急性心梗溶栓的护理

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溶栓的相对禁忌症
①不能控制的高血压（BP>180/110mmHg）
②既往脑血管意外
③应用抗凝治疗者（INR≥2-3），已知的出血倾向
④近期创伤（2-4周）：头外伤、创伤性CPR、外科大手术、 不能压迫的血管穿刺
⑤心源性休克
⑥近期（2-4周）脏器出血
⑦孕妇、严重的肝肾功能不全者
⑧活动性消化性溃疡
(2)若症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗； 如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌症应首
先溶栓治疗。
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发病时间与溶栓病死率降低的关系
40
每
35
千
30
例
25
挽
20
救
15
病
10
人
5
数
0 0--1
2--3
4--6
7--12
在发病后12小时内，溶栓每延迟1小时，每1000个病人多损失1.6个生命，而且 前6小时生命损失（每1000人2.6个）比后6小时（每1000人0.6个）更大。足以 见的溶栓对发病时间的病死率有着重要的意义。
急性心梗溶栓的护理
心血管内科 讲课人：唐艳
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回顾：
临床表现：
什么是心肌梗死？
冠状动脉供血急剧 减少或中断，使相 应的心肌严重而持 久缺血而导致心肌 坏死。
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1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛
2.心律失常、心力衰竭。
3、 低血压、休克。大面积心肌梗死（梗死面积大于 40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩 压<80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志 淡漠，心率增快，尿量减少（<20ml/h）。
溶栓过程中密切观察过敏反应，低血压及有无出血倾向，
仔细观察口腔粘膜、齿龈有无出血，穿刺部位有无皮下
出血及血肿，避免不必要的各种穿刺，以免增加出血机
会。
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Hale Waihona Puke Baidu
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★ 并发症监测
1、再灌注心律失常：可表现为加速性室性自主心律，
房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁心梗出现一过 性窦性过缓等严密心电监护及时发现心律失常。
⑨曾有链霉素用药史（5d内），或既往有过敏史
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溶栓的绝对禁忌症
既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他 卒中或脑血管事件
已知的颅内肿瘤 活动性内脏出血 可疑的主动脉夹层
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溶栓药物
第一代：尿激酶、链激酶 第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂
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溶栓药物
尿激酶从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓药 物。 使用方法：100-150万单位+NS100ml静脉滴注，30min内滴 完，现配现用。辅助用药：口服阿司匹林、波立维，溶栓后 配合肝素或低分子肝素（皮下注射）以维持治疗。
皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日
口服 ：阿斯匹林：溶栓后300mg/日。
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其他护理
1 抗凝治疗初期--卧床休息，避免不必要的翻动， 限制亲友探视
2 防止情绪激动，指导正确用药
3 合理饮食（最初2-3天以流质为主，少量多餐）
4 保持大便通畅
5 正确指导运动
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小结
适应症
溶栓治疗
禁忌症
一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按压，发生室 颤时行电除颤，遵医嘱正确使用急救药物。
2、溶栓后再梗死：溶栓后病情无缓解，持续胸痛、
烦躁等，或缓解后又出现上述症状，提示梗死面积扩大 或未通，应尽快行再灌注治疗
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★ 溶栓疗效观察:
1、胸痛程度、部位、性质的观察 2、ECG升高的ST段的变化，开始给药后按照所用 溶栓药物的要求定时记录ECG。 3、开始给药后密切观察心律失常的出现 4、密切监测血压 5、监测心肌酶普变化情况
链激酶是从链球菌中提取，因链激酶具有一定的抗原性， 故使用前需做过敏试验。
使用方法：链激酶150万单位+NS100ml静脉滴注，60min内 滴完
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不良反应
过敏反应：寒战、发热、皮疹等； 低血压（收缩压低于90mmHg）； 出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便
血、咯血、颅内出血等
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溶栓再通的临床指标
ST段2小时内或于溶栓期间，下降50% 胸痛2小时缓解70%以上 2小时内出现再灌注心律失常 酶峰提前 CK-MB<14h,CK<16h
满足任意两项（除2、3项组合）即为再通
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溶栓后-抗凝治疗阶段
静脉滴注：肝素 持续肝素静滴，每4-6h 测定一次APTT，据 APTT值调整剂量，维持APTT为正常的 1.5~2倍或60~80秒。
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溶栓治疗策略
尽早 完全
时间就是心肌
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溶栓的适应症
两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV， 肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束 支传导阻滞，起病时间＜12h，病人年龄＜75岁。
ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄＞75岁，经慎重权 衡利弊仍可考虑。
ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h，但如有 进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。
溶栓时 护理
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溶栓后护理
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课后讨论
2.患者于我院行溶栓 治疗，请问溶栓再通 的临床指标是什么？
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患者男，54岁，9h前于睡眠中无明显 诱因出现胸骨后疼痛，为压榨样疼痛。 6h前于外院行心电图示：窦性心率，Ⅱ、 Ⅲ、avF ST段抬高1.0cm，Ⅲ见q波，
4.少数患者无疼痛。一开始即表现为休克或急性心力衰 竭。
5.部分患者疼痛位于上腹部。可能误诊为胃穿孔、急性 胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙 齿疼痛，易误诊。
6.神志障碍、全身症状。难以形容的不适、发热等。
7.胃肠道症状。表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗 死患者更常见等。
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急性心梗病因与发病机制：
基本病因是：
冠状动脉粥样斑块 破裂（偶为冠脉持 续痉挛等）导致管 腔内血栓形成（血 流中断），使冠状 动脉完全闭塞。
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再灌注心肌：
起病3～6h最多在12h内
冠脉介入治疗
溶栓治疗
闭塞的冠状动脉再通
心肌再灌注
应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积，增加左室功能，并减低
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充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。4
溶栓与PCI
近年来溶栓和PCI是早期治疗急性心肌梗死的重要方法和 冠心病重要进展之一
根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险 和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血 管开通策略: (1)如果发病时间<3小时，而且导管治疗无延误，溶 栓和直接PCI效果无显著差别。故两者皆可选择。