医疗保险的对象可以是城市社区居民，也可以是农民，但一般以农村社区较为常见。社区医疗保险是依靠社区的力量，按照风险分担、互助共济的原则，在社区范围内多方筹集资金，用以支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。④储蓄医疗保险模式。储蓄医疗保险制是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。⑤多元化医疗保险模式。美国是实行多种医疗保险模式并存的典型代表。美国多元化医疗保险模式的特点是：医疗保险主要通过非营利机构与商业保险公司来实施市场化经营和管理，政府只是负责老年人和贫困者的医疗保险。医疗保险费主要由个人和企业负担。
12、医疗保险费用支付的特点有哪些？
答：①医疗保险的支付环节将医疗保险的提供者与医疗服务的提供者连接起来，成为二者直接发生经济关系的纽带。②医疗保险机构与定点（约定）医疗单位的费用支付关系是一种法律关系。③医疗费用的补偿是有限补偿。
13、中国职工医疗保险制度的主要特点是什么？
医疗保险的制度模式
4）有选择性的服务组织（Preferred Provide Organizations ）
PPO于1982年首先在加州出现，到1992年已有2千万人参加（近千 个PPO）。
PPO同病人、医院（医生）均为合同关系，PPO向医院（医生）担 保输送病人，条件是医疗服务价格要打折，比市场价降低20~30%。
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3）健康维护组织 (Health Maintenance Organization )
在30年代由Kaiser先生创办 HMO是集医疗保险和医疗服务于一体的组织
（集体医疗保险） 参保人按人头定额缴费，保险人直接提供医疗
服务 具体分为四种类型：
由社区团体组织发起，开办医院或诊所，参加单位共同管理 由保险公司组织发起，开办医院，提供医疗服务 由大型工业企业开办医院或诊所 由医疗服务提供者（医生或医院）发起和管理
取国家的固定工资。 卫生资源的筹集分配、卫生人力的培养与管理
以及医疗保健服务的提供都集中在国家的统一 计划与控制之下。
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国家医疗服务提供系统的构成
社区卫生服务和初级卫生保健（全科医生） 当地政府提供的地段服务 专科医院提供的医疗服务
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3）关于待遇和结算
凡英国居民均可到国立医院享受免费医疗，患 者只需交付挂号费、定额处方费和特殊服务费。
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4）对医疗服务提供者的支付方式
背景
德国的医疗体制
医疗服务提供系统：诊所医生 + 医院 转诊制度：
医疗费用实行年度预算制，以收定支
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对诊所医生的支付
对诊所医生实行按“点”数付费制度
由疾病基金会和医生协会确定各医疗服务项目的点数 疾病基金会对诊所医生的医疗费用预算除以为本会提供服
医疗保险
三级医院 85% 15% 90% 10% 95% 5%
二级医院 87% 13% 92% 8% 97% 3%
一级医院 90% 10% 95% 5% 97% 3%
注：1、每年首次住院起付标准为1300元，之后当年的每次住院起付标准为650元；三种特殊病精神病患者360天为一个结算周期；退休人员个人支付比例为在职职工支付比例的60%；每年统筹基金最高支付限额为7万元。 2．报销金额封顶17万，其中基本医疗7万，大额补助10万。 林口县城镇居民医疗保险报销比例为：市级医院 50%；县级医院：60%；乡镇医院为65% 6．就医： 请到医疗手册选定的医院、专科医院、社保规定的16家A类医院就医。就医时应出示医疗蓝本， 并须保存医院为你出具的收据、处方、诊断证明、药物治疗明细单，以便报销时使用。编辑本段保险制度 1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。 中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。 为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。 在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。 中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人左右。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。 [4]在不久前十一届全国人大常委会第二十七次会议中，全国人大代表陈舒、萧玉田两位代表建议，医疗保险证可以全国通用。 萧玉田代表说，有些有工作的老年人退休之后有医疗保险，但是由于医疗保险不能全国通用，老年人的老有所医造成了很大的障碍。当然，由于各地的标准不一样，可能有困难，但是也可以研究出一个办法，法律应有前瞻性。 陈舒代表则提出，要切实落实退休人员异地医疗保险报销问题。在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销或委托有全国性经营分支机构的银行、保险公司代办等方式，改进服务，方便参保人员。 如今医疗保险的制定越来越完善，相信经过不断的改革，全民、全地医保将会有可实现的一天。编辑本段结算程序 (一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序 定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。 (二)急诊结算程序 参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。 (三)异地安置人员结算程序 1．异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 2．异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费 相关书籍
医疗保险的基本模式与特征
医疗保险的基本模式与特征医疗保险是一种为了保障人民健康而制定的一种保险制度。
在很多国家和地区，医疗保险是一项公共福利，其目的在于提高居民的生活水平和社会福利。
医疗保险的基本模式和特征也因国家政策、文化背景和社会经济地位等方面存在着差异。
一、医疗保险的基本模式1.国家医疗保险国家医疗保险是指国家正式实行的医疗保险计划，由政府提供或负责管理医疗保险金。
这种模式通常应用于国家医疗体系中，是贫困人群和低收入人群中最常见的医疗保险。
例如，欧洲许多国家的医疗保险，就是由国家负责管理的，而保险费用通过税收或社会保险缴费来收取。
2.社会医疗保险社会医疗保险是一种社会福利政策，由个人、雇主、政府和医疗保险公司共同提供。
这种模式通常适用于自由职业者，劳动者及其家人。
例如，美国的医疗保险由联邦政府、州政府和私人公司提供。
由于医疗保险制度分散，因此医疗保险覆盖率较低，且高危人群常常无法获得保障，成为美国社会遗留的不平等问题之一。
3.商业医疗保险商业医疗保险是由保险公司提供的医疗保险，通常由个人或雇主购买。
这种模式通常适用于收入较高的人群，保险公司会根据保单的免赔额、保额等条件制定保费。
例如，中国的从业人员可以选择通过人身保险公司购买商业医疗保险，以获得更高的医疗待遇。
二、医疗保险的特征1.保险合同医疗保险通常是通过与医疗机构或保险公司签订保险合同来实现的。
保险合同具有明确的保险责任和保险金等相关信息，是医疗保险制度的基础。
2.报销标准医疗保险对医疗费用报销有明确的报销标准，并根据具体的疾病和治疗方案进行报销。
不同的医疗保险在报销标准上存在差异，例如，国家医疗保险所报销的医疗费用较为严格，而商业医疗保险则相对灵活。
3.保费缴纳医疗保险通常需要定期缴纳保费，来获取保险金的报销。
保费的数额和缴费频率因国家政策和医疗保险类型而有所不同。
4.保障范围医疗保险的保障范围包括医疗治疗、检查、药品费用和医保管理等方面。
保障范围的具体细节因国家政策和医疗保险类型而有所不同。
医疗保险制度
医疗保险制度浅谈基本譬如医疗保险制度的意义自20世纪50年代中国逐步建立十九世纪起时代特色的医疗保险体系以后，商业保险医疗保险制度在保障职工身体健康、减轻职工家庭负担，尤其是近年来，我国金融业实现快速发展、百姓安居乐业、社会更加稳定、建设社会主义政治文明中发挥带头作用了巨大作用。
社会医疗保障的的作用社保制度是现代社会的"安全网"，是事关社会稳定与公安工作健康发展协调健康发展的"稳压器"。
作为现代社会保障体系的一个重要医疗卫生组成部分，加强商业保险在促进我国经济发展、保障人民健康以及维护社会安定中发挥着越来越重要的作用。
医疗保障制度是居民居民医疗保健事业的有效筹资机制，是社会保险制度的一种进步的制度，也是世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。
我国的职工医疗保险运行机制医疗保险建立于20世纪50年代初期，这项制度的几十年来的积极作用显而易见。
什么是社会医疗保险制度建设社会医疗保险制度就是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险信托，当个人因疾病需要获得笔削的医疗服务时，由社会原则上医疗保险机构按规定提供一俩费用补偿的一种社会保险制度。
最新的医疗保险制度改革政策文件是什么？1997年以来，根据党中央、中华人民共和国国务院领导关于医疗保险制度制度改革的指示精神，国务院职工医改制宪领导小组组织有关部委，就职工医疗保险制度的若干重大问题进行了深入细致的调查、研究和分析。
在此基础上，国务院于1998年12月14日颁布了《国务院关于建立城镇居民基本医疗保险制度的决定》（国发〖1998〗44号，以下简称《决定》），明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、原则和主要政策，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。
国务院《决定》包括哪些方面的内容？《决定》主要的内容涵盖七个方面：一是明确了改革的任务和原则。
二是确定了覆盖范围、统筹交费层级和缴费的控制比例。
医疗保险理论基础
医疗保险理论基础在医疗保险制度出现之前，疾病费用主要由个人及家庭负担，这是人类社会传统的疾病费用负担形式。
大约从17世纪开始，在西欧首先出现了医疗保险的萌芽，即互助保险社的组织形式，但是这种保险组织并不稳固。
直到18世纪末19世纪初，民间性的“社会保险”才在欧洲日益兴起，这种民间保险大多是在一种行业或一个地区的基础上，由劳动者自愿组织的各种互助基金会，共同集资以偿付疾病费用，属于一种民间的自我保险活动。
雇主和政府既不参与其中分担费用，更没有国家的立法规范。
在借鉴民间互助保险基金会运作经验的基础上，德国政府于1883年颁布《疾病保险法》，标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度得到确立。
可见，医疗保险作为社会化大生产和人类文明的产物，在众多社会保险项目中，是世界历史上立法最早的一种，至今已有100多年的历史了。
一、医疗保险的概念和特征医疗保险也称为疾病保险、健康保险，在不同的国家或地区往往使用不同的概念，这些概念的基本含义非常接近，但有时所表达的内涵和外延又不尽相同。
医疗保险是社会保险体系中的一个项目，专指社会医疗保险，是由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围内的参保人提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。
医疗保险有广义与狭义之分，广义上的医疗保险不仅补偿参保人由于治疗疾病所花费的医疗费用，而且填补因疾病而导致的收入减损，其中用于填补因疾病而导致的收入减损的金钱给付，通常被称为疾病津贴；狭义上的医疗保险仅仅补偿参保人治疗疾病所需医疗费用。
我国通常所称的基本医疗保险一般是指狭义上的医疗保险。
医疗保险的基本目标是避免参保人员因疾病无法获得基本医治，同时尽快恢复其身体健康和劳动能力。
因此，医疗保险既具有社会保险制度的共性，又在实践中表现出自身固有的特征，具体表现为费用补偿的间接性、费用补偿的非定额性、补偿期短而受益期长、医疗保险涉及关系复杂、医疗服务消费不确定性等，这些特征是其区别于其他社会保险项目的基本标志。
医疗保障学 第11章 国家医疗保险模式
全国高等学校教材 供卫生管理及相关专业用
医疗保障学
Medical Security
主 编 姚 岚 熊先军 副主编 任 苒 李绍华 欧阳静
学习目标
掌握——国家医疗保险模式的内涵、基本特征及其优缺点 熟悉——国家医疗保险模式的管理模式和服务提供特点
国家医疗保险模式概述
——国家医疗保险模式下的医疗保障体系
三、国家医疗保险模式下的医疗保障体系
实行国家医疗保险模式的国家医疗保障体系中，除了由国家或 政府提供的全民免费或基本免费的医疗保健服务以外，居民一般 还可以购买商业性医疗保险（私人医疗保险），作为国家医疗保 险的补充保险，以满足不同层次居民的医疗服务需求。 此外，各个国家针对老年人、残疾人以及低收入人群等弱势人 群提供相应的医疗救助，以减轻这些弱势群体接受卫生服务时的 经济负担。
——国家医疗保险模式的起源和历史沿革
1942年12月17日贝弗里奇提出了 “贝弗里奇报告”，系统地 总结了以往的经验教训，提出了较为完备的社会福利制度的 设想，将社会保障视为一种以国家为主体的公共福利计划， 保证居民都能享受到最低的保障水平。
1946年，英国政府采纳贝弗里奇的主张，颁布了《国家卫 生服务法案》，规定全国医院实行国有化，所有公民都享有 免费卫生服务，并可享受除了普通医疗之外的住院护理、公 共卫生设施及预防等
第二节 国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系
一、国家医疗保险模式下的卫生服务体系构成
实行国家医疗保险模式的国家，其服务体系一般分为初 级卫生服务、二级和三级医疗服务。 初级卫生服务是最为关键的一层，全科医师是患者就医 路径上的第一步，也是关系到整个体系的“守门人”，由全 科医师为主要构成主体的初级基本卫生服务基本满足了人群 90%的医疗需求。
医疗保险
• 基本特征： – 医疗保险待遇支付形式为实物补偿 – 医疗保险待遇补偿方式为非定额补偿 – 疾病风险具有较强的不可避免性、随 机性和不可预知性 – 医疗保险必须处理好医、患、保、药 等各方面的关系 • 主要功能 – 保障劳动者身体健康 – 促进卫生事业的健康发展 – 提高全民健康意识
医疗保险的产生与发展
• 《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的 意见》4月6日发布 • 《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009— 2011年)》 4月7日发布
• 国务院总理温家宝2009年7月8日主持召开国务院常 务会议，部署深化医药卫生体制改革工作，明确了 2009年至2011年的阶段性工作目标和五项重点改革 任务。从今年开始要着力做好以下工作： 进一步扩大基本医疗保障覆盖面，今年城镇职工 和居民基本医疗保险参保人数要达到3.9亿人，比 上年新增7200万人；全年解决607万关闭破产国有 企业退休人员参保问题 提高基本医疗保障水平，适当提高最高支付限额 和住院费用报销比例，加大医疗救助力度 发布国家基本药物目录，年底疗卫生机 构实施基本药物制度
2009年4月12日，人力资源和社会保 障部部长尹蔚民透露，目前全国13.2亿人 中，参加基本医疗保险的已达11.3亿人； 其中城镇职工医保参保人数突破两亿人， 城镇居民医保参保人数1.17亿人，新农合 参保人数8.15亿人。
目前城镇人口 大约有4个亿
2009年起中国将在人口众多的农村地区 实施三个重大妇幼卫生项目，以提高农村妇 女和儿童的健康水平，降低孕产妇和婴幼儿 的死亡率。这三大妇幼卫生项目是：农村妇 女宫颈癌和乳腺癌检查、增补叶酸预防神经 管缺陷、农村孕产妇住院分娩补助项目。 根据实施方案，2009年至2011年，中国 将为1000万名农村妇女进行宫颈癌检查，对 120万名妇女进行乳腺癌检查，其中2009年计 划完成200万名妇女的宫颈癌检查和40万名妇 女的乳腺癌检查。
医疗保险
投保资助中 ・储蓄中心 ・投保资助中 储蓄中心 ・自我保障 心 自我保障 ・有收入的劳动 有收入的劳动 者为对象 ・收入比率参保 收入比率参保 低收入者得不 到保障； 到保障；老年 人和体弱多病 者被排除在外
筹资渠道单一， 现收现付， 缺 筹资渠道单一， 现收现付，没有 积累， 陷 医患双方缺乏 积累，难以解决 费用节约意识 费用负担的代际 转移问题
医疗保险产生背景
1883年《疾病保险法》（德国）： 规定某些行业中工资少于限额的工人应强制 加入疾病保险基金；基金会强制征收工人和 雇主应交纳的基金 1994年《医疗护理建议书》、1963年《医疗 护理与疾病津贴公约》、1969年《医疗照顾 与疾病津贴建议书》 （国际劳工组织）
医疗保险的特征
- 1、保障对象的广泛性
城镇居民基本医疗保险主要政策内容
一、目标和原则 二、参保范围与基金筹集 三、加强城镇居民基本医疗保险的管理和服务
一、目标和原则
（一）试点目标： 2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试 2007年在有条件的省份选择2 年在有条件的省份选择 2008年扩大试点 争取2009 年扩大试点， 2009年试点城市达到 点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到 80%以上 2010年在全国全面推开 以上， 年在全国全面推开， 80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体 城镇非从业居民。 城镇非从业居民。
- 2、风险事故的高发性 - 3、与其他社会保险的交叉性 - 4、费用支出的难以控制性
一方面患者希望得到高水平的医疗服务； 一方面患者希望得到高水平的医疗服务； 另一方面医疗机构受自身利益的驱动， 另一方面医疗机构受自身利益的驱动，往往不适当地提 高医疗档次 医疗服务的过度消费， →医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨
5医疗保险与医疗费用控制
不难但有点贵
三、商业性医疗保险模式
商业性医疗保险同法定社会医疗保险相对应，它按市 场法则自由经营，医疗保险作为一种商品在市场上自 愿买卖，故也称自愿保险。
医疗保障服务的供给、医疗服务的价格等通过市场竞 争和市场调节来决定的，政府不干预或很少干预，在 管理体制上属于市场体制型。
的雇员、无固定收入的雇 员 ， 政 府 费 率 由 各 险 机 构 ； 医生；诊
员配偶和子女、退休人员 不 拨 款 。 经 办 机 构 保 险 机 构 所治疗和
、失业者、自雇人员、义 全 国 没 有 自 行 确 定 与 医 疗 服 住院治疗
务兵、大学生和就业前的 实习生。
统一的保 费率(平均
。 鼓 励 竞 务 提 供 方 分开。病 争 。 经 办 签 订 合 同 人首先到
这种类型的国家是新加坡、马来西亚、印度尼西亚等发展中国家。
1、特点：
（1）筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也不 是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险，而是 根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。
（2）储蓄保险是以家庭为单位“纵向”筹资，贮 存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。
（3）以储蓄为基础的医疗保险模式有利于提高个 人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可 能地减少浪费。
发展变化中
医疗保障制度的形成和发展
传统医疗制度
医疗互助和自愿医疗保险的兴起
政府参与医疗保险制度的建立
第一节 医疗保险概述
一、医疗保险的概念
医疗保险(medical insurance)是将多种渠 道筹集的经费（保险费）集中起来形成基金（医 疗保险基金），用于补偿个人(被保险人)因病或 其他损伤所造成的经济损失的一种制度。
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第五章医疗保险的基本模式与特征重点难点第一节国家（政府）医疗保险模式一．国家医疗保险的容及特点国家医疗保险（亦称政府医疗保险）是指由政府直接举办的医疗保险事业，主要通过税收形式筹措医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金通过医疗保险机构分配到医疗机构，由医疗机构向居民直接提供免费或低价格的医疗服务，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种医疗保险形式。
其主要特征为：1．医疗保险基金主要来自于税收，并以国家预算拨款的形式分配给医疗保险机构。
2．政府卫生部门直参与医疗服务的计划、管理、分配与提供，医疗机构的建设与日常运行经费往往通过财政预算下拨给政府主办的医疗机构，或者政府通过合同的方式购买民办医疗机构或私人医生提供的医疗服务。
在政府主办的医疗机构中，医生及有关工作人员均享受国家统一规定的工资待遇。
在这种医疗保险模式下，医疗服务的提供具有国家垄断性。
3．卫生资源的配置具有较高的计划性，市场机制的作用往往难以发挥。
4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全体居民，他们可以享受到免费或低收费的医疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。
这种形式医疗保险的优点：一是由于资金是由政府提供，因此政府可以根据其投入量来控制医疗费用的总量；二是由于免费向居民提供医疗服务，因而可以保障居民能够公平地获得基本的医疗服务，使他们的健康有了保证。
但是，在这种医疗保险模式下，由于医疗服务的高度计划性，通常导致卫生资源的配置效率较低，医疗机构在微观运行上缺乏活力，医疗机构的服务提供效率也较低，往往居民对医疗服务的需求不能够得到满足，且供需双方都缺乏费用意识，存在着不必要的医疗支出。
二．国家医疗保险模式举例以英国为例。
英国于1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立起由政府提供卫生保健经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家医疗保险体系，又称国家卫生服务制度（NHS）。
其主要特点是：1．卫生服务系统基本上为国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理。
2．政府通过税收筹措卫生保健经费，然后根据各地区的人口数并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配到各个地区，并由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款，为全体居民提供免费或价格低廉的卫生服务。
3．社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分，社区卫生服务提供者扮演着“守门人”的角色，并为居民提供费用较低且较方便的综合性卫生服务。
在英国的这种医疗保险体系下，居民可以免费或以低廉价格方便地获得所需要的基本卫生服务，他们的健康能够得到一定的保证；由于以低成本高效果的社区卫生服务为核心，并建立了严格的转诊制度，因此，对卫生费用的控制较为有效。
但是在这种医疗保险体系中也存在许多问题，主要是医疗保险经费的来源单一，政府的财政负担过重，再加上卫生资源配置的高度计划性，市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系在宏观上和微观上均缺乏活力，医疗服务供给效率较低，限制了医疗服务系统的发展，居民日益增长的医疗服务需求不能够得到满足。
由于政府通过医疗保险系统向居民提供免费医疗服务或低廉价格的医疗服务，因而也存在着过度利用医疗服务的行为，浪费现象比较严重。
英国在90年代开始了一系列改革。
其中最主要的措施是在NHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立了“部市场”，即医疗服务的购买者与提供者分离。
医疗服务的提供者包括GP、医院及自我管理的医院联合体等，购买者包括卫生行政部门和部分GP。
政府将预算卫生经费拨给各地区的医疗服务购买者，除卫生行政部门外，让部分有医疗经验和管理能力的GP掌握一部分经费，作为病人的代理人向医院购买病人所需要的专科医疗服务。
医疗服务的购买者与提供者将以合同的形式建立关系。
这项改革的主要目的是明确医疗服务购买者与提供者的责任，将市场竞争机制引入到医疗服务提供系统中，促进了医疗服务提供者通过采取降低成本、提高质量和减少费用等措施来吸引购买者，从而激励医疗服务的提供者高效率地提供服务。
第二节社会医疗保险模式一．社会医疗保险的容及特点社会医疗保险是国家通过立法的形式强制实施的一种医疗保险形式，是社会保险系统的一个子系统。
社会保险制度为被保障对象提供两方面的保障：一是当被保险人因年老丧失工作能力、死亡、疾病、孕产、工伤或失业时，向被保险人偿付一定数量的现金，补偿其由于上述原因而导致的收入的损失；二是为被保险人提供服务，主要是指住院、医疗保健、康复服务等。
前者是一种“收入补偿”制度，后者直接提供服务或为所提供的服务支付费用，因而是一种“受益”制度。
社会医疗保险采用多方筹资的方式，资金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的一定比例进行筹措，政府酌情给予补贴。
由于是通过法律强制实施，因而筹资能够得到保证。
政府并不直接出面管理社会医疗保险，而是由一个社会机构来执行。
社会医疗保险的主要特征是：1．医疗保险资金的筹集可以得到法律的保证。
2．保险金由医疗保险机构统一筹集、管理与使用，以达到互助共济的目的。
3．大多数国家医疗保险基金管理的基本原则是：以支定收，以收定付，力求当年收支基本平衡，属于现收现付制，因而一般无积累。
4．社会医疗保险所提供医疗服务的容各不相同，主要取决于各国或各地区的经济发展水平及医疗服务提供水平。
5．所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付一部分医疗费用，这样可以通过增加个人的费用意识来约束医疗服务的需方。
6．社会医疗保险对被保险人的医疗保障方式一般分为两种：一是向病人直接提供免费或部分免费的医疗服务，二是病人在支付了医疗费用之后由社会保险机构给予补偿（报销）。
7．通过对医疗服务提供者采取不同的支付方式，来调节医疗服务提供者的行为。
社会医疗保险制度的突出问题是：1) 在对医疗服务提供方与需求方的行为缺少有力度的制约措施的情况下，社会医疗保险所采取的“以支定筹，以收定支”的基金筹措与偿付方法，将会导致医疗保险基金收与支的循环上升。
2) 随着人口老龄化速度的加快，年轻人为老年人支付的医疗费用逐渐增多，社会负担将会逐渐加重，而采用现收现付财务模式的社会医疗保险，一般没有基金积累，因而不能解决医疗费用负担的代际转移问题。
二．社会医疗保险模式举例社会医疗保险模式的典型代表为德国。
德国的医疗保险由三部分组成：法定的社会医疗保险、私人医疗保险和其它保险中的医疗保险。
德国法定医疗保险的主要特点如下：1) 多元化保险在德国没有统一的医疗保险承办者，而是以区域和行业划分为7类组织：区域性医疗保险组织、企业医疗保险组织、手工业医疗保险组织、农民医疗保险组织、职工医疗保险组织、海员医疗保险组织和矿工医疗保险组织。
参加法定医疗保险的人员分为三类：强制性参保人、自愿参保人和家庭参保人。
2) 筹资按照收入的一定比例筹集医疗保险基金，并确定了计缴保费的收入上限。
参保人交纳保费的多少取决于其经济能力，而与参保人的性别、年龄及健康状况无关。
自1994年起，在医疗组织之间实行了风险分担的方法，在不同负担的医疗保险组织之间实行共济。
3) 提供服务及付费社会保险组织同医疗服务的提供者签订合同，后者按照合同中的规定为参保人提供医疗服务。
每一位参保人在患病时都可以获得合同中所规定的服务，而无论其收入和地位的高低。
参保人所利用的大部分医疗服务不需自付费用，而由保险组织与医院进行结算。
对于18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额者，可以免缴某些项目的自付费用。
这一规定称为“社会附加条款”。
参保人对某些项目每月自付金额超过家庭收入的2%(高收入家庭为4%)，超出部分可以在年底到医疗保险公司报销。
这一规定称为“过度负担条款”。
4) 管理各医疗保险组织由职工和雇主代表所组成的委员会实行自主管理，并具有独立法人资格，调整保费标准、增设服务项目等均由该委员会来决定。
因此，各参保人共同合作进行管理，以达到合理利用医疗保险基金的目的。
5) 费用控制为增强参保人的费用意识，减少对医疗服务的不必要利用，社会医疗保险引进了私人医疗保险所采取的保费返还制度，一年没有或极少利用医疗服务者，可以从保险组织得到一个月的返还保费。
1996年全面实施改革法案，主要措施包括：1) 限制合同医生的数目，调整医疗服务的供给结构，控制卫生人力的投入。
2) 控制医疗保险费的支出，稳定保险费率。
3) 加强医疗保险组织之间的竞争。
4) 控制医院的基本建设和设备购置。
5) 医疗保险组织制定服务项目的详细目录，压缩服务围，降低医疗费用。
第三节商业医疗保险模式一．商业医疗保险的容及特点商业医疗保险是由保险公司承办的一种医疗保险形式。
其筹资不是强制性的，而是由投保人自愿选择保险项目，并自愿交纳相应的医疗保险费。
商业性医疗保险的主要特征为：1) 社会人群通过自愿的方式参加保险，共同分担经济损失。
2) 保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务。
3）商业医疗保险对被保险人的医疗保障方式一般分为两种：一是向病人直接提供免费或部分免费的医疗服务，二是病人在支付了医疗费用之后由商业保险机构给予补偿。
4) 医疗保险作为一种特殊商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据社会的不同需求开展业务。
5）医疗保险机构大多以营利为目的，但也有一些非营利的保险组织，如美国的蓝盾和蓝十字。
商业医疗保险最大的特点是具有灵活性，能够适应医学科学的进步，可以提供多样化的服务，以满足消费者对不同层次的医疗服务需求。
在这种医疗保险体系下，医疗消费者的自由选择迫使保险组织在价格和服务质量上展开竞争，提供低价优质的服务，也迫使医疗服务的提供者降低医疗服务的成本，高效率地提供高质量的医疗服务。
因此，卫生资源的分配效率及卫生服务的提供效率均较高。
但是这种医疗保险也存在着很多弊端：一是多数商业保险机构是以营利为目的，因而在设计保险方案时更多的从市场利润的角度出发，而一些有利于被保险人健康但利润不高或不能够盈利的服务往往不作为保险项目；二是从营利的角度出发，往往对投保人进行风险选择，因而体弱多病者和老年人常常被保险机构排除在外，或需要支付较高的保险费率。
二．商业性医疗保险模式举例美国是开展商业性医疗保险的典型代表。
美国政府虽然实施了几项公共保险制度，但仅覆盖了少部分人群，美国大部分居民都参加由各种私人或社团举办的商业性医疗保险组织。
蓝盾和蓝十字是美国最大的两家民间医疗保险公司。
投保人缴纳保险费后，通常患病后不需要直接支付医疗费用或仅支付少量的医疗费用，而由保险公司按服务项目向医院或医生付费。
因此，对医疗服务的供需双方均缺少经济上的约束机制，导致医疗费用的不断上涨。
在美国还有其它名目繁多的营利性医疗保险公司，大多采用费用分摊的“共付保险”方法,以降低保险机构的成本。
对于一些昂贵的服务项目，往往作为独立的保险项目进行单独核算。